“Decenio De La Igualdad De Oportunidades Para Mujeres Y Hombres”

“Año  de la universalización de la salud”

ANEXO N° 05
DECLARACIÓN JURADA

El que suscribe, ROBINSON RENXON QUISPE TUNQUE identificado con D.N.I. N° 40016983, con
domicilio en Urbanización Licenciados G2, San Sebastián, Cusco.

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente que:

1. No me encuentro inhabilitada administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

2. No tengo antecedente policial, ni penales.
3. No me encuentro sancionado para prestar servicios al Estado por el Registro Nacional de sanciones
de Destitución y Despido.
4. No me encuentro inhabilitado de mis derechos civiles.
5. No tengo impedimento para ser postor o contratista, expresamente previsto por las disposiciones
legales y reglamentarias sobre la materia.
6. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.
7. No me une parentesco alguno de consanguinidad hasta el cuarto grado, ni de afinidad hasta el
segundo grado, o vinculo por razón de matrimonio o unión de hecho con personal del Proyecto
Especial Sierra Centro Sur bajo cualquier régimen laboral, contractual que goce de la facultad de
nombramiento y contratación de personal o tengan injerencia directa en los procesos de selección.
8. No estoy inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM).

…………………………………………
QUISPE TUNQUE, Robinson Renxon
DNI N° 40016983

Urb. Mariscal Cáceres Mz. “R” Lote 18 - Ayacucho

Telf: (066)-312981
www.pescs.gob.pe
www.minagri.gob.pe
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“Año  de la universalización de la salud”

ANEXO N° 03
CONFORMIDAD DE SERVICIO
DEPENDENCIA : DIRECCIÓN DE INFRAESTRUCTURA AGRARIA Y RIEGO
PROVEEDOR: ROBINSON RENXON QUISPE TUNQUE
RUC : 10400169832
Orden de Servicios (UNICO N°
ENTREGABLE)

LOS SERVICIOS REALIZADOS DE: Servicio prestado como Consultoría para Elaboración de
Actualización de Costos del Expediente Técnico del Proyecto
CUI N° 2221270 , Instalación del Sistema de Riego en los
sectores de Coypa, Ayusbamba, Colqueuro y Urbes, Distrito de
Paccaritambo – Paruro - Cusco.
EN MERITO AL CUMPLIMIENTO DEL SERVICIO CONTRATADO, SE SUSCRIBE LA
PRESENTE

MUY BUENA ( )
BUENA ( )
REGULAR ( )
MALA ( )
EN MERITO AL CUMPLIMIENTO DEL SERVICIO CONTRATADO, SE SUSCRIBE LA
PRESENTE CONFORMIDAD, NO SE APLICA PENALIDAD POR QUE ENTREGO EL
ENTREGABLE DENTRO DEL PLAZO CONTRACTUAL.

SIN GARANTÍA OBSERVACIONES: Informar cómo se realizó el servicio

CON GARANTÍA EL PROVEEDOR cumplido con el servicio establecido

PERIODO:

__________________________________________
___________________________________

ING. ROBINSON RENXON QUISPE TUNQUE V°B°

ÁREA USUARIA
DNI: 40016983

Urb. Mariscal Cáceres Mz. “R” Lote 18 - Ayacucho

Telf: (066)-312981
www.pescs.gob.pe
www.minagri.gob.pe
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“Año  de la universalización de la salud”

Nota: el presente anexo será llenado debidamente por el área usuaria.

Urb. Mariscal Cáceres Mz. “R” Lote 18 - Ayacucho

Telf: (066)-312981
www.pescs.gob.pe
www.minagri.gob.pe