MOOI,,IO V.4: INTORMACIóN DÉI SIST!

MA DE DE EXCRETAS
UB5 T$N
',E'ORADO.
Nururftlítr d. L viuhnd. d. N'de UBS

SAN MARTIN blc. Ext. clPóspone dlubreta ddo6l

LAMAS

porhm
DO

2 2 5 0 4 0
s22050¿1000101 o$truid¡ h UBS?
P22050¡t000101 Siéñpre b) NuM c) Oqsiomlmob

50¿a,
D.scrlpclán

Duchó
Urinario ffo st
lrúdsro ilo 5l
y qsiento dcl inodoro {c st

5, tavatorio dentro dé caseta NO 5r

6. la c¿seta fio st

7. fmho de la mseta flo I

Puérta de lá caseta s¡

Ventana con malla mosqu¡tera NO st

lavadero multiusos fue.a de caseta NO 5t

¿M¡tcrhl b) Madera c) Pefabriedo d) Adobe e)Cálamlna

re6lka 502E. C¡n qu¿ frcaEnc¡¡ e .!.É¡a mntcn¡mirnto?
NO
b) triñstr.l c) *mestral d) anual

Hli[ ql mr[tcnfmi.nto? b) JASS c) Entidad privada dl otro,,....,.....,...............,...........

5üta. s6¡.
¿Petu Dcscrip.¡ón
st
drlp¡?

1. Tanque 5l NQ

Caja registro sl 5t NO

Ca.ia de lodos 5l s¡ NO

¿3! sl frE8trcb $ nalin a) ñénsual bltrlñ6tral c) *retral d) anual

a) Propletar;o b) JA5S c) Eotidad pr;vada d) Otro...............................-.......

501a. 5048,
METORADO (EIODIGE§TOR¡ ¿Fn$tu ocrcripaiótr
d.fu¡?

Tañque sépt¡co xo si xo
Caja de registro NO sl NO

Caja de lodos NO s, NO

5O4D. Coñ trimñtrsl

a) mensual b, c) *m6t.al

b) JASS c) Entidad prlvada dl oÍo .........................-..........-.

56
b, sr, No

(8r)..........
infiltración (ZN)...................
de percolffi 15n................."..

No
táiicr d! Satrm¡anto !ú.u!r}t n L¡mpk? (p.Elpciót, b) No
sbre.l nlÉld.l e
prlocipal por lr tuif no üs l€ UEs o uq *bralñrntr
No sé cóm usárla e) CoGtrueión iñ@ndus teñ proyecto culminado)
P@ disponíbilídod d€ aE@ f) Olq dseredable
Ni€l fr6átíco altó g) Prefiero qsr el c€mpo Ebltrto
de iñfiltración en el s@,o razón (ewiñlcerenob*ruácíons)

-.,

TECNICA NICIPAL
Responsble de ¡ñfo¡ñ.cióñ Persm ,I
Nombre RAMIREZ LOZANO Nombre
DNI DNI o{t933085 DN¡