LISTAS DE CANDIDATOS AL CONSEJO DEPARTAMENTAL

• DECANO DEPARTAMENTAL
ING:
Registro CIP: DNI:
Capitulo:
Consejo Departamental:

• VICEDECANO DEPARTAMENTAL
ING:
Registro CIP: DNI:
Capitulo:
Consejo Departamental:

• DIRECTOR SECRETARIO DEPARTAMENTAL

ING:
Registro CIP: DNI:
Capitulo:
Consejo Departamental:

• DIRECTOR TESORERO DEPARTAMENTAL

ING:
Registro CIP: DNI:
Capitulo:
Consejo Departamental:

• DIRECTOR PROSECRETARIO DEPARTAMENTAL

ING:
Registro CIP: DNI:
Capitulo:
Consejo Departamental:

• DIRECTOR PROTESORERO DEPARTAMENTAL

ING:
Registro CIP: DNI:
Capitulo:
Consejo Departamental:
• ASAMBLEISTA
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• ASAMBLEISTA
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• ASAMBLEISTA
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• ASAMBLEISTA
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• ASAMBLEISTA
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• ASAMBLEISTA
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________
 LISTAS DE CANDIDATOS A LA JUNTA DIRECTIVA DEL CAPÍTULO
______________________________

• PRESIDENTE
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• VICEPRESIDENTE
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• SECRETARIO
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• PROSECREATRIO
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• VOCAL
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• VOCAL
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________
• VOCAL
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• VOCAL
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________

• VOCAL
ING: ______________________________________________________________
Registro CIP: ____________________DNI: _______________________
Capitulo: ______
Consejo Departamental: ________________________________________
 CARTA DE ACEPTACIÓN IRRENUNCIABLE

Huaraz, 29 septiembre de 2021

Señor Ingeniero.
JOSE ALEJANDRO NARVAEZ SOTO
Presidente de la Comisión Electoral Departamental de CIP - CDA - Huaraz
Colegio de Ingenieros del Perú
Presente. -

De mi consideración:

Agradeceré se sirva tomar en cuenta mi aceptación irrenunciable para participar en el

presente proceso electoral conformando la lista al Consejo Departamental ( ),
Asamblea Departamental ( ) o Junta Directiva de Capitulo ( X ) del CIP Ancash Huaraz,
y cargo que a continuación indico:

Lista presidida por el Ing. FRAILAN FAUSTINO COCHACHIN MELGAREJO

Cargo: ___________________________________________________

Sin otro particular que de Usted.

Atentamente.

HuellaDactilar
(Índicederecho)

Firma

FRAILAN FAUSTINO
Nombres: ____________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________
COCHACHIN MELGAREJO
193740 31676077
N° CIP: _________________________ DNI: ________________________
Capitulo: _____________________________________________________
INGENIERIA AMBIENTAL/SANITARIA

DECLARACIÓN JURADA

La (el) que suscribe FRAILAN FAUSTINO COCHACHIN ,

Identificada (o) con DNI Nº 31676077 , domiciliada (o) en

CALLE OLLANTAYTAMBO S/N - INDEPENDENCIA - HUARAZ

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el

delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411º del Código

Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32º

de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos Administrativos General.

Huaraz, ___
25 de __________________
Septiembre del año 2021

FIRMA

Frailan Faustino Cochachin Melgarejo

Nombre: ___________________________________
31676077
DNI: ________________________
Huella Dactilar (Índice derecho)
 CURRÍCULO DE CANDIDATO

I. Datos Personales

Nombres: FRAILAN FAUSTINO

Apellidos: COCHACHIN MELGAREJO
N°CIP: 193740 DNI: 31676077
Capitulo: INGENIERIA AMBIENTAL/SANITARIA
Fecha y lugar de nacimiento: 05/10/1970 - Distrito de Olleros
Denominación de la lista por la que postula:
“INGENIEROS PARA EL ÉXITO DE ANCASH”

II. Experiencia de trabajo, profesiones y/o trayectoria como dirigente

N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo Años

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MANCOS,
1 Consultor 0.1
PROVINCIA DE YUNGAY – ANCASH
2 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE YAUTAN Asistente 0.1
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE AIJA – AIJA -
3 Consultor 0.2
ANCASH
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MANCOS,
4 Consultor 0.1
PROVINCIA DE YUNGAY – ANCASH
MINISTERIO DE AGRICULTURA Y RIEGO – Especialista de Ingeniería
5 0.3
PROGRAMA SUBSECTORIAL DE IRRIGACIONES (PSI) Ambiental
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN MARCOS, Responsable Técnico de
6 1.0
PROVINCIA DE HUARI – ANCASH Ficha Mantenimiento

III. Formación Académica

Título Profesional Ingeniería Ambiental

Grado Bachiller en Ingeniería Ambiental
Centro de Estudios Universidad Nacional de Ancash “Santiago Antúnez de Mayolo”

IV. Información adicional (opcional)

Huella (ÍndiceDactilar derecho) CANDIDATO

Firma del Candidato Firma del Personero(a)

 DECLARACION DE PRINCIPIOS

NOTA: Digitar para facilitar su difusión, considerando un máximo de una (1) hoja A4 (Art 85° Reglamento
Elecciones Generales.
 PROGRAMA DE ACCIÓN DE LISTA

NOTA: Digitar para facilitar su difusión, considerando un máximo de una (1) hoja A4 (Art 85° Reglamento
Elecciones Generales.