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CENTRO DE FORMACIÓN Y CAPACITACIÓN DE CONCILIACIÓN

EXTRAJUDICIAL INDEAPSC-PERÚ
Autorizado por Resolución Directoral Nº 2040-2012-JUS/DGDP-DCMA
Oficina Administrativa: Av. Carlos Izaguirre Nª 170 Oficina Nº 202 Independencia Lima – Perú.

FICHA DE INSCRIPCIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBR
ES

Documento de Identidad (DNI / CE) Dirección (Domicilio personal):

Departamento Provin Distri


cia to

Eda E- Estado Civil Fecha de Nacimiento


d mail

/ /

Teléfo Celul Teléfono de Emergencia


no ar

Centro
Car
Laboral
go

2. Información sobre el Curso:


CURSO AL QUE SE INSCRIBE MARC Costo Total del Curso (S/.)
AR
C
O
N
(X
)
Curso Conciliación Extrajudicial – Básico
(Martes Jueves y Sábado)
Curso Conciliación Especializado en Familia
(Lunes Miércoles y Viernes)

Firma del Participante

Celular: 935840004 Correo: conciliacion.indeapsc@gmail.com


FECHA DE INSCRIPCIÓN: / /

El participante declara que la información proporcionada en esta


ficha de inscripción es verdadera.

El participante, por el acto de la inscripción, se compromete a


cancelar, antes de su vencimiento, el monto total del evento
académico señalado en la presente ficha. No hay excepción a la regla
de que el monto indicado constituye deuda contraída con INDEAPSC
- PERÚ.

Una vez inscrito en el evento académico, se admite que el eventual


retiro del participante será únicamente académico más no se admitirá
un retiro económico. Esto quiere decir que el participante tiene que
cancelar la totalidad del monto señalado.

Firma del Participante

*Omitir si usted ya ha cancelado el monto total del curso

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