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DOCUMENTO NRO.

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DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL POSTULANTE
Se llenará un ejemplar de este formulario por cada familiar directo del postulante, es decir, padres,
cónyuge, hijos y hermanos. (Sacar fotocopia)

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE: PADRE

B. APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
LLERENA PEÑA WALTER FRANCISCO

C. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO


FECHA DE
CIUDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO PAIS
NACIMIENTO
24 07 68 ICA ICA ICA ICA PERU

D. ESTADO CIVIL: Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado(a),


viudo(a), divorciado(a), separado (a) u otra situación especial no considerada. Indicar también su
fecha de matrimonio en caso sea casado.
SOLTERO

E. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA

Av/Calle Nro. Dpto/Int Urb. Ciudad Distrito Provincia Departamento


MANUEL 240 A SAN ICA ICA ICA ICA
MEDINA MIGUEL

- Indique desde cuando vive en su domicilio habitual de residencia: mes ...............................,


año..................
- Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de
residencia: ..........................................................
- Indique el Nº telefónico de su domicilio habitual de residencia: .....................................................................

F. APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PROGENITORES: Se refiere a los padres del familiar


directo del postulante que se menciona en el item (B).
FRANCISCO LLERENA TORRES
MARIA NELLY PEÑA BALBIN

G. OTRAS INFORMACIONES
Nº CARNET DE
PROFESIÓN OCUPACIÓN Nº DNI Nº LIBRETA MILITAR
EXTRANJERÍA
ABOGADO ASESOR 21463076

EMPRESA / CENTRO DE GIRO / ACTIVIDAD DE LA GRADO / CARGO QUE


TRABAJO EMPRESA DESEMPEÑA
MUNICIPALIDAD DE PUBLICO ASESOR LEGAL
PARACAS
TELÉFONO
TELÉFONO
DIRECCIÓN CENTRO DE TRABAJO CELULAR
TRABAJO
PARTICULAR
Av/Calle Nro. Distrito Provincia Departamento

PRINCIPAL s/n PARACAS PISCO ICA

UNIVERSIDAD / CICLO / AÑO DIRECCIÓN CENTRO DE ESTUDIOS


COLEGIO DE ESTUDIOS Av/Calle Nro. Distrito Provincia Departamento
SAN LUIS 6 AÑOS BOLIVAR 100 ICA ICA ICA
GONZAGA
- Para la recepción del Expediente es indispensable precisar todos los datos solicitados en el ítem
(G). Datos de la persona cuyo nombre aparece en el ítem (B).

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