FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO (FER) UNIDAD DE MEDICAMENTOS Y AFINES

MICRORED : C.S. IMAZA

CENTRO O PUESTO DE SALUD : C.S. IMAZA Fecha: 09 / 11 / 2021

MESES A REQUERIR : NOVIEMBRE

NOMBRE CONSUMO
CANTIDAD CANTIDAD
Nº CODIGO CONCENTRACION FORMA PRESENT. PROMEDIO STOCK OBSERVACION
(Denominación Común Internacional) MENSUAL SOLICITADA ENTREGADA

ETAMBUTOL + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + 275 mg + 75 mg +

1 RIFAMPICINA 400 mg + 150 mg
TABLET 200
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

RESPONSABLE SISMED RESPONSABLE AEM