IDENTIFICACION DEL USUARIO

Fecha

Hora
Numero de historia
clínica
Apellidos y nombres del
paciente
Lugar y fecha de
nacimiento
Procedencia
Tipo y numero de
documento de identidad
Sexo

Edad

Estado civil

Dirección

Teléfono/ celular

Correo electrónico

Profesión/ ocupación
Régimen de salud al que
pertenece
Tipo de vinculación al
sistema
Escolaridad

Lateralidad
Profesional tratante o
interconsultante
Teléfono
Apellidos y nombres del
acudiente
Dirección

Teléfono
 ANAMNESIS

Diagnostico (CIE 10)

Motivo de consulta

Antecedentes personales

Patológicos

Quirúrgicos

Traumáticos

Toxico alérgicos

Farmacológicos

Neurodesarrollo

Gineco-obstetricos

Urinarios

Cardiovasculares

Endocrino/ metabólicos

Integumentarios

Ocupacionales

Actividad física
Antecedentes familiares
Diabetes

Cáncer

Cardiopatías

Hipertensión arterial

Otros

CONDICION ACTUAL
Descripción del motivo
de consulta
Intervenciones
terapéuticas actuales
Intervenciones
fisioterapéuticas previas
Medicamentos actuales

Radiografías

Laboratorios

Otros
Expectativas del usuario
y la familia
INTERVENCION CLINICA

Evaluacion

Diagnostico

Objetivos de tratamiento

Plan de manejo
Recomendaciones y
observaciones
Numero de sesiones
autorizadas
Consentimiento
informado
Fisioterapeuta Numero
de registro
EVOLUCIÓN DE CADA SESION

Fecha

Condición subjetiva

Condición objetiva

Intervención

Condición final
Fisioterapeuta Numero
de registro