FICHA DEPORTIVA

DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS:

CEDULA DE IDENTIDAD Nº PASAPORTE Nº

TELEFONO (RESIDENCIA): TELEFONO (CELULAR):

CORREO ELECTRONICO:

DIRECCION DE RESIDENCIA:

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO:

ENTIDAD FEDERAL DE PROCEDENCIA:

EDAD: ESTATURA: PESO:

TALLA DE UNIFORME: No. DE CALZADO:

DATOS DEPORTIVOS
DEPORTE: SAMBO ESPECIALIDAD/MODALIDAD: DEPORTIVO

CATEGORIA: JUNIOR ENTRENADOR: FERNANDO GUEVARA TEL. (ENTRENADOR: 0414-4851849

SELECCIÓN ESTADAL: X NACIONAL: OTROS (ESPECIFIQUE):

MEJORES RESULTADOS OBTENIDOS EN COMPETENCIAS REGIONALES, NACIONALES E INTERNACIONALES

FECHA EVENTO POSICION OBTENIDA

DATOS MEDICOS
GRUPO SANGUINEO: ANTECEDENTES MEDICOS (ENFERMEDADES, LESIONES, OPERACIONES, ETC):

DATOS ACADEMICOS
NIVEL INSTITUCION EDUCATIVA DURACION AÑO
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR