Certificado de Afiliación sin Carga

Santiago, ___ de _________de 20___

Isapre Banmédica S.A., certifica que el (la) señor(a) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, R.U.T. XX.XXX.XXX-X se
encuentra afiliado(a) en nuestra institución desde XX/XX/XXXX, con el contrato Nro XXXXXXX, en un plan de salud individual
XXXXXXXXXXX cuyo valor es de UF X,XXX.

Otorgamos el presente documento a solicitud del interesado, para ser presentado en Patricio Marcel Cataldo Alvarez.

Identificación del(os) Empleador(es)

Rut Razón Social Pactado

UF X,XXX

pp. Isapre Banmédica

Notas: 1. Este documento no sustituye los procedimientos establecidos en la circular Nro. 116 de la
Superintendencia de Salud Previsional.

2. Para todos los efectos legales no es válido como orden de descuento o Formulario Único de Notificación.