CODIGO: EDS-SSO-F-10

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA VERSION: 01

FECHA: 28-09-17
EL permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso. DÍA MES AÑO
Los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el
mismo.
Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al Departamento de SSOMA.
El permiso de trabajo debe estar ubicado en un lugar visible mientras se realiza el trabajo.
OBRA

EMPRESA

AREA DE TRABAJO

TAREA A REALIZAR

DURACION: HORA DE EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO:

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO SI NO

El área de trabajo ¿ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en
la planificación del trabajo?
¿Recibió instrucción sobre el Procedimiento de Trabajos en Alturas?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se ha elaborado el AST para la tarea?

ACEPTACIÓN
CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA / INGENIERO DE CAMPO (EMISOR) DEPARTAMENTO DE SSOMA (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA

RELACIÓN DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO