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INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Inversiones Inmobiliarias del Caucaso S.A. RUC: 20511926131

OBRA: EMPRESA:

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS


CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT.
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA

10

11

12

13
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO


OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISA
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


SSMA- IMG-012

ONAL Ver. 00 Fecha: 15/07/2016


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Construcción Civil

MENTOS INSPECCIONADOS
PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
MENTOS INSPECCIONADOS

USA: S: SI N: NO

REVISADO Y APROBADO

FIRMA FECHA

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