Contrato de cesión derechos de imagen, voz y

testimonio

Yo, ____________________________________________________ identificado con

pasaporte nº ___________________ de _____________________, AUTORIZO a María
Betania Hernández Jiménez, identificada con pasaporte nº 105556147 de Venezuela, el
uso de mi imagen, voz y testimonio el proyecto de producción audiovisual “Los Senderos
del Viaje”.

La autorización que aquí se concede gratuitamente, comprendiendo el uso de imagen,

voz y testimonio antes mencionados en todo territorio nacional y en el exterior, en todas
sus modalidades y principalmente en los siguientes formatos:

(I) Película
(II) Afiches, publicaciones y otros formatos de divulgación online
(III) Propaganda en general
(IV) Otros modelos exhibidos al publico

Por esta ser la de mi voluntad declaro que autorizo el uso arriba descrito de la imagen,
voz y testimonio, sin tener nada a reclamar sobre los derechos relacionados a mi imagen
o a cualquier otro.

_________________, ___ de __________de 20___.

____________________________________

Firma