DGMN-GVTA-GVM-FOR-008

DIRECCIÓN GERENCIA DE MERCADO NACIONAL

REVISIÓN FECHA
GERENCIA DE VENTAS
0 Enero 2016
GERENCIA DE VENTAS MARINOS
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SOLICITUD DE COMBUSTIBLES MARINOS

Datos de la Embarcación

Nombre de la Embarcación: _____ DIXIE III ___________________ ______________ Matricula: ___AJZL-SE-0258______

N° Registro de Buque: ___ AC21-005000________ _______ Actividad: __TRANSPORTE DE PASAJERO Y CARGA_________

Puerto Base: MUELLE LUISA CACECRES DE ARISMENDI Fecha de la Ultima Carga: _________ ____ N° Ultimo Zarpe: _ _

Litros solicitados en Ultima Carga: _______ ____________ Cantidad de Litros a Solicitar: ____________ __ __________

Fecha Estimada de Carga: ____________________ ____ _ Puerto de Carga de Combustible: SIMON BOLIVAR CIUDAD OJEDA

Próximo destino: ____________________ ______________

Responsable Legal de la Embarcación: JUAN FRANCISCO DE ABREU RIVERO________________________________________ _ ____

Nombre del Solicitante: _JUAN FRANCISCO DE ABREU RIVERO__________ __ C.I. del Solicitante: __V-26.913.292_______ _

Telf Solicitante: _0412-2760404________ Fax: ________________ Correo: _DEABREUJ10@GMAIL.COM___ _________________

Nombre de la Persona Responsable de Recibir el Combustible: GUILLERMO LAGUNA __________________________

C.I. de la Persona Responsable de Recibir el Combustible: __V-5.172.406______ _____________________________

Cargo de la Persona Responsable de Recibir el Combustible: ___TRIPULANTE DE LA EMBARCACION_ _______________

Nombre de la Agencia Naviera: ______ ___________

Nombre del Gestor de Agencia Naviera: _____ _____ _ _________

Rif: _________ ___ CI. Gestor de Agencia Naviera: ______ _________ Telf. Gestor Agencia Naviera: _______ ________

Notificación: Por medio del presente documento, se certifica que la embarcación solicitante de combustible no ha incurrido
en ninguno de los siguientes causales de caducidad del Registro de Buques:

1. Cambio de Propietario.
2. Cambio de Bandera.
3. Cambio de Nombre.
4. Cambio de uso o cualquier característica del buque

(Sólo para ser llenado por el solicitante)

Nombre y Apellido: JUAN FRANCISCO DE ABREU RIVERO

Cédula de Identidad: V-26.913.292 Firma:

Nota: Colocar Sello Húmedo a la Solicitud de Combustible

Este documento se relaciona con los requisitos de la resolución 212
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GERENCIA DE VENTAS MARINOS
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SOLICITUD DE COMBUSTIBLES MARINOS

Datos de la Embarcación

Nombre de la Embarcación: _____ DIXIE I ___________________ ________________ Matricula: ___AJZL-PJ-0046______

N° Registro de Buque: ___ AC21-004999________ _______ Actividad: __TRANSPORTE DE PASAJERO_____ _______

Puerto Base: MUELLE LUISA CACECRES DE ARISMENDI Fecha de la Ultima Carga: _________ ____ N° Ultimo Zarpe: _ _

Litros solicitados en Ultima Carga: _______ ____________ Cantidad de Litros a Solicitar: ____________ __ __________

Fecha Estimada de Carga: ____________________ ____ _ Puerto de Carga de Combustible: SIMON BOLIVAR CIUDAD OJEDA

Próximo destino: ____________________ ______________

Datos del Solicitante

Responsable Legal de la Embarcación: JUAN FRANCISCO DE ABREU RIVERO________________________________________ _ ____

Nombre del Solicitante: _JUAN FRANCISCO DE ABREU RIVERO__________ __ C.I. del Solicitante: __V-26.913.292_______ _

Telf Solicitante: _0412-2760404________ Fax: ________________ Correo: _DEABREUJ10@GMAIL.COM___ _________________

Nombre de la Persona Responsable de Recibir el Combustible: GUILLERMO LAGUNA __________________________

C.I. de la Persona Responsable de Recibir el Combustible: __V-5.172.406______ _____________________________

Cargo de la Persona Responsable de Recibir el Combustible: ___TRIPULANTE DE LA EMBARCACION_ _______________

Agencia Naviera
Nombre de la Agencia Naviera: ______ ___________

Nombre del Gestor de Agencia Naviera: _____ _____ _ _________

Rif: _________ ___ CI. Gestor de Agencia Naviera: ______ _________ Telf. Gestor Agencia Naviera: _______ ________

Notificación: Por medio del presente documento, se certifica que la embarcación solicitante de combustible no ha incurrido
en ninguno de los siguientes causales de caducidad del Registro de Buques:

5. Cambio de Propietario.
6. Cambio de Bandera.
7. Cambio de Nombre.
8. Cambio de uso o cualquier característica del buque

(Sólo para ser llenado por el solicitante)

Nombre y Apellido: JUAN FRANCISCO DE ABREU RIVERO

Cédula de Identidad: V-26.913.292 Firma:

Nota: Colocar Sello Húmedo a la Solicitud de Combustible

Este documento se relaciona con los requisitos de la resolución 212