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Edición en español de la 7.ª edición de la obra original en inglés


Levin and O’Neal’s The Diabetic Foot
Copyright © MMVIII Mosby, Inc., an Elsevier Imprint

Revisión científica
Jordi Lluís Reverter Calatayud
Doctor en Medicina. Especialista en Endocrinología. Servicio de Endocrinología.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

Carles Esteban Gracia


Especialista en Cirugía Vascular. Servicio de Cirugía.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

© 2008 Elsevier España, S.L.


Travessera de Gràcia, 17-32 - 08021 Barcelona (España)

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ISBN edición original: 978-0-323-04145-4


ISBN edición española: 978-84-8086-367-4

Depósito legal: M. 26.998 – 2008


Coordinación y producción editorial: EDIDE, S.L.
Impreso en España por Gráficas Muriel, S.A.

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La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten
nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para
comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico
determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades
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EL EDITOR
COLABORADORES

Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP Doctors Medical Center Dorothy B. Doughty, MN, RN, CWOCN,
Professor of Medicine San Pablo, California; FNP, FAAN
University of Manchester; Medical Director Emory University Wound, Ostomy, and
Consultant Physician Department of Hyperbaric Medicine Continence Nursing Education Center
Manchester Royal Infirmary John Muir Medical Center Department of Surgery
Manchester, United Kingdom; Walnut Creek, California; Emory University School of Medicine
Professor of Medicine Medical Director Atlanta, Georgia
Department of Endocrinology and Department of Hyperbaric Medicine
Diabetes Saint Francis Memorial Hospital
San Francisco, California
Michelle Draznin, MD
University of Miami
Department of Dermatology
Miami, Florida
Curtis R. Clark, PT University of California, Davis
Assistant Chief Physical Therapist Davis, California
John H. Bowker, MD
Professor Emeritus Medical/Surgical Unit
Department of Orthopaedics Jackson Memorial Hospital Rehabilitation Robert Eison, MD
Miller School of Medicine Center Department of Internal Medicine
University of Miami; Jackson Health Systems University of California, Davis
Co-Director, Diabetic Foot and Amputation Miami, Florida Davis, California
Clinics
Jackson Memorial Medical Center William Coleman, DPM
Ochsner Medical Center Robert G. Frykberg, DPM, MPH
Miami, Florida Adjunct Associate Professor
New Orleans, Louisiana
Department of Podiatric Medicine
James W. Brodsky, MD John A. Colwell, MD, PhD Midwestern University
Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Professor Glendale, Arizona;
University of Texas Southwestern Medical Department of Medicine Chief, Podiatry
School; Medical College of South Carolina; Department of Surgery
Director, Foot and Ankle Surgery Professor Carl T. Hayden VA Medical Center
Fellowship Training Program Department of Medicine Phoenix, Arizona
Baylor University Medical Center and Medical University Hospital
University of Texas Southwestern Charleston, South Carolina
Medical School Robert S. Gailey, PhD, PT
Dallas, Texas Associate Professor
Kevin P. Conway, MD Department of Physical Therapy
Surgical Resident Miller School of Medicine
Peter R. Cavanagh, PhD, DSc Wound Healing Research Unit
Chairman University of Miami
Cardiff University Coral Gables, Florida;
Department of Biomedical Engineering Cardiff, Wales, United Kingdom
Lerner Research Institute Health Science Researcher
Cleveland Clinic Department of Research
Kenrick J. Dennis, DPM
Cleveland, Ohio Miami Veterans Affairs Health Services
Fallbrook Crossing Medical Center
Miami, Florida
Houston, Texas
Paul Cianci, MD
Clinical Professor of Medicine Emeritus Peter D. Donofrio, MD Ignacio A. Gaunaurd, MSPT
University of California, Davis Professor of Neurology Health Science Researcher
Davis, California; Chief of the Neuromuscular Center Department of Research
Medical Director Vanderbilt University Medical Center Miami Veterans Affairs Health Services
Department of Hyperbaric Medicine Nashville, Tennessee Miami, Florida

vii
viii COLABORADORES

Jeffrey S. Gonzalez, PhD Joseph J. Hurley, MD Benjamin A. Lipsky, MD, FACP, FIDSA
Behavioral Medicine General and Vascular Surgeon Professor of Medicine
Harvard Medical School/Massachusetts St John’s Mercy Medical Center University of Washington;
General Hospital; Creve Coeur, Missouri Director, Antibiotic Research
Department of Psychiatry General Internal Medicine Clinic
Massachusetts General Hospital Dennis J. Janisse, CPed VA Puget Sound Health Care System
Boston, Massachusetts Clinical Assistant Professor Seattle, Washington
Physical Medicine and Rehabilitation
Linda Haas, PhC, RN, CDE Medical College of Wisconsin;
Mary D. Litchford, PhD, RD, LDN
Endocrinology Clinical Nurse Specialist Froedtart Memorial Lutheran Hospital;
President
VA Puget Sound Health Care System President and CEO
CASE Software
Seattle Division; National Pedorthic Services, Inc.
Greensboro, North Carolina
Clinical Assistant Professor of Nursing Milwaukee, Wisconsin
University of Washington
Seattle, Washington Jeffrey E. Johnson, MD Maria E. Lopes-Virella, MD, PhD
Associate Professor Professor
Allen D. Hamdan, MD, FACS Department of Orthopaedic Surgery Departments of Microbiology and
Assistant Program Director Washington University School of Immunology, Bioengineering,
BIDMC General Surgery and Vascular Medicine; Endocrinology, Diabetes, and Medical
Surgery Residency; Chief Genetics;
Director Foot and Ankle Service Co-Director
Clinical Research Vascular Surgery, Department of Orthopaedic Surgery Cholesterol Clinic
BIDMC; Barnes-Jewish Hospital at Washington Endocrinology, Diabetes and Medical
Director University School of Medicine Genetics
HMFP Vascular Laboratory St. Louis, Missouri Medical University of South Carolina;
Boston, Massachusetts Chief, Nutrition Support Team
Rudolf J. Jokl, MD Chief, Clinical Chemistry, Immunology and
K. G. Harding, MB, ChB, FRCS, FRCGP Assistant Professor Serology, and Microbiology;
Staff in Medicine Department of Medicine Co-Director, Cholesterol and Lipid Clinics
Wound Healing Research Unit Medical University of South Carolina Ralph H. Johnson VA Medical Center
Cardiff University Charleston, South Carolina Charleston, South Carolina
Cardiff, Wales, United Kingdom
John A. Kaufman, MD
Lawrence B. Harkless, DPM Dotter Interventional Institute, Timothy J. Lyons, MD
Professor Oregon Health & Science University, Medical Director
Department of Orthopaedics Portland, Oregon Diabetes Center of Excellence
Louis T. Bogy Professor of Podiatric University of Oklahoma Health Sciences
Medicine and Surgery Janet L. Kelly, PharmD, BC-ADM Center
Department of Orthopaedics/Podiatry Outcomes and Cost Management Oklahoma City, Oklahoma
Division Pharmacist
The University of Texas Health Science Department of Pharmacy Emanual Maverakis
Center at San Antonio University of Washington Medical Center; Department of Dermatology
San Antonio, Texas Clinical Associate Professor University of California, Davis
School of Pharmacy Davis, California
Irl B. Hirsch, MD University of Washington
Professor Seattle, Washington
Department of Medicine Donald E. McMillan, MD, AB
University of Washington School of Richard L. Klein, PhD Research Professor of Engineering
Medicine; Assistant Professor Professor Emeritus of Internal Medicine
Medical Director Medical University of South Carolina Professor Emeritus of Physiology
Diabetes Care Center Division of Endocrinology, Diabetes and University of South Florida;
University of Washington Medical Center Medical Genetics Staff Physician, Family Health Center
Seattle, Washington Charleston, South Carolina Tampa, Florida

Hanno Hoppe, MD Shelley H. Leinicke, JD Michael J. Mueller, PT, PhD, FAPTA


Clinical Fellow Wicker, Smith, O’Hara, McCoy, Graham & Associate Professor
Dotter Interventional Institute Ford, PA Program in Physical Therapy
Oregon Health and Science University Fort Lauderdale, Florida Washington University School of Medicine
Portland, Oregon St. Louis, Missouri
Steven Y. Leinicke, JD
Thomas K. Hunt, MD Wicker, Smith, O’Hara, McCoy, Graham &
Department of Surgery Ford, PA Lawrence W. O’Neal, MD, FACS
University of California–San Francisco Fort Lauderdale, Florida Emeritus Professor
San Francisco, California Department of Surgery
Joseph W. LeMaster, MD, MPH St. Louis University School of Medicine
Arthur Huntley, MD Assistant Professor St. Louis, Missouri;
Associate Professor Department of Family and Community Emeritus Chairman
Department of Dermatology Medicine Department of Surgery
University of California, Davis University of Missouri–Columbia St. John’s Mercy Medical Center
Davis, California Columbia, Missouri Creve Coeur, Missouri
COLABORADORES ix

Walter J. Pedowitz, MD Professor Brody School of Medicine;


Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Departments of Health Services and Director, Diabetes and Obesity Center
Columbia University College of Physicians Epidemiology East Carolina University
and Surgeons; University of Washington Greenville, North Carolina
Private Practice Seattle, Washington
Union County Orthopedic Group Andrew Brian Thomson, MD
Linden, New Jersey; Lee J. Sanders, MD Fellow
Member, Coding Committee Chief Department of Orthopaedic Surgery
American Academy of Orthopaedic Podiatry Service Washington University School of Medicine
Surgeons; VA Medical Center Barnes-Jewish Hospital at Washington
Member, Coding Committee Lebanon, Pennsylvania University School of Medicine
American Orthopaedic Foot and Ankle V. Kathleen Satterfield, DPM St. Louis, Missouri
Society; Assistant Professor
Advisor on Current Procedural Department of Orthopaedics Jan S. Ulbrecht, MB, BS
Terminology to the American Medical Director of Podiatric Research Associate Professor
Association Department of Orthopaedics/Podiatric Department of Biobehavioral Health
Service Pennsylvania State University
Michael A. Pfeifer, MD, CDE, FACE University Park, Pennsylvania
The University of Texas Health Science
Senior Director and Franchise
Center at San Antonio
Development Leader Loretta Vileikyte, MD, PhD
San Antonio, Texas
Metabolic Diseases Honorary Lecturer
Pharmaceutical Research and David R. Sinacore, PhD, PT, FAPTA Department of Medicine
Development Associate Professor University of Manchester
Johnson and Johnson Internal Medicine and Physical Therapy Manchester, United Kingdom;
Raritan, New Jersey Washington University School of Medicine Visiting Research Assistant Professor
St. Louis, Missouri Division of Endocrinology, Diabetes and
Jeffrey M. Pitcher, MD
Metabolism
Faculty Jay S. Skyler, MD, MACP
University of Miami
Office of Graduate Medical Education Professor
Miami, Florida;
Indiana University School of Medicine Division of Endocrinology, Diabetes, and
Visiting Research Assistant Professor
Indianapolis, Indiana Metabolism
Institute for Health, Healthcare Policy and
Associate Director
Frank B. Pomposelli, Jr., MD Aging Research
Diabetes Research Institute
Associate Professor Rutgers, The State University of New Jersey
Miller School of Medicine
Department of Surgery New Brunswick, New Jersey
University of Miami;
Harvard Medical School Chairman
Beth Israel Deaconess Medical Center William A. Wooden, MD, FACS
NIDDK Type 1 Diabetes TrialNet
New England Baptist Hospital Vice Chairman
Miami, Florida
Boston, Massachusetts Department of Surgery
Robert J. Tanenberg, MD, FACP Professor of Surgery
Gayle E. Reiber, MPH, PhD Professor of Medicine Division of Plastic Surgery
VA Career Scientist Director, Diabetes Fellowship IUPUI School of Medicine
VA Puget Sound Health Care System; Division of Endocrinology Indianapolis, Indiana
DEDICATORIA

Este volumen está respetuosamente dedicado


a la memoria de

Paul Wilson Brand, MB, BS, MD, FRCS, CBE,

investigador pionero y médico para quienes han perdido


«El don del dolor».
PRÓLOGO
Karel Bakker, MD, PhD

M ás de 200 millones de personas en el mundo se hallan


afectadas de diabetes mellitus. Los problemas del pie
son una amenaza para todos los que padecen esta enferme-
na web de la International Diabetes Federation (IDF)
(www.idf.org/bookshop) se encuentran los formatos impre-
sos, y en CD-ROM por un precio moderado.
dad. En todo el mundo, cada año se realizan más de un La misión de la IDF, que representa a 145 países, es
millón de amputaciones de extremidades inferiores por la fomentar el cuidado, la prevención y la curación de la diabe-
diabetes, dato que significa que cada 30 segundos se pierde tes en todo el mundo. Ha mantenido relaciones oficiales
una extremidad inferior por esta enfermedad. Esta cifra tan con la Organización Mundial de la Salud (OMS) durante
alta es inaceptable. El tratamiento y los cuidados posteriores más de 50 años. La IDF ha desarrollado varias actividades
de las personas con problemas del pie diabético tienen un para conseguir sus objetivos, como la campaña de concien-
impacto significativo en los presupuestos sanitarios y un im- ciación global el Día Mundial de la Diabetes. 2005 fue pro-
pacto potencialmente devastador en la vida de las personas clamado Año del Pie Diabético. Ese año una campaña de
afectadas y en sus familiares. concienciación de la IDF y del IWGDF de un año de dura-
Recientemente se han desarrollado iniciativas y progra- ción sobre diabetes y los cuidados de los pies culminó en el
mas para dirigir y mejorar los cuidados del pie diabético y Día Mundial de la Diabetes el 14 de noviembre, que nunca
estudiar la falta de concienciación de los problemas de los había tenido tanta audiencia, cifrada en millones.
pies en pacientes diabéticos entre profesionales sanitarios y Con el crecimiento del interés profesional y docente ha
personas con riesgo de diabetes. Para mejorar los resultados aumentado la concienciación política. Esto crea una base
en las personas con úlceras del pie diabético, se necesita una sólida sobre la que se puede construir el futuro. Es el sopor-
comunicación y colaboración efectivas entre los muchos te estructural y económico de políticos y de quienes toman
profesionales que están directamente involucrados en el tra- decisiones a nivel sanitario el que definirá el futuro de mu-
tamiento del pie diabético y aquellos en posición de decidir chas personas que viven o vivirán con un riesgo de complica-
la política sanitaria y aportar la financiación. Esta comunica- ciones del pie diabético.
ción y colaboración se vieron potenciadas con la formación En el campo de la investigación del pie diabético, se están
del International Working Group on the Diabetic Foot realizando y seguirán realizándose en el futuro más ensayos
(IWGDF) en 1996 y el establecimiento de definiciones y controlados aleatorios preclínicos. Estos estudios destacarán
directrices internacionales sobre la prevención y el trata- la importancia de identificar eslabones perdidos entre el
miento de las complicaciones del pie diabético. resultado de los problemas del pie diabético y las variables
En consecuencia, durante el tercer International Sympo- descriptivas halladas en estudios previos.
sium on the Diabetic Foot en Noordwijkerhout, Países Bajos, En los últimos 10 años, los estándares del cuidado del pie
en 1999 se establecieron el International Consensus on the Dia- diabético han mejorado considerablemente. Cada año se
betic Foot y las Practical Guidelines on the Management and Pre- publica un número cada vez mayor de artículos en las
vention of the Diabetic Foot. Hasta ahora, estos documentos con- principales revistas y se celebra un número creciente de reu-
cisos, compactos y clínicamente útiles se han traducido a 26 niones locales, nacionales e internacionales, que estudian
idiomas. Se añadieron suplementos en CD-ROM en 2003. En directamente o incluyen temas relacionados con el pie dia-
el quinto International Symposium on the Diabetic Foot en bético. En 2003 se publicaron más de 400 artículos en revis-
mayo de 2007 se añadieron elementos de consenso nuevos tas de renombre internacional, cuatro veces más que en la
y actualizados. El IWGDF tiene ahora miembros de más de década anterior. Es especialmente esperanzador saber que
80 países y ha distribuido más de 80.000 ejemplares del Inter- existe un aumento destacado en la diversidad de países de
national Consensus on the Diabetic Foot/Guidelines. En la pági- los que proceden los artículos. Todo ello comporta mejorías
xi
xii PRÓLOGO

en la prestación de cuidados del pie en personas con diabe- John Bowker y Michael Pfeifer, es una herramienta indis-
tes y une a la comunidad profesional. En el campo de los cui- pensable para adquirir los conocimientos actualizados que
dados del pie diabético ahora se mantiene ampliamente la tan necesarios nos son. Muchos de los capítulos se han
opinión de que la asistencia se presta mejor cuando los pro- redactado y reorganizado de nuevo y se han añadido varios
fesionales sanitarios de diferentes disciplinas se reúnen. autores. Una buena característica es la presencia de cuadros
Sin duda, el mensaje más importante es positivo: la situa- al final de la mayoría de capítulos que contienen «Claves y
ción actual puede cambiarse. Es posible reducir las tasas de Dilemas», un instrumento muy útil para destacar los puntos
amputación entre el 49 y el 85% mediante iniciativas preven- críticos.
tivas, tratamiento interdisciplinar de las úlceras del pie, y la Felicito efusivamente a los autores, en nombre de muchos,
educación correspondiente no sólo de las personas con dia- por la publicación de esta espléndida nueva edición.
betes sino también de los profesionales sanitarios. Es obliga-
torio que todos los profesionales del campo tengan sólidos KAREL BAKKER, MD, PHD
conocimientos de la fisiopatología y el tratamiento del pie CHAIR, CONSULTATIVE SECTION ON THE DIABETIC FOOT
diabético. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION
Esta preciosa séptima edición del libro de referencia de CHAIR, INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE
Levin y O’Neal, de nuevo tan maravillosamente editado por DIABETIC FOOT
PRÓLOGO
Marvin E. Levin, MD
Lawrence W. O’Neal, MD, FACS

D e las muchas complicaciones que afectan a las personas


con diabetes mellitus, ningunas son tan devastadoras
como las relativas al pie. Incluyen arteriopatía periférica,
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
observan que aproximadamente un tercio de las personas
con diabetes tiene un alto riesgo de sufrir una amputación
neuropatía periférica, úlceras, infecciones y amputación. de las extremidades inferiores. Se desconoce la cifra exac-
Dado el aumento del número de personas con diabetes, ta de amputaciones por diabetes en Estados Unidos. En
cada vez veremos más problemas de pies y es por ello que 1995, la cifra fue de 77.112, y de 85.530 en 1996. Se previó
este tratado se ha publicado y actualizado periódicamente. que hacia 2007 la cifra se aproximaría a 100.000. Sin
En Estados Unidos, actualmente hay 21 millones de embargo, con la educación del paciente (véase apéndice I:
personas afectadas de diabetes, con 42 millones de pies «Instrucciones al paciente para el cuidado del pie diabéti-
diabéticos y 210 millones de dedos de los pies diabéticos, co») y el tratamiento enérgico, esta cifra puede reducirse
menos los perdidos por amputación. Se calcula que en un significativamente.
año, entre el 3 y el 18% de los 21 millones de norteameri- En la década de los sesenta del siglo pasado, los textos
canos con diabetes presentará una úlcera en el pie, y que médicos contenían muy poca información sobre el pie dia-
el 15% desarrollará una úlcera en el pie en algún momen- bético. Una revisión de cinco importantes textos médicos de
to de su vida. Muchas de estas personas requerirán hospi- ese período mostró que se dedicaban entre cero y una pági-
talización y amputación. El coste mensual del tratamien- na y media al pie diabético. Por entonces, si se quería una
to de una úlcera del pie es, aproximadamente, de 1.200 dó- evaluación completa de los problemas y del tratamiento del
lares; el coste del tratamiento de todas las úlceras de los pie diabético, era necesario consultar por lo menos diez tex-
pies en Estados Unidos supera los 1.000 millones de dó- tos diferentes, principalmente quirúrgicos. Su breve cober-
lares al año. tura consistía, principalmente, en los cuidados higiénicos
Para comprender qué soportan los pies durante una vida, del pie. A finales de la década de los sesenta, el Dr. O’Neal y
véanse simplemente las estadísticas asociadas con las activi- yo llegamos a la conclusión de que en la literatura médica
dades de cada día. Una persona, de promedio, da de 8.000 a no existía ningún texto completo y conciso sobre el cuidado
10.000 pasos al día, lo que equivale a andar 185.000 km y los problemas del pie diabético. Creímos que la falta de
durante su vida, más de cuatro veces la vuelta alrededor de la información se traducía en amputaciones excesivas, con sus
Tierra. Si la persona que da estos pasos es diabética, tiene costes económicos y emocionales.
una neuropatía periférica con pérdida de sensación protec- Por tanto, en 1973 publicamos la primera edición de
tora y arteriopatía periférica, no sorprende que sus pies de- El pie diabético, pensando entonces que era un libro comple-
sarrollen úlceras e infecciones, que con demasiada frecuen- to sobre el tema, hecho que, desde luego, no era del todo
cia comportan una amputación. cierto. Esa primera edición constaba de 262 páginas, dividi-
El aumento creciente de problemas en los pies se debe no das en diez capítulos con doce colaboradores.
sólo al incremento de la población diabética sino al hecho Por contraste, la séptima edición de Levin y O’Neal El pie
de que las personas con diabetes viven lo bastante como para diabético consta de más de 600 páginas, divididas en 33 capí-
desarrollar complicaciones en los pies. A pesar de los tulos, escritos por 58 autores. El objetivo de este texto es
muchos tratamientos disponibles hoy día, el número de ofrecer a todos los que atienden al paciente diabético la últi-
amputaciones, desde los dedos de los pies hasta la mitad del ma información sobre la fisiopatología de las lesiones del pie
muslo, está aumentando. De hecho, cada 30 segundos se diabético, su tratamiento y la prevención de la amputación.
pierde una extremidad inferior en todo el mundo a conse- Por desgracia, con demasiada frecuencia, el tratamiento del
cuencia de la diabetes (Lancet, noviembre de 2005). pie diabético está por debajo del tratamiento de referencia,
xiii
xiv PRÓLOGO

lo cual puede ser motivo de demandas. Por tanto, un capí- en esta séptima edición la información y técnicas más recien-
tulo importante de esta edición trata de los aspectos medico- tes útiles para el tratamiento de las complicaciones del pie
legales del tratamiento del pie diabético. diabético.
Al empezar la sexta edición, el Dr. O’Neal y yo confiamos
la dirección de Levin y O’Neal El pie diabético a los Dres. John MARVIN E. LEVIN, MD
Bowker y Michael Pfeifer. Debido a su vasta experiencia y LAWRENCE W. O’NEAL, MD, FACS
pericia en el tratamiento del pie diabético, han recopilado EDITORES EMÉRITOS, EL PIE DIABÉTICO
P R E FA C I O

C on la séptima edición de este trabajo, los editores actua-


les renuevan un compromiso hecho por los Dres. Levin
y O’Neal hace 34 años, cuando publicaron una breve mono-
actualización sobre el tratamiento de la diabetes, los proble-
mas neuropáticos de la extremidad inferior, la patogenia de
la vasculopatía, la biomecánica del pie diabético y temas der-
grafía titulada El pie diabético. Su objetivo era ayudar a dismi- matológicos y nutricionales.
nuir la atroz incidencia de amputaciones de las extremida- La segunda sección presenta técnicas de evaluación, que
des inferiores en las personas diabéticas al reunir, en un incluyen la clasificación de las lesiones del pie por su profundi-
único volumen, exposiciones autorizadas sobre los muchos dad, circulación, técnicas radiológicas de imagen, pruebas vas-
factores que pueden conducir a la pérdida del pie en esta culares no invasivas, y una discusión en profundidad sobre la
patología. La primera edición tenía sólo diez capítulos escri- neuroartropatía de Charcot. La tercera sección incluye abor-
tos por doce autores de varias disciplinas médicas, con un dajes no quirúrgicos, como la redistribución del peso para ayu-
total de 262 páginas. Con cada edición sucesiva se ha esfor- dar a curar las lesiones del pie, la intervención radiológica en
zado en añadir material actualizado de cada campo que la vasculopatía periférica, siguiendo con exposiciones comple-
tiene alguna importancia en los cuidados preventivos y tera- tas sobre los principios de curación de las heridas, las indica-
péuticos del pie de los pacientes con diabetes. Con este for- ciones del tratamiento con oxígeno hiperbárico en el trata-
mato a lo largo de los años el libro se ha convertido en una miento de las heridas difíciles y el control de la infección.
obra de referencia aún más valiosa para todos los miembros La cuarta sección se dedica a los aspectos quirúrgicos de
del equipo de atención del pie diabético. la asistencia, empezando con la patología quirúrgica del pie
Para ayudar a los médicos a estar al día sobre los avances y siguiendo con el tratamiento médico perioperatorio rela-
en este campo rápidamente cambiante, 23 capítulos han cionado específicamente con los pacientes diabéticos, el
sido completamente actualizados por sus autores, mientras papel actual del cirujano vascular en el salvamento del pie
que ocho son de nueva autoría. Tres capítulos, los que tratan diabético, la reconstrucción de partes blandas por el ciruja-
de técnicas de descarga, aspectos psicológicos y problemas no plástico y la valoración razonada de las indicaciones de la
medicolegales, se han ampliado considerablemente. Debido cirugía del pie en la neuroartropatía de Charcot. La sección
a la dificultad real o percibida de recibir una indemnización finaliza con un capítulo ampliado sobre amputación mayor
adecuada por la asistencia de estos pacientes crónicos com- y menor de la extremidad inferior.
plejos, se ha añadido un capítulo sobre códigos diagnósticos La quinta sección abarca el tratamiento interdisciplinario
y de procedimientos. En total, esta última edición tiene 33 en equipo, empezando con una encuesta sobre métodos de
capítulos, 58 colaboradores y más de 600 páginas. Se han tratamiento del pie diabético en varias regiones del mundo.
añadido dos apéndices. El primero, preparado por los Dres. Después se presenta como ejemplo una perspectiva general
Levin y O’Neal, es una lista completa de instrucciones para el de la organización y el funcionamiento cotidiano de una de
cuidado de los pies que se debe entregar a cada paciente dia- estas clínicas interdisciplinarias. Los capítulos posteriores
bético. En el segundo apéndice se enumeran páginas web contienen exposiciones sobre los papeles del podólogo, la
importantes que permitirán al lector obtener material conti- enfermera del cuidado de las heridas, el ortopeda, el fisiote-
nuamente actualizado para mantenerse al día en esta área en rapeuta, el educador de diabetes y el psicólogo como miem-
expansión de la atención médica. bros del equipo del pie diabético.
Esta edición se ha reorganizado en seis secciones. La pri- La sexta y última sección aborda dos temas, uno dedicado
mera analiza los principios de los cuidados del pie diabético a la base diaria y el segundo a los posibles problemas medicole-
empezando con la epidemiología y el impacto económico gales. El primer capítulo explica los matices y los problemas
de las úlceras y las amputaciones del pie, seguida de una inherentes a los códigos de diagnósticos y de procedimien-
xv
xvi PREFACIO

tos utilizados para el reembolso de cuidados del pie diabéti- consta de un DVD completo interactivo desarrollado por el
co por los proveedores financieros. El segundo es una revi- IWGDF en 2007 titulado International Consensus on the Diabe-
sión de los problemas medicolegales asociados con el cuida- tic Foot. Los editores quieren agradecer a Elsevier esta excep-
do de pacientes diabéticos con enfermedad del pie, cional oportunidad de seguir extendiendo el mensaje vital
ilustrado generosamente con casos reales y su resultado del IWGDF en el mundo con la inclusión de su DVD en cada
legal. Dado que pacientes y abogados tienen cada vez más libro. Este DVD acompaña la edición original de la obra, por
conocimientos sobre los resultados potencialmente desas- lo que se encuentra en inglés.
trosos de un cuidado inadecuado del pie, es esencial que los Los editores y colaboradores esperan que la información
cuidadores conozcan totalmente su propio ámbito de res- presentada en esta séptima edición ayude a los cuidadores,
ponsabilidad en la prevención y el tratamiento de los proble- además de a pacientes y familiares, trabajando como un
mas del pie y qué es asignable al paciente. equipo, a reducir espectacularmente la alarmante tasa de
Con la amable colaboración del International Working amputación mayor de las extremidades inferiores asociada
Group on the Diabetic Foot (IWGDF), una sección consulto- con el diagnóstico de la diabetes mellitus.
ra de la International Diabetes Federation, cada ejemplar de
este libro incluye un lagniappe (término criollo de Nueva JOHN H. BOWKER, MD
Orleans que significa «beneficio extra imprevisto»), que MICHAEL A. PFEIFER, MD, CDE, FACE
C A P Í T U L O

1
E PIDEMIOLOGÍA E IMPACTO
ECONÓMICO DE LAS ÚLCERAS
Y LAS AMPUTACIONES DEL PIE
EN LAS PERSONAS CON DIABETES
GAYLE E. REIBER Y JOSEPH W. LEMASTER

S e prevé que la carga mundial de diabetes aumentará des-


de los actuales 246 millones de personas hasta más de
380 millones en el año 20251. Muchas personas con diabetes
para evitar la amputación de los pies y las piernas debida a
complicaciones de la diabetes. En 1934, un artículo de Joslin
publicado en el New England Journal of Medicine indicó que
desarrollan complicaciones que afectan gravemente a la cali- la gangrena no era «enviada por el cielo» sino «nacida en la
dad y la duración de su vida. Las complicaciones de los miem- Tierra». Describió una estrategia de equipo para el cuidado
bros inferiores son frecuentes, en particular las úlceras y las de la diabetes, capaz de prevenir o minimizar la pérdida de
amputaciones del pie, y muestran una variación global nota- miembros. Su mensaje no encontró una aplicación amplia.
ble en cuanto a la incidencia anual, la prevalencia y el impacto En la década de 1970, Kelly West, considerado como el
económico. El desarrollo de esas complicaciones se atribuye a padre de la epidemiología de la diabetes en Estados Unidos,
factores de riesgo individuales, la pobreza, las diferencias identificó la gangrena como una de las manifestaciones más
raciales y étnicas, y la calidad de los sistemas de atención sani- importantes y angustiosas de la enfermedad2. Indicó que,
taria locales y nacionales. La amplia variación que se observa generalmente, no se apreciaban las grandes diferencias de
sugiere que las «mejores prácticas» en las áreas con incidencia susceptibilidad a esta temida complicación entre las pobla-
baja podrían adaptarse a las áreas de incidencia más alta para ciones de personas con diabetes, y sugirió oportunidades
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

reducir en ellas la frecuencia y la carga de las úlceras y las excelentes para la aclaración y la prevención a través de
amputaciones. En ese capítulo se revisan la incidencia, la pre- estrategias epidemiológicas. El Dr. West indicó que hasta
valencia y los factores de riesgo de las úlceras y las amputacio- entonces se conocía poco sobre la epidemiología de la gan-
nes en las personas con diabetes, utilizando estudios analíticos grena y de otros trastornos secundarios a la vasculopatía
y experimentales basados en la población de lengua inglesa. periférica relacionada con la diabetes, y afirmó que el estado
El capítulo concluye con una exposición del impacto econó- de los datos en ese campo era una pesadilla para el epi-
mico de las úlceras y las amputaciones del pie. demiólogo2. «Los métodos y la estandarización están poco de-
sarrollados. Excepto en Escandinavia, se han realizado pocos
estudios en muestras representativas de pacientes diabéticos
Perspectiva histórica o no diabéticos. Los controles han sido escasos y de carácter
subóptimo. La relación entre diabetes y enfermedad vascu-
En la década de 1920, Elliot Joslin et al, en Boston, comenza- lar periférica es tan fuerte que se ha percibido poca necesi-
ron a investigar nuevas estrategias médicas y quirúrgicas dad de investigación. Para la mayoría de los médicos occi-

3
4 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

dentales, ese concepto sugería la inevitabilidad de la asocia- Grado 3 Herida de grosor completo que se extiende al hueso
ción, y tendió a sofocar los incentivos para la búsqueda de y lo afecta
medidas preventivas»2. Grado 4 Gangrena localizada
Hoy día se están produciendo avances para documentar y Grado 5 Gangrena del pie completo
comprender la epidemiología de las complicaciones de los Adiciones al sistema de Wagner introducidas por la clasificación
miembros inferiores en las personas con diabetes. Sin de la Universidad de Texas
embargo, el lector notará que la prevención de las complica- Fase A Heridas limpias
ciones de los miembros inferiores en los sistemas de aten- Fase B Heridas infectadas no isquémicas
ción sanitaria globales, como describieron Joslin y West, Fase C Heridas isquémicas no infectadas
Fase D Heridas isquémicas infectadas6
sigue sin recibir la atención necesaria.
El sistema S(AD) SAD de los investigadores del Department of Diabetes and
Endocrinology de la Universidad de Nottingham, R.U., añade al sistema de la
Universidad de Texas:
Consideraciones epidemiológicas:
definiciones, numeradores, a) Área transversal de la úlcera
b) Presencia o ausencia de neuropatías periféricas7
denominadores y estrategias
de investigación
La percepción global de las complicaciones del miembro
Para los estudios basados en la población que usan bases de inferior está conduciendo a estudios sobre la incidencia
datos administrativos, las personas con diabetes, úlceras y (comienzo nuevo) y la prevalencia (historia) de las úlceras y
amputaciones suelen ser identificadas por los códigos de la las amputaciones del pie diabético en muchos países. Para
9.a y 10.a edición de la Clasificación Internacional de Enfermeda- identificar esos estudios se hizo una revisión de la literatura
des (CIE). Mientras que los códigos para las amputaciones médica en el Ovid Information Service, que incluye Medli-
del miembro inferior no traumáticas son claros, existe una ne, el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Lite-
apreciable mala clasificación de las úlceras del pie. Las heri- rature, el registro de Cochrane Controlled Trials y Current
das por presión, las heridas quirúrgicas, las lesiones por pun- Contents. Buscamos artículos publicados entre enero de
ción, las secuelas de la vasculitis y las alteraciones dermatoló- 1964 y abril de 2006 que usasen los términos siguientes: dia-
gicas, como la piodermia gangrenosa, no son úlceras del pie, betes o diabético, incidencia, prevalencia, úlcera del pie, pie, pies y
pero se incluyen entre las entidades con frecuencia mal amputación. También investigamos la bibliografía de los ar-
diagnosticadas, y codificadas como úlceras del pie. tículos identificados. Los artículos publicados que hemos revi-
Las definiciones y los sistemas de clasificación de las úlce- sado incluyen estudios de cohortes basadas en la población,
ras usados en los estudios mencionados en este capítulo va- ensayos controlados aleatorios de gran tamaño usados para
rían en cada caso, por lo que a continuación se exponen comunicar la incidencia de úlcera del pie en el grupo de
algunos criterios básicos para la inclusión de pacientes: comparación, y estudios basados en la clínica. Excluimos los
estudios que sólo comunicaron la ulceración del miembro
Diabetes: una o más ocurrencias de los códigos ICD 250.XX inferior (sin especificar úlceras del pie)8,9, los estudios que
en contextos hospitalarios o clínicos. no especificaron ninguna definición de úlcera del pie o de
Úlcera del pie: herida de grosor completo por debajo del tobillo, amputación10-12 y los trabajos que describieron una serie
con independencia de su duración3.
Episodio de úlcera: intervalo desde la identificación de la úlcera hasta
de pacientes con úlceras del pie o amputación sin especificar
su curación. Las úlceras múltiples que se producen en el mismo día en el con claridad una base de población, puesto que eso impide
mismo pie (muchas veces como resultado de traumatismos menores) se estimar con exactitud la incidencia y la prevalencia13-16.
definen como un episodio único. Los otros episodios de úlcera se numeran Varias consideraciones metodológicas influyen en la preci-
consecutivamente. sión de los cálculos de la incidencia y la prevalencia. El nume-
Amputación del miembro inferior no traumática: eliminación
de una porción terminal no viable de un miembro.
rador representa el número de individuos que desarrollan
Supervivencia libre de úlcera: una medida de la evolución de una una úlcera nueva o experimentan amputación durante el
úlcera del pie que refleja su tratamiento efectivo y permite la comparación intervalo bajo estudio, de acuerdo con una definición previa.
entre centros4. En el caso óptimo, el denominador se basa en un registro de
Clasificación de la gravedad de la úlcera: no existe un sistema personas con diabetes que viven en un área geográfica defini-
de clasificación de las úlceras del pie uniformemente aceptado para los
pacientes con diabetes, destinado a cuantificar la gravedad de la úlcera.
da o pertenecen a un gran sistema de atención sanitaria diri-
Se usan varias clasificaciones, entre ellas el sistema de Wagner, que gida. Cuando el foco se establece de modo específico en las
especifica la profundidad de la úlcera, la presencia de osteomielitis úlceras del pie y las amputaciones, la ocurrencia se subestima
y/o la gangrena, en el siguiente continuo de cinco grados5: si las presentaciones más graves (p. ej., aquellas con celulitis o
Grado 0 Lesión preulcerosa gangrena) no se cuentan como úlceras del pie a pesar de que
Grado 1 Herida de grosor parcial que llega a la dermis pero que el episodio comienza como una úlcera del pie. En una revisión
no la atraviesa sobre 1.654 pacientes con diabetes hospitalizados con proble-
Grado 2 Herida de grosor completo que se extiende hasta los
mas del pie en el Congo, sólo el 1,2% de los casos fueron clasi-
tendones o el tejido subcutáneo más profundo, pero sin
afectación ósea ni osteomielitis ficados como úlceras del pie, mientras que el 70,4% fueron
comunicados como absceso local o gangrena húmeda17.
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 5

La prevalencia de úlcera y amputación del pie se subesti- ron una prevalencia del 5,3% de úlceras del pie diabético,
ma si no se tiene el cuidado de incluir a los pacientes con dia- mientras que el Behavioral Risk Factor Surveillance System
betes de inicio junto con los casos de diabetes diagnosticada usó una medida de autocomunicación para las úlceras del
previamente. Esto es así ya que parte de los pacientes son pie y comunicó una prevalencia del 11,8%33,34.
diagnosticados de diabetes cuando acuden a la clínica con Aunque los estudios de cohortes aleatorios y controlados
úlcera o amputación del pie. En la revisión congolesa citada, permiten la investigación cuidadosa de la incidencia de úlce-
Monabeka et al encontraron que la diabetes se diagnostica- ras del pie y amputaciones del miembro inferior, pueden ser
ba por primera vez en el 2,8% de los pacientes ingresados inadecuados para estimar la incidencia basada en la pobla-
por problemas del pie diabético17, mientras que en el Reino ción en la región en la que se realiza el estudio. Incluso en
Unido, el 15% de los pacientes ingresados para amputación los controles o en los estudios en los que la intervención no
fueron diagnosticados inicialmente de diabetes al ingresar tuvo éxito, la aplicación de los resultados de una población
en el hospital18. Los casos de úlcera y amputación del pie en de estudio altamente sesgada no representa los hallazgos
los que la diabetes se diagnostica al detectar la úlcera del pie poblacionales. En la muestra de un ensayo clínico reciente
deben ser incluidos de forma correcta en el numerador, y el utilizado para estimar la incidencia de úlceras del pie, los cri-
denominador al calcular la incidencia y la prevalencia. terios para la inclusión de participantes fueron: edad 18 a
Se han publicado varios estudios asiáticos, africanos y sud- 70 años; sexo masculino o mujeres no embarazadas; umbral
americanos que usan las úlceras o amputaciones del pie para la percepción de la vibración (UPV) de 25 voltios o más
como numerador, y los pacientes hospitalizados como deno- en por lo menos un pie, y ausencia de úlcera previa del pie o
minador. Este método puede estimar incorrectamente la in- amputación del miembro inferior, causas de neuropatía no
cidencia y la prevalencia, a falta de datos sobre toda la diabéticas, historia de abuso de alcohol, tratamiento previo
población de referencia. Diversos estudios basados en cen- con radioterapia o fármacos citotóxicos, hipertensión des-
tros clínicos han intentado estimar la prevalencia (y en algu- controlada o cualquier enfermedad renal35. Esos criterios
nos casos la incidencia) en la población de úlceras y amputa- imposibilitan la generalización de dicho estudio para esti-
ciones del pie diabético para un área geográfica12,17,19-32. Los mar la incidencia de úlcera del pie en la población general
estudios basados en centros clínicos hacen uso de los pacien- de personas con diabetes.
tes accesibles. Algunos de esos estudios pueden estar bien
realizados y requerir una coordinación sustancial a través de
los sistemas de atención sanitaria. Por ejemplo, en Francia se Epidemiología de las úlceras del pie
realizó una revisión transversal el día 1 de mayo de 2001, con en personas con diabetes
participación de todos los pacientes atendidos en clínicas de
forma ambulatoria o ingresados en 16 departamentos hospi- La incidencia anual basada en la población de úlceras del
talarios30. Sin embargo, como una medida de la incidencia o pie en personas con diabetes de tipo 1 o 2 mostrada en la
la prevalencia de úlcera del pie en un área geográfica defini- tabla 1-1, es del 1,9 al 2,2%10,22,33-40. La prevalencia comuni-
da de personas con diabetes habitantes en la comunidad, esa cada de úlceras del pie varía desde tan baja como el 1,8%
información puede estar sesgada debido a que no todos los entre los individuos originarios del sur de Asia que viven en
individuos con diabetes acuden a clínicas, y es más probable un área geográfica definida del Reino Unido, hasta el
que los que acuden tengan complicaciones como los proble- 11,8%, de acuerdo con la comunicación personal telefónica
mas del pie diabético cuando son atendidos. Las revisiones de una muestra estratificada de residentes estadouniden-
transversales de individuos atendidos en clínicas que selec- ses33,34. El riesgo de úlceras del pie a lo largo de la vida de las
cionan una muestra aleatoria o consecutiva de sujetos, es más personas con diabetes se estima en el 15%41.
probable que incluyan pacientes con enfermedad más grave,
puesto que éstos acuden al centro con mayor frecuencia.
Localización, resultados y tiempo hasta el resultado
Las úlceras del pie comunicadas (por los pacientes en
de la úlcera del pie
entrevistas o por los proveedores sanitarios y las clínicas)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

deben ser corroboradas mediante exploración directa por La localización anatómica de las úlceras del pie tiene impli-
los investigadores, para evitar una posible mala clasificación. caciones tanto etiológicas como terapéuticas, y varía de
Las comunicaciones personales de amputación son relativa- acuerdo con la población a la que pertenecen los pacientes.
mente exactas. Los datos habituales administrativos o de fac- La tabla 1-2 presenta datos de tres estudios prospectivos que
turación están expuestos a sesgo de comunicación, puestos describieron la localización de la úlcera del pie. Los sitios
que los profesionales sanitarios pueden no introducir el códi- más frecuentes fueron los dedos del pie (superficie dorsal o
go de diagnóstico correcto o asignar códigos para maximizar plantar), seguidos por la planta a nivel de las cabezas meta-
el reembolso. Los sistemas de reembolso y administrativos no tarsianas y por el talón42,43. La gravedad de la úlcera fue más
son adecuados para el seguimiento de la información clínica, importante que su localización para determinar el resultado
como los episodios de úlceras, entre ellos los que finalizan en final de la lesión42. Aunque las úlceras del pie se reepiteli-
amputación. El método de indagación de sujetos también zaron en la mayoría de los pacientes de esos tres estudios,
influye en la precisión de los datos. Por ejemplo, Kumar et al fueron necesarias amputaciones en el 14 al 24% de los pa-
usaron el examen directo para las úlceras del pie y encontra- cientes. En la investigación de Oyibo et al, el 8% de las úlceras
6 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

TABLA 1-1. Estudios poblacionales seleccionados que estiman la incidencia y la prevalencia de las úlceras
del pie diabético
Incidencia Definición Método de identificación
Estudio (país) Base de población n anual (%) Prevalencia (%) de úlcera de la úlcera
Abbott et al49 Pacientes registrados con 15.692 – 5,5% europeos Lesión del pie grado Exploración clínica (más
(Reino Unido) diabetes de tipo 1 y tipo 2 blancos Wagner ≥ 1 revisión de gráfica)
en 6 distritos del Reino 1,8% Sudeste
Unido asiático
2,7%
afrocaribeños
Centers for Disease Sujetos que respondieron No especificado – 11,8% Úlcera del pie que Entrevista telefónica
Control and a la BRFSS* con diabetes no cicatrizó en con números
Prevention34 2000-2002 > 4 semanas marcados al azar
(EE.UU.)
Kumar et al33 Pacientes con diabetes de 811 – 5,3% Lesión en el pie Examen directo por
(Reino Unido) tipo 2 registrados en grado Wagner ≥ 1 observadores
3 ciudades de Reino entrenados (actual)
Unido y entrevista
estructurada (historia
de úlcera)
Moss et al10 Muestra basada en la 1.834 2,2% 10,6% N/A Cuestionario de historia
(EE.UU.) población de personas médica aplicado en la
con diabetes línea de base y 4 años
más tarde
Muller et al40 Pacientes registrados con 3.827 2,1% – Pérdida de grosor Registros médicos
(Holanda) diabetes de tipo 2 personas-año total de la piel en resumidos
(1993-1998) el pie
Ramsey et al38 Pacientes adultos 8.905 1,9% – Códigos ICD: 707.1 Auditoría de registros de
(EE.UU.) registrados con diabetes (úlcera de la facturación médica y
de tipo 1 o tipo 2 en un porción inferior exploración clínica
gran HMO (1992-1995) de la pierna)
Walters et al37 Pacientes con diabetes 1.077 – 7,4% Lesión en el pie Examen directo
(Reino Unido) registrados en grado Wagner y entrevista
10 consultas generales ≥1 estructurada
de Reino Unido

*BRFSS: Behavioral Risk Factor Surveillance Survey; HMO: organización de mantenimiento de la salud; N/A: no aplicable.

TABLA 1-2. Localización anatómica de las úlceras del pie diabético en tres estudios prospectivos
Todas las úlcerasa (%) Úlcera más graveb Todas las úlceras seguidas
(n = 314) (n = 302) durante 6-18 mesesc (n = 194)
Localización de la úlcera
Dedos del pie (superficie dorsal y plantar) 51 52
Cabezas metatarsianas plantares, porción media del pie y talón 28 37
Dorso del pie 14 11
Úlceras múltiples 7 NA
Antepié 78
Porción media del pie 12
Porción posterior del pie 10
Total 100 100

Evolución de la úlcera
No cicatrizada 16
Reepitelización/curación primaria 63 81 65
Amputación a cualquier nivel 24 14 15
Muerte 13d 5 3,5
Total 100 100 100
a
Apelqvist et al42 incluyeron pacientes consecutivos cuyas lesiones fueron caracterizadas de acuerdo con los criterios de Wagner, desde superficial no necrótica hasta gangrena
mayor.
b
Reiber et al43 incluyeron pacientes con una lesión a través de la dermis que se extendía al tejido más profundo.
c
Oyibo et al45: pacientes con puntuación de grado 1 o más en el sistema de clasificación del pie S(AD) SAD.
d
Incluye ocho amputados que todavía no cumplían el criterio de curación a los 6 meses.

no estaban cicatrizadas a los 6 a 18 meses de seguimiento4. Los estudios demuestran que el tiempo hasta el resultado
En cada estudio falleció un porcentaje pequeño de pacien- de la úlcera está influido por varios factores. Varios estudios
tes. Sólo una muerte en un estudio estuvo relacionada con la describieron retraso en la curación de la úlcera, a pesar de la
úlcera del pie (septicemia)45. Otras muertes fueron atribui- semejanza del cuidado, el área superficial de la úlcera y la
das a la edad y a los procesos coexistentes43-45. duración de la úlcera antes de iniciar el tratamiento11,44,46-48.
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 7

En un estudio con examen semanal de 194 úlceras durante diabetes y úlceras del pie34, se identificaron variables demo-
6 a 18 meses, Oyibo et al encontraron que el área superficial gráficas. En este estudio basado en la población de adultos
de la úlcera difería intensa y significativamente entre las no institucionalizados con más de 18 años, la prevalencia de
úlceras que cicatrizaron, las que no cicatrizaron y las que úlcera del pie autocomunicada fue más alta (13,7%) en los
precedieron a la amputación (las úlceras más grandes tení- individuos de entre 18 y 44 años, seguida por el 13,4% para
an peor evolución y tardaban más tiempo en curar). El sexo las edades de 45 a 64, el 9,6% para las edades de 65 a 74 años
del paciente, la edad, la duración de la diabetes y la localiza- y el 9% para los individuos con más de 74 años. La prevalen-
ción de la úlcera no afectaron al tiempo hasta la curación. cia de úlceras del pie fue similar en los hombres y las mujeres
Las úlceras neuroisquémicas tardaron más tiempo en cicatri- (11,8 frente al 11,9%), y aumentó con la duración de la dia-
zar (20 semanas frente a 9 semanas) y tuvieron tres veces betes, desde el 9% en los casos con duración inferior a 6 años
más probabilidad de conducir a la amputación44. Después hasta el 19% en aquellos con duración superior a 21 años.
de mezclar los datos de las ramas de control de cinco estu- Utilizando los datos del BRFSS de 2001, se compararon
dios aleatorios relacionados para probar nuevos tratamien- los riesgos relativos de úlcera del pie entre los grupos étni-
tos destinados a la curación de la úlcera, Margolis et al cos, con los asiáticos como grupo de referencia. En compa-
encontraron que las heridas neuropáticas tenían más pro- ración con los asiáticos (1,0), el riesgo y los intervalos de
babilidad de curar antes de 20 semanas si eran pequeñas confianza del 95% para úlcera del pie fueron 1,5 (IC 0,6 a
(< 2 cm2), si habían existido durante poco tiempo antes del 3,6) en los afroamericanos, 2,8 (IC 1,2 a 6,9) en los hispanos,
tratamiento (< 6 meses) o si el paciente era de etnia no blan- 4,2 (IC 1,4 a 12,8) en los nativos norteamericanos, 7,4
ca11. El sexo, la edad y el nivel de hemoglobina glicosilada (IC 1,3 a 41,2) en los isleños del Pacífico y 1,8 (IC 0,8 a 4,2)
(HbA1C) no tuvieron impacto sobre la cicatrización en el en los blancos49. Abbott et al identificaron diferencias étni-
modelo de regresión múltiple. En un análisis que utilizó las cas en las tasas de prevalencia de úlcera del pie estandariza-
historias clínicas de 150 centros de cuidado de heridas en das en función de la edad, al comparar los europeos (5,5%),
38 estados de Estados Unidos, los investigadores encontraron los asiáticos del sur (1,9%) y los afrocaribeños (2,7%) con
que entre 72.525 heridas del pie en 31.106 pacientes diabé- diabetes y úlceras del pie residentes en el área de Manches-
ticos, las heridas más antiguas, más grandes y más profundas ter, Reino Unido. Los hombres y las mujeres asiáticos tuvie-
(en especial, las de grado Wagner ≥ 3) tenían más probabili- ron tasas similarmente bajas de úlceras del pie. Una propor-
dad de tardar más de 20 semanas en curar, después de tener ción menor eran tratados con insulina, y significativamente
en cuenta el sexo y la edad46. Pecoraro et al describieron la menos asiáticos habían fumado alguna vez50.
importancia de una reducción del volumen de la úlcera
durante 4 semanas, y comunicaron que los niveles bajos de
Factores de riesgo para el pie
TcPO2 y CO2 alrededor de la herida guardaron una asocia-
ción significativa con la tasa inicial de curación, mientras Los factores de riesgo para el pie incluyen neuropatía perifé-
que un TcPO2 medio alrededor de la herida inferior a rica, enfermedad arterial periférica y deformidades del pie.
20 mmHg se asociaba con un aumento del riesgo de 39 veces Se usaron varias medidas semicuantitativas y cuantitativas de
de fracaso de la curación temprana48. Más adelante, Sheehan neuropatía periférica o puntuaciones resumidas de clínica
et al comunicaron que entre 276 pacientes con úlceras del neurológica para describir asociaciones entre neuropatía
pie diabético de grado Wagner 1 o mayor y 30 días de dura- periférica y úlceras del pie (tabla 1-3). En un ensayo clínico
ción, la disminución del área de la úlcera dentro de 4 sema- aleatorio con uso de un UPV de 25 o mayor como criterio de
nas desde el comienzo del tratamiento predijo con fuerza la inclusión, Abbott et al determinaron que el UPV en la línea
curación completa de la herida a las 12 semanas47. Los basal y una puntuación combinada de reflejos y fuerza mus-
pacientes de todos los estudios anteriores recibieron un cui- cular fueron predictores significativos de incidencia de úlce-
dado de la úlcera similar, incluyendo descarga, desbrida- ras35. En un estudio de cohortes posterior sobre 6.619 perso-
miento de la herida y curación en ambiente húmedo11,45-48. nas con diabetes, Abbott et al comunicaron alteraciones
neuropáticas similares39. Boyko et al identificaron un
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aumento del riesgo relativo de úlceras de 2,03 (IC 1,50 a


Factores de riesgo para la formación de úlceras
2,76) en pacientes incapaces de detectar el monofilamento
del pie en personas con diabetes
de Semmes-Weinstein 5,07 (10 g), una medida semicuantita-
Los estudios que cumplían nuestros criterios de búsqueda tiva de la sensibilidad táctil fina22,51. El estudio de Carrington
identificaron categorías de factores de riesgo independiente et al encontró que incluso después de controlar la neuropa-
para úlceras del pie diabético, entre ellos factores demográ- tía sensorial, la velocidad de conducción del nervio motor
ficos, signos propios del pie, signos e historia de salud y cui- peroneal guardaba una relación potente con el riesgo de
dado e instrucción sanitaria. úlcera del pie27. En el estudio de cohorte de Kastenbauer et
al, los pacientes con diabetes de tipo 2 fueron seguidos
Variables demográficas durante 3 años como media. Los autores comunicaron que
el UPV elevado por encima de 24 voltios predecía significati-
En el Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) vamente las úlceras del pie25. El único estudio de la tabla 1-3
2000-2002, estudio de ámbito nacional para personas con que no detectó una asociación significativa entre neuropatía
8 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

TABLA 1-3. Factores de riesgo para úlceras del pie en pacientes con diabetes mellitus según los modelos
de análisis finales de estudios seleccionados
Signos en el pie Salud y hallazgos en la historia sanitaria
Neuropatía
(monofilamento,
reflejo, vibración
o suma de IT/B bajo
Autor, tipo Diseño del estudio, puntuación o pulsos Larga HbA1C
de análisis tipo de diabetes neurológica) ausentes Deformidad duración elevada Tabaquismo Úlcera AMI
Abbott et al35, ECA, pacientes con 0 monofilam. Criterios de 0 Criterios de Criterios de
análisis de UPV ≥ 25 (EE.UU., + UPV exclusión exclusión exclusión
regresión Reino Unido, + Reflejo
de Cox Canadá)
Tipo 1 = 255
Tipo 2 = 780
Abbott et al, Cohorte, pacientes 0 UPV + + 0 0 +
análisis de con DM + Monofilam.
regresión registrados en + PDN
de Cox39 6 distritos sanita- + Reflejo
rios (Reino Unido)
Tipos 1, 2 = 6.613
Boyko et al51, Cohorte 1.285 + Datos no 0 0 + 0 + +
riesgos veteranos incluidos
instantáneos
proporcionales
de Cox
Carrington et al27, Cohorte, clínica + Neuropatía Criterios de 0 0 0 Criterios de
regresión de Cox única (Reino Unido) motora exclusión exclusión
Tipo 1 = 83 0 UPV
Tipo 2 = 86 0 Presión
No DM = 22 0 Térmica
Kastenbauer et al25 Cohorte, tipo 2, 0 Monofilam. Criterios de 0 0 0 0 Criterios de Criterios de
n = 187 + UPV exclusión exclusión exclusión
Kumar et al33, Transversal, 811 + PDN + + 0 0 +
regresión logística tipo 2 de consultas
generales (Reino
Unido)
Litzeman et al53, ECA, 352 pacientes + Monofilam. 0 0 0 + Criterios de
GEE tipo 2 exclusión
Moss et al10, Cohorte 2.990 + + Jóvenes
regresión logística pacientes con
diabetes de
comienzo precoz
y tardío
Rith-Najarian Cohorte 358 + Monofilam. 0 +
et al36, análisis indios Chippewa
de chi al cuadrado tipo 2
Walters et al37, Cohorte 10 + Tacto ligero + Pulsos + 0
regresión logística consultas ausente ausentes
generales + Percepción 0 Doppler
(Reino Unido) del dolor
1.077 tipos 1, 2 alterada
0 UPV

AMI: amputación del miembro inferior; DM: diabetes mellitus; ECA: ensayo controlado aleatorio; HbA1C: hemoglobina A1C; IT/B: índice tobillo/brazo; PDN: puntuación de
discapacidad por neuropatía; UPV: umbral de percepción de la vibración.
Celda en blanco: no estudiado; +: observación estadísticamente significativa; 0: observación estadísticamente no significativa.

periférica y úlcera del pie fue el estudio de Moss et al, que no pulsos dorsal del pie y tibial posterior en ambos pies. La pre-
incluyó ninguna medida física del miembro inferior10. En sencia de dos o menos de los cuatro pulsos pedios, con o sin
resumen, las aberraciones en varias modalidades sensoriales presencia de edema, indicaron enfermedad vascular perifé-
y la presencia de neuropatía motora predijeron indepen- rica»39. Kumar et al definieron la afectación arterial periféri-
dientemente un aumento del riesgo de úlcera del pie en ca como ausencia de dos o más pulsos del pie o una historia
personas con diabetes. de revascularización arterial periférica previa, y encontraron
Abbott et al evaluaron la función arterial periférica por la una asociación significativa entre esas variables y las úlceras
ausencia de pulsos (arterias dorsal del pie y/o tibial poste- del pie33. Walters et al comunicaron que la ausencia de un
rior) y el índice tobillo/brazo (IT/B). En su estudio, «el esta- pulso pedio se asociaba con un aumento de 6,3 veces de las
do vascular periférico se evaluó mediante palpación de los úlceras del pie37. En el estudio más reciente publicado por
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 9

Boyko et al, los pulsos periféricos y el IT/B no se describie- exposición al tabaco y el desarrollo de la úlcera del pie
ron en el análisis51. podría explicar en parte esa observación.
La neuropatía periférica y la arteriopatía periférica coe- El riesgo asociado con una historia previa de úlceras del
xisten frecuentemente en los pacientes con diabetes y úlce- pie y amputación fue evaluado en cinco estudios. Los estu-
ras del pie. Kumar et al comunicaron que entre los pacientes dios de Abbott et al39, Boyko et al51 y Litzelman et al53 comu-
con úlcera del pie estudiados, el 30% tenían neuropatía y nicaron todos ellos una asociación significativa entre úlceras
enfermedad arterial periférica, el 46% sólo neuropatía, el del pie previas y futuras. Según Boyko et al, la probabilidad
12% sólo isquemia y el 12% no presentaba ninguna de las subsiguiente de úlceras en casos de amputación previa era
dos alteraciones33. Walters et al en el Reino Unido, y Nyamu de 2,57 (IC 1,60 a 4,12)51, y Kumar et al encontraron una
et al en un estudio basado en una clínica de Kenya, comuni- odds ratio de 12,7 para la amputación subsiguiente33. Entre
caron que la mayoría de las úlceras eran de origen neuropá- los demás factores de riesgo independientes para la úlcera
tico, seguidas por las neuroisquémicas y por las sólo isquémi- del pie descritos en el estudio de Boyko et al, se incluyen la
cas37,28. Esos dos estudios encontraron que alrededor de la onicomicosis y una historia de deficiencia visual51.
mitad de las úlceras del pie examinadas incluían un com-
ponente isquémico. Con el uso del sistema de clasificación
Variables de atención y educación sanitarias
de Wagner, Morbach comunicó variación de la frecuencia de
enfermedad arterial periférica y úlceras del pie en los distin- Se han descrito las variables de atención y educación sanita-
tos países. Se detectó enfermedad arterial en el 48% de las rias como factores de riesgo para las úlceras del pie. Litzel-
úlceras del pie en Alemania, pero sólo en el 11% en las úlce- man et al realizaron en Estados Unidos un ensayo aleatorio
ras de Tanzania y en el 10% de las de la India52. pacientes atendidos por un hospital de condado53. Los pa-
En sólo uno de los estudios seleccionados se describió cientes fueron aleatorizados para educación, contratos con-
una asociación significativa entre deformidad del pie y úlce- ductuales y de recuerdo, mientras que sus suministradores
ra del pie39. Para el estudio de cohortes de Abbott et al se de atención recibieron instrucción especial y avisos median-
desarrolló una medida compuesta de seis puntos de la defor- te gráficos. Los controles del estudio recibieron la atención
midad del pie, mediante dicotomía de las variables siguien- y la educación habituales. Al cabo de un año, los pacientes
tes: atrofia de músculos pequeños, dedos del pie en martillo del grupo con intervención desarrollaron menos lesiones
o en garra, prominencias óseas, cabezas de los metatarsianos graves de los pies, entre ellas úlceras, que los del grupo con-
prominentes, artropatía de Charcot y movilidad articular trol. También fue más probable que comunicasen conductas
limitada39. Ningún otro estudio combinó diversas caracterís- adecuadas de autocuidado del pie, entre ellas inspección de
ticas del pie para crear una medida compuesta de deformi- los pies y los zapatos, lavado de los pies y secado entre los
dad, y los estudios que comunicaron deformidades del pie dedos de los pies53. No existió diferencia significativa entre
aisladas no encontraron asociaciones significativas25,36,51,53. los grupos en cuanto a la comprobación de la temperatura
del baño y la comunicación de problemas de los pies53. En
Factores relacionados con los signos una cohorte basada en la comunidad, Abbott encontró que
y los antecedentes sanitarios la visita previa a una clínica de podología conllevaba un ries-
go elevado del 2,19 (IC 1,5 a 3,2)39. Esa variable es probable-
Los factores relacionados con la salud y la historia sanitaria mente un punto intermedio en la vía hacia la úlcera del pie,
comprenden una larga duración de la diabetes desde el y una representante de otras condiciones que podrían
diagnóstico, HbA1C alta, tabaquismo, úlcera previa y ampu- aumentar la probabilidad de que tales pacientes necesitasen
tación previa. La conexión entre duración de la diabetes y ser atendidos por podólogos.
desarrollo de la úlcera del pie fue un dato significativo en
cuatro estudios10,33,36,37. Diversos estudios recientes no han
Recidiva de la úlcera del pie
hallado esa relación, quizás debido en parte a la mayor capa-
cidad para controlar las variables de confusión en el análi- Se ha examinado en varios estudios la recidiva de la úlcera
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sis25,27,35,39,51,53. del pie. En un estudio de Mantey et al, los pacientes diabéti-


Los niveles elevados de HbA1C guardaron asociación sig- cos con una úlcera del pie inicial y dos recidivas de úlceras
nificativa con el desarrollo de úlceras del pie en los estudios fueron comparados con pacientes diabéticos que sólo tenían
de Moss et al10 y de Boyko et al51. Moss et al comunicaron una úlcera sin ninguna recidiva a lo largo de un intervalo
una odds ratio de 1,6 (IC 1,3 a 2,0) por cada 2% de deterioro de 2 años55. Los autores describieron mayor neuropatía sen-
de la HbA1C10. Boyko et al encontraron una odds ratio de sorial periférica y peor control de la diabetes en el grupo
1,10 (IC 1,06 a 1,15) por cada aumento del 1% en la concen- con recidivas de las úlceras. Los miembros del grupo con
tración de HbA1C51. No se encontraron asociaciones signifi- recidivas también tenían concentraciones más elevadas de
cativas en otros estudios que midieron esa variable25,27,53. HbA1C, tardaron más tiempo en buscar atención después
El tabaquismo sólo se asoció significativamente con úlce- de observar un problema importante del pie y consumieron
ras del pie en el estudio de cohortes de Moss et al10, mientras más alcohol que el grupo sin recidivas de las úlceras. Connor
que cinco estudios no encontraron asociación estadística- y Mahdi publicaron las observaciones en 83 pacientes segui-
mente significativa25,33,39,51,54. La proximidad temporal de la dos de 2 a 10 años después de una úlcera inicial del pie. La
10 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

tasa de recidiva de las úlceras fue del 37% (3,5 o más úlceras ajuste de miembros y los médicos encargados. El denomina-
por pie en 10 años)56. Los problemas de ulceración repetida dor reflejó la población total, no sólo los individuos con dia-
fueron atribuidos a pacientes con neuroartropatía, que betes. Los autores comunicaron que la tasa más baja de inci-
tuvieron mayor probabilidad de usar calzado inseguro y de dencia de amputación a los 2 años basada en la población
tener problemas con el calzado o las ortesis, y aquellos sin correspondía a Madrid, España (2,8 por 100.000 per-
neuroartropatía que acudían a la clínica con irregularidad. sonas/año de población total), mientras que la tasa más alta
El control de la glucemia fue peor en los pacientes de ambos correspondía a la población de los indios navajos (43,9 por
grupos, en comparación con los pacientes sin recidivas de 100.000 personas-año de población total)58.
las úlceras56. Muller et al realizaron un estudio sobre pacien- La figura 1-2 muestra la reducción en las tasas de alta del
tes de atención primaria en Holanda y comunicaron que el hospital de Estados Unidos para personas con diabetes y
25% de los pacientes de tipo 2 que desarrollaron úlceras del amputaciones no traumáticas en hospitales no federales de
pie habían experimentado dos o más recidivas subsiguientes estancia corta. Ese descenso queda reflejado por una dismi-
de las úlceras durante el intervalo del estudio de 6 años40. nución en el número de hospitalizaciones por amputaciones
no traumáticas diabéticas, desde 84.000 en 1997 hasta
75.000 en 2003.
Epidemiología de la amputación Las tasas anuales de incidencia de amputaciones para
del miembro inferior muchas poblaciones con diabetes se muestran en la tabla 1-4.
Las tasas oscilan desde el 0,7 por 1.000 en las poblaciones del
Este de Asia hasta el 31,0 por 1.000 en los indios Pima de Esta-
Incidencia, prevalencia y nivel de amputación
dos Unidos54,59-66. Esta variación es interesante y sugiere que
Las tasas de amputación difieren ampliamente entre las las «mejores prácticas» en las áreas con incidencia baja po-
regiones geográficas dentro de un mismo país, así como drían ser examinadas y consideradas para aplicación en las
entre los distintos países. La figura 1-1 ilustra ese punto con áreas con incidencia alta.
datos del Medicare de Estados Unidos presentados por Wro- La frecuencia de amputación difiere entre personas con y
bel et al. Existe una diferencia de 8,6 veces en las tasas de sin diabetes. Se dispone de datos poblacionales de prevalen-
incidencia de amputación mayor no traumática ajustadas cia de amputación, que se encuentran disponibles en la U.S.
para la edad a través de 306 Hospital Referral Regions de National Health Interview Survey para personas con y sin
Estados Unidos definidas geográficamente57. diabetes. Los individuos con diabetes tuvieron una prevalen-
El Global Lower Extremity Amputation Study Group cia de amputación global diez veces mayor que las personas
comunicó tasas para amputaciones incidentes (primera vez) sin diabetes: 2,8 frente al 0,29%67.
y para todas las amputaciones ocurridas en 10 centros de Cuando los datos de amputación fueron analizados por
estudio a lo largo de un intervalo de 2 años. Las fuentes los diferentes niveles de amputación en las personas con dia-
de los datos del numerador fueron las altas del hospital, los betes se realizaron amputaciones más distales que en las per-
registros de quirófano, los centros de rehabilitación y de sonas sin diabetes (datos no mostrados). La figura 1-3 pre-

9,2 a 19,4 (61)


7,9 a < 9,2 (59)
7,0 a < 7,9 (64)
6,1 a < 7,0 (62)
2,2 a < 6,1 (60)
No bastante poblado

Figura 1-1. Tasas de amputación mayor por 1.000 pacientes diabéticos del Medicare (1996-1997). (Redibujado de Wrobel JS, Mayfield JA,
Reiber GE: Geographic variations of lower extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the Medicare population. Diabetes Care
24:860–864, 2001.)
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 11
Tasa (por 1.000 pacientes diabéticos)
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0 Figura 1-2. Tasas de alta
hospitalaria ajustada en función
2,0 Tasa ajustada por edad de la edad para Estados Unidos,
1,0 por amputación no traumática
0,0 del miembro inferior por 1.000
personas con diabetes, 1990-2003.
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20
(Redibujado de los U.S. Centers for
Año Disease Control and Prevention.)

TABLA 1-4. Tasas* de incidencia de amputación senta los niveles de amputación no traumática en Estados
basadas en la población y ajustadas para la edad entre Unidos durante 2002 para personas con diabetes, según la
los pacientes con diabetes de estudios seleccionados U.S. Hospital Discharge Survey, utilizando promedios de
Incidencia 3 años para mejorar la precisión de las estimaciones anuales.
Autor Población estudiada anual/1.000 Se excluyen las amputaciones menores realizadas en consul-
Chaturvedi et al75 Diabetes de tipo 1: tas de podiatría y en centros de cirugía de estancia corta y en
Indios norteamericanos 31,0 instituciones federales. Las tasas de altas hospitalarias por
(Pima, de Oklahoma)
Cubanos 8,2 amputaciones aumentaron con la edad avanzada en todos
Europeos 3,5 los niveles de amputación, y los mayores aumentos se encon-
Este asiático 1,0 traron en las tasas de amputaciones transtibiales (por deba-
Diabetes de tipo 2:
Indios norteamericanos 9,7 jo de la rodilla) y transfemorales (por encima de la rodilla).
(Pima, de Oklahoma) Una tendencia importante es la caída de las tasas de ampu-
Cubanos 2,0 tación en los países desarrollados con poblaciones raciales y
Europeos 2,5
Este asiático 0,7 étnicas relativamente homogéneas. Holstein et al comunica-
Humphrey et al59 Nauru 7,6 ron una menor tasa de amputación basada en las historias clí-
Humphrey et al60 Rochester, MN, Estados Unidos 3,8 nicas de 15 años del Hospital Bispebjerg, Copenhague, desde
Letho et al61 Este y oeste de Finlandia 8,0
Morris et al62 Tayside, Escocia 2,5 27,2 hasta 6,9 por 100.000 habitantes68. Van Houtum et al exa-
Moss et al54 Wisconsin, Estados Unidos minaron los datos del Dutch National Medical Register e
Diabetes de comienzo joven 5,1 identificaron una disminución de las amputaciones entre
Diabetes de comienzo a mayor 7,1
edad 1991 y 2002, desde 55,0 hasta 36,3 por 10.000 pacientes con
Muller et al40 Tipo 2, atención primaria, 6.0 diabetes69. Trautner et al examinaron las tasas de amputación
Holanda de tres hospitales en la ciudad alemana de Leverkusen desde
Nelson et al63 Indios Pima, Estados Unidos 13,7
Siitonen et al64 AMI incidente 3,4 varones 1990 hasta 1998, y encontraron un 76% de amputados con
Este de Finlandia 2,4 mujeres diabetes y un 24% sin diabetes. En esa población se produjo
Trautner et al65 Leverkusen, Alemania 2,1 una ligera disminución en las tasas de amputación entre las
Van Houtum California, Estados Unidos 4,9
y Lavery66 Holanda 3,6 personas con diabetes, desde 5,49 hasta 4,66 por 1.000, pero
no en las personas sin diabetes70. Eskelinen et al comunicaron
*Las tasas se refieren a cualquier amputación, a menos que se especifique amputación una disminución de las amputaciones en Helsinki, Finlandia,
inicial.
desde 1990 hasta 2002. Mientras que la reducción fue del 23%
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en las personas con diabetes (desde 0,95 hasta 0,73 por


4,5 Dedo Pie Transtibial Transfemoral 1.000), resultó del 40% en las personas sin diabetes (desde
pacientes diabéticos)

4,0
0,89 hasta 0,53 por 1.000)71. Muchos de esos estudios comuni-
Tasa (por 1.000

3,5
3,0 caron que se habían iniciado intervenciones de cuidado del
2,5
2,0 pie entre la primera y la última medición de las tasas de ampu-
1,5 tación. Además de la provisión de mejor cuidado del pie, otras
1,0
0,5 explicaciones de la disminución de las tasas de amputación
0,0 incluyeron mayor uso de procedimientos de derivación vascu-
0-64 65-74 75+
Nivel de amputación ajustado por la edad lar periférica, angioplastia transluminal percutánea, reduccio-
nes de los factores de riesgo asociados con enfermedad vascu-
Figura 1-3. Tasa de alta hospitalaria por amputación del miembro
inferior no traumática por 1.000 pacientes diabéticos, en función del
lar y la neuropatía periférica y, en Estados Unidos, un cambio
nivel de amputación y de la edad, Estados Unidos, 2002. (Redibujado en la metodología usada para calcular las tasas de amputa-
de los U.S. Centers for Disease Control and Prevention.) ción, que amplió mucho el denominador72,73.
12 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Factores de riesgo para amputación no traumática tes. Muchos autores han descrito amplias variaciones de las
del miembro inferior en personas con diabetes tasas de amputación en función de la categoría étnica y
racial21,74-78. El principal factor de riesgo no biológico para
Un análisis basado en la población de individuos diabéticos amputación identificado por Wachtel et al fue la pobreza
con amputaciones no traumáticas de la U.S. Hospital Dis- familiar. En ese estudio, las tasas de amputación en afroame-
charge Survey muestra tres factores de riesgo demográficos ricanos, hispanoamericanos e individuos de otros grupos
bien conocidos: edad, sexo y raza distinta de la blanca. En la étnicos con más de 50 años fueron atribuidas a la pobreza
figura 1-4 se exponen los aumentos del riesgo de amputa- familiar79. Por el contrario, en una población de 3 millones
ción con la edad avanzada. Las tasas de amputación en 2003 de miembros de una organización de cuidado dirigido pre-
de las personas con más de 75 años son casi dos veces más pagado (Kaiser Permanente Medical Care Program), el ries-
altas que las de los individuos con menos de 64 años. La figu- go de amputación no fue significativamente distinto entre
ra 1-5 muestra las tasas de amputación ajustadas en función los diferentes grupos étnicos y raciales. De modo similar, en
de la edad por sexo, y las tasas de alta hospitalaria son consis- un estudio caso-control realizado entre veteranos con igual
tentemente más elevadas en los varones que en las mujeres. acceso al cuidado, después de controlar los factores socio-
La figura 1-6 muestra que los individuos de raza negra expe- económicos no existieron diferencias en las tasas de amputa-
rimentaron tasas de alta hospitalaria con amputación más ción entre los sujetos de raza negra, blanca y latinos80-82.
elevadas que el grupo combinado de blancos e hispanoame-
ricanos. Es necesario tener en cuenta la importancia del
Signos del pie
acceso al cuidado, la calidad del cuidado y la situación
socioeconómica cuando se evalúan las diferencias raciales y Se ha utilizado un conjunto de medidas para cuantificar la
étnicas y las tasas de amputación en las personas con diabe- neuropatía periférica asociada con riesgo de amputación.

20,0
Tasa de amputaciones (por 1.000 pacientes diabéticos)

18,0

16,0

14,0

12,0

10,0

8,0

6,0
Figura 1-4. Tasas de alta
4,0 hospitalaria por amputación del
miembro inferior no traumática por
2,0 0-64 65-74 75+ Ajustado por edad
1.000 pacientes diabéticos, en
función de la edad, Estados Unidos
0,0
1990-2003. (Redibujado de los U.S.
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Centers for Disease Control and
Año Prevention.)

14,0
Tasa (por 1.000 pacientes diabéticos)

12,0 Varones Mujeres


10,0

8,0

6,0
Figura 1-5. Tasas de alta
4,0 hospitalaria en función de la edad
por amputación del miembro
2,0
inferior no traumática por 1.000
0,0 pacientes diabéticos, por sexo,
Estados Unidos 1990-2003.
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
(Redibujado de los U.S. Centers for
Año Disease Control and Prevention.)
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 13

10
Tasa (por 1.000 pacientes diabéticos)

9
8
7
6
5
4
Figura 1-6. Tasas de alta
3
hospitalaria en función de la edad
2 por amputación del miembro
Raza blanca Raza negra
1 inferior no traumática por 1.000
pacientes diabéticos, por raza,
0 Estados Unidos 1990-2003.
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 (Redibujado de los U.S. Centers for
Año Disease Control and Prevention.)

Entre ellas se incluyen la insensibilidad al monofilamento de de confianza del 95% estrechos y que no incluyeron el valor
Semmes-Weinstein de 10 g, la velocidad de conducción del 183. El estudio de cohorte de Lehto usó el modelo de regre-
nervio motor peroneal profundo, la velocidad de conduc- sión de Cox e identificó una asociación significativa entre la
ción del nervio sural, el UPV, la ausencia o disminución de la amputación y ausencia de dos o más pulsos arteriales periféri-
sensibilidad a la vibración bilateral y la ausencia de los refle- cos, soplo arterial femoral y ausencia de reflejos tendinosos61.
jos aquíleo y rotuliano. La tabla 1-5 muestra los ocho estu- En el estudio de cohortes de Nelson et al, la presencia de
dios que comunicaron una asociación estadísticamente sig- calcificación de la media arterial se basó en el examen radio-
nificativa entre una o más mediciones de neuropatía lógico de los pies realizado durante las exploraciones bienia-
periférica y amputación61,63,80,81,83-86,88. La neuropatía perifé- les. La calcificación de la media arterial fue un factor de ries-
rica no se midió directamente en ninguno de los tres estu- go significativo para la amputación, con un riesgo relativo de
dios que no comunicaron esa asociación54,87,131. 4,9 (IC 2,9 a 8,1)63. Reiber et al midieron la PO2Tc y el IT/B
Hamalainen et al determinaron las velocidades de con- e identificaron asociaciones significativas con la amputación
ducción nerviosa y el UPV, además de graduar los síntomas y en un estudio de casos-controles prospectivo de veteranos80.
signos neuropáticos. En su modelo de regresión logística Los médicos pueden apreciar cada vez más la importancia y
final encontraron una odds ratio para UPV y riesgo de ampu- la adecuación de la circulación cutánea, medida por la
tación de 14,5 (IC 3,6 a 57,8)84. En el estudio de Hennis et PO2Tc, y la circulación arterial mayor. Ambos parámetros
al, el modelo multivariante mostró una asociación significa- son importantes para la prevención y la cicatrización de las
tiva entre UPV y la amputación menor. Sin embargo, la aso- amputaciones. La perfusión cutánea no sólo depende de la
ciación entre UPV y la amputación mayor no alcanzó signifi- circulación arterial subyacente, sino que también puede ser
cación estadística88. En el estudio de cohortes de Lehto et al influida de forma crítica por otros factores, como la integri-
se encontró una asociación significativa entre dos medidas dad cutánea, los efectos mecánicos de la presión repetitiva y
de neuropatía periférica y la amputación: la ausencia bilate- el edema de los tejidos.
ral de reflejos aquíleos, con un riesgo relativo de 4,3 (IC 2,5 Palumbo describió que los síntomas principales de enfer-
a 7,3), y la ausencia bilateral de sensibilidad vibratoria, con medad arterial de los miembros inferiores incluían claudica-
un riesgo relativo de 2,7 (IC 1,6 a 4,7)61. ción intermitente, ausencia de pulsos periféricos y dolor en
La importancia de la función arterial periférica, medida reposo. En una población definida, la incidencia de arterio-
por una disminución de la PO2Tc, un IT/B disminuido y patía de los miembros inferiores fue del 8% al establecer el
ausencia o disminución de los pulsos dorsales del piel y tibia- diagnóstico de diabetes, del 15% a los 10 años, y del 45% a
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

les posteriores, así como la calcificación de la media arterial los 29 años41. La claudicación intermitente, una condición
y su relación con la amputación, fue evaluada directamen- relativamente benigna, sólo progresó al dolor en reposo o la
te en ocho estudios y todos ellos encontraron que esas gangrena en el 1,6% de los hombres y el 1,8% de las mujeres
variables predecían independientemente la amputa- al cabo de 10 años89. En el estudio Framingham, la claudica-
ción61,63,80,83,84,86,88,131. Los estudios que utilizaron el IT/B ción intermitente fue 3,8 y 6,5 veces más frecuente en los
establecieron puntos de corte en ambos extremos del espec- hombres y las mujeres, respectivamente, en los diabéticos
tro. Los puntos de corte para un IT/B disminuido fueron que en los no diabéticos90.
0,8 y 0,9, y los puntos de corte indicadores de vasos no com-
primibles fueron de 1,3 y 1,483,84,131. Salud y antecedentes sanitarios
En el estudio de cohorte de Adler et al se presentaron tres
modelos con tres mediciones diferentes de enfermedad arte- La hipertensión arterial fue un factor de predicción inde-
rial periférica: IT/B, PO2Tc y pulsos. En todos los análisis, el pendiente de amputación en cuatro estudios analíti-
riesgo relativo fue aproximadamente de 3,0, con intervalos cos54,81,87,132. Dos de esos estudios no incluyeron la medición
14 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

TABLA 1-5. Factores de riesgo para la amputación del miembro inferior no traumática en pacientes
con diabetes mellitus según los modelos de análisis final de estudios seleccionados
Hallazgos en el pie Salud y hallazgos en la historia sanitaria
Neuropatía
(monofilamento, IPAD, IT/B,
Autor, tipo Diseño del estudio, vibración, reflejo, CAM, PO2Tc, HbA1C
de análisis tipo de diabetes VCN) pulsos HTA Duración alta GPA Tabaco Úlcera Retinopatía
Adler et al83, Cohorte, 776 + + 0 0 0 +
riesgos veteranos tipo 1
proporcionales y tipo 2
multivariante
Hamalainen et al84, Anidado, caso + + 0 + 0 +
regresión logística control, 100,
Finlandia
Hennis et al88, Caso control, 309, + + 0 0 + 0 0
regresión logística Barbados
Lee et al87, Cohorte, 875 + PAS + + 0 0 +
regresión de Cox tipo 2 indios + PAD
de Oklahoma
Lehto et al61, Cohorte, 1.044 + + 0 + + 0 +
regresión de Cox tipo 2, Finlandia
Mayfield et al86, Caso-control + + 0 + + 0 + +
regresión logística retrospectivo,
246 tipo 2,
indios Pima
Moss et al54, Cohorte, 2.990 + PAD + + + Más joven + +
regresión logística comienzo precoz
y tardío, S. WI
Nelson et al63, Cohorte 4.399 + + 0 + + 0 +
estratificado indios Pima, AZ,
EE.UU.
Reiber et al80, Prospectivo caso- + + 0 Control + 0 +
regresión logística control, 316 variable
tipos 1, 2,
veteranos
Resnick et al131, Cohorte + IT/B Ok = + + + 0
regresión logística > 1,4 Pima = 0
Selby y Zhang81, Caso-control + + PAS + + 0 +
regresión logística retrospectivo
anidado, 428
tipos 1, 2, HMO

CAM: calcificación de la media arterial; GPA: glucosa plasmática en ayunas; HTA: hipertensión arterial; HbA1C: hemoglobina A1C; IT/B: índice tobillo brazo;
PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PO2Tc: tensión de oxígeno transcutánea; VCN: velocidad de conducción nerviosa.
Celda en blanco: no estudiado; +: observación estadísticamente significativa; 0: observación estadísticamente no significativa.

directa de la función arterial periférica54,87. Otros seis estu- Lehto et al crearon modelos de glucosa plasmática elevada
dios analíticos evaluaron ese parámetro y no encontraron (> 13,4 mmol/l), con control de los diferentes grupos de
una asociación estadísticamente significativa entre la pre- variables demográficas y sanitarias. En cada uno de los tres
sión arterial y la amputación en el modelo final61,63,80,84,86,88. modelos, el riesgo relativo varió entre 2,2 y 2,5, y los interva-
Lee et al comunicaron que la hipertensión arterial sistólica los de confianza estrechos excluyeron el 161. En los dos estu-
era un factor de riesgo significativo sólo para los varones, dios que no observaron una asociación entre HbA1C y la
mientras que la hipertensión adicional diastólica sólo fue un amputación, Hamalainen et al incluyeron las cifras de gluco-
factor de predicción significativo para las mujeres87. sa sanguínea84, mientras que Adler utilizó una variable cate-
Ocho estudios54,61,63,81,84,86-88,131 encontraron una asocia- górica de hemoglobina glicosilada83. El Diabetes Control
ción significativa entre una larga evolución de la diabetes and Complications Trial inicial distribuyó al azar pacientes
desde el diagnóstico y la amputación del miembro inferior. con diabetes de tipo 1 entre un grupo de control intensi-
En el estudio de Hennis et al, sin embargo, aunque la du- vo de la glucemia y un grupo de control convencional. El
ración media de la diabetes fue de 18 años en los casos y grupo de tratamiento intensivo consiguió niveles de glucosa
12 años en los controles, la duración no fue un factor de pre- en sangre prácticamente normales, en comparación con el
dicción de amputación en el modelo multivariante final88. grupo de control, cuyos valores de glucemia permanecieron
El control deficiente de la glucemia, determinado por el en valores habituales convencionales. El grupo de tratamien-
aumento de la HbA1C o la glucosa plasmática, no se asoció to intensivo mostró una reducción del 69% de la neuropatía
con un aumento del riesgo de amputación en los nueve estu- subclínica, un 57% de reducción de la neuropatía clínica y
dios analíticos presentados en la tabla 1-554,61,63,80,81,86-88,131. menos eventos vasculares periféricos que el grupo control.
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 15

En el notable seguimiento de 16 años de este estudio, el Epi- que las amputaciones eran la complicación de la diabetes
demiology of Diabetes Interventions and Complications, los más frecuente. Posteriormente, se creó un registro de segui-
autores describieron la memoria metabólica asociada con el miento de 639 pacientes diabéticos durante 14 años en
control previo intensivo y convencional, y establecieron 4 fases95,96. Durante los primeros 4 años (1986 a 1989) no se
el papel de la terapia intensiva y la glucemia a largo plazo introdujeron cambios en la organización del cuidado, y la
con respecto a la aterosclerosis91. tasa de amputación observada fue de 29 por 1.000 personas-
Los principales factores de riesgo modificables para el año. Durante el segundo período de 4 años (1990 a 1993), se
desarrollo de aterosclerosis en las personas no diabéticas introdujeron cambios estratégicos en el sistema, con modifi-
son el consumo de cigarrillos, las alteraciones de las lipopro- caciones en el soporte de la autogestión, la educación del
teínas y la hipertensión arterial. Se asume que esos factores paciente, el cuidado profiláctico del pie y el calzado para
son igualmente aterogénicos en los individuos diabéticos. aquellos con riesgo más elevado. La tasa de amputación
Sin embargo, el tabaco fue un factor de riesgo en sólo un durante esta fase fue de 21 por 1.000 personas-año. Durante
estudio entre personas con diabetes de comienzo en edad los 3 años siguientes, se realizaron nuevos perfeccionamien-
joven54. Existen varias explicaciones posibles. El tabaco se ha tos (acceso a un equipo multidisciplinario de cuidado del
descrito como una exposición infrecuente por varios auto- pie, mejor comunicación y coordinación, objetivos terapéu-
res. Otras mediciones de enfermedad arterial periférica más ticos, opciones de tratamiento y vigilancia mejorada del cui-
cercanas en el tiempo a la amputación, como PO2Tc, el IT/B dado del pie) dentro del marco del Staged Diabetes Mana-
o los pulsos periféricos, podrían reflejar mejor la dominan- gement, y la tasa de amputación se redujo a 15 por 1.000
cia en un análisis multivariable. Una asociación interesante personas-año95. Durante los 3 años finales (1997 a 1999),
descrita por Moss et al fue el efecto protector de la aspirina la introducción de una clínica de cuidado de heridas y la
sobre las arterias de los miembros inferiores en pacientes extensión de los servicios de cuidado del pie a los pacientes
con diabetes de comienzo a edad joven. Esa tendencia no en diálisis hicieron que las tasas de amputación disminuye-
fue significativa en los pacientes con diabetes de comienzo sen hasta 7 por 1.000 personas-año97.
más tardío54. La aspirina se ha utilizado durante mucho Veteranos con anomalías del pie de alto riesgo fueron alea-
tiempo como fármaco preventivo de la enfermedad cardio- torizados para «instrucción habitual» o una conferencia de
vascular. una hora en la que se mostraron fotos de úlceras y amputa-
La historia de una úlcera del pie previa fue un factor pre- ciones, y una hoja de instrucciones de una página. Después
dictivo independiente en tres estudios54,83,86. Las úlceras del del seguimiento durante un año, las tasas de ulceración y
pie precedieron, a aproximadamente, el 85% de las amputa- amputación fueron tres veces menores en el grupo con
ciones del miembro inferior no traumáticas en dos estudios sesión de educación especial (p < 0,005 para ulceración y
epidemiológicos clínicos92,93. En los estudios de Boulton94 p < 0,0025 para amputación)98. Un estudio de casos y contro-
en el Reino Unido y de Reiber et al43 en Estados Unidos, les prospectivo realizado también en veteranos, encontró un
entre el 45 y el 60% de los pacientes con úlceras de nueva potente efecto protector al comparar pacientes que recibie-
aparición describieron una historia previa de úlcera del pie. ron o no educación ambulatoria80. Varios programas de
La historia de retinopatía fue valorada en los ocho estu- intervención sobre el cuidado del pie han descrito disminu-
dios mostrados en la tabla 1-5. Se observó una asociación ciones de las amputaciones, menos días de hospitalización
estadísticamente significativa entre retinopatía y la amputa- y costes disminuidos. Sus intervenciones consistieron en
ción del miembro inferior en cada estudio54,61,63,80,81,84,86,87. educación de los pacientes y los profesionales, y cambios
Moss et al comunicaron en su modelo de regresión logística estructurales en la organización de los servicios de cuidado
que cada aumento de nivel de gravedad en la retinopatía se del pie. Dada la naturaleza multidimensional de esas inter-
asoció con una odds ratio de 1,15 (IC 1,07 a 1,23)54. La reti- venciones, son muchos los componentes que podrían haber
nopatía podría reflejar la extensión de la enfermedad micro- contribuido al éxito obtenido99-101.
vascular y pudiera ser también un reflejo de la gravedad de En 1999, Driver et al establecieron un programa de con-
la diabetes. servación de miembros en una clínica de cuidado multidis-
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ciplinario del pie, de un hospital de referencia regional para


pacientes con diabetes. Los pacientes fueron vigilados
Educación y atención sanitarias
durante 5 años, con planes de tratamiento específicos estra-
Las modificaciones del sistema de atención sanitaria, la edu- tificados por categoría del riesgo. La incidencia de amputa-
cación autogestionada del paciente y las conductas de auto- ciones no traumáticas del miembro inferior se redujo desde
cuidado subsiguientes estuvieron relacionadas con una dis- 9,9 por 1.000 hasta 1,8 por 1.000102.
minución del riesgo de amputación en varios estudios. La Aunque los exámenes del pie tardan un tiempo mínimo
intervención prospectiva de Rith-Najarian et al en una en completarse, las revisiones nacionales comunicaron que
población de nativos de Estados Unidos, demostró una dis- sólo alrededor del 50% de los pacientes con diabetes habían
minución sustancial de las tasas de amputación con cambios sido sometidos a un examen de los pies por su proveedor de
en el sistema de suministro de atención sanitaria95,96. atención sanitaria durante los últimos 6 meses. La frecuen-
Siguiendo una necesidad de valoración de las personas dia- cia de las exploraciones del pie fue más baja en los pacientes
béticas residentes en una reserva en Minnesota, se observó de tipo 2 tratados con insulina, de los que sólo habían sido
16 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

examinados el 41%67. La frecuencia de los exámenes del pie Un estudio de Braddeley et al comunicó que el 12% de los
aumentó cuando existían recordatorios en las gráficas o avi- individuos diabéticos fueron sometidos a amputación contra-
sos para los médicos, o cuando la enfermera le quitó los lateral al cabo de un año, el 23% a los 3 años y el 28% a los
zapatos y los calcetines al paciente antes de que el médico 5 años108. De acuerdo con las observaciones descriptivas dispo-
entrase en la habitación. nibles, las amputaciones del miembro contralateral se produ-
Davis et al describieron la amputación de los miembros jeron entre personas con diabetes en el 23 al 30% a los 3 años,
inferiores en los pacientes con diabetes desde una perspecti- y en el 28 al 51% a los 5 años108-110. Encontramos una excep-
va de rehabilitación. Sugirieron que, en vez de considerarla ción notable en el estudio de Newcastle upon Tyne, donde a
un fracaso del cuidado del paciente, la amputación debía ser los 3 años la frecuencia de amputación ipsolateral fue del 6%,
considerada una oportunidad para mejorar la calidad de y la frecuencia de amputación contralateral fue del 3%. Sin
vida de los pacientes a través de la eliminación de un miem- embargo, este estudio comunicó una tasa de mortalidad del
bro sin función y a veces doloroso. Con tecnología protésica 50% a los 3 años18. Un estudio reciente realizado en San Anto-
moderna e información de especialistas en rehabilitación, nio por Izumi et al examinó a 277 personas con amputaciones
existe una posibilidad real de que algunos pacientes puedan entre 1993 y 1997111. Los autores sugieren que las amputacio-
mejorar su nivel de ambulación103. nes subsiguientes ipsolaterales fueron significativamente más
frecuentes que las contralaterales. Parte de la variación en
la frecuencia de amputaciones ipsolaterales y contralaterales
Amputaciones subsiguientes
comunicadas en estos estudios guarda relación con la estruc-
Las amputaciones subsiguientes en el mismo lado (ipsolate- tura de edad de la población de cada estudio.
rales) o en el lado opuesto (contralaterales) son frecuentes
en las personas con diabetes y amputaciones. La tabla 1-6 Mortalidad subsiguiente
muestra la frecuencia de esas amputaciones subsiguientes
según ocho estudios por año desde la amputación. Dillin- La muerte de los pacientes amputados rara vez es atribuible
gham et al examinaron la amputación subsiguiente en bene- a la amputación, y suele guardar relación con procesos pato-
ficiarios de Medicare104. Los datos de las altas hospitalarias lógicos coexistentes, como la cardiopatía o la nefropatía. Se
de dos estados separados indicaron que durante el año examinó la mortalidad después de la amputación por inter-
siguiente a la amputación, entre el 9 y el 13% de los amputa- valos: 28 días (mortalidad perioperatoria) y 1, 3 y 5 años. La
dos experimentaron otra amputación ipsolateral o contrala- tabla 1-7 presenta los datos de mortalidad después de la
teral105,106. Dinamarca tiene un registro de amputaciones amputación en 14 estudios seleccionados.
con fines de vigilancia (que excluye las amputaciones de los La mortalidad postoperatoria en Estados Unidos según la
dedos del pie). El registro incluye un 27% de personas con National Hospital Discharge Survey es inferior al 6%112. La
diagnóstico de diabetes y un 73% no diagnosticados de dia- mortalidad perioperatoria fue del 10% en el estudio de New-
betes107. De acuerdo con los informes del registro danés, el castle y en los estudios sobre amputados diabéticos realiza-
19% de todos los pacientes sometidos a una amputación dos en 1998 por el Department of Veterans Affairs18,113-117.
mayor por arteriosclerosis y gangrena, necesitaron otra Los informes indican que la tasa de mortalidad al año de los
amputación del mismo lado antes de 6 meses. El porcentaje amputados diabéticos se aproxima al 50% en poblaciones
aumentó a sólo el 23% a los 48 meses, lo que sugiere que la mayores seleccionadas, mientras que la mortalidad a los
mayoría de las amputaciones ipsolaterales por encima de los 3 años se aproxima al 65% en un estudio sueco, y la mortali-
dedos del pie son realizadas dentro de los 6 meses siguientes dad a los 5 años se aproxima al 80%18,63,67,87,92,107,108,113,118.
a la amputación inicial107. Según los datos de alta hospitalaria en California, las tasas de

TABLA 1-6. Porcentaje de individuos diabéticos con amputación en estudios seleccionados, sometidos a amputación
subsiguiente ipsolateral y contralateral por intervalo de tiempo
1 año 3 años 5 años

Autor Población Ipsolateral Ambos Contralateral Ipsolateral Ambos Contralateral Ipsolateral Ambos Contralateral
Braddeley 12 23 28
y Fulford108
Deerochanawong Newcastle, 6 3
et al18 Reino Unido
Dillingham104 Medicare, EE.UU. Dedo 37 39
Pie 40
Izumi et al111 San Antonio, TX Dedo 23 Dedo 4 Dedo 40 Dedo 19 Dedo 52 Dedo 30
Radio 29 Radio 9 Radio 41 Radio 22 Radio 50 Radio 29
Mesopié 19 Mesopié 9 Mesopié 33 Mesopié 19 Mesopié 43 Mesopié 33
Mayor 5 Mayor 12 Mayor 12 Mayor 44 Mayor 13 Mayor 53
Larsson109 Lund, Suecia 14 30 49
Miller et al105 New Jersey 9
Silbert110 New York 30 51
Wright y Kaplan106 California 13
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 17

TABLA 1-7. Mortalidad porcentual en amputados diabéticos de estudios seleccionados por intervalo de tiempo
Autor Población Perioperatorio (28 días) 1 año 3 años 5 años
Braddeley Birmingham, Reino Unido 16% 35%
y Fulford108
Chaturvedi et al75 Tipo 1: Europeo 24%
Indio americano 44%
Cubano 38%
Tipo 2: Europeo 16%
Indio americano 23%
Cubano 42%
Deerochanawong Newcastle, Reino Unido 10% 40% 50%
et al18
Dillingham104 Medicare EE.UU.
Dedo 23%
Pie, tobillo 27%
Transtibial 34%
Transfemoral 50%
Bilateral 46%
Ebskov Dinamarca*, excluye amputaciones de dedos 32% 55% 72%
y Josephsen107
Izumi111 Universidad de Texas, San Antonio 34%
Larsson et al92 Lund, Suecia 15% 38% 68%
Lee et al87 Indios de Oklahoma, EE.UU. 40% 60%
Mayfield et al86 Veteranos EE.UU. 10% 13% 41% 65%
Nelson et al63 Indios Pima 39%
Pohjolainem S. Finlandia 38% 65% 80%
y Alaranta118
Reiber et al67 U.S. National Hospital Discharge 5,8%
Subramaniam114 Beth Israel Deaconess Medical Center 7% 50%
Tenttolouris115 Manchester Royal Infirmary 17% 37% 44%

*El 27% de los individuos del Danish Registry tiene diabetes107.

mortalidad de los amputados en función de la edad fueron Harrington et al usó el archivo de muestras analíticas están-
del 1,6% entre los hispanos, el 2,7% entre los blancos no his- dares de la base de datos de las demandas a Medicare en 1995,
panos y el 5,7% entre los afroamericanos119. para estimar los costes de los episodios de úlceras en Estados
Unidos. Se encontró que los episodios de úlceras costaban a
Consideraciones económicas relacionadas Medicare 1.500 millones de dólares121. Stockl et al estudia-
ron los costes del tratamiento ambulatorio, en régimen de in-
con las úlceras y las amputaciones del pie
greso, médico, en clínicas de enfermería, de farmacia y de
Los episodios de cuidado por úlceras y amputaciones del pie atención domiciliaria en una población de 2,7 millones de per-
son costosos para los pacientes, los proveedores y los finan- sonas entre enero de 2000 y diciembre de 2001. Comunica-
ciadores. Se identificaron varios estudios con información ron el coste medio por episodio de úlcera del pie en perso-
relevante sobre el coste de las úlceras del pie. Un estudio de nas con diabetes estratificadas por nivel de gravedad entre
pacientes con diabetes de tipo 2 encontró que los costes 1 y 4/5. Encontraron costes por rango de niveles entre 1.892
de las «úlceras cutáneas crónicas» (con exclusión de la neu- y 27.721 dólares. En este estudio, el 30% de los episodios de
ropatía periférica, la arteriopatía periférica y la amputación) úlceras precisaron amputación subsiguiente122.
representaron 150 millones de dólares, de los 11.600 millo- La tabla 1-8 presenta tres estudios que compararon el
nes de dólares de gastos directos ocasionados por la aten- coste de las úlceras del pie. Apelqvist siguió a 314 pacientes
ción de pacientes diabéticos120. Un estudio subsiguiente de a lo largo del episodio de úlcera123. La curación se consiguió
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TABLA 1-8. Coste directo de las úlceras del pie diabético en tres estudios
Coste medio
por episodio Coste en régimen Coste en régimen
Autor Número de pacientes/tipo de estudio Resultado (dólares EE.UU.) de ingreso ambulatorio
Apelqvist et al123 Prospectivo, 314 pacientes Cicatrización primaria, 63% 6.664 dólares 61% 39%
de medicina interna general Cicatrización después 44.790 dólares
de amputación, 24%
Holtzer et al124 Retrospectivo, registros Cicatrización primaria, 52% 1.929 dólares 23% 77%
administrativos de 3.013 pacientes
y 3.524 episodios
Osteomielitis, 33% 3.980 dólares 23% 77%
Gangrena/amputación, 14% 15.792 dólares 12% 88%
38
Ramsey et al Estudio caso-control anidado Cicatrización primaria, 84% 27.987 coste 18% 82%
en HMO de 8.905 tipos 1, 2 total atribuible
Amputación, 16%
18 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

en menos de 2 meses en el 54% de casos, en 3 a 4 meses en por complicaciones tardías de la diabetes en Estados Uni-
el 19% de los pacientes, y en 5 o más meses en el 27%. El dos, y compararon los datos de alta hospitalaria de 1987 de
63% de los pacientes obtuvieron la curación sin cirugía, con los individuos diabéticos y no diabéticos emparejados por
un coste medio de 6.664 dólares. El 24% de los pacientes edad y sexo. Encontraron que el riesgo relativo de úlcera
requirieron amputación del miembro inferior, con un coste cutánea/gangrena en comparación con las personas con y
medio de 44.790 dólares. Los pacientes que fallecieron antes sin diabetes, fue de 21,8 (IC 95% 21,6 a 22,0)125. Currie rea-
de la resolución final de la úlcera (13%) fueron excluidos de lizó un estudio similar en Gales, con utilización de los datos
este análisis. La proporción de todos los costes relacionados del National Health Service para examinar las diferencias en
con la hospitalización fue del 39% entre los pacientes con los ingresos, la duración de la estancia y los costes entre indi-
úlceras, y del 82% entre los amputados123. viduos diabéticos y no diabéticos. El riesgo relativo de úlcera
Ramsey realizó un estudio de tipo caso-control anidado del pie en un individuo diabético en comparación con otro
en una gran organización de mantenimiento de la salud no diabético fue de 21,1 (IC 95% 16,6 a 26,9)126. Los autores
sobre 8.905 pacientes con diabetes. En ese grupo, 514 indivi- concluyeron que el 20% de los costes de los ingresos eran
duos desarrollaron una o más úlceras del pie, y el 11% de usados por el 2% de su población con diabetes.
esos pacientes requirieron amputación. Los costes fueron En las personas con y sin diabetes, se dispone del reem-
calculados para el año previo a la úlcera y para los 2 años bolso hospitalario por grupos diagnósticos relacionados
siguientes a la úlcera, tanto en los casos como en los contro- (GDR) para pacientes con seguro privado y para los pertene-
les. El exceso del gasto atribuido a las úlceras del pie y sus cientes a Medicare. La tabla 1-9 muestra que en 2005, bajo
secuelas fue de 27.987 dólares por paciente para el período reembolso por GDR del código 271 (úlcera cutánea), los
de los 2 años siguientes a la presentación de la úlcera38. pacientes con seguro privado reembolsaron a los hospitales
Holzer et al obtuvieron datos del coste directo en pacien- una media de 13.328 dólares por una estancia media de
tes con seguro privado del grupo MEDSTAT, un gran sistema 11 días, mientras que los hospitales con pacientes de Medi-
integrado de demandas administrativas de Estados Unidos care recibieron una media de 5.460 dólares (41%) por una
afiliado con planes de seguro sanitario privados. Los criterios estancia media de 6,8 días127,128. A esas cifras hay que añadir
para la participación en el estudio fueron edad entre 18 y el pago de los proveedores de atención sanitaria y del cuida-
64 años, empleado y no perteneciente a Medicare, e integra- do y la rehabilitación subsiguientes en régimen ambulatorio.
do en este sistema durante 1991 y 1992. Se enviaron demandas En la tabla 1-9 se muestra también el reembolso por ampu-
por úlcera para el 5,1% de los pacientes diabéticos. Esos tación. En 2005, el reembolso medio a los hospitales privados
3.013 pacientes sufrieron 3.524 episodios de úlcera, con un por el GDR 113, una amputación del miembro inferior en
coste medio de 4.595 dólares por episodio. Al clasificar la personas con y sin diabetes, fue de 30.422 dólares por una
úlcera en función de la evolución, los costes fueron de 1.929 estancia media de 13,3 días, en comparación con 16.136
dólares para las úlceras que curaron sin complicaciones, dólares (54%) por una estancia media de 12,6 días en los
3.980 dólares para las complicadas con osteomielitis y 15.792 pacientes de Medicare. También en este caso hay que añadir
dólares para los pacientes cuyas úlceras se complicaron con los gastos del médico, la atención ambulatoria relacionada, la
gangrena y requirieron amputación. En este estudio, más del rehabilitación y otros costes de seguimiento, para calcular el
70% de los costes totales se produjeron en hospitales124. coste de un episodio de cuidado que termina en amputación.
Varios estudios compararon los costes entre personas con Como muestra la tabla 1-10, Dillingham et al prepararon
y sin diabetes. Jacobs et al analizaron las hospitalizaciones los costes por episodio de amputación disvascular en perso-

TABLA 1-9. Reembolso para los hospitales por complicaciones del miembro inferior y amputación del miembro
inferior en pacientes con y sin diabetes, 2005
Medstat (privado)128 Medicare127
Duración de Reembolso Duración de Reembolso
GDR Condición la estancia medio (dólares) la estancia medio (dólares)
Relacionado con la úlcera
18 Neuropatía periférica con complicaciones 4,9 9.398 5,2 5.220
19 Neuropatía periférica sin complicaciones 3,8 6.978 3,4 3.521
271 Úlceras cutáneas 11,0 13.328 6,8 5.460
238 Osteomielitis 7,0 10.981 8,1 7.822
277 Celulitis > 17 años de edad con complicaciones 5,0 7.508 5,4 4.405
278 Celulitis > 17 años de edad sin complicaciones 3,3 4.668 4,0 2.394
263 Injerto cutáneo/desbridamiento/complicaciones 11,6 24.232 10,5 11.713
264 Injerto cutáneo/desbridamiento/sin complicaciones 5,3 10.322 6,2 5.494
287 Injerto cutáneo/desbridamiento/endocrino 8,5 18.081 9,5 10.662
Amputación del miembro inferior
113 Amputación del miembro inferior, excepto la de dedos 13,3 30.433 12,6 16.136
114 Amputación dedos pie y parte superior del miembro NA NA 8,4 9.597
285 Amputación endocrina 7,3 17.131 9,8 11.729

GDR: grupos diagnósticos relacionados.


Fuente: Medstat Group, Thompson Corporation, 2006; Centers for Medicare and Medicaid Services, 2006.
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 19

TABLA 1-10. Uso del servicio durante 12 meses y costes de la atención médica entre los beneficiarios de Medicare
con diabetes sometidos a amputaciones disvasculares en 1996104
Coste medio por ámbito (dólares EE.UU.)
Costes Rehabilitación Médico/ Institución Cuidado Prótesis, calzado,
Nivel de hospitalarios en régimen cuidado de enfermería sanitario dispositivo de Coste
amputación inicial cuidados agudos de ingreso ambulatorio experta domiciliario asistencia total medio
Personas con diabetes
Dedos pie 35.673 1.153 4.729 2.440 2.073 1.518 45.513
Pie y/o tobillo 36.636 3.314 22.020 9.348 11.541 4.161 75.479
Transtibial 38.830 6.552 18.928 10.851 7.447 7.496 82.657
Transfemoral 26.100 2.816 13.956 9.106 5.461 5.739 57.717

nas con diabetes pertenecientes a Medicare. Se incluyeron ingreso130. En la cohorte sueca de Larsson et al, el 93% de
los costes por atención ambulatoria y en régimen de ingreso, los pacientes que vivían de forma independiente antes de la
rehabilitación con ingreso, centros de cuidados de enferme- amputación inicial menor pudieron volver a vivir con inde-
ría, atención sanitaria domiciliaria y prótesis, calzado y dis- pendencia, en comparación con el 61% de los pacientes
positivos de asistencia. Los costes anuales por episodio de sometidos a una amputación mayor92. Lavery et al comunica-
amputación fueron más bajos para la amputación de dedos ron que mientras sólo el 2,3% de los pacientes amputados
del pie (45.513 dólares) y más altos para la amputación del sur de Texas eran ingresados desde una institución de
transtibial (82.657 dólares). Existieron diferencias significa- cuidados, más del 25% eran dados de alta a una institución
tivas por nivel de amputación entre los pacientes amputados de ese tipo después de la amputación119.
con y sin diabetes (datos no mostrados)104.
En 2004, los pacientes hospitalizados con diabetes y
amputaciones del miembro inferior mostraron diferencias Resumen
notables en las tasas de amputación por fuente esperada de
pago, como se muestra en la figura 1-7. El número de ampu- Las úlceras y las amputaciones son un problema importante
taciones por 1.000 estancias hospitalarias fue dos veces y caro para las personas con diabetes. Las tasas de alta hospi-
mayor entre los no asegurados (12,7), en comparación con
las estancias hospitalarias cubiertas por Medicare (5,7), el
seguro privado (6,2) y Medicaid (6,7)129.
En varias poblaciones se ha monitorizado el estado en el
momento del alta de los pacientes amputados diabéticos. En
Colorado, el porcentaje de pacientes dados de alta a domici- Claves
lio o para autocuidado después de la amputación, disminu- G Es necesaria mayor atención para diagnosticar y clasificar correc-
yó de forma gradual desde el 66% para aquellos con 45 años tamente las heridas del pie en el paciente con diabetes.
G Se puede considerar la aplicación en las áreas con incidencia alta
o menos, hasta el 23% para aquellos de 75 años o más. A la
de las «mejores prácticas» usadas para conseguir el éxito en las
inversa, al aumentar la edad, una proporción cada vez mayor áreas con incidencia baja, a fin de reducir las tasas de úlceras
de pacientes necesitó traslado desde el hogar o el autocuida- y amputación.
do hasta centros de cuidados agudos, cuidados de enferme- G La supervivencia libre de úlcera es una medida de la evolución

ría y cuidados intermedios, para atención en régimen de excelente que combina la calidad de la atención sanitaria con el
autocuidado del paciente.
G La mortalidad por diabetes en personas con amputaciones guar-
da relación casi exclusivamente con la edad y la patología coexis-
Amputaciones en 1.000 estancias

14
12,7 tente, no con la amputación en sí misma.
hospitalarias por diabetes

12
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dilemas
10
G Las lesiones como úlceras por presión, heridas quirúrgicas, lesio-
8 nes por punción, secuelas de la vasculitis y alteraciones dermato-
6,7
5,7
6,2 lógicas no son úlceras del pie; sin embargo, son codificadas fre-
6 cuentemente como tales.
4 G Los problemas metodológicos influyen en la precisión de los
cálculos de la incidencia y la prevalencia.
2 G La participación de un epidemiólogo o bioestadístico al comienzo

0 de un proyecto que conlleve recogida de datos para analizar la inci-


Medicare Seguro Medicaid No dencia y la prevalencia puede ayudar a evitar errores frecuentes.
privado asegurado G Un conjunto de datos cada vez mayor sugiere que las disparida-
Financiado des en la calidad del cuidado entre las personas con amputacio-
nes pertenecientes a diferentes grupos raciales y étnicos pueden
Figura 1-7. Amputaciones del miembro inferior entre pacientes ser atribuidas a temas relacionados con la pobreza y el acceso
hospitalizados con diabetes, por pagador, 2004. (Redibujado del AHRQ a la atención sanitaria.
Healthcare Cost and Utilization Project, Statistical Brief 17, 2006.)
20 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

talaria por amputación están mostrando reducciones espe- 15. Akanji AO, Adetuyidi A: The pattern of presentation of foot lesions
in Nigerian diabetic patients. West Afr J Med 9(1):1–5, 1990.
ranzadoras en varios países desarrollados. Se han identifica- 16. Benotmane A, Mohammedi F, Ayad F, et al: Diabetic foot lesions:
do muchos factores de riesgo independientes para las úlce- Etiologic and prognostic factors. Diabetes Metab 26(2):113–117,
ras y amputaciones en estudios basados en la población, 2000.
17. Monabeka HG, Nsakala-Kibangou N: Epidemiological and clinical
analíticos y experimentales, y en todos ellos han sido simila- aspects of the diabetic foot at the Central University Hospital of
res. Muchos factores de riesgo pueden ser modificados por Brazzaville. Bull Soc Pathol Exot 94(3):246–248, 2001.
los pacientes y por sus proveedores de atención sanitaria. 18. Deerochanawong C, Home PD, Alberti KGMM: A survey of lower
limb amputation in diabetic patients. Diabet Med 9:942–946, 1992.
En los capítulos siguientes se examinarán las estrategias dis- 19. Holewski JJ, Moss KM, Stess RM, et al: Prevalence of foot pathology
ponibles para el autocuidado y la atención sanitaria. and lower extremity complications in a diabetic outpatient clinic. J
Una vez que un individuo tiene una úlcera, el riesgo de Rehabil Res Dev 26(3):35–44, 1989.
20. Wikblad K, Smide B, Bergstrom A, et al: Outcome of clinical foot
reulceración es alto. De modo similar, una vez que un indivi- examination in relation to self-perceived health and glycaemic
duo ha sufrido una amputación, la probabilidad de amputa- control in a group of urban Tanzanian diabetic patients. Diabetes
ción subsiguiente es elevada a los 5 años. La mortalidad des- Res Clin Pract 37(3):185–192, 1997.
21. Nielsen JV: Peripheral neuropathy, hypertension, foot ulcers and
pués de la amputación aumenta progresivamente, pero está amputations among Saudi Arabian patients with type 2 diabetes.
relacionada, en gran parte, con la edad y los procesos pato- Diabetes Res Clin Pract 41(1):63–69, 1998.
lógicos coexistentes. 22. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, et al: A prospective study of risk
factors for diabetic foot ulcer: The Seattle Diabetic Foot Study. Dia-
betes Care 22(7):1036–1042, 1999.
AGRADECIMIENTOS 23. Vijay V, Narasimham DV, Seena R, et al: Clinical profile of diabetic
foot infections in south India: A retrospective study. Diabet Med
17(3):215–218, 2000.
Esta investigación fue apoyada por el Department of Vete- 24. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, et al: Screening techniques to
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tive multicenter trial. Diabetes Care 23(5):606–611, 2000.
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C A P Í T U L O

2
D IABETES MELLITUS : ANTIGUAS
ASUNCIONES Y NUEVAS REALIDADES
JAY S. SKYLER

con efectividad demostrada. Eso incluye un control meticu-


C asi 21 millones de estadounidenses, aproximadamente
el 7% de la población, padecen diabetes mellitus1. Por
desgracia, 6,2 millones de esas personas no saben que tienen
loso de la glucemia, el control intensivo de la presión arte-
rial, la atención cuidadosa a las alteraciones de los lípidos y
esta enfermedad. Cada año, alrededor de 1,5 millones de el uso de la aspirina y otras terapias preventivas, junto con el
estadounidenses desarrollan diabetes. El coste del cuidado empleo apropiado de tratamientos y técnicas comprobados,
de la diabetes supera actualmente los 132.000 millones de como la fotocoagulación láser, la introducción temprana de
dólares anuales, aproximadamente uno de cada 7 dólares inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o
dedicados a la atención sanitaria, incluyendo el 30% del pre- bloqueadores del receptor de la angiotensina y el cuidado
supuesto de Medicare. Cada año se producen 224.000 muer- rutinario de los pies.
tes relacionadas con la diabetes, y 73.000 de ellas son direc- Los ensayos clínicos controlados aleatorios completados
tamente atribuibles a la enfermedad1. Sin embargo, la carga durante los últimos años han demostrado con claridad los
humana de la diabetes es una consecuencia de complicacio- beneficios para el paciente diabético del control meticuloso
nes crónicas devastadoras. En Estados Unidos, la diabetes de la glucemia, el control intensivo de la presión arterial, el
sigue siendo la causa principal de ceguera de nueva apari- descenso del colesterol en las lipoproteínas de baja densidad
ción en personas adultas; 24.000 personas quedan legalmen- (LDL-C) y el tratamiento antiagregante. Ya no hay ninguna
te ciegas cada año a causa de la diabetes. Esta enfermedad es excusa para ignorar esos importantes factores de riesgo.
actualmente responsable del 44% de los casos de diálisis o
de trasplante renal, lo que la convierte en la causa principal,
con mucho, de enfermedad renal terminal1. En compara- Nuevos criterios relacionados con
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ción con la población no diabética, los pacientes con diabe- la diabetes e implicaciones clínicas
tes tienen una probabilidad entre dos y cuatro veces mayor
de sufrir una enfermedad cardíaca o ictus. La diabetes El American Diabetes Association (ADA) Expert Committee
aumenta en 15 a 40 veces el riesgo de amputaciones y, por on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus
tanto, es la primera causa nacional de amputaciones no trau- publicó un informe en 19972 y lo revisó en 20033. Se reco-
máticas de los miembros inferiores, el 60% de las cuales se mendó introducir una clasificación etiopatogénica de la dia-
produce en pacientes diabéticos1. Se estima que cada año betes que destacase los dos tipos principales, y también reco-
se pierden 82.000 miembros debido a la diabetes. El impac- mendó cambiar la terminología de la clasificación de la
to de la diabetes es extraordinario, y no debiera seguir sién- diabetes. Los nombres oficiales de los dos tipos principales
dolo en las décadas venideras. El desarrollo futuro de ce- se convirtieron en «diabetes de tipo 1» y «diabetes de tipo 2»
guera, insuficiencia renal, amputaciones y enfermedad (utilizando los numerales arábigos 1 y 2), mientras que se
cardíaca, puede disminuirse mucho mediante una atención eliminaron los términos «diabetes dependiente de la insuli-
escrupulosa a los tratamientos y las estrategias preventivas na» y «diabetes no dependiente de la insulina».

23
24 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Todavía es más importante destacar que el Expert Com- pués de comer y, en particular, una A1C diana < 7%4. Sin
mittee recomendó un cambio mayor en la forma de diagnos- embargo, hay que destacar que esta recomendación sobre la
ticar la diabetes. Los criterios previos se basaban en pruebas A1C representa una diana general, y que el objetivo para el
del aumento de riesgo de retinopatía cuando el valor a las paciente individual es obtener una cifra lo más normal posi-
2 horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) ble (A1C < 6%) sin hipoglucemia significativa.
superaba los 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Los datos más anti- El cribado es importante por una serie de razones. La
guos implicaban que el riesgo de retinopatía aumentaba hiperglucemia tiene importancia en la patogenia tanto de
cuando la glucosa plasmática en ayunas (GPA) superaba los las complicaciones específicas de la diabetes mellitus
140 mg/dl (7,8 mmol/l). Los datos más recientes sugieren –microangiopatía (retinopatía y nefropatía)– como en el
que ese punto de corte de la GPA es demasiado alto. El desarrollo de la enfermedad macrovascular (aterosclerosis).
Expert Committee también destacó que entre el 30 y el 35% El control meticuloso de la glucemia enlentece el desarrollo
de las personas de Estados Unidos con diabetes no estaban de las complicaciones diabéticas. La prolongación de la nor-
diagnosticadas. Una de las razones para la falta de diagnósti- moglucemia reduce el riesgo de complicaciones de la diabe-
co es que la PTOG no se lleva a cabo habitualmente en tes. Es frecuente que la diabetes de tipo 2 no se detecte. Se
la práctica clínica. En consecuencia, el criterio por defec- estima que entre el 30 y el 35% de los individuos con diabe-
to para el diagnóstico ha sido una GPA de por lo menos tes de tipo 2 no saben que tienen la enfermedad, y que la
140 mg/dl (7,8 mmol/l). El Expert Committee encontró que diabetes no diagnosticada existe durante 4 a 7 años antes de
la disminución del punto de corte de la GPA a 126 mg/dl su reconocimiento clínico5. Los estudios sugieren que las
(7,0 mmol/l) o menos tendría dos implicaciones. En primer intervenciones como la dieta y el ejercicio pueden prevenir
lugar, se reconocería que el riesgo de retinopatía comienza la evolución de la diabetes de tipo 26,7. El cribado para la dia-
con una GPA menor que la aplicada ahora para el diagnósti- betes de tipo 2 es ahora fácil; sólo se precisa una simple GPA.
co. En segundo lugar, la mayoría de las personas con diabe- La más laboriosa PTOG ya no es el instrumento de cribado
tes no diagnosticada serían reconocidas, sin aumentar primario. El cribado selectivo y el diagnóstico precoz de la
mucho el riesgo de diagnóstico falso positivo. Así, 126 mg/dl diabetes de tipo 2 tienen una relación coste-efectividad muy
(7,0 mmol/l) se convirtió en el sustituto de un valor a las 2 ho- favorable. El cribado debe repetirse cada 3 años en todos los
ras en la PTOG de 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Ese cambio no adultos de más de 45 años. En los individuos con más alto
aumenta realmente el número de personas con diabetes, riesgo (en función de la obesidad, la etnia, etc.), el cribado
sino que incrementa el número de personas con diabetes co- debe iniciarse a edad más temprana y repetirse cada año.
nocida. Por ello es una medida de sanidad pública crucial.
El antiguo criterio utilizaba una GPA inferior a 115 mg/dl
(6,4 mmol/l) como normal. Por el contrario, los criterios Control de la glucemia
de la ADA de 1997 emplearon inicialmente una GPA infe-
rior a 110 mg/dl (6,1 mmol/l) como normal2, pero en El debate sobre el papel del control estricto de la glucemia
2003 la ADA disminuyó todavía más la cifra, a 100 mg/dl en la evolución de las complicaciones ha terminado, gracias en
(5,5 mmol/l)3. Los individuos con niveles de GPA entre particular al Diabetes Control and Complications Trial
100 y 125 mg/dl (5,5 a 6,9 mmol/l), demasiado altos para (DCCT), que estudió a pacientes con diabetes de tipo 1, y al
que se consideren normales, son definidos ahora como con United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), que
«glucosa en ayunas alterada» (GAA). Se considera que este se centró en pacientes con diabetes de tipo 2. Sin embargo,
grupo GAA experimenta un riesgo aumentado de diabetes, las pruebas de la importancia de la hiperglucemia proceden
similar al de los sujetos con tolerancia a la glucosa alterada también de otros muchos estudios epidemiológicos y de
que tienen valores a las 2 horas en la PTOG entre 140 y pequeños ensayos clínicos controlados aleatorios, que sugi-
199 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l). rieron una relación significativa entre la glucemia y las com-
En la actualidad no se recomienda la hemoglobina glico- plicaciones8.
silada (HBA1C o A1C) para diagnosticar la diabetes, aunque Uno de los estudios epidemiológicos más largos, más
algunos estudios han demostrado que las distribuciones de grandes y más cuidadosamente realizados es el Wisconsin
frecuencias de la A1C tienen características similares a las Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR),
de la GPA y la glucosa plasmática a las 2 horas en la PTOG. que si bien nombra la retinopatía en su título, examinó toda
Sin embargo, tanto la A1C como la GPA (en la diabetes de una gama de complicaciones9-12. El estudio fue un ensayo
tipo 2) se han convertido en los parámetros de elección para basado en la población de pacientes diabéticos que recibían
monitorizar el tratamiento de la diabetes, y las decisiones cuidado comunitario en 11 condados del sur de Wisconsin.
sobre cuándo y cómo se debe administrar tratamiento se La muestra incluyó una «cohorte de inicio a edad más
basan con frecuencia en la A1C. Los criterios revisados joven» de todos los sujetos diabéticos en los que la enferme-
se aplican para el diagnóstico, y no son ni criterios ni objeti- dad había comenzado antes de los 30 años (n = 1.210), pre-
vos del tratamiento. Por el contrario, los objetivos de gluce- sumiblemente la mayoría de ellos con diabetes de tipo 1, y
mia actuales según la ADA son glucosa plasmática en ayunas una «cohorte de inicio de mayor edad» de una muestra de
y preprandrial de 70 a 130 mg/dl (3,9 a 7,2 mmol/l), glucosa pacientes diabéticos en los que la enfermedad había comen-
plasmática inferior a 180 mg/dl (10 mmol/l) 1 a 2 horas des- zado después de los 30 años (n = 1.780 de 5.431 pacientes
CAPÍTULO 2 Diabetes mellitus: antiguas asunciones y nuevas realidades 25

con diagnóstico confirmado de diabetes). Para muchos aná- te 4 a 9 años, con una duración media del seguimiento de
lisis, la cohorte de inicio a mayor edad se dividió en sujetos 6,5 años y un total de aproximadamente 9.300 pacientes-año
no tratados con insulina (53,7% de la muestra original), pre- de observación. Entre los 1.430 sujetos que vivían al final del
sumiblemente con diabetes de tipo 2, y tratados con insulina estudio, 1.422 acudieron para evaluación de los resultados.
(46,3% de la muestra original), probablemente un grupo Las reducciones de riesgo de las variables de evaluación
mixto en el que la mayoría de los individuos tenían diabetes microvasculares y neurológicas en el DCCT fueron especta-
de tipo 2. Esos individuos fueron sometidos a una evaluación culares: más del 70% para la retinopatía clínicamente signi-
inicial entre 1980 y 1982, y las siguientes evaluaciones se rea- ficativa, 56% para la fotocoagulación láser, 60% para la
lizaron después de 4, 10 y 14 años. Las evaluaciones fueron microalbuminuria persistente, 54% para la nefropatía clíni-
realizadas en una unidad móvil e incluyeron datos históricos, ca y 64% para la neuropatía clínica confirmada. Las varia-
presión arterial, agudeza visual, fotografías de siete campos bles de evaluación macrovasculares mostraron una ten-
del fondo y medición de la A1C y de las proteínas en orina. dencia a la reducción del riesgo (42%), que no alcanzó
Los datos del WESDR demostraron una relación consisten- significación estadística. En el DCCT se observó una rela-
te fuerte entre la hiperglucemia y la incidencia y/o progre- ción exponencial continua entre glucemia prevalente y com-
sión de las complicaciones microvasculares (retinopatía dia- plicaciones, sin indicios de un umbral glucémico14.
bética, pérdida de visión y nefropatía), neurológicas (pérdida Al final del DCCT, aunque el cuidado de todos los pacien-
de sensación táctil o sensibilidad a la temperatura) y macro- tes fue transferido a sus propios médicos, la mayoría de ellos
vasculares (amputación y mortalidad por enfermedad car- fueron incluidos en el estudio Epidemiology of Diabetes
diovascular) en personas con diabetes de tipo 1 y de tipo 2. Interventions and Complications (EDIC), un estudio de
Los estudios epidemiológicos, sin embargo, no pueden observación para evaluar la evolución a largo plazo de los
demostrar un efecto del tratamiento. Diversos ensayos clínicos sujetos que habían participado en el DCCT. Durante el
controlados aleatorios han demostrado que el control meticu- seguimiento del EDIC15,16 se estrechó la diferencia en la
loso de la glucosa sanguínea reduce de forma espectacular la A1C mediana, y a los 6 años ambos grupos tenían niveles
frecuencia y la progresión de las complicaciones diabéticas. de A1C del 8,1%. A pesar de todo, durante los 8 años de
El DCCT, un ensayo clínico controlado multicéntrico y seguimiento, una proporción menor de pacientes del grupo
aleatorio, demostró que el tratamiento intensivo de la diabe- intensivo previo, en comparación con los del grupo conven-
tes de tipo 1, con el objetivo de un control glucémico estric- cional previo, experimentó un empeoramiento de la retino-
to, redujo la frecuencia y la gravedad de la retinopatía, patía o de la nefropatía. Aunque el seguimiento del EDIC
la nefropatía y la neuropatía13. El DCCT fue realizado en demostró estrechamiento de las diferencias entre los grupos
29 centros de Norteamérica (26 en Estados Unidos y 3 en Ca- en términos de A1C mediana, las diferencias entre los gru-
nadá) e incluyó 1.441 sujetos con diabetes de tipo 1. Entre los pos persistieron, con riesgo más bajo continuado de retino-
individuos incluidos, 726 formaron una cohorte de preven- patía, nefropatía y neuropatía en el grupo previo con terapia
ción primaria con duración de la diabetes inferior a intensiva. No hay forma de aclarar si las diferencias aprecia-
5 años, excreción normal de albúmina y ausencia de retino- das guardan relación con los efectos continuados de algún
patía al inicio. Otros 715 sujetos constituyeron una cohorte proceso autoperpetuado iniciado por la hiperglucemia o si
de intervención secundaria, con duración de la diabetes también demuestran, hasta cierto punto, un efecto manteni-
inferior a 15 años, retinopatía del fondo entre leve y mode- do del control intensivo, quizá por debajo de un umbral.
rada al inicio, y excreción normal de albúmina o microalbu- Aún es más importante destacar que después de 11 años
minuria. Los sujetos fueron asignados al azar para terapia de seguimiento del EDIC y de una media de 17 años de
intensiva o para terapia convencional. La terapia intensiva observación total, se pudo demostrar un impacto sobre la
consistió en insulina administrada mediante infusión subcu- enfermedad macrovascular17. El tratamiento intensivo redu-
tánea continua con una bomba externa o mediante múlti- jo el riesgo de cualquier evento patológico cardiovascular en
ples inyecciones diarias (tres o más inyecciones por día), un 42% (p = 0,02), y el riesgo de infarto de miocardio no
guiadas por la automonitorización frecuente de la glucemia, fatal, ictus o muerte por enfermedad cardiovascular en un
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tres o cuatro veces al día, con muestras especificadas adicio- 57% (p = 0,02). La disminución de los valores de A1C duran-
nales, entre ellas una muestra nocturna semanal, así como te el DCCT se asoció significativamente con la mayoría de los
atención meticulosa a la dieta y visitas mensuales a la clínica efectos positivos del tratamiento intensivo sobre el riesgo de
de tratamiento. El tratamiento convencional consistió en no enfermedad cardiovascular.
más de dos inyecciones diarias de insulina, monitorización El UKPDS, un ensayo clínico controlado multicéntrico alea-
de la glucosa en orina o automonitorización de la glucosa torio, demostró que una estrategia de tratamiento intensivo
sanguínea no más de dos veces al día, revisión periódica de para la diabetes de tipo 2, con el objetivo de control estric-
la dieta y visitas a la clínica cada 2 a 3 meses. to de la glucemia, podía disminuir las complicaciones clínicas
El grupo intensivo consiguió una A1C media del 7,2%, de la diabetes18,19. El UKPDS fue realizado en 23 centros, e in-
frente al 9,1% del grupo convencional (p < 0,001). La gluco- cluyó a 5.102 sujetos con diabetes de tipo 2 diagnosticada re-
sa sanguínea media fue de 155 mg/dl (8,6 mmol/l) en el cientemente y 25 a 63 años de edad al comienzo (mediana:
grupo intensivo y 230 mg/dl (12,8 mmol/l) en el grupo con- 53 años). Los sujetos fueron asignados al azar para tratamien-
vencional. La diferencia de la glucemia se mantuvo duran- to intensivo o tratamiento convencional. La estrategia intensi-
26 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

va estaba destinada a conseguir una glucosa plasmática en prandrial y de acción intermedia al acostarse), y el trata-
ayunas de 108 mg/dl utilizando varios fármacos. La estrategia miento convencional con insulina (insulina de acción inter-
convencional intentó el control con la dieta sola, para añadir media una o dos veces al día) en dos cohortes, una «cohorte
terapia farmacológica sólo cuando aparecieron síntomas de prevención primaria» y una «cohorte de intervención
o cuando la GPA superó los 270 mg/dl (15,0 mmol/l). secundaria». A lo largo de 6 años de seguimiento, la evolu-
El grupo de tratamiento intensivo consiguió una A1C ción de la glucemia y las reducciones del riesgo fueron casi
mediana del 7,0%, en comparación con el 7,9% en el grupo idénticas a las encontradas en el DCCT. El grupo con trata-
convencional (p < 0,001). Aunque existió un deterioro pro- miento intensivo consiguió una A1C media durante los
gresivo de la glucemia con el paso del tiempo, se mantuvo 6 años del estudio del 7,1%, frente al 9,4% en el grupo con
un grado de diferencia de glucemias durante 6 a 20 años, tratamiento convencional (p < 0,001). La glucosa en sangre
con una duración mediana del seguimiento de 11 años. Las media en ayunas fue de 157 mg/dl (8,7 mmol/l) en el grupo
medidas de evolución primaria en el UKPDS fueron tres intensivo, y de 221 mg/dl (12,3 mmol/l) en el grupo con-
variables de evaluación agregadas: «cualquier variable de vencional. La progresión de la retinopatía se redujo en un
evaluación relacionada con la diabetes», «muerte relaciona- 69%, y la progresión de la nefropatía en un 70%, mientras
da con la diabetes» y «mortalidad por todas las causas». que las velocidades de conducción nerviosa motora y senso-
Entre ellas, sólo «cualquier variable de evaluación relaciona- rial y los umbrales de vibración fueron mejores en el grupo
da con la diabetes» fue afectada significativamente, con una intensivo que en el grupo convencional.
reducción del riesgo del 12%. Además, se observaron reduc- Así pues, existen efectos beneficiosos consistentes y sus-
ciones del riesgo de las otras variables de evaluación. Los tanciales del buen control de la glucemia tanto en la diabe-
pacientes asignados al tratamiento intensivo obtuvieron una tes de tipo 1 como en la diabetes de tipo 2, que afectan a la
reducción del riesgo del 25%, significativa, en las variables gama completa de complicaciones de la diabetes. Las reco-
de evaluación microvasculares, en comparación con los asig- mendaciones actuales sobre la glucemia de la ADA aparecen
nados al tratamiento convencional. La mayor parte de esa en sus Standards of Medical Care for Patients with Diabetes
reducción se debió al menor número de casos de fotocoagu- Mellitus4. El objetivo ideal es una glucosa plasmática en ayu-
lación retiniana, en la que se produjo una reducción del nas (GPA) de 90 a 130 mg/dl (5,0 a 7,2 mmol/l), una gluco-
riesgo del 29%. También disminuyeron los riesgos de extrac- sa posprandrial máxima inferior a 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
ción de cataratas (24%), deterioro de la retinopatía (re- y una A1C inferior al 7% (gama normal: ~ 3,0 al 6,0%) para
ducción del 21% en el seguimiento a los 12 años) y la micro- los pacientes en general (es decir, para cualquier grupo de
albuminuria (33% de reducción en el seguimiento a los pacientes). Sin embargo, a partir de 2006, la ADA también
12 años). Se observó una disminución de las complicaciones afirma que «el objetivo de A1C para el paciente individual es
microvasculares con independencia de la modalidad de tra- una A1C lo más cerca posible de lo normal (< 6%) sin hipo-
tamiento primaria en el grupo intensivo, es decir, insulina, glucemias significativas». En opinión del autor, una catego-
sulfonilureas o metformina. Así pues, el mejor control de la ría adicional debe ser la de control glucémico «inaceptable»,
glucemia fue el factor principal. La única variable de evalua- cuando la GPA es consistentemente superior a 140 mg/dl
ción macrovascular que mostró tendencia a reducción del (7,8 mmol/l) o la A1C es superior al 8%.
riesgo en el análisis principal fue el infarto de miocardio El tratamiento actual de la diabetes se basa en el concepto
(16%), pero la tendencia no alcanzó significación estadísti- de control glucémico dirigido. La terapia, basada en los obje-
ca. Sin embargo, con el seguimiento postestudio más largo tivos de glucemia, utiliza adiciones por pasos de cualquier
de los participantes en el UKPDS, también emergió un modalidad de tratamiento necesaria para conseguir esos
impacto beneficioso sobre la enfermedad cardiovascular20, objetivos. La terapia nutricional y la promoción de la activi-
similar al observado en el seguimiento EDIC del DCCT. dad física son fundamentales y necesarias para todos los
Sin embargo, en el análisis del subgrupo de la metformi- pacientes, al igual que la instrucción básica sobre la diabetes.
na dentro del UKPDS original se observó una reducción sig- La terapia intensiva con insulina es obligatoria en la diabe-
nificativa del riesgo de muerte relacionada con la diabetes tes de tipo 1. Se consigue, como en el DCCT, con insulina
(42%), cualquier variable de evaluación relacionada con la administrada mediante infusión subcutánea continua con
diabetes (32%) e infarto de miocardio (39%)19. El análisis una bomba o mediante múltiples inyecciones diarias, automo-
combinado de todas las variables de evaluación macrovascu- nitorización frecuente de la glucosa en sangre y atención
lares (infarto de miocardio, muerte súbita, angina, ictus o meticulosa al equilibrio entre dosis de insulina, ingesta de ali-
enfermedad vascular periférica) demostró una reducción mentos y consumo de energía22. Se puede conseguir un mejor
del riesgo del 30%, en comparación con el grupo sometido control de la glucemia posprandrial mediante la adición del
a tratamiento convencional. análogo de la amilina pramlintida antes de las comidas23.
Los efectos beneficiosos y el impacto del control eficaz de En la diabetes de tipo 2 es necesario el tratamiento farma-
la glucemia se observaron también en un pequeño estudio cológico progresivo. La elección específica se basa en la gra-
publicado por la Universidad de Kumamoto, en Japón, en el vedad de la enfermedad y los objetivos de glucemia24,25. Se
que participaron 110 pacientes no obesos afectados de dia- dispone de un número creciente de clases de fármacos para
betes de tipo 221. El estudio contrastó la terapia intensiva con controlar la glucemia. Entre ellos, se incluyen secretagogos
insulina (múltiples inyecciones diarias, insulina regular pre- de insulina (p. ej., sulfonilureas y glinidas) que estimulan la
CAPÍTULO 2 Diabetes mellitus: antiguas asunciones y nuevas realidades 27

producción de insulina, sensibilizadores a la insulina (p. ej., En los pacientes diabéticos del HOT con la presión arte-
biguanidas y tiazolidinedionas), que favorecen la captación rial diana más baja (≤ 80 mmHg), se observó una disminu-
de glucosa por el músculo y disminuyen la producción de ción de la tasa de eventos cardiovasculares mayores, de la
glucosa por el hígado, inhibidores de la α-glucosidasa que mortalidad cardiovascular y de la mortalidad total. En el
retrasan la absorción de hidratos de carbono, miméticos de grupo aleatorio para 80 mmHg o menos, el riesgo de even-
la incretina (p. ej., exenatida), que restauran la sensibilidad tos cardiovasculares mayores disminuyó a la mitad en com-
de los islotes pancreáticos a la glucosa y modulan la absor- paración con el grupo diana ≤ 90 mmHg. El cambio fue ate-
ción de los hidratos de carbono, potenciadores de las incre- nuado, pero siguió siendo significativo, al incluir el infarto
tinas (también conocidos como inhibidores de la DPP4), de miocardio silente. Se observó también una disminución
que prolongan la actividad de las incretinas circulantes y sus- del riesgo aproximadamente a la mitad para todos los infar-
titución de la deficiencia de insulina con insulina o análogos to de miocardio, aunque la diferencia no fue significativa. El
de la insulina. La disponibilidad de fármacos con mecanis- ictus también mostró disminución de la tasa en los grupos
mos de acción diferentes y complementarios permite usarlos con presión arterial diana más baja.
en varias combinaciones, con lo que aumenta la probabili- El ensayo Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)
dad de conseguir un control glucémico satisfactorio en cual- incluyó un análisis post hoc de los datos para determinar los
quier paciente determinado. efectos sobre la evolución a largo plazo en los pacientes dia-
béticos, en comparación con los no diabéticos, con hiperten-
sión29. En el Syst-Eur, 4.695 pacientes (≥ 60 años de edad),
Control de la presión arterial entre ellos 492 (10,5%) diabéticos, con presión arterial sis-
tólica de 160 a 219 mmHg y presión sistólica inferior a
Varios ensayos clínicos han examinado la influencia del con- 95 mmHg, fueron asignados al azar para recibir tratamiento
trol de la presión arterial en la diabetes. El Hypertension in activo o placebo. El tratamiento activo consistió en nitrendi-
Diabetes Study (HDS) fue incluido en el UKPDS median- pino, con la posible adición o sustitución por enalapril,
te el uso de un diseño factorial26,27. El HDS fue realizado en hidroclorotiazida o ambos, titulados para reducir la presión
20 centros con 1.148 pacientes con diabetes de tipo 2 e hiper- arterial sistólica en por lo menos 20 mmHg y hasta menos de
tensión coexistente. El diseño correspondió a un ensayo 150 mmHg. En el grupo control se administraron de forma
controlado aleatorio para comparar el control estricto de la similar tabletas con placebo. Entre los pacientes diabéticos y
presión arterial destinado a obtener una presión inferior a después de un seguimiento medio de 2 años, las presiones
150/85 mmHg, con el control menos estricto destinado arteriales sistólicas y diastólicas de los dos grupos de trata-
a obtener una presión inferior a 180/105 mmHg. La media- miento difirieron en 8,6 y 3,9 mmHg. El tratamiento activo
na del seguimiento fue de 8,4 años. El grupo con control de los pacientes diabéticos redujo su mortalidad global en
estricto consiguió una presión arterial media de 144/82 un 55%, la mortalidad por enfermedad no cardiovascular
mmHg, frente a 154/87 mmHg en el grupo con control en un 76%, la combinación de todos los eventos cardiovas-
menos estricto (p < 0,0001). culares en un 69%, los ictus fatales y no fatales en un 73%, y
Las reducciones del riesgo fueron sustanciales en el HDS. la combinación de todos los eventos cardíacos en un 63%.
Los pacientes asignados al control estricto obtuvieron una El Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Pre-
reducción del 24% del riesgo de cualquier variable de eva- vent Heart Attack Trial (ALLHAT) estudió si el tratamiento
luación relacionada con la diabetes, una reducción del 32% con un bloqueador del canal del calcio o un inhibidor de la
del riesgo de muerte relacionada con la diabetes, una re- enzima conversora de la angiotensina disminuía las complica-
ducción del 56% del riesgo de insuficiencia cardíaca, una ciones clínicas, en comparación con el tratamiento mediante
reducción del 44% del riesgo de ictus y una reducción del un diurético de tipo tiazida, en 13.101 sujetos con diabetes de
37% del riesgo de enfermedad microvascular, en compara- tipo 230. No se encontró una diferencia fundamental de las
ción con el grupo con control menos estricto. Después de evoluciones cardiovasculares relacionada con el tratamiento
un seguimiento de 7,5 años, el grupo asignado al control mediante cualquiera de esos fármacos, empleados como pri-
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estricto también obtuvo una reducción del 34% del riesgo mer escalón del tratamiento hipotensor.
de deterioro de la retinopatía y una reducción del 47% del Así pues, existen efectos beneficiosos consistentes y sustan-
riesgo de deterioro de la agudeza visual. ciales con la mejora del control de la presión arterial en los
El estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT) fue pacientes diabéticos, que afectan a varias complicaciones de
un ensayo multinacional aleatorio en el que participaron la diabetes. Las recomendaciones actuales sobre la presión
18.790 pacientes hipertensos con edades entre 50 y 80 años arterial en los pacientes diabéticos de la American Diabetes
(media: 61,5 años) y presión arterial diastólica de 100 a Association aparecen en su Position Statement on Treatment
115 mmHg, entre ellos 1.501 sujetos con diabetes al inicio28. of Hypertension in Diabetes31, basada en una revisión técni-
Los individuos fueron asignados de modo aleatorio a grupos ca sobre el tema32. Se ofrecen recomendaciones similares en
de presión arterial diastólica diana diferente: 90 mmHg o el Seventh Report of the Joint National Committee on Detec-
menos, 85 mmHg o menos y 80 mmHg o menos. Para el trata- tion, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure33 y
miento al inicio se utilizó el felodipino, con adición de otros en las guías desarrolladas por la European Society of Hyper-
fármacos de acuerdo con un régimen de cinco escalones. tension y la European Society of Cardiology34.
28 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

El objetivo primario del tratamiento para los adultos infarto de miocardio que tenían niveles plasmáticos de coles-
(> 18 años de edad) con diabetes (a excepción de las mujeres terol total por debajo de 240 mg/dl (media 209) y niveles de
embarazadas), es disminuir la presión arterial y mantenerla LDL-C de 115 a 174 mg/dl (media 139)38. El estudio incluyó
en menos de 130 mmHg de sistólica y menos de 85 mmHg a 586 pacientes (14,1%) con diagnóstico clínico de diabetes y
de diastólica. En los niños, la presión arterial debe disminuir 342 pacientes con GAA al inicio39, según los criterios de 1997
hasta los valores del 90.° percentil correspondiente a la edad. de la American Diabetes Association; es decir, una glucemia
Se debe señalar, sin embargo, que en la población general, en ayunas de 110 a 125 mg/dl2. En el CARE, los pacientes fue-
el riesgo de lesión de los órganos terminales parece ser ron asignados al azar para recibir tratamiento activo con pra-
más bajo cuando la presión arterial sistólica es inferior vastatina, 40 mg diarios, o placebo durante 5 años. La variable
a 120 mmHg y la presión arterial diastólica es inferior a de evaluación primaria fue un evento coronario fatal o un
70 mmHg. En los pacientes con hipertensión sistólica aislada infarto de miocardio no fatal. Los investigadores realizaron
por encima de 180 mmHg, el objetivo inicial del tratamiento un análisis de subgrupos post hoc para comparar a los pacien-
es reducir la presión arterial sistólica hasta menos de tes diabéticos con los no diabéticos39. La reducción media del
160 mmHg. Para aquellos con presión arterial sistólica LDL-C fue similar (27 y 28%) en los grupos diabético y no
de 160 a 179, el objetivo es una reducción de 20 mmHg. Si esos diabético, respectivamente. Como en el 4S, los pacientes dia-
objetivos se consiguen y son bien tolerados, puede ser benefi- béticos del grupo placebo sufrieron más eventos coronarios
ciosa una mayor disminución hasta menos de 140 mmHg. Se recurrentes (muerte por ECC, infarto de miocardio no fatal,
ha revisado una metodología para conseguir este control35. cirugía de derivación coronaria y angioplastia coronaria) que
los no diabéticos (37 frente al 25%). El tratamiento con pra-
vastatina redujo el riesgo absoluto de acontecimientos coro-
Control de los lípidos narios entre los pacientes diabéticos y los no diabéticos en el
8,1 y el 5,2%, y el riesgo relativo en un 25 y un 23%, respecti-
El Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) fue un ensa- vamente. Para los pacientes diabéticos, el riesgo relativo de
yo multinacional aleatorio en el que participaron 4.444 procedimientos de revascularización disminuyó en un 32%.
pacientes de 35 a 70 años de edad (media 58,9 años) y enfer- Los pacientes con GAA mostraron una tasa más alta de even-
medad cardíaca coronaria (ECC) conocida, manifestada por tos coronarios recurrentes que aquellos con glucosa en ayu-
angina de pecho o infarto de miocardio previo, que tenían nas normal, pero las tasas de recidiva de infarto de miocardio
niveles séricos de colesterol de 5,5 a 8,0 mmol/l (213 a no fatal de los pacientes con GAA disminuyó en un 50%.
310 mg/dl) mientras recibían una dieta hipolipemiante36. El El Heart Protection Study (HPS) fue un ensayo multicéntri-
estudio incluyó a 202 pacientes diabéticos. Los sujetos fue- co aleatorio sobre 5.963 pacientes diabéticos y 14.973 no diabé-
ron distribuidos al azar para recibir tratamiento activo con ticos, con enfermedad coronaria u otra enfermedad arterial
simvastatina en dosis de 20 mg/día (con titulación de la oclusiva, que tenían concentraciones de colesterol total de por
dosis enmascarada hasta 40 mg/día, de acuerdo con la res- lo menos 135 mg/dl (3,5 mmol/l)40,41. Los pacientes fueron
puesta del colesterol durante las 6 a 18 primeras semanas) distribuidos al azar para recibir tratamiento activo con simvas-
o placebo. Durante un período de seguimiento medio de tatina, 40 mg diarios, o placebo, durante 5 años. Los resultados
5,4 años, la simvastatina produjo cambios medios del coles- primarios fueron la mortalidad y los eventos vasculares fatales
terol total, el LDL-C y el colesterol en las lipoproteínas de o no fatales. La diferencia media del LDL-C fue de 39 mg/dl
alta densidad (HDL-C) de –25, –35 y +8%, respectivamente. (1,0 mmol/l). Entre los pacientes diabéticos, el tratamiento
Los investigadores realizaron un análisis de subgrupos con simvastatina redujo los eventos coronarios mayores, los
post hoc para comparar los pacientes diabéticos con los no ictus y las revascularizaciones, con una reducción del 22% en
diabéticos37. Los cambios medios de los lípidos séricos en los la tasa de primeros eventos (p < 0,0001). Se observaron efectos
pacientes diabéticos fueron similares a los observados en beneficiosos tanto entre los 2.912 pacientes diabéticos sin nin-
los no diabéticos. Los resultados sugieren con fuerza que el guna enfermedad arterial oclusiva de inicio (reducción del
descenso del colesterol mejora el pronóstico de los pacientes 33%; p = 0,0003), como entre los 2.426 diabéticos cuya
diabéticos con ECC. Entre los pacientes diabéticos, el trata- concentración de LDL-C pretratamiento era de 116 mg/dl
miento activo redujo la mortalidad total en el 43%, los even- (< 3,0 mmol/l) (reducción del 27%; p = 0,0007). Así pues, el
tos cardiovasculares mayores combinados en el 55%, y cual- HPS proporciona una demostración directa del beneficio del
quier acontecimiento aterosclerótico en el 37%. Las tratamiento con estatinas en las personas con diabetes, aunque
reducciones del riesgo correspondientes en los pacientes no no tengan todavía una enfermedad coronaria manifiesta ni
diabéticos fueron menores, por lo que los investigadores concentraciones altas de colesterol.
sugirieron que el beneficio clínico absoluto conseguido por El Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)
la disminución del colesterol podría ser mayor en los pacien- fue un ensayo multicéntrico aleatorio en el que participaron
tes diabéticos que en los no diabéticos con ECC, debido a 2.838 pacientes con diabetes de tipo 2 sin niveles elevados
que los diabéticos tienen un riesgo absoluto más alto de even- de colesterol (LDL-C medio al inicio de 118 mg/dl o
tos de ECC recurrentes y de otros eventos ateroscleróticos. 3,1 mmol/l) ni historia clínica previa de enfermedad vascu-
El ensayo Cholesterol and Recurrent Events (CARE) fue lar coronaria, cerebrovascular o periférica42. Así pues, éste
un estudio multicéntrico aleatorio sobre 4.159 pacientes con fue un estudio de prevención primaria. Los pacientes fueron
CAPÍTULO 2 Diabetes mellitus: antiguas asunciones y nuevas realidades 29

asignados al azar para recibir tratamiento activo con dosis FIELD no proporcionó datos para justificar el uso de fibra-
bajas de atorvastatina, 10 mg diarios o placebo. El estudio tos en los pacientes con diabetes.
terminó precozmente, después de un seguimiento medio de En conjunto, estos estudios demuestran con claridad los
3,9 años. La variable de evaluación primaria fue el tiempo efectos beneficiosos del tratamiento hipolipemiante con
hasta la primera presentación de eventos de enfermedad estatinas en las personas con diabetes. Los beneficios se
cardíaca coronaria aguda, revascularización coronaria o observan con todo el espectro de nivel iniciales de colesterol
ictus. El tratamiento con dosis bajas de atorvastatina propor- y con independencia de que existan o no otros factores de
cionó una reducción del riesgo del 37% para la variable de riesgo cardiovascular.
evaluación primaria, incluyendo una reducción del riesgo Así pues, el control estricto de los lípidos tiene efectos
del 36% de acontecimientos coronarios agudos y una reduc- beneficiosos consistentes y sustanciales. En particular, propor-
ción del riesgo del 48% de ictus. Los investigadores del ciona una disminución del LDL-C en los pacientes diabéticos,
CARDS concluyeron que el tratamiento con estatinas podría que afecta a la enfermedad coronaria recurrente. Aunque no
estar justificado en todas las personas con diabetes. fue examinado directamente en estos estudios, parece razona-
El Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid ble asumir que el descenso de los lípidos reducirá también el
Lowering Arm (ASCOT-LLA) fue un ensayo multicéntri- riesgo de enfermedad vascular periférica.
co aleatorio con participación de 10.305 pacientes hiperten- En los pacientes con diabetes, las recomendaciones actua-
sos y, por lo menos, otros tres factores de riesgo cardiovascu- les de tratamiento de los lípidos de la American Diabetes
lar, junto con concentraciones de colesterol total inferiores a Association aparecen en sus Standards of Medical Care for
252 mg/dl (6,5 mmol/l)43. El estudio incluyó a 2.532 pacien- Patients with Diabetes Mellitus4 y en una exposición sobre el
tes diabéticos. Aunque el tratamiento con dosis bajas de ator- tratamiento de la dislipidemia en adultos con diabetes46,
vastatina redujo los eventos cardiovasculares totales, los even- basada en una revisión técnica del mismo tema47. El Natio-
tos coronarios totales y los ictus en un 36%, la reducción nal Cholesterol Education Program Expert Panel on Detec-
relativa fue menor (de sólo el 16%) para la variable de eva- tion, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol
luación primaria entre los pacientes con diabetes que entre in Adults (Adult Treatment Panel III) identificó la diabetes
aquellos sin diabetes, y no alcanzó significación estadística. como una condición de alto riesgo48. Más recientemente,
El Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection esas recomendaciones han sido actualizadas teniendo en
Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction (PROVE- cuenta los estudios modernos citados más arriba49. Así pues,
IT) fue un ensayo aleatorio multicéntrico sobre 4.162 pa- los pacientes con la combinación de diabetes y enfermedad
cientes hospitalizados por un síndrome coronario agudo cardiovascular merecen tratamiento hipolipemiante intensi-
dentro de los 10 días previos. Comparó la terapia estándar vo. En los individuos de alto riesgo, el objetivo recomendado
con pravastatina (40 mg/día) y la terapia intensiva con dosis es un LDL-C inferior a 100 mg/dl (2,6 mmol/l), pero cuan-
altas de atorvastatina (80 mg/día)44. El estudio incluyó a 734 do el riesgo es muy elevado se considera razonable un obje-
pacientes diabéticos. La variable de evaluación primaria fue tivo < 70 mg/dl (1,8 mmol/l), sobre la base de los resultados
una combinación de muerte por cualquier causa o un even- de ensayos clínicos disponibles. En los pacientes con diabe-
to cardiovascular mayor (infarto de miocardio, angina ines- tes más enfermedad cardiovascular es razonable intentar
table documentada con necesidad de rehospitalización, conseguir un nivel muy bajo de LDL-C, inferior a 70 mg/dl
revascularización o ictus). La mediana del nivel de LDL-C (1,8 mmol/l). De acuerdo con el HPS, la presencia de esta
obtenida fue de 95 mg/dl (2,46 mmol/l) en el grupo de combinación parece apoyar la indicación del tratamiento
la pravastatina, y de 62 mg/dl (1,60 mmol/l) en el grupo con estatinas, con independencia de los niveles de LDL-C al
de la atorvastatina (p < 0,001). En conjunto, la terapia inten- inicio. Esta opción terapéutica se extiende también a los
siva mostró una reducción del riesgo del 16% (p = 0,005) en pacientes con riesgo muy elevado que tienen un LDL-C al
la variable de evaluación primaria. En la proporción relativa- inicio inferior a 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l).
mente pequeña de sujetos con diabetes, la reducción del Los niveles objetivo de HDL-C son > 40 mg/dl (1,02
riesgo fue del 17%, y no alcanzó significación estadística. mmol/l), y los de triglicéridos de < 150 mg/dl (1,7 mmol/l).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El estudio Fenofibrate Intervention and Event Lowering En las mujeres, que tienden a presentar niveles de HDL-C
in Diabetes (FIELD) fue un ensayo multicéntrico aleatorio más altos que los hombres, puede ser apropiado un objetivo
sobre 9.795 pacientes con diabetes del tipo 2 que no estaban de HDL-C 10 mg/dl más elevado. Además, cuando un
tomando estatinas al comienzo del ensayo, diseñado para paciente diabético, en particular con alto riesgo, tiene trigli-
evaluar el efecto del fenofibrato micronizado, 200 mg dia- céridos elevados o HDL-C bajo, puede considerarse la com-
rios, o placebo similar, sobre los eventos patológicos cardio- binación de fibrato o ácido nicotínico con un fármaco que
vasculares45. Los resultados primarios fueron los eventos disminuya el LDL-C.
coronarios (muerte por cardiopatía coronaria o infarto de
miocardio no fatal). Tras una media de 5 años de seguimien-
to, se apreció una reducción del 11% en el riesgo de la varia- Aspirina y otros fármacos antiagregantes
ble de evaluación primaria, pero la diferencia no alcanzó sig-
nificación estadística (p = 0,16). Aunque algunas variables El Physicians’ Health Study fue un ensayo aleatorio sobre
de evaluación secundarias fueron significativas, el estudio 22.071 médicos varones estadounidenses con edades com-
30 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

prendidas entre 40 y 84 años, diseñado para aclarar si las dosis cuatro categorías principales, y resultaron estadísticamente
bajas de aspirina (325 mg a días alternos) disminuían la mor- significativas por separado en la edad mediana y en la edad
talidad cardiovascular 50. La rama de la aspirina terminó antes avanzada, en los hombres y en las mujeres, en los pacientes
de lo programado, después de un seguimiento medio de hipertensos, y en los normotensos y en los pacientes diabéti-
60,2 meses, debido a resultados espectaculares. Se produ- cos y en los no diabéticos. El conjunto de los pacientes de alto
jo una reducción del 44% en el riesgo de ocurrencia de un riesgo mostró una reducción de alrededor de un tercio en el
primer infarto de miocardio (p < 0,00001) en el grupo de la infarto de miocardio no fatal, alrededor de un tercio en
aspirina. El análisis de subgrupos de médicos diabéticos mos- el ictus no fatal y en alrededor de un tercio en las muertes
tró una reducción del infarto de miocardio desde el 10,1% vasculares. Se estimó que se hubiesen prevenido 38 ± 12
(placebo) hasta el 4,0% (aspirina), lo que supuso una reduc- eventos vasculares por 1.000 pacientes diabéticos, si hubie-
ción del riesgo del 61% para los varones diabéticos tratados sen recibido aspirina como estrategia de prevención secun-
con aspirina. Este resultado respalda el uso de la aspirina daria. El régimen más ampliamente probado fue el de dosis
como prevención primaria en los pacientes con diabetes. Ade- medias de aspirina (75 a 325 mg/día). Las dosis dentro de
más, se produjo una reducción del 46% del riesgo de cirugía ese rango parecieron igualmente efectivas. No existió evi-
arterial periférica en el grupo de la aspirina (p = 0,03)51. dencia apreciable de que las dosis más altas de aspirina o de
El Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) cualquier otro régimen antiagregante fuesen más efectivas
fue un ensayo aleatorio con participación de 3.711 hombres que las dosis medias de aspirina para prevenir los eventos
y mujeres con diabetes de tipo 1 y de tipo 2, alrededor del vasculares. Entre los receptores de bajo riesgo de prevención
48% de los cuales tenían historia de enfermedad cardiovas- primaria, una reducción significativa de un tercio en el infar-
cular52. Por tanto, el estudio puede ser considerado como to de miocardio no fatal se acompañó de un aumento no sig-
un ensayo de prevención mixta, primaria y secundaria. Los nificativo de ictus.
pacientes fueron asignados al azar para recibir aspirina o Así pues, el tratamiento antiagregante, en particular con
placebo (dos comprimidos de 325 mg una vez al día). La aspirina, tuvo efectos beneficiosos que afectaron a varias
reducción del riesgo de infarto de miocardio durante los pri- complicaciones de la diabetes. En los pacientes con diabetes,
meros 5 años en el grupo con aspirina fue del 28%. En el las recomendaciones actuales de la American Diabetes Asso-
estudio HOT mencionado más arriba, la aspirina redujo los ciation aparecen en sus Standards of Medical Care for
eventos cardiovasculares mayores en un 15%, y todos los infar- Patients with Diabetes Mellitus4 y en una position statement
tos de miocardio en un 36%28. El efecto se observó tanto en (guía) «Aspirin Therapy in Diabetes»55, basada en una revi-
los pacientes diabéticos como en los no diabéticos. sión técnica sobre el mismo tema56. La ADA aconseja especí-
El Department of Veterans Affairs Cooperative Study on ficamente el uso del tratamiento con aspirina como una
Antiplatelet Agents in Diabetic Patients After Amputation for estrategia de prevención secundaria en hombres y mujeres
Gangrene fue un pequeño ensayo aleatorio multicéntrico diabéticos con signos de enfermedad de grandes vasos,
sobre los efectos de la aspirina más dipiridamol, en compara- como historia de infarto de miocardio, procedimiento de
ción con placebo, sobre las variables de evaluación vasculares derivación vascular, ictus o crisis isquémicas transitorias,
mayores en 231 varones diabéticos con amputación reciente enfermedad vascular periférica, claudicación y/o angina. La
por gangrena o con gangrena activa53. Los análisis de las cur- ADA también recomienda considerar el tratamiento con
vas de supervivencia revelaron poca diferencia entre los gru- aspirina como estrategia de prevención primaria en hom-
pos respecto a las variables de evaluación vasculares mayores, bres y mujeres de alto riesgo con diabetes de tipo 1 o de
la mortalidad total, todas las amputaciones y los infartos de tipo 2. La U.S. Preventive Services Task Force ha recomenda-
miocardio. Sin embargo, la tasa global de muertes por ateros- do la aspirina como tratamiento primario y secundario para
clerosis fue del 20,3%, y la tasa global de amputaciones con- prevenir los eventos cardiovasculares en los individuos dia-
tralaterales fue del 22,1%. Esas cifras sugieren un estado de béticos y no diabéticos57,58. Se ha demostrado que el clopido-
enfermedad tan avanzado como para impedir cualquier efec- grel reduce las tasas de enfermedad cardiovascular en los
to beneficioso del tratamiento antiagregante. individuos diabéticos59. Se debe considerar el tratamiento
Se ha publicado un análisis del tratamiento antiagregan- complementario con clopidogrel para los pacientes con ries-
te, en particular con aspirina54. El análisis consideró 174 go muy alto, o como terapia alternativa en los sujetos que no
ensayos aleatorios con participación de aproximadamente toleran la aspirina.
100.000 pacientes. La terapia antiagregante resultó clara-
mente protectora en cada una de las cuatro categorías de
alto riesgo principales (pacientes con infarto de miocardio Tabaco
agudo, con historia anterior de infarto de miocardio, con
historia anterior de ictus o crisis isquémicas transitorias y Los temas del tabaquismo relacionados con la diabetes se
con alguna otra historia médica relevante [angina inestable, examinan de forma detallada en la revisión técnica60 y la
angina estable, cirugía vascular, angioplastia, fibrilación position statement61 de la ADA. Un gran conjunto de datos
auricular, enfermedad valvular, enfermedad vascular perifé- procedentes de estudios epidemiológicos, de casos y contro-
rica, etc.]). Las reducciones de los eventos vasculares fueron les y de cohortes proporcionan documentación convincente
de aproximadamente una cuarta parte en cada una de esas de la relación causal entre el consumo de cigarrillos y los
CAPÍTULO 2 Diabetes mellitus: antiguas asunciones y nuevas realidades 31

riesgos sanitarios. Fumar cigarrillos contribuye a una de Bibliografía


cada cinco muertes en Estados Unidos, y es la causa modifi-
cable más importante de muerte prematura. Por otra parte, 1. Centers for Disease Control and Prevention: National diabetes
aunque el tabaco representa un factor de riesgo mayor para fact sheet 2005. Available at http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/
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sonas no diabéticas, en el caso de los individuos diabéticos the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care
son variables las pruebas de una relación entre tabaco y úlce- 20:1183–1197, 1997.
3. American Diabetes Association: Report of the Expert Committee on
ras o amputación. En el estudio WESDR mencionado más the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care
arriba, entre los pacientes con diabetes de tipo 1 existió una 26:3160–3167, 2003.
asociación entre úlceras del pie y tabaquismo actual o histo- 4. American Diabetes Association: Standards of medical care for
patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 30(suppl 1):S4–S41,
ria de consumo de +10 paquetes-año62. Sin embargo, no se 2007.
encontró un riesgo aumentado para los fumadores con dia- 5. Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW: Onset of NIDDM
betes de tipo 2 en la misma población. La mayoría de los res- occurs at least 4–7 years before clinical diagnosis. Diabetes Care
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tantes estudios no han demostrado una asociación entre el 6. Finnish Diabetes Prevention Study Group: Prevention of type 2 dia-
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como se expuso recientemente en una American Diabetes formin. N Engl J Med 346:393–403, 2002.
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tes63. Sólo unos cuantos estudios han demostrado una rela- 9. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al: Glycosylated hemoglobin pre-
ción débil entre tabaquismo y enfermedad vascular periféri- dicts the incidence and progression of diabetic retinopathy. JAMA
ca, úlceras o riesgo de amputación. Por otra parte, en los 260:2864–2871, 1988.
10. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Cruickshanks KJ: Relationship of
individuos con diabetes, el uso del tabaco ha sido asociado hyperglycemia to the long-term incidence and progression of dia-
con enfermedad microvascular (retinopatía, nefropatía) y betic retinopathy. Arch Intern Med 154:2169–2178, 1994.
enfermedad cardiovascular. En consecuencia, el abandono 11. Klein R: Hyperglycemia and microvascular and macrovascular
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del tabaco se debe recomendar a todos los individuos con 12. Klein R, Klein BEK, Moss SE: Relation of glycemic control to diabet-
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Clinical Practice Recommendations64, y entre esas recomen- Complications Trial. Diabetes 44:968–993, 1995.
15. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of
daciones se incluyen sus Standards of Medical Care for Diabetes Interventions and Complications Research Group: Effect
Patients with Diabetes Mellitus4. Esas normas están conteni- of intensive therapy on the microvascular complications of type 1
das en un suplemente de Diabetes Care y se encuentran dispo- diabetes mellitus. JAMA 287:2563–2569, 2002.
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po complicaciones devastadoras que amenazan sus vidas. El diabetes mellitus on development and progression of diabetic
nephropathy: The Epidemiology of Diabetes Interventions and
reto para todos los médicos que cuidan a pacientes diabéti- Complications (EDIC) study. JAMA 290:2159–2167, 2003.
cos es reconocer la existencia de un conjunto creciente de 17. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of
datos, procedentes de ensayos clínicos controlados, que Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study
Research Group: Intensive diabetes treatment and cardiovascular
demuestran la posibilidad de disminuir mucho el impacto disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 353:
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de esta temida enfermedad. Para beneficiarse de los avances 2643–2653, 2005.


recientes, los pacientes con diabetes deben comprender los 18. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose con-
trol with sulfonylureas or insulin compared with conventional treat-
objetivos del tratamiento y esforzarse por obtener un control ment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
excelente de la glucemia, un control intensivo de la presión (UKPDS 33). Lancet 352:837–853, 1998.
arterial y la normalización de los lípidos. Se ha mostrado 19. UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glu-
cose control with metformin on complications in overweight patients
particularmente beneficiosa una estrategia combinada que with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352:854–865, 1998.
destaca todas esas variables65-67. Los pacientes también 20. Holman RR: UKPDS update. Presented at International Diabetes
deben dejar de fumar, tomar aspirina profiláctica, someter- Federation, Paris, France, 2003.
21. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al: Intensive insulin therapy pre-
se a un cuidado excelente de los pies, acudir a exámenes vents the progression of diabetic microvascular complications in
médicos periódicos y someterse a intervenciones apropia- Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: A
das, cuando sean necesarias. Con la aplicación continuada randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract
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de esas normas es posible reducir el riesgo de complicacio- 22. Hirsch IB: Intensive treatment of type 1 diabetes. Med Clin North
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32 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

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tors. N Engl J Med 335:1001–1009, 1996. 60. Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL: Smoking and diabetes. Dia-
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Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm S39–S47, 2004.
C A P Í T U L O

3
P ROBLEMAS NEUROPÁTICOS DE LOS
MIEMBROS INFERIORES EN
LOS PACIENTES DIABÉTICOS
ROBERT J. TANENBERG Y PETER D. DONOFRIO

Introducción Type 2 Diabetes, también encontró que la tercera parte de los


pacientes con NPD grave (definida como incapacidad de sen-
Este capítulo define la neuropatía diabética y revisa el papel tir un monofilamento de 5,07) no habían sido identificados
central interpretado por esa complicación en la enfermedad por el mismo grupo de proveedores de atención primaria.
y la discapacidad de los miembros inferiores. Aunque la neu- El desinterés por esta alteración o la incapacidad de los
ropatía periférica diabética (NPD) es frecuente y constituye proveedores de atención sanitaria para diagnosticar la NPD
una causa habitual de morbilidad y discapacidad, la evalua- se reflejó en una falta similar de apreciación de esta condi-
ción y el tratamiento precoces de la neuropatía diabética son ción por los pacientes con diabetes. Una reciente encuesta
con frecuencia descuidados y olvidados. La American Diabe- telefónica de la ADA sobre 8.000 sujetos que afirmaron
tes Association (ADA) ha estado recomendando el examen tener diabetes (ADA Diabetic Neuropathy Campaign) con-
neurológico en la visita inicial del paciente desde hace más firma la falta general de reconocimiento del término neuro-
de 10 años, y en la actualidad recomienda el cribado anual de patía y de la causa de los síntomas neuropáticos5. Las obser-
NPD en todos los pacientes con diabetes1,2. Por desgracia, el vaciones clave en esa revisión incluyeron las siguientes:
cribado de la neuropatía no se ha convertido en una norma 1. Sólo el 42% de las dos terceras partes de los encuestados
universal de cuidado dentro de Estados Unidos, como se con- que experimentaban síntomas de NPD habían sido infor-
firma por su exclusión de los criterios del 2002 Health mados por sus médicos de que la causa era la diabetes.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Employer Data and Information Set para control de la diabe- 2. Sólo el 25% de los encuestados con síntomas de NPD
tes dentro de los planes sanitarios de Estados Unidos. habían sido diagnosticados de esa alteración.
Un estudio realizado en 2005 sobre 20 planes sanitarios 3. Menos del 50% de los sujetos con síntomas de NPD cono-
encontró que las dos terceras partes de los proveedores de cían el término neuropatía diabética.
atención sanitaria cumplían con los seis criterios para el con-
trol de la diabetes (p. ej., medición de la hemoglobina A1C, Esta falta de conocimientos por parte de los pacientes y de
los lípidos y la microalbuminuria y derivación para el examen los médicos sobre la naturaleza y la importancia de la NPD no
de la retina con dilatación pupilar)3. En contraposición, un carece de consecuencias. Además, la frecuente omisión de
reciente estudio sobre más de 2.000 proveedores de atención un examen neurológico de los miembros inferiores en la
primaria en Estados Unidos, encontró que esos médicos sólo consulta o a la cabecera de la cama, hace que muchas veces
eran capaces de identificar correctamente la presencia de no se diagnostique la NPD. Si la NPD no es diagnosticada en
neuropatía leve o moderada en el 31% de sus pacientes4. Este las etapas tempranas, se pasa por alto una ventana de oportu-
estudio, el Underdiagnosis of Peripheral Neuropathy in nidades para mejorar los síntomas y prevenir el desarrollo de

33
34 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

las consecuencias clínicas principales de la neuropatía de los ticos, la epidemiología y las recomendaciones para el trata-
miembros inferiores: el pie doloroso crónico, el pie insensi- miento, el control y el cribado6. Se reiteraba la definición de
ble, el pie de Charcot y la úlcera neuropática. la neuropatía diabética como «la presencia de síntomas y/o
El presente capítulo revisa la epidemiología, la fisiopatolo- signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con
gía y la clasificación de la NPD. Se presentan las pruebas a favor diabetes, después de la exclusión de otras causas»7. El diag-
de un control estricto de la glucemia para prevenir o retrasar nóstico de neuropatía diabética clínica requiere la presencia
el comienzo o la progresión de la NPD. El capítulo propone al de una exploración neurológica anormal, realizada por un
médico una metodología práctica para la evaluación y el trata- médico experto en la técnica de examen correcta, y el hallaz-
miento del paciente con NPD. La metodología se centra en el go de que el examen neurológico anormal es consistente
miembro inferior, e incluye: 1) historia neurológica; 2) explo- con lesión de los nervios por la diabetes.
ración neurológica; 3) uso de pruebas complementarias; La neuropatía clínica confirmada se define como neuro-
4) tratamiento farmacológico del paciente con neuropatía patía clínica más confirmación por anormalidad de pruebas
dolorosa, y 5) tratamiento en la consulta del pie insensible. El cuantitativas de función neurológica (p. ej., pruebas electro-
objetivo de los autores del capítulo es mejorar el conocimien- fisiológicas, pruebas sensoriales cuantitativas o pruebas de
to del lector sobre la NPD como una causa importante de mor- función autonómica) en dos o más nervios. La «neuropatía
bilidad de los miembros inferiores, que cuando se detecta y diabética subclínica» es la presencia de pruebas cuantitativas
controla en las primeras fases puede reducir el dolor y el sufri- de función neurológica anormal, con signos escasos o nulos de
miento, y mejorar la calidad de vida del paciente con diabetes. neuropatía clínica en la exploración8. Existen nervios senso-
riales (que controlan la sensibilidad), nervios motores (que
controlan la musculatura) y nervios autonómicos (que con-
Definición, características del dolor trolan funciones como la sudoración, el flujo sanguíneo vas-
y fases de la neuropatía diabética cular, la frecuencia cardíaca, el vaciamiento gástrico y la acti-
vidad de otros órganos viscerales).
La figura 3-1 ilustra los tipos principales de neuropatía
Definición
diabética. La neuropatía sensorial puede originar sensacio-
En 2005, la American Diabetes Association publicó una nes anormales, como dolor o falta de sensibilidad (entume-
exposición sobre las neuropatías diabéticas que revisaba las cimiento), en los casos clásicos con distribución en guante
definiciones aceptadas, la clasificación, los criterios diagnós- y calcetín (fig. 3-2).

III VI

Troncal

Cubital

Poplíteo
Mediano
lateral

Neuropatía Neuropatía Neuropatía Mononeuropatías Parálisis


de fibras largas de fibras pequeñas motora proximal agudas por presión

Pérdida sensorial: Pérdida sensorial: Pérdida sensorial: Pérdida sensorial: Pérdida sensorial en
0 +++ (tacto, 0 + (térmica, 0 + 0 + distribución de nervios:
vibración) alodinia) Dolor: + +++ Dolor: + +++ + +++
Dolor: + +++ Dolor: + +++ Reflejo tendinoso: Reflejo tendinoso: N Dolor: + ++
Reflejo tendinoso: N Reflejo tendinoso: Déficit motor proximal: Déficit motor: Reflejo tendinoso: N
N + +++ + +++ Déficit motor: + +++
Déficit motor: 0 +++ Déficit motor: 0

Figura 3-1. Cinco presentaciones clínicas de la NPD. Representación esquemática de cinco presentaciones clínicas diferentes de la
neuropatía diabética periférica con componentes sensoriales y motoras. La NPD puede afectar predominantemente a las fibras grandes o
a las fibras pequeñas (véase texto). Los defectos motores proximales en los pacientes diabéticos pueden tener otras etiologías, y requerirán una
evaluación neurológica completa. La neuropatía diabética proximal, conocida también como amiotrofia diabética, puede asociarse con pérdida
de peso y una discapacidad progresiva. Las mononeuropatías pueden ser agudas o crónicas; en general tienen carácter unilateral y pueden
afectar a varios nervios periféricos, como el mediano (túnel del carpo), el cubital, el tronco del nervio poplíteo y el nervio poplíteo lateral.
(Redibujado de Vinik AI, Mehrabyan A: Diabetic neuropathies. Med Clin N Am 88:947–999, 2004.)
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 35

Δ Δ
Δ

Δ Δ

Δ
Figura 3-3. Desarrollo de la deformidad en garra de los dedos del
pie. Cuando los músculos flexores del pie experimentan una debilidad
desproporcionada en relación con los músculos extensores, los
dedos son desplazados hacia la deformidad en garra. Esta acción
separa la almohadilla grasa de las cabezas metatarsianas del pie.
Figura 3-2. Distribución en guante y calcetín. Distribución en La presión deja de estar distribuida a lo largo de una base amplia, y
guante y calcetín de la polineuropatía simétrica distal diabética. actúa en una zona estrecha debajo de las cabezas metatarsianas, que
La polineuropatía simétrica distal diabética afecta relativamente igual ya no cuentan con almohadillado graso. La superficie plantar de las
a los dos lados, afecta a los pies más que a las manos, es más distal cabezas metatarsianas, las porciones salientes de las articulaciones
que proximal y afecta a múltiples nervios. Existe muerte de las interfalángicas (con más probabilidad de chocar contra la parte
porciones distales de las fibras nerviosas. Esto conduce a un cuadro superior de la puntera del zapato) y las puntas de los dedos del pie
clínico de muerte retrógrada. Así, la afectación de las manos y de los experimentan un riesgo aumentado de ulceración en presencia de
pies se presenta con una distribución en guante y calcetín. esta deformidad habitual.

La neuropatía motora puede originar atrofia muscular y sidad de preguntar sobre la presencia de dolor en cada
desequilibrios entre los grupos musculares del pie. Los de- encuentro con un paciente10. Es importante que los médicos
sequilibrios pueden conducir a deformidades del pie. Un y otros proveedores de atención sanitaria sepan que la neu-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ejemplo habitual es la deformidad en garra de los dedos del ropatía diabética puede producirse sin dolor o en un pie
pie, causada por su flexión constante (figs. 3-3, 3-4). La neu- insensible, o puede presentarse con dolor en forma de dises-
ropatía autonómica puede conducir a la disminución de la tesias o parestesias, según se describe más adelante (véase la
función sudomotora y sequedad de los pies, o flujo sanguí- sección titulada «Epidemiología y factores de riesgo»). Se
neo anormal en las plantas de los pies. estima que el 15% de los individuos diabéticos se presentan
con NPD dolorosa11. Los datos más recientes de los Centers
for Disease Control and Prevention indican que la prevalen-
Revisión del dolor
cia de la diabetes es, aproximadamente, de 22 millones de
Charles Mayo indicó en 1931 que «entre todos los síntomas personas, lo que quiere decir que más de 3 millones
por los que son consultados los médicos, el dolor en una de pacientes de Estados Unidos sufren neuropatía doloro-
forma u otra es el más habitual y el más urgente»9. En 1995, sa12. Sin embargo, los pacientes pueden experimentar dolor
la American Pain Society creó la frase «Dolor: el quinto no neuropático o nociceptivo, o condiciones con ambos ele-
signo vital» para destacar la importancia del dolor y la nece- mentos. El dolor nociceptivo nace de un estímulo fuera del
36 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Figura 3-4. Fotos de dedos


del pie en garra. Deformidad del
pie en garra (flecha verde), callo
en la cabeza del primer
metatarsiano (flechas amarillas)
y úlcera neuropática (flechas
naranjas) en un paciente con pies
insensibles.

sistema nervioso y es proporcional a la estimulación del Entre las entidades clínicas con dolor nociceptivo y neuropá-
receptor. Cuando el dolor nociceptivo tiene carácter agudo, tico se incluyen la fibromialgia, ciertas formas de dolor can-
desempeña una función protectora. Los ejemplos de dolor ceroso y diversos dolores del cuello y de la espalda.
nociceptivo incluyen artritis, lesiones deportivas, dolor post- Nuestro conocimiento del dolor neuropático fue muy
operatorio y dolor lumbar mecánico. Esas formas de dolor potenciado por los modelos neurobiológicos descritos por
encajan en la definición oficial de la International Associa- Fields. En la figura 3-5, el diagrama de la izquierda muestra
tion for the Studio of Pain, que ha definido el dolor como la vía ascendente normal de transmisión del dolor descrita
«una experiencia sensorial y emocional desagradable, aso- por Fields. Los mensajes son traducidos por la terminación
ciada con lesión real o potencial, o descrita en términos de periférica del nociceptor aferente primario, y después son
dicha lesión»13. En contraposición, el dolor neuropático transmitidos a la médula espinal y, desde ella, a través del
nace de una lesión o disfunción primaria del sistema nervio- tálamo, hasta las cortezas frontal y somatosensorial15. El
so y es desproporcionado para la estimulación del recep- esquema de la derecha de la figura 3-5 ilustra la vía descen-
tor14. El dolor neuropático no requiere estimulación noci- dente normal de modulación del dolor. En este caso, los
ceptiva y muchas veces existen otros indicios de lesión impulsos moduladores procedentes de la corteza frontal y
neurológica. Además de la NPD, otros ejemplos de dolor del hipotálamo acaban por suprimir la transmisión del dolor
neuropático incluyen la neuralgia postherpética, la neuralgia espinal16. Esos paradigmas no resultan valorables para que el
del trigémino, el dolor lumbar neuropático, el síndrome de médico mejore su comprensión de la transmisión del dolor
dolor regional complejo y la polineuropatía distal por VIH. en las neuropatías como la NPD.

TRANSMISIÓN MODULACIÓN
Figura 3-5. Vías normales del
dolor. Izquierda. Vía ascendente
F C de la transmisión del dolor. Los
C Corteza F mensajes son transducidos por la
A terminación periférica del nociceptor
SS H aferente primario, y después
Clave: transmitidos a la médula espinal.
BRV = bulbo rostroventral Tálamo Más adelante, los mensajes son
GPA = sustancia gris GPA enviados a través del tálamo hasta
periacueductal Mesencéfalo
la corteza frontal y la corteza
C = corteza cingulada somatosensorial. Derecha. Vía
F = corteza frontal
descendente de la modulación del
SS = corteza somatosensorial
A = amígdala Bulbo dolor. Los impulsos moduladores
H = hipotálamo del dolor procedentes de la corteza
Vía ascendente frontal y el hipotálamo suprimen, en
Vía descendente BRV último término, la transmisión espinal
Tracto del dolor. (Adaptado con permiso de
espinotalámico la editorial, de The Placebo Effect: An
Interdisciplinary Exploration, editado
Lesión por A. Harrington, p.106, Cambridge,
Médula espinal Mass: Harvard University Press.
Copyright © 1997 del Presidente
y los Miembros del Harvard College.)
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 37

Fases
CUADRO 3-1. Clasificación de la neuropatía
La Mayo Clinic ha descrito un método de estadificación diabética
útil17. En la fase 0 no hay indicios de neuropatía. La fase 1
I. Neuropatía simétrica distal
corresponde a la neuropatía subclínica, definida como
II. Neuropatía simétrica proximal
ausencia de signos y síntomas de problemas neuropáticos, III. Neuropatía asimétrica proximal
pero con alteraciones de las pruebas cuantitativas de fun- A. Craneal
ción neurológica. La fase 2 es la de neuropatía clínica (es B. Radiculopatía o mononeuropatía del tronco
decir, presencia de signos y síntomas consistentes con la neu- C. Mononeuropatía o plexopatía de los miembros
D. Mononeuropatía múltiple
ropatía diabética). De modo habitual, esta fase puede confir-
E. Neuropatía por compresión
marse mediante la evaluación de las pruebas cuantitativas de F. Lesión nerviosa isquémica por oclusión arterial aguda
función neurológica. La fase 3 es la neuropatía debilitante IV. Neuropatía asimétrica y neuropatía distal asimétrica
en estadio terminal. En los casos clásicos, las personas con
De Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al: The prevalence by staged severity of various
neuropatía en fase 3 tienen una marcha anormal, no pue-
types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based
den caminar sobre los talones o presentan una úlcera del cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 43:817–824, 1993.
pie. La tabla 3-1 resume las características de estos estadios.

CUADRO 3-2. Tipos de neuropatía diabética


TABLA 3-1. Fases de la neuropatía diabética I. Neuropatías focales
Pruebas A. Neuropatías isquémicas
Signos cuantitativas 1. Comienzo súbito
Fase Descripción o síntomas anormales 2. Asimétrica
3. Etiología isquémica
0 Sin neuropatía No No
4. Autolimitada
1 Neuropatía subclínica No Sí
2 Neuropatía clínicamente manifiesta Sí Sí 5. Ejemplos
3 Neuropatía debilitante Sí Sí a. Mononeuropatías
b. Neuropatías femorales
c. Radiculopatías
d. Plexopatías
e. Neuropatías craneales
Clasificación de la neuropatía diabética B. Neuropatías por compresión
1. Comienzo gradual
La neuropatía diabética puede clasificarse de varias formas: 2. Habitualmente asimétricas, pero pueden ser bilaterales
3. Etiología: compresión
presentación clínica (simétrica, focal, multifocal, dolorosa, 4. Curso progresivo con mejorías y empeoramientos,
paralítica y atáxica), tipo predominante de fibras afectas sin recuperación espontánea
(motoras, sensoriales, autonómicas) y dolorosa o no dolorosa. 5. Ejemplos
La clasificación de P. K. Thomas fue la primera que inten- a. Síndrome del túnel del carpo
tó separar la neuropatía diabética en simétrica, focal o mul- b. Compresión cubital (codo de tenista)
c. Compresión del nervio femorocutáneo lateral
tifocal. Las neuropatías simétricas pueden ser sensoriales o d. Síndrome del túnel del tarso
sensoriomotoras, agudas o subagudas o vegetativas. Las neu- II. Neuropatías difusas
ropatías focales o multifocales pueden ser craneales, del tron- A. Comienzo insidioso
co, de los miembros o proximales18. Una clasificación popular B. Simétricas
es la creada por Dyck et al en 1987. Agrupa las neuropatías C. Anomalías secundarias a alteraciones vasculares, metabólicas,
estructurales y autoinmunes
por la presentación clínica predominante (cuadro 3-1). D. Progresivas, sin recuperación espontánea
Puede considerarse como una modificación de la clasifica- E. Ejemplos
ción propuesta previamente por P. K. Thomas. Las neuropa- 1. Polineuropatía distal simétrica
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tías se agrupan como simétricas, asimétricas o mixtas19. El 2. Neuropatías vegetativas


cuadro 3-2 describe brevemente los varios tipos de neuropa-
tía en términos de comienzo, simetría y curso clínico.
La neuropatía distal simétrica es la presentación más fre- dolor sobre el tórax o el abdomen, distribución lumbosacra
cuente de la neuropatía diabética. Puede ser sintomática en de la debilidad y el dolor, o una mononeuropatía en un
el paciente que se queja de entumecimiento, hormigueo y lugar habitual de compresión o en el contexto de isquemia
ardor en los pies y la parte inferior de las espinillas o asinto- prolongada intensa. El término final en la clasificación de
mática, detectada en el examen neurológico o en las prue- Dyck describe la presentación simultánea de una neuropatía
bas electrofisiológicas. Las neuropatías proximales simé- asimétrica y la neuropatía distal simétrica habitual; por ejem-
tricas son extremadamente infrecuentes, y se observan plo, la amiotrofia diabética superpuesta en un paciente con
clásicamente en el contexto de una neuropatía simétrica dis- neuropatía distal simétrica. En la clasificación de Dyck, la
tal. Las neuropatías asimétricas se agrupan juntas, cada una afectación vegetativa puede agruparse con la neuropatía dis-
de ellas con una presentación peculiar de afectación ocular, tal simétrica.
38 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Los Consensus Panel Report and Recommendations de la


San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy de 1988
agruparon las neuropatías en sintomáticas y asintomáticas, y
según que el paciente tenga signos de neuropatía o sólo sín-
tomas. Feldman adaptó esa clasificación de forma que las NPI
neuropatías de clase I o subclínicas fueron subagrupadas
según que existiesen resultados anormales de los estudios de
NPE
conducción nerviosa, las pruebas sensoriales cuantitativas o
las pruebas autonómicas. Las neuropatías de clase II o clíni-
cas fueron divididas en difusas y focales. Las neuropatías
difusas fueron agrupadas a su vez según el tipo de fibras afec-
tadas predominantemente (fibras pequeñas, grandes o mix-
tas) o el tipo de neuropatía progresiva. Las neuropatías foca-
les se dividieron en mononeuropatías, mononeuropatía
múltiple, neuropatías craneales, plexopatías o polirradiculo-
patía20. Las neuropatías focales también se pueden dividir
en neuropatías isquémicas y por compresión. A
Se cree que las neuropatías isquémicas focales se deben
Nervio plantar interno (NPI)
a un evento isquémico agudo en un nervio, un plexo de
nervios o una raíz nerviosa. Como resultado, este tipo Nervio plantar externo (NPE)
de neuropatía tiende a presentar un comienzo súbito, distri-
bución asimétrica y curso autolimitado. Los ejemplos de neu-
ropatías focales isquémicas agudas incluyen mononeuropa- Rama calcánea
tías, neuropatías femorales, radiculopatías, plexopatías y
neuropatías craneales. El diagnóstico se realiza clásicamen- Nervio tibial posterior
te por la exploración clínica y los síntomas. El tratamiento
guarda relación con el tiempo. Las neuropatías craneales
(p. ej., parálisis del III par) pueden mejorar en días o pocas B
semanas, mientras que las neuropatías femorales pueden
Figura 3-6. Túnel del tarso. La compresión del nervio tibial
tardar entre meses y año y medio en mejorar. No existe un
posterior en el túnel del tarso o de los nervios plantares causa una
tratamiento conocido para acortar el intervalo hasta la recu- combinación de trastorno sensorial de la planta y debilidad intrínseca
peración. de la musculatura pedal. (Adaptado de Aguayo AJ: Neuropathy due to
compression and entrapment. En Dyck PJ, Thomas PK, Lambert EH
[eds.]: Peripheral Neuropathy. Philadelphia, W.B. Saunders, 1975.)
Neuropatías focales por compresión
(síndrome del túnel del tarso)
Las neuropatías focales por compresión se producen cuan- es muy diferente del asociado con la polineuropatía simétri-
do se comprime un nervio dentro de un compartimento cor- ca distal.
poral específico. Tienden a presentar un comienzo gradual, Los hallazgos de la exploración en el síndrome del túnel
con distribución asimétrica (aunque puede ser bilateral) y del tarso comprenden alteración en la prueba de discrimina-
curso frecuentemente progresivo. Los ejemplos incluyen el ción entre dos puntos, sensibilidad vibratoria anormal, debi-
síndrome del túnel del carpo, la compresión cubital y el sín- lidad y atrofia de los músculos del pie y positividad del signo
drome del túnel del tarso. Este último se produce cuando el de Tinel. Para realizar la prueba de Tinel se percute por
nervio tibial experimenta compresión en el túnel del tarso. detrás del epicóndilo interno del tobillo, de modo similar a
El túnel tarsiano está localizado en la superficie medial, la percusión aplicada en la muñeca para el signo de Tinel
justo por debajo del maléolo interno. Conforme el nervio del túnel del carpo. Cuando la prueba es positiva, el pacien-
tibial atraviesa el pie, se divide en dos ramas, una para el te nota hormigueo en la planta del pie. Además puede exis-
talón y otra para el resto del pie. La división del nervio tibial tir pérdida de flexibilidad de la articulación metatarsofalán-
puede hallarse antes o dentro del túnel del tarso (fig. 3-6). gica (imposibilidad de sostener un lápiz con los dedos de los
Así pues, las personas con síndrome del túnel del tarso pue- pies o de coger con los dedos del pie un pañuelo extendido
den presentar una variedad de síntomas. Los síntomas pueden sobre el suelo). En ocasiones se observa un trastorno de la
incluir parestesias o entumecimiento en el pie distal con marcha. El diagnóstico de síndrome de túnel del tarso se
conservación del talón o también puede afectarse el talón. establece por los signos y los síntomas apropiados y se confir-
El dolor por compresión en el túnel tarsiano suele empeorar ma con mediciones de electrodiagnóstico por encima y por
a lo largo del día, ya que el dolor aumenta con la actividad. debajo del túnel del tarso. El tratamiento puede incluir ciru-
Así pues, en los casos clásicos el dolor es más intenso al final gía o inyecciones de esteroides (véase la sección dedicada a
del día, y mejora con el reposo del pie. Este cuadro de dolor la cirugía, más adelante en este capítulo).
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 39

Epidemiología y factores de riesgo con esos criterios fue del 60%. La parte del mundo donde se
ha descrito una prevalencia más elevada de NPD es el sur de
la India. Mohan et al definieron la neuropatía como ausen-
Perspectiva epidemiológica
cia bilateral de reflejos aquíleos y/o pérdida de la sensibili-
Sólo unos pocos estudios han examinado la prevalencia de dad vibratoria utilizando la biotensiometría, y encontraron
la neuropatía diabética, con resultados variables. Parte de la una prevalencia del 69,8% de NPD en 726 pacientes con dia-
mejor información sobre la prevalencia de la neuropatía dia- betes de tipo 2 de más de 25 años de duración26. Por desgra-
bética procede del Rochester Diabetic Neuropathy Study, cia, es probable que continúe esa tendencia hacia una mayor
basado en la población y realizado por epidemiólogos de la prevalencia de NPD. Conforme la prevalencia mundial de
Mayo Clinic en Rochester, Minnesota21. Este estudio encon- diabetes aumente desde unos 200 millones estimados
tró que entre el 60 y el 65% de los pacientes con diabetes de de personas en 2005, hasta 333 millones en 2025, los epide-
tipo 1 o de tipo 2 tenían alguna (cualquiera) neuropatía. miólogos ya han predicho un aumento correspondiente de
Entre el 40 y el 45% presentaban polineuropatía distal simé- todas las complicaciones de la enfermedad, entre ellas la
trica (véase más adelante la definición de ese tipo de neuro- neuropatía diabética27,28.
patía diabética). Aproximadamente el 30% presentaban sín-
drome del túnel del carpo. El 6% presentaban neuropatía
Factores de riesgo
autonómica. Menos del 5% tenía «otras» neuropatías (lo
que incluía plexopatías, mononeuropatías, neuropatías cra- Existen factores de riesgo tanto modificables como no
neales y radiculopatías). No existió diferencia estadística- modificables para el desarrollo de neuropatía diabética
mente significativa en la prevalencia de neuropatía entre los (cuadro 3-3). Sólo la hiperglucemia es un factor de riesgo
dos tipos de diabetes mellitus. demostrado mediante ensayos clínicos prospectivos, aleato-
En una revisión de la población basada en grupos fami- rios, multicéntricos y paralelos1. Otros factores son conside-
liares de los síntomas neuropáticos en 2.400 sujetos, Harris rados como factores de riesgo de acuerdo con el análisis de
et al, con la colaboración del NIH, estimaron que la preva- datos retrospectivos o transversales. Los factores de riesgo
lencia de síntomas neuropáticos oscilaba alrededor del 30% no modificables incluyen la edad avanzada, la mayor dura-
en los pacientes con diabetes de tipo 1. Entre los sujetos ción de la diabetes, el genotipo HLA DR 3/4 y la talla.
encuestados con diabetes de tipo 2, los autores estimaron Muchos estudios han encontrado que los hombres tienen
una prevalencia del 36% para los hombres y el 40% para las mayor riesgo de neuropatía que las mujeres, pero el análisis
mujeres, en comparación con el 10 al 12% en un grupo de repetido de esos datos demuestra que el parámetro significa-
control de hombres y mujeres similares no diabéticos 22. tivo es la talla en vez del sexo. Se supone que los nervios más
Además, la prevalencia de síntomas neuropáticos aumentó largos están más predispuestos a la lesión29,30.
al doble con una duración de la diabetes superior a 20 años, La edad, la duración de la diabetes y el genotipo DR 3/4
en comparación con los sujetos diagnosticados entre 0 y también son factores de riesgo para las otras dos complica-
4 años antes. Esta observación confirma los resultados previos ciones microvasculares de la diabetes, la retinopatía y la
publicados por Pirart, que analizó los hallazgos en una nefropatía. Las investigaciones genéticas en los polimorfis-
población grande de pacientes con diabetes de larga dura- mos del gen de la aldosa reductasa han revelado varias sus-
ción23. Encontró un aumento de la prevalencia de neuropa- ceptibilidades a las complicaciones microvasculares, inclu-
tía con la duración de la enfermedad y con el peor control yendo la neuropatía. El trabajo inicial sobre el gen Z-2 fue
de la glucemia. prometedor, pero por ahora sólo se puede concluir que se
En un estudio longitudinal realizado en Finlandia, Parte- necesitan más trabajos para definir el papel de los polimor-
nen et al realizaron pruebas de conducción nerviosa en 133 fismos del gen de la aldosa reductasa y su papel en la patoge-
pacientes con diabetes de tipo 2 de reciente diagnóstico24. nia de la neuropatía diabética31.
La prevalencia al inicio de NPD definida o probable fue del
8,3%, frente al 2,1% en un grupo control. La prevalencia de
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NPD en el grupo con diabetes aumentó hasta el 16,7% des-


CUADRO 3-3. Factores de riesgo para neuropatía
pués de 5 años, y hasta el 41,9% después de 10 años. La pre-
diabética
valencia de NPD estaba aumentada en los pacientes con
valores más altos de glucosa en ayunas y de A1C, y concentra- Factores de riesgo no modificables
ciones plasmáticas más bajas de insulina en ayunas. Un estu- Edad avanzada
dio transversal llevado a cabo en Turquía evaluó a 866 Duración más larga de la diabetes
pacientes con diabetes de tipo 2 durante un período medio Genotipo HLA DR 3/4
Mayor altura
de 8,5 años25. Los investigadores definieron la neuropatía Factores de riesgo modificables
por la presencia de: a) escala anormal de síntomas neuroló- Hiperglucemia
gicos; b) puntuación de incapacidad neurológica anormal; Hipertensión
c) signos y síntomas sensoriales o motores anormales, y d) Niveles elevados de colesterol
percepción disminuida de las vibraciones en los dedos de los Tabaco
Consumo intenso de alcohol
pies. La prevalencia de NPD en sus pacientes de acuerdo
40 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Hiperglucemia intensivo, en comparación con el grupo de tratamiento con-


vencional (4 frente a 11; p = 0,01)36. Los autores de este ensa-
Los factores de riesgo modificables incluyen hiperglucemia,
yo epidemiológico prospectivo aconsejan «la aplicación de
hipertensión, colesterol elevado, tabaco y consumo elevado
tratamiento intensivo lo más pronto que se pueda, y el man-
de alcohol. El Diabetes Control and Complications Trial
tenimiento de dicho tratamiento durante el mayor tiempo
(DCCT) y el United Kingdom Prospective Diabetes Study
posible, con la esperanza de que un período prolongado de
han demostrado concluyentemente que el mejor control de
niveles casi normales de glucosa en sangre conducirá a una
la glucosa evita o retrasa la progresión de la neuropatía dia-
reducción aún mayor del riesgo de complicaciones en los
bética8,32,33 (tabla 3-2). El reciente estudio EDIC confirma
pacientes con diabetes de tipo 1»37. Puesto que la etiología de
que ese efecto de enlentecimiento de la progresión de la
la NPD en la diabetes de tipo 2 es presumiblemente la misma
enfermedad microvascular incluyendo la neuropatía diabé-
que en la diabetes de tipo 1, el control precoz intensivo de la
tica persiste incluso cuando ya no existe el control correcto
glucemia, con una A1C diana del 6,5%, debe ser el objetivo
de la glucemia («memoria metabólica»)34,35 (fig. 3-7).
de los médicos que tratan a pacientes de este tipo. Los inves-
El estudio EDIC también demostró recientemente una
tigadores del Kumamoto Study38 recomiendan la misma A1C
reducción estadísticamente significativa en el número de
diana del 6,5%. En este estudio prospectivo de 10 años, 110 pa-
úlceras del pie o de la pierna en el grupo con tratamiento
cientes con diabetes de tipo 2 fueron asignados de forma
aleatoria a uno de estos grupos: terapia con múltiples inyec-
TABLA 3-2. Ensayos clínicos de referencia DCCT
ciones de insulina o tratamiento convencional. El grupo con
y UKPDS sobre el control de la glucemia múltiples inyecciones mantuvo una reducción del 64% del
riesgo de neuropatía diabética, definida por una mejoría sig-
DCCT UKPDS
nificativa de la velocidad de conducción nerviosa y del
Tipo de pacientes diabéticos 1 2 umbral de percepción de la vibración39.
Número de pacientes 1.441 4.209
Duración del estudio (años) 10 20
Duración media del seguimiento 5 10
de los pacientes (años) Factores de riesgo vasculares
HbA1C (%)
Terapia estándar 8,9 7,9 Una publicación reciente de un gran estudio prospectivo
Terapia intensiva 7,1 7,0 sobre pacientes con diabetes de tipo 1, el EURODAIB IDDM
Nivel medio de glucosa (mg/dl) Complicacions Study, ha expandido nuestra comprensión
Terapia estándar 231 177
Terapia intensiva 155 147 del papel de los factores de riesgo vasculares en la neuropa-
Reducción de la retinopatía (%) 76 21 tía diabética40. En este estudio multicéntrico prospectivo, se
Reducción de la nefropatía (%) 56 34 observó neuropatía de nueva aparición en 276 de 1.172 pa-
Reducción de la neuropatía (%) 60 25
cientes con diabetes de tipo 1 durante un seguimiento
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial; UKPDS: United Kingdom medio de 7,3 años. Como era de esperar, el desarrollo de
Prospective Diabetes Study; HbA1C: hemoglobina glicosilada. NPD guardó una elevada correlación con la duración de la
diabetes y con el nivel de hemoglobina A1C. Con el uso de un
modelo de regresión logística multivariante ajustado por la
7%
duración de la diabetes y el control de la glucemia, los inves-
6% tigadores notaron que los siguientes factores de riesgo eran
estadísticamente significativos para el desarrollo de NPD:
5% colesterol total, colesterol en las lipoproteínas de baja densi-
Porcentaje positivo

4%
dad, triglicéridos, índice de masa corporal, historia de taba-
quismo, hipertensión, presencia de microalbuminuria y
3% enfermedad cardiovascular. Al destacar que sólo el trata-
miento médico intensivo destinado a controlar la glucosa
2%
tenía efectividad demostrada para reducir la progresión de
1% la neuropatía, los autores del estudio proponen ensayos clí-
nicos para «confirmar la eficacia de los fármacos hipotenso-
0% res y quizás otras estrategias para la reducción del riesgo car-
1 2 3 4 5 6 7 8 diovascular y frenar la progresión de la neuropatía»24.
Año del EDIC

Figura 3-7. Estudio EDIC. Frecuencia de cuestionarios de


Alcoholismo, uremia y trasplante de órganos
neuropatía positivos a lo largo de los 8 años del EDIC entre el
tratamiento convencional previo en el DCCT (puntos amarillos) e El alcoholismo, una causa habitual de polineuropatía en los
intensivo (puntos azules) sin NPD confirmada al final del DCCT
individuos no diabéticos, cursa con frecuencia, como la
(p < 0,0001 en la media para todos los años del EDIC combinados).
(Redibujado con permiso de Martin C, Albers J, Herman W, et al: NPD, con dolor neuropático prominente41. Se considera
Neuropathy among the Diabetes Control and Complications Trial cohort que la neuropatía alcohólica se debe a un efecto neurotóxi-
8 years after trial completion. Diabetes Care 29:340–344, 2006.) co directo del etanol, independiente de la deficiencia de tia-
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 41

mina42. Por tanto, es difícil considerarla un factor de riesgo Está claro que esas preguntas podrían aplicarse a todas las
independiente para el desarrollo de neuropatía diabéti- complicaciones microvasculares, no sólo a la neuropatía dia-
ca43,44. Sería razonable postular que el aumento de la inci- bética. En este momento están apareciendo finalmente res-
dencia de neuropatía en los pacientes diabéticos grandes puestas, por lo menos teóricas, a esas cuestiones difíciles
bebedores no es más que la combinación de dos neuropa- planteadas en la literatura médica. Los autores intentarán
tías que aparecen en el mismo individuo. En un paciente en responder a esas cuatro preguntas en esta sección dedicada
particular puede ser difícil o imposible aclarar cuál es la con- a la fisiopatología de la neuropatía diabética.
dición responsable de los signos clínicos. Tiene interés des-
tacar que se ha descrito una inversión de la neuropatía alco-
Hiperglucemia
hólica en pacientes con enfermedad hepática terminal
después del trasplante de hígado con éxito45. Como en prácticamente todas las complicaciones diabéticas,
La situación de la etiología mixta de la neuropatía relacio- la deficiencia de insulina y la hiperglucemia son considera-
nada con el etanol es similar a la de los pacientes con diabe- das los factores iniciadores. Aunque múltiples estudios
tes que desarrollan insuficiencia renal terminal. La polineu- retrospectivos respaldan esa hipótesis, los resultados del
ropatía urémica «aparece en alrededor de la mitad de los DCCT51 y del United Kingdom Prospective Diabetes
pacientes sometidos a diálisis, y se caracteriza por degenera- Study18,19 son la prueba más convincente que apoya ese
ción axonal con desmielinización segmentaria secunda- mecanismo en los pacientes con diabetes de tipo 1 y de tipo 2
ria»46. Los pacientes diabéticos con insuficiencia renal sue- (v. tabla 3-2).
len tener mayor afectación sensorial por la uremia que los Ambos ensayos fueron estudios aleatorios prospectivos
individuos no diabéticos, y es menos probable que respon- que compararon grupos con tratamiento intensivo y conven-
dan a los tratamientos más nuevos como el tratamiento con cional para conseguir un control «más estricto» de la gluce-
eritropoyetina47. mia. En los dos ensayos, los pacientes asignados al control
En los casos clásicos, la hemodiálisis o la diálisis perito- intensivo obtuvieron mejores resultados en las pruebas de
neal detienen el progreso de la polineuropatía, pero no velocidad de la conducción nerviosa. Además, el DCCT
suele proporcionar mejoría. Sin embargo, la mejoría clínica demostró mejores resultados de las pruebas de función ner-
de la NPD y el pronóstico general en los pacientes con y sin viosa vegetativa y menos neuropatía «clínica confirmada» en
diabetes es mucho mejor tras el trasplante renal que con la los pacientes con mayor control de la glucosa. Como ya se ha
hemodiálisis o la diálisis peritoneal48. indicado, el seguimiento a largo plazo de los pacientes del
El cambio más importante de la neuropatía urémica y dia- DCCT ha demostrado finalmente que 5 años con mejor con-
bética en los pacientes con diabetes se produce después del trol de la glucosa iniciado al principio del curso de la diabe-
éxito del trasplante simultáneo de páncreas y riñón. Nume- tes conducen a menos úlceras neuropáticas del pie22.
rosos estudios han demostrado la restauración de la normo-
glucemia con el éxito del trasplante de páncreas, que no
Neuropatía asociada con prediabetes
sólo puede detener la progresión de la polineuropatía dia-
bética, sino que también puede proporcionar una mejoría En 1997, la ADA cambió los criterios diagnósticos para la
objetiva49,50. diabetes y disminuyó el límite de la glucosa en ayunas desde
140 mg/dl (7,8 mmol/l) hasta 126 mg/dl (7,0 mmol/l)52.
También creó dos nuevas categorías conocidas como gluco-
Fisiopatología sa en ayunas alterada (glucosa plasmática en ayunas de 110 a
125 mg/dl) y tolerancia a la glucosa alterada (TGA), definida
Gran parte de la información sobre la etiología de las neuro- como una glucosa a las 2 horas de la comida entre 140 y
patías difusas se ha obtenido durante los últimos 30 años. 199 mg/dl53. Más recientemente, el punto de corte de
Después de revisar los factores de riesgo, tiene interés el plan- la ADA para la glucosa en ayunas ha sido disminuido a
teamiento de cuatro cuestiones importantes sobre la neuro- 100 mg/dl para la definición de glucosa en ayunas alterada,
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patía que han desconcertado a los médicos durante años: y esta anomalía y la TGA se agrupan ahora en ocasiones bajo
el término común de prediabetes54,55.
1. ¿Cómo explica los varios mecanismos patogénicos de las El médico debe saber que la neuropatía es, con frecuen-
complicaciones diabéticas la relación entre hipergluce- cia, el síntoma inicial en los pacientes no diabéticos, pero
mia y neuropatía? que cumplen los criterios diagnósticos para TGA o prediabe-
2. ¿Por qué algunos pacientes desarrollan neuropatía con tes56. Esos pacientes pueden presentarse con una «polineu-
sólo una hiperglucemia mínima, por ejemplo, en los ropatía dependiente de la longitud de las fibras, que en los
casos de tolerancia alterada a la glucosa? casos clásicos es predominantemente sensorial y doloro-
3. ¿Por qué los síntomas neuropáticos se agravan con fre- sa»57. Los síntomas característicos de esta condición com-
cuencia después de mejorar el control de la glucemia? prenden parestesias y disestesias de los dedos de los pies y de
4. ¿Por qué algunos individuos tienen menos tendencia al las manos, en los que los únicos hallazgos objetivos son sig-
desarrollo de neuropatía que otros a pesar de un peor nos neurológicos limitados a la afectación de fibras nerviosas
control de la glucemia? sensoriales de pequeño calibre: sensibilidad distal reducida
42 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

a la punción. Sin embargo, la sensibilidad vibratoria y los ren que la activación de la vía PTGA puede ser uno de los pri-
reflejos (que requieren fibras largas) permanecen intactos. meros pasos en la patogenia de la polineuropatía diabética,
Aunque los estudios de la velocidad de la conducción ner- incluso antes de la aparición de hiperglucemia crónica»60.
viosa (VCN) son normales, las biopsias de la piel de las regio-
nes distales de las piernas muestran una pérdida de fibras
Vasa nervorum
nerviosas de pequeño calibre58.
La mayoría de los pacientes con neuropatía relacionada Se ha propuesto que la anomalía de los vasa nervorum cau-
con la prediabetes presentan características clásicas del lla- sante de isquemia nerviosa local conduce a una función
mado síndrome metabólico. Son personas obesas, con pre- deficiente de los nervios (VCN, amplitud de la conducción
dominio de la grasa visceral, muestran las manifestaciones nerviosa, pruebas sensoriales cuantitativas y pruebas anor-
metabólicas clásicas de la resistencia a la insulina, incluyen- males de función autonómica) y alteración de la morfome-
do la diabetes o la prediabetes, dislipidemia e hipertensión, tría nerviosa.
y tienen un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascu- Ese concepto se ilustra en un dibujo que compara los ner-
lar prematura59. En general se cree que la neuropatía asocia- vios y los vasos sanos y normales (fig. 3-8). Varios estudios
da con la prediabetes es menos grave y más reversible que la proporcionan credibilidad a esos mecanismos61-63. Un ensa-
neuropatía clásica que aparece en pacientes con diabetes43. yo demostró que el tratamiento con un análogo de la prosta-
Así pues, el diagnóstico precoz es importante para que el glandina I2, el beraprost sódico, proporcionaba mejoría de
médico inicie el tratamiento del dolor neuropático y comba- la función nerviosa, en teoría por inducción de relajación
ta las manifestaciones del síndrome metabólico con medidas del músculo liso vascular y reducción de la isquemia neu-
contra la obesidad, la hiperglucemia posprandrial, la dislipi- ral64. Además, el lisinoprilo, un inhibidor de la enzima con-
demia y la hipertensión asociada. Una última advertencia versora de la angiotensina, ha proporcionado una mejoría
para los médicos es la de considerar el diagnóstico de pre- de la velocidad de conducción nerviosa (VCN) en estudios
diabetes en los pacientes que se presentan con una polineu- experimentales con ratas y en individuos con NPD. Se ha
ropatía simétrica distal dolorosa sin etiología aparente. Si la supuesto que la mejoría de la VCN por el lisinoprilo era
glucosa en ayunas varía entre 100 y 125 mg/dl, una prueba secundaria a la vasodilatación causada por el aumento del
simple de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas confirmará óxido nítrico65-67.
el diagnóstico de TGA o prediabetes. Si no se encuentra otra Otro trabajo ha sugerido que el aumento de la actividad
etiología para la NPD, se puede suponer que el paciente pre- aldosa reductasa secundaria a la hiperglucemia compite con
senta neuropatía asociada con prediabetes43. la óxido nítrico sintetasa por la NADPH, y conduce a una
Una reciente publicación en Alemania ha proporcionado disminución del óxido nítrico. La reducción del óxido nítri-
nueva luz sobre la posible etiología de la neuropatía asociada co reduce el flujo sanguíneo de los nervios y origina isque-
con la prediabetes en los pacientes con sólo hiperglucemia mia neural. En animales diabéticos experimentales, un inhi-
mínima60. En un estudio piloto se encontró que las biopsias bidor de la óxido nítrico sintetasa se mostró capaz de
de nervio sural daban tinción positiva del receptor para pro- bloquear el efecto beneficioso del sorbinil (un inhibidor
ductos terminales de la glicación avanzada (PTGA) en el de la aldosa reductasa [IAR]) sobre la VCN68,69. Esta observa-
perineuro, en los vasos epineurales y en parte de los vasos ción implica que los efectos beneficiosos sobre la NPD del
endoneurales. Los pacientes de control con otro trastorno sorbinil y de otros fármacos experimentales de la misma
neurológico no mostraron tinción significativa para ese antí- clase (IAR) observados en animales y en sujetos humanos
geno. Según los investigadores, sus datos preliminares «sugie- diabéticos, podrían ser secundarios a sus acciones vasculares

Sano Dañado

Figura 3-8. Nervios normales y


dañados. El examen de los tejidos de
pacientes con diabetes revela lesión
capilar, neovascularización y oclusión
de los vasa nervorum. El suministro
sanguíneo reducido al tejido neural
origina la alteración de la
neurotransmisión, que afecta a la
conducción tanto sensorial como
motora. (Referencias: Cameron NE, et al:
Diabetologia 44:1973–1988, 2001.
Dyck PJ, Giannini C: J Neuropathol Exp
Vasa nervorum Neurol 55:1181–1193, 1996. Copyright
2005 International Medical Press.)
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 43

sobre el nervio. Las biopsias de nervio sural de pacientes con síntesis de membrana basal y la proliferación celular de los
NPD muestran consistentemente defectos en los vasos endo- vasos76-79. La inhibición de la forma β de la PKC con
neurales, entre ellos engrosamiento de la membrana basal, LY333531 parece disminuir el factor de crecimiento endote-
proliferación de células endoteliales e hipertrofia que cierra lial vascular en la retina, y el factor de crecimiento transfor-
con frecuencia los vasos70 (fig. 3-9). mador β (TGF-β) en el riñón80,81. Se supone que el factor de
Por medio de una compleja técnica experimental de crecimiento endotelial vascular y el TGF-β interpretan pape-
angiografía con fluoresceína y fotografía del nervio, un les centrales en el desarrollo de la retinopatía diabética y la
grupo de investigadores ingleses pudo demostrar anatomía nefropatía, respectivamente82,83. Se están realizando84 ensa-
anormal de los vasos epineurales (vasa nervorum) y comuni- yos clínicos del inhibidor de la proteína cinasa LY333531
cación arteriovenosa en sujetos con neuropatía motora sen- (conocida ahora como ruboxistaurina) para las complicacio-
sorial crónica71. Un trabajo más reciente del mismo grupo nes microvasculares diabéticas, entre ellas la NPD.
ha demostrado comunicaciones arteriovenosas y prolifera-
ción de vasos nuevos en la llamada neuritis por insulina72.
Alteraciones del metabolismo de los ácidos grasos
Esta forma de neuritis es un trastorno infrecuente caracteri-
zado por dolor neuropático agudo, que se observa en algu- El ácido linoleico se convierte en ácido γ-linolénico, y éste es
nos pacientes poco después de la mejoría rápida del control transformado a su vez en ácido dihomo-γ-linolénico. El
de la glucemia (de modo habitual cuando se instituye por ácido dihomo-γ-linolénico acabará convirtiéndose (a través
primera vez el tratamiento con insulina). Mediante su técni- de varios pasos más) en ácido araquidónico, que contribuye
ca de angiografía con fluoresceína-fotografía del nervio, los a dilatar los vasos sanguíneos. En la diabetes está alterada la
investigadores pudieron demostrar la proliferación de nue- γ-6-desaturación del ácido linoleico en ácido γ-linolénico.
vos vasos epineurales con fugas, análogos a los observados en Esa alteración fuerza el metabolismo de las prostaglandinas
el fondo de ojo de los pacientes con retinopatía diabética hacia una vía alternativa, lo que conduce a una disminución
proliferativa. Los autores postulan que los vasos epineurales de la función nerviosa, directa o indirectamente, a través de
nuevos «conducen a un fenómeno de robo que provoca la isquemia neural como resultado de la alteración del meta-
isquemia del endoneuro»59. bolismo de las prostaglandinas (véase más arriba)85,86. Cuan-
do pacientes recibieron aceite de gaulteria, rico en ácido
γ-linolénico, en un estudio multicéntrico aleatorio controlado
Activación de la vía de la proteína cinasa C
con placebo doble ciego, la VCN de los nervios motores pero-
Se ha propuesto la activación de la vía diacilglicerol-proteína neal y mediano y el umbral de percepción térmica mejoraron
cinasa C (PKC) para explicar algunas de las complicaciones en los pacientes asignados al tratamiento con ácido
de la diabetes, y podría ayudar a explicar las observaciones γ-linolénico, en comparación con los controles87. Sin embar-
anteriores en una hipótesis unificada. La hiperglucemia go, no cambiaron los signos ni los síntomas clínicos. En la
aumenta la formación y el metabolismo del diacilglicerol sección dedicada al tratamiento de la NPD dolorosa se pro-
que, a su vez, activa la PKC73. Además, la hiperglucemia acti- porciona una exposición más detallada del aceite de gaulte-
va la vía de los polioles, con la consiguiente disminución del ria y el ácido α-lipoico.
mioinositol (véase más adelante)74. La alteración del metabo-
lismo del inositol fosfolípido también aumenta la actividad
Vía de los polioles
PKC75. La PKC media una respuesta vascular a la hipergluce-
mia que afecta tanto al endotelio como al tejido muscular La vía de los polioles convierte la glucosa en sorbitol a través
liso. La PKC regula la permeabilidad, la contractilidad, la de la aldosa reductasa, y después convierte el sorbitol en

Figura 3-9. Microfotografías


de los capilares endoneurales. Las
microfotografías de capilares
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

endoneurales de las biopsias del


nervio sural muestran (A) un capilar
normal de un sujeto diabético sin
neuropatía, y (B) un capilar cerrado
de un sujeto con neuropatía diabética,
con engrosamiento de la membrana
basal (BM) y proliferación de la célula
endotelial (e). (Cortesía de RA Malik,
University of Manchester, Manchester,
U.K. Reproducido con permiso de
Cameron NE, Eaton SE, Cotter MA,
et al: Vascular factors and metabolic
interactions in the pathogenesis of
diabetic neuropathy. Diabetologia
A B 44:1973–1988, 2001.)
44 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

fructosa a través de la deshidrogenasa de sorbitol. La vía per- de la morfomotría neural y de la neuropatía autonómica en
manece relativamente inactiva con los niveles de glucosa animales que recibían dietas ricas en mioinositol101-104.
normales, y se activa durante la hiperglucemia debido al Km
de la enzima aldosa reductasa. Además del consumo compe- Productos terminales de glicación avanzada
titivo de NADPH y de la disminución teórica de la actividad
óxido nítrico sintetasa, el aumento de actividad de la vía de El aumento de los niveles de proteínas neurales glicosiladas
los polioles también reduce el mioinositol de los nervios también han sido atribuidos a la hiperglucemia. El primer
a través de mecanismos no bien conocidos88-90. paso en la glicosilación de las proteínas es la unión de la
La desviación de la glucosa hacia la vía de los polioles con- glucosa a un grupo amino libre. La proteína neural glicosi-
duce a la acumulación de fructosa y sorbitol, y al aumento de lada subsiguiente se puede entrecruzar y conducir a la for-
la osmolalidad intracelular. Conforme las células se adaptan mación de productos terminales de la glicación avanzada
para mantener el equilibrio osmótico, puede existir una (PTGA). El entrecruzamiento cambia la configuración tridi-
depleción compensadora de otras sustancias intracelulares, mensional de las proteínas, que se pueden convertir en dis-
como la taurina y el mioinositol del endoneuro. La disminu- funcionales. Eso podría explicar el enlentecimiento del
ción del mioinositol neural también puede conducir al des- transporte axonal observado en la neuropatía diabética. La
censo de la función del nervio (es decir, de la VCN) y a una aminoguanidina evita que se produzca el entrecruzamiento.
morfometría anormal91. En la actualidad, se está investigan- Estudios futuros quizá demuestren que la aminoguanidina
do el papel de la taurina en la neuropatía y en otras compli- u otras sustancias similares pueden ser útiles para prevenir el
caciones diabéticas92. desarrollo de neuropatía diabética. Además, la aminoguani-
Los estudios clínicos con IAR han documentado una dina parece tener propiedades IAR y efectos sobre el óxido
mejoría de la morfometría y la VCN93. Sólo un estudio con nítrico y el flujo vascular en modelos animales de diabe-
uso de IAR ha intentado prevenir el desarrollo de la neuro- tes105,106. Sin embargo, estos últimos efectos de la aminogua-
patía diabética. En este estudio multicéntrico, controlado nidina no han sido confirmados en otros estudios.
con placebo, aleatorio doble ciego se demostró una mejoría
de la VCN motora peroneal, motora mediana y sensorial Anticuerpos contra el tejido nervioso
mediana, pero la prevención de la neuropatía clínica confir-
mada no fue estadísticamente diferente entre el grupo IAR Aunque los anticuerpos contra el tejido nervioso se asocian
y el grupo placebo94. Sin embargo, se señaló que la potencia con la presencia de neuropatía en los pacientes con diabetes
estadística del estudio era inadecuada. En un pequeño estu- tanto de tipo 1 como de tipo 2, no está claro que estos anti-
dio longitudinal realizado en un solo centro, el tratamiento cuerpos interpreten un papel etiológico inicial. Los an-
a largo plazo con el IAR sorbinil evitó el deterioro del ticuerpos podrían ser simplemente una respuesta del sistema
umbral de percepción táctil y térmica95. inmunológico frente a los nervios lesionados. Sin embargo,
En resumen, el tratamiento con IAR proporciona una una vez que se han producido anticuerpos, ciertamente es
mejoría de la VCN y de la morfometría, presumiblemente a posible que alteren todavía más la integridad y la función de
través de la restauración de la concentración neural de mioi- los nervios107-109. No se han realizado ensayos clínicos sobre
nositol, y una mejoría del flujo sanguíneo de los nervios. Sin tratamiento inmunosupresor para la neuropatía diabética.
embargo, no se ha demostrado la eficacia clínica de esa clase En una revisión reciente, Vinik et al presentan argumentos
de medicamentos. Es posible que la falta de demostración se convincentes a favor de la importancia de los anticuerpos en
deba al diseño de los ensayos clínicos y no a la ausencia real la neuropatía autonómica diabética, pero admiten que toda-
de eficacia. vía no se ha demostrado de modo convincente el papel etio-
Los investigadores todavía siguen interesados en este lógico de los anticuerpos en la neuropatía somática.
campo de estudio, y un grupo ha afirmado recientemente que
«están justificados los esfuerzos renovados para desarrollar
Factores de crecimiento nervioso
inhibidores de la aldosa reductasa destinados al tratamiento
y la prevención de las complicaciones de la diabetes»96. La muerte de la porción distal de los nervios es un hallazgo
morfométrico frecuente en los pacientes con neuropatía
diabética. Se ha intentado invertir ese proceso en ensayos
Mioinositol
clínicos, con factor de crecimiento nervioso y gangliósidos.
La hiperglucemia per se inhibe competitivamente la capta- El tratamiento tanto con factor de crecimiento nervioso
ción de mioinositol por el nervio (además de la disminución como con gangliósidos conduce a la formación de brotes
del mioinositol neural debida a la vía de los polioles). Se ha axonales y, en teoría, podría mejorar la función nerviosa,
sugerido que la actividad Na+-K+-ATPasa disminuye por las sobre todo en las fibras nerviosas pequeñas. Hasta la fecha,
concentraciones más bajas de mioinositol, lo que presumi- los resultados de esos ensayos han sido inconsistentes
blemente frena la VCN97. En algunos estudios, los pacientes y decepcionantes111,112.
y los animales con una dieta rica en mioinositol mostraron Uno de los factores neurotróficos es el factor de creci-
una mejoría de la VCN, pero los resultados de otros estudios miento nervioso (FCN). En una reciente revisión sobre el
fueron contradictorios98-100. Se ha demostrado una mejoría tema, Pittenger y Vinik afirmaron que «cada vez existen más
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 45

pruebas de una deficiencia de FCN en la diabetes, así como 3 m/s. Por ejemplo, un estudio demostró que la mejoría de
de la sustancia P (SP) dependiente de los neuropéptidos los niveles plasmáticos de glucosa por medio de la infusión
y del péptido relacionado con el gen de la calcitonina intravenosa de insulina durante 20 minutos puede mejorar la
(CGRP), que también pueden contribuir a los síntomas clí- VCN en 2 m/s115,116. Además, en la neuropatía diabética
nicos originados por la disfunción de las fibras pequeñas»113. parecen existir un componente metabólico y otro estructu-
ral. El componente metabólico puede ser el resultado de
cualquiera de las etiologías propuestas previamente.
Definición de las etiologías
En teoría, ese componente es reversible si se corrige la
Está claro que muchas etiologías pueden conducir a la mani- alteración subyacente. De hecho, muchos ensayos clínicos
festación clínica habitual de la neuropatía diabética (fig. 3-10). que han puesto a prueba los varios mecanismos patogénicos
Aunque todas las vías son posibles, y parecen ser válidas en hipotéticos demuestran una mejoría pequeña (1 a 2 m/s),
estudios con animales, en general no se ha obtenido confir- estadística pero no clínicamente significativa, de la VCN. La
mación mediante ensayos clínicos con humanos, excepto en figura 3-11 compara el cambio de la VCN en varios ensayos
el caso de la hiperglucemia. En un reciente artículo de revi- clínicos67,87,90,118-121.
sión, Cameron et al indicaron que, si bien «está claro que el Tiene interés destacar que esa mejoría ha sido muy consis-
trastorno del flujo sanguíneo y la hipoxia endoneural inter- tente en varios ensayos y con diferentes métodos. Esto impli-
pretan un papel importante como causas de neuropatía dia- ca que la mayoría o todos los mecanismos propuestos desem-
bética en modelos humanos y animales, la relación entre dis- peñan un papel contribuyente similar o que interactúan en
función vascular y cambios degenerativos a largo plazo no un solo mecanismo patogénico común. El mecanismo
está totalmente clara y merece más atención»114. común más probable sería el componente vascular. El com-
Los ensayos clínicos de las complicaciones crónicas de la ponente estructural no parece ser reversible y podría repre-
diabetes requieren una demostración de que es posible evitar sentar una proporción mayor de la alteración nerviosa total y
o enlentecer la progresión de las complicaciones específicas. del daño experimentado a lo largo del tiempo (fig. 3-12). Por
Eso requiere tiempo suficiente para que el grupo control de- tanto, probablemente no sea posible ni incluso una pequeña
sarrolle la complicación o presente un empeoramiento de la reversibilidad de la neuropatía avanzada en fases 2 o 3.
condición. En pacientes diabéticos con neuropatía en fase 0 La definición de las etiologías también requiere puntos
o 1, la tasa de progresión es muy lenta. Se ha estimado que la de corte claros. Sin embargo, con la excepción del DCCT,
VCN (una de las mediciones más fiables y precisas) se dete- los ensayos clínicos sobre la neuropatía diabética han sido
riora con una rapidez de 0,5 m/s/año. De acuerdo con ese demasiado breves, con escasa potencia y realizados en
dato, el empeoramiento mínimo de la VCN considerado clí- pacientes con enfermedad avanzada, sin variables de evalua-
nicamente significativo (2 a 3 m/s) en el grupo de control ción demostrables claras. En el futuro, la mayor definición
tardaría 4-6 años. El tema se complica con el hecho de que de las causas de la neuropatía diabética sólo será posible si se
los cambios fisiológicos de la VCN pueden ser de hasta 2 a cumplen esos requisitos.

Figura 3-10. Etiologías


Hiperglucemia/deficiencia de insulina propuestas de la neuropatía difusa.
Entre las etiologías sugeridas para
la neuropatía diabética se incluyen
vasa nervorum anormales,
Vaso Metabolismo Actividad Captación Glicosilación deficiencia de insulina,
del nervio anormal de poliol mioinositol de proteínas hiperglucemia, metabolismo
Tabaco anormal los ácidos neurales
grasos anormal de los ácidos grasos,
aumento de la actividad de los
polioles, disminución del
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Actividad Mioinositol Transporte axonal mioinositol de los nervios, aumento


óxido nítrico y taurina de de glucosilación de las proteínas
sintetasa los nervios neurales y autoanticuerpos
Pie
dirigidos contra los nervios. Parece
doloroso
existir un resultado final común:
la neuropatía clínica confirmada.
En un solo individuo pueden ser
Isquemia Función Neuropatía
prominentes una o varias de esas
nerviosa del nervio diabética
vías. En otro individuo pueden
interpretar un papel más
importante vías diferentes.
Morfología anormal Pie insensible (Redibujado con permiso de Pfeifer
MA, Schumer MP: Clinical trials of
diabetic neuropathy: Past, present
Anticuerpos neurales and future. Diabetes 44:1355–1361,
1995.)
46 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

3,5

Cambio de la VCN porcentual (ms)


3

2,5

1,5

0,5

0
Mejor Dieta Inhibidor Suplemento Transplante Lisinopril
control de rica en de la aldosa ácido pancréatico
la glucosa mioinositol reductasa γ-linolénico
Figura 3-11. Cambio de la VCN peroneal. Cambio de la VCN peroneal en los individuos diabéticos participantes en varios ensayos clínicos. Los
ensayos clínicos en seres humanos han evaluado el mejor control de la glucosa, una dieta rica en mioinositol, empleo de un inhibidor de la aldosa
reductasa, el suplemento oral de ácido γ-linolénico, el trasplante pancreático y el uso de un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina
(lisinopril). Es interesante destacar que el cambio de la velocidad de conducción del nervio peroneal ha sido muy similar (aumento de 1 a 2 m/s)
en todos los ensayos clínicos controlados bien diseñados. Por tanto, no parece que ninguna de las vías etiológicas tenga un papel
consistentemente dominante. No se han realizado ensayos clínicos con tratamientos combinados. (Referencias: Reja A, Tesfaye S, Harris ND, Ward
JD: Is ACE inhibition with lisinopril helpful in diabetic neuropathy? Diabet Med 12:307–309, 1995. The γ-Linolenic Acid Multicenter Trial Group:
Treatment of diabetic neuropathy with γ -linolenic acid. Diabetes Care 16:8–15, 1993. Obrosova I, Faller A, Burgan J, et al: Glycolytic pathway, redox
state of NAD (P)-couples and energy metabolism in lens in galactose-fed rats: Effect of an aldose reductase inhibitor. Curr Eye Res 16:34–43, 1997.)

Hipótesis unificadora de las complicaciones


de la diabetes mellitus
En la 2004 Banting Lecture, Brownlee sugirió que los cuatro
mecanismos patogénicos principales del daño hiperglucé-
mico podían ser resultado de un solo mecanismo122. Los cua-
tro mecanismos conocidos son: 1) aumento del flujo de la vía
75% función 50% función 25% función de los polioles; 2) aumento de la formación intracelular de
normal normal normal PTGA; 3) activación de la proteína cinasa C, y 4) aumento
del flujo de la vía de las hexosaminas. Todos esos mecanis-
Tiempo
mos «parecen reflejar un solo proceso inducido por la hiper-
glucemia, de producción excesiva de superóxido por la
cadena de transporte de electrones de las mitocondrias»107.
Componente Componente Normal Además, Brownlee especula que el fenómeno de produc-
reversible de irreversible ción de superóxido mitocondrial inducido por la hiperglu-
anomalía de anomalía cemia puede proporcionar una explicación para el fenóme-
Figura 3-12. Componentes reversibles e irreversibles de la NPD. no de «memoria metabólica» descrito en el ensayo EDIC; es
Componentes reversibles e irreversibles de la neuropatía diabética decir, desarrollo o agravamiento de las complicaciones dia-
en función del tiempo. En la neuropatía diabética parecen existir béticas durante años de control glucémico mejorado des-
componentes reversibles (metabólicos) e irreversibles (estructurales).
pués de años de control deficiente. En la misma conferencia
El componente reversible parece tener un papel importante en la fase
más temprana de la historia natural de la neuropatía diabética. En Banting, Brownlee sugirió también una posible respuesta a
contraste, el componente irreversible parece desempeñar un papel la pregunta sobre la susceptibilidad individual a la neuropa-
más importante más adelante. La respuesta a cualquier modalidad tía propuesta al comienzo de esta sección107. Describió el
de tratamiento debe limitarse al componente reversible. Así pues, la agrupamiento familiar de complicaciones microvasculares y
prevención precoz y el tratamiento consistente de los componentes
macrovasculares, aunque la mayoría de los ensayos clínicos
reversibles parecen constituir la única estrategia práctica para el
tratamiento de la neuropatía diabética. Se considera improbable que se han referido a la retinopatía y la nefropatía.
la reversibilidad de la neuropatía avanzada sea mayor que la de otras Se ha sugerido otro enlace entre los cuatro mecanismos
complicaciones crónicas de la diabetes (retinopatía o nefropatía). de las complicaciones hiperglucémicas señalados por
Al controlar el nivel de glucosa en sangre, el DCCT (véase texto) mostró Brownlee y la NPD, en una reciente revisión bajo el título
prevención del desarrollo de neuropatía diabética en pacientes sin
«Neural Redox Stress and Remodeling in Metabolic Syn-
neuropatía al comienzo del ensayo. Sin embargo, algunos pacientes
ya tenían neuropatía al comienzo del DCCT y no existió diferencia en la drome, Type 2 Diabetes Mellitus, and Diabetic Neuropathy»123.
reversibilidad de la neuropatía en esos pacientes con mejor control de Los autores revisan los datos indicativos de un compro-
la glucosa, en comparación con los pacientes no tan bien controlados. miso de la reserva antioxidante y de toxicidad del exceso
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 47

de glucosa, ácidos grasos libres, amilina, PTGA, homocisteí- TABLA 3-3. Descriptores de los diferentes tipos
na y otros sustratos metabólicos que se asocian con una de dolor neuropático
abundancia de especies de oxígeno reactivas (EOR). Se ha Disestesia Parestesia Dolor muscular
propuesto que el aumento de la tensión del estrés redox y las Sensación urente Pinchazos de agujas Dolor sordo
EOR conducen a un incremento de la actividad de las meta- Quemadura solar Descarga eléctrica Calambres nocturnos
loproteinasas de matriz (MPM)124. Los autores de la revisión Hormigueo en la piel Entumecido, pero doloroso Sensación de banda
Sensación dolorosa Como pies en agua helada
postulan que un enlace clave con la NPD podría ser la pro- cuando toca algo
puesta «fuerte activación de la MPM-9», capaz de conducir a que normalmente
una «desconexión incompleta de las células microvasculares no hace daño
(p. ej., sábanas de
neuronales dentro de la unidad neuronal»109. Esas asociacio- la cama o medias)
nes podrían contribuir a explicar la tendencia de los pacien- Como un cuchillo Dolores profundos
tes con síndrome metabólico al desarrollo de NPD antes de Dolor insoportable Espasmos
Dolor lancinante Como dolor de muelas
ser diagnosticados de diabetes de tipo 2 franca.

Documentación de la neuropatía cutánea o subcutánea, y puede ser atribuible a una mayor


activación de las fibras nociceptivas dañadas o anormalmen-
te excitables, en particular los brotes de fibras en regenera-
Presentación clínica
ción. La descripción que puede usar el paciente con este
Los síntomas de la polineuropatía diabética distal varían tipo de dolor es «sensación de quemazón», «como una que-
entre los distintos pacientes, pero las manifestaciones habi- madura solar», «hormigueo en la piel» o «sensación doloro-
tuales incluyen entumecimiento, hormigueo y dolor que sa cuando me toca algo» que normalmente no duele, como
comienzan en los dedos y las plantas de los pies, y progresan las sábanas de la cama o los calcetines.
a lo largo de meses o años para afectar a la superficie supe- Se cree que el dolor parestésico puede tener varias etiolo-
rior de los pies, los tobillos y la parte inferior de las espinillas. gías posibles: 1) actividad espontánea y aumento de la meca-
Los pacientes utilizan con frecuencia otras descripciones, nosensibilidad cerca del cuerpo celular de axones aferentes
como sensación de pies adormecidos, sensación de ardor y dañados en el ganglión radicular dorsal; 2) pérdida de la
sensación de pinchazos en los pies (parestesias). Algunos inhibición segmentaria de las fibras mielinizadas grandes
pacientes sienten como si tuviesen los pies sumergidos en sobre las fibras desmielinizadas pequeñas (control de puerta
agua fría o en un bloque de hielo. Además del dolor urente modificado en el que las señales dolorosas son transmitidas
o las molestias iniciales, se superponen dolores como descar- desde la neurona transmisora de la médula espinal, como
gas eléctricas o golpes con un picahielo, que determinan la resultado de los impulsos procedentes de células desmielini-
calidad de vida del paciente con neuropatía diabética y sue- zadas, mielinizadas e inhibidoras); 3) impulsos ectópicos
len ser las principales quejas durante la visita a la consulta. generados desde focos desmielinizados de axones mieliniza-
Otras descripciones utilizadas por los pacientes incluyen dos, o 4) aumento de la activación, causada por estimulación
punzadas, frío helado, hormigueo (sensación de insectos fisiológica de terminaciones de aferentes nociceptivos que
arrastrándose por la piel), calambres, quemaduras, congela- inervan las vainas nerviosas mismas (nervi nervorum). Los
ción, picor intenso y sensación de caminar sobre cristales cambios morfológicos de los nervios afectados incluyen pér-
rotos. Los síntomas sensoriales suelen empeorar por la dida de fibras nerviosas, atrofia axonal, tumefacción nodal y
noche, en particular cuando el paciente está intentando edema endoneural126. Estas anomalías pueden conducir a
conciliar el sueño. Muchas veces, los pacientes con neuropa- otros cambios estructurales (p. ej., degeneración axonal,
tía diabética afirman que el movimiento, la marcha o el estrechamiento de la mielina y degeneración walleriana). La
ponerse de pie alivian el dolor, un dato poco habitual en los tumefacción endoneural puede ser secundaria a la acumula-
sujetos con dolor nociceptivo, como la osteoartritis de ción de sodio en el endoneuro y al aumento marcado de la
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los pies o la fascitis plantar. No existe explicación clara para hidratación del nervio. La descripción del dolor utilizada
el empeoramiento aparentemente paradójico del dolor por para describir las parestesias incluye «alfileres», «descarga
la noche. Quizá guarde relación con la ausencia de distrac- eléctrica», «entumecimiento», «pies dolorosos», «siento
ciones, que existen durante el día pero no cuando el indivi- como si tuviese los pies en agua helada», «como un cuchi-
duo está intentando dormirse. llo», «dolor insoportable» o «dolores lancinantes».
El tercer tipo es el dolor muscular. Se considera secunda-
rio a la lesión de las neuronas motoras (p. ej., focos desmie-
Tipos de dolor
linizados) o «círculo vicioso de Linvingston»127. Los impulsos
Se han descrito tres tipos de dolor en los pacientes con neu- neurales ectópicos hacia los músculos pueden ser generados
ropatía diabética dolorosa. De acuerdo con el modelo de desde los focos desmielinizados en los nervios motores.
dolor desarrollado por David Ross, las tres categorías son: Estos impulsos ectópicos pueden originar espasmos muscu-
disestesia, parestesia y dolor muscular125 (tabla 3-3, fig. 3-13). lares y dolor. El «círculo vicioso de Livingston» es una asa
El dolor disestésico ha sido atribuido a una distribución refleja en la que un impulso nociceptivo activa la neurona
48 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Mancha Músculo
desmielinizada

Piel

Normal

A B C D

Neurona de Espasmo Estímulos


transmisión muscular dolorosos
del dolor Piel
+ –
Célula
inhibi-
– dora
+
+
Tumefacta
Normal

E F G
Figura 3-13. Tres tipos de dolor. Etiologías propuestas de los diferentes tipos. A. Dolor con disestesia. Aumenta la activación de las fibras
nociceptivas dañadas o anormalmente excitadas, en particular las fibras en regeneración con brotes presentes en el tejido cutáneo. B. Dolor con
parestesia. Actividad espontánea y mecanosensibilidad aumentada cerca del cuerpo celular de aferentes dañados en el ganglio radicular dorsal.
C. Dolor con parestesia. Impulsos ectópicos generados desde focos desmielinizados de axones mielinizados. D. Dolor muscular. Los impulsos
ectópicos hacia el músculo generados desde focos desmielinizados, conducen a espasmo muscular y dolor. E. Dolor con parestesia. Pérdida de
fibras mielinizadas grandes superpuestas a los efectos de las fibras desmielinizadas pequeñas (hipótesis del control de puerta modificada). Las
señales dolorosas son transmitidas desde la neurona transmisora del dolor de la médula espinal como resultado de los impulsos procedentes de
células inhibidoras no mielinizadas y mielinizadas. F. Dolor con parestesia. Activación aumentada de las terminaciones de aferentes nociceptivos
que inervan las vainas de los nervios (nervi nervorum). El edema endoneural es secundario a la acumulación de sodio dentro del endoneuro
y la hidración marcada del nervio. G. Dolor muscular. El asa refleja (círculo vicioso de Livingston) conlleva un impulso nociceptivo que activa la
neurona motora dentro de la médula espinal y causa espasmos musculares que, a su vez, activan los nociceptores musculares y envían
información de vuelta a la médula espinal para mantener el espasmo. (Redibujado con permiso de Pfeifer MA, Ross D, Schrage J, et al: A highly
successful and novel model for the treatment of chronic painful diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Care 16:1103–1115, 1993.)

motora dentro de la médula espinal causando espasmos puede presentar ataxia de la marcha cuando camina en la
musculares, que activan a su vez los nociceptores musculares oscuridad, sin ataxia durante el día. Este síntoma guarda
y retroalimentan la médula espinal para mantener el círculo relación con la pérdida de la propiocepción en los dedos de
vicioso de espasmo y dolor. La descripción del dolor muscu- los pies y los tobillos, un signo que se confirma habitualmen-
lar comprende «dolor sordo», «calambres nocturnos», «sen- te al explorar el sentido de posición articular en los pies.
sación de banda», «sensación de tirón», «espasmos» y «como La debilidad de las piernas es clásicamente una caracterís-
un dolor de muelas». La exploración física revela con fre- tica tardía de la neuropatía diabética, ya que los pacientes no
cuencia tensión y contracción de los músculos extensores suelen quejarse de falta de fuerza en los dedos de los pies,
del pie y de los gemelos. Si el dolor muscular continúa des- que es la primera región del cuerpo afectada por la paresia
pués de 2 semanas de ejercicio, se debe considerar la admi- en la mayoría de las personas con neuropatía diabética. La
nistración de un relajante muscular. Como alternativa, se debilidad del tobillo o pie caído es, en los casos típicos, el pri-
puede utilizar un fármaco antiinflamatorio no esteroideo mer síntoma motor de la neuropatía diabética notado por
para romper el «círculo vicioso de Livingston». los pacientes. De forma intuitiva, se puede predecir que la
debilidad o pie caído será simétrica, pero habitualmente se
presenta en una pierna antes que en la otra. No es infre-
Signos y síntomas motores
cuente que el pie caído conlleve también la eversión del pie,
El desequilibrio de la marcha es una alteración que se detec- una presentación clínica más consistente con parálisis pero-
ta con frecuencia, incluso cuando el paciente no se queja de neal común, una de las mononeuropatías por compresión
ella inicialmente. Muchas veces comienza con dificultad que con mayor frecuencia se observan en la neuropatía diabé-
para mantener el equilibrio en la ducha, cuando el indivi- tica. Con el paso del tiempo, el pie caído asimétrico se extien-
duo se lava el cabello y tiene los pies juntos. El paciente de al pie contralateral. Cuando la debilidad se desplaza a las
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 49

manos, los pacientes se quejan con frecuencia de dificultad subyacente es el trastorno vegetativo y no la enfermedad de
para sujetar los objetos, deterioro de la escritura y pérdida grandes vasos.
de masa muscular en las manos. Las neuropatías por com- En la neuropatía distal diabética leve, los dos cambios más
presión son frecuentes en la neuropatía diabética. Los prominentes en el examen neurológico son la reducción o
pacientes con síndrome del túnel del carpo superpuesto la pérdida del reflejo aquíleo y la pérdida de gradiente distal
presentan signos exclusivos de ese diagnóstico, como atrofia de las modalidades de fibras sensoriales grandes y pequeñas.
y debilidad de la abducción del pulgar, entumecimiento y Esta última se designa con frecuencia como anestesia
dolor en la distribución del nervio mediano y empeoramien- «en guantes y calcetines». La exploración con un diapasón de
to nocturno del dolor en las manos. 128 Hz es el medio más práctico para comprobar la presencia
o ausencia de sensibilidad vibratoria en los pies (fig. 3-14). La
mayoría de las veces, los pacientes muestran defectos en
Síntomas de neuropatía vegetativa
la percepción de la vibración en el primer dedo del pie. Con
Los síntomas de neuropatía vegetativa son paralelos, con fre- el paso del tiempo, los defectos avanzan en sentido proximal
cuencia, a las quejas somáticas. La neuropatía autonómica hasta las articulaciones metatarsofalángicas, el dorso de los
de la diabetes afecta a muchos sistemas de órganos, entre pies, el tobillo y la región media de las espinillas. En los casos
ellos la piel, el sistema de conducción del corazón, la motili- clásicos, los pacientes muestran alteraciones similares, pero
dad gástrica e intestinal, la vejiga urinaria y la función menos intensas, en los dedos de las manos cuando ya se
sexual. Los pacientes se quejan de una gama de síntomas, encuentran defectos en la región media de la pierna o de la
desde piel seca, fisurada y moteada, inestabilidad ortostática rodilla. Se detecta una pérdida con gradiente distal similar
y síncope, hasta meteorismo abdominal después de comer, en la percepción del frío por parte de los pacientes con afec-
diarrea o estreñimiento, retención o incontinencia urinaria tación de las fibras sensoriales pequeñas. En nuestra expe-
y trastorno de la erección y la eyaculación. El síntoma car- riencia, la pérdida con gradiente de la percepción del frío es
díaco más frecuente es la hipotensión ortostática, pero es más fácil de definir que la pérdida de sensibilidad al pincha-
bien sabido que la taquicardia en reposo y el infarto de mio- zo y al dolor. El sentido de la posición articular (propiocep-
cardio silente son frecuentes en los pacientes diabéticos y
reflejan la enfermedad subyacente del sistema autónomo.

Examen neurológico

Revisión
La exploración física de un paciente con neuropatía diabéti-
ca comienza muchas veces por los signos vitales y las medi-
ciones del pulso y la presión arterial en varias posiciones
(supina, sentada y en bipedestación) para evaluar la ortosta-
sis y los cambios del pulso. Los pacientes con síntomas suges-
tivos de hipotensión ortostática deben ser explorados en
posiciones supina, sentada y en bipedestación con un inter-
valo de por lo menos un minuto después del cambio de posi-
ción. En caso de ortostasis profunda, los pacientes con neu-
ropatía autonómica pueden presentar un cambio escaso
o nulo del pulso, que refleja la afectación del nódulo seno-
auricular y la incapacidad de generar taquicardia durante
los cambios de posición y el estrés. En contraposición, los
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pacientes con hipovolemia y función cardíaca normal deben Figura 3-14. Sensibilidad vibratoria. Es difícil establecer una
presentar un aumento del pulso de 20 a 30 latidos por minu- evaluación cuantitativa, por lo que habitualmente se utiliza un
to con el cambio de posición. diapasón. Pida al paciente que cierre los ojos. Haga una
La observación de los miembros inferiores y en particular demostración de la sensación que notará, tocando la mandíbula del
de los pies proporciona con frecuencia indicios de alteracio- paciente con el diapasón en vibración. Haga que vibre el diapasón
golpeándolo cerca de la base de la horquilla con la base de la palma
nes que revelan la neuropatía subyacente. Los pacientes tie- de la mano. Coloque el diapasón sobre la parte inferior de la uña del
nen con frecuencia piel seca y fisurada, cambios ungueales y primer dedo del pie durante por lo menos 10 segundos. La respuesta
alteración de la coloración de la piel, que plantean la posibi- debe ser presente o ausente. La prueba se repite en el otro pie y en la
lidad de enfermedad autonómica. Los pies suelen notarse base de las uñas de ambos pulgares. La imposibilidad de notar el
fríos al tacto, aunque otras veces pueden estar calientes. diapasón en la base de la uña del primer dedo del pie tiene el mismo
significado que la imposibilidad de notar el monofilamento de 5,07,
Aunque los pacientes y los médicos atribuyen con frecuencia y el paciente debe ser enviado para calzado a medida. Esta
la frialdad excesiva a «mala circulación», los pulsos de los sensibilidad se considera una función de las fibras nerviosas
pies suelen palparse con facilidad, puesto que el mecanismo grandes.
50 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

ción) suele ser la última modalidad sensorial que se altera en


Tamaño del Fuerza diana Umbrales
la neuropatía con gradiente distal, pero con frecuencia se evaluador en gramos plantares
puede demostrar en sujetos con neuropatía diabética de
1,65 0,008
larga evolución.
2,36 0,02
2,44 0,04
Normal
Sentido del tacto: prueba con monofilamento 2,83 0,07

La prueba con monofilamento en la superficie plantar del 3,22 0,16


primer dedo del pie y en el pulpejo del dedo índice en 3,61 0,4
ambos lados permite evaluar la sensibilidad al tacto. Esas 3,84 0,6
pruebas se utilizan con frecuencia como instrumentos de 4,08 1 Tacto ligero
cribado para determinar si el paciente tiene neuropatía o ha 4,17 1,4 disminuido
perdido la sensibilidad protectora, con predisposición con- 4,31 2
siguiente a la ulceración. Los instrumentos disponibles en la 4,56 4 Disminución de
actualidad se conocen como monofilamentos de Semmes- 4,74 6 la sensibilidad
Weinstein. Suelen estar fabricados con nailon fino y diseña- 4,93 8 protectora
dos de forma que la intensidad de la presión aplicada a la 5,07 10
superficie plantar depende del instrumento y no del explo- 5,18 15
rador. Cada uno de los 24 monofilamentos de nailon disponi- 5,46 26 Pérdida de
bles está calibrado para suministrar una fuerza de arqueado sensibilidad
5,88 60 protectora
diferente (tensión de flexión axial). Cada monofilamento 6,10 100
está marcado con un número que representa el logaritmo
6,45 180
decimal de 10 veces la fuerza en miligramos, variable desde
Sólo sensibilidad
1,65 (0,45 g) hasta 6,65 (447 g) de fuerza lineal (fig. 3-15). 6,65 300
a la presión profunda
Los varios puntos para la prueba con monofilamento sobre
la superficie plantar del pie se ilustran en la figura 3-16. Figura 3-15. Tabla de monofilamentos. Esta tabla enumera 20 de
Para el examen del pie se emplea clásicamente una serie de los 24 monofilamentos de Semmes-Weinstein por grosor y gramos de
monofilamentos con tamaños variables de 2,83 a 6,65. La fuerza lineal. Las calibraciones más importantes, 3,61, 4,31, 4,56, 5,07
punta del monofilamento se coloca con suavidad perpendi- y 6,65, llevan una marca ( ). Los juegos de seis unidades disponibles
en el comercio suelen incluir esos grosores más el 2,83.
cular a la superficie hasta que el filamento se curva (fig. 3-17). Se presume que los pacientes capaces de sentir el grosor 3,61 (0,4
El acercamiento, el contacto con la piel y la separación del gramos de fuerza) no tienen neuropatía de fibras pequeñas. Los
monofilamento deben producirse aproximadamente en pacientes capaces de notar el monofilamento de 5,07 (10 gramos de
1,5 segundos. El explorador no debe permitir que el fila- fuerza) conservan la sensibilidad protectora, aunque experimenten
mento se deslice a través de la piel ni que establezca contac- neuropatía leve de fibras pequeñas. La imposibilidad de notar el
grosor 5,07: 1) es consistente con neuropatía intensa; 2) aumenta
to repetido con el sitio. También debe asegurarse de evitar mucho la probabilidad de úlcera neuropática, y 3) representa una de
las áreas callosas. El paciente debe notar el filamento cuan- las cinco indicaciones para plantillas/calzado a medida en el paciente
do se curva. Cuanto más grueso es el monofilamento (núme- diabético (véase texto y Claves y Dilemas).
ro más alto), mayor es la fuerza necesaria para hacer que se Los monofilamentos con un grosor menor de 3,61 se usan, sobre
curve. Los pacientes sin neuropatía deben notar el monofi- todo, para la evaluación de las manos. La evaluación de la
sensibilidad de las manos requiere umbrales diferentes a los
lamento de 3,61 (equivalente a 0,4 g de fuerza lineal). La ilustrados para el pie (sensibilidad plantar).
imposibilidad de notar el monofilamento de 4,17 (equiva-
lente a 1 g de presión lineal) o mayor se considera consisten-
te con neuropatía (modalidad de fibras grandes). La impo- aquíleo se pierde primero en los casos típicos, seguido por el
sibilidad de notar un monofilamento de 5,07 (equivalente a reflejo rotuliano. Los reflejos de los miembros superiores
10 g de fuerza lineal) es compatible con neuropatía grave y suelen estar conservados en la neuropatía diabética tempra-
pérdida de sensibilidad protectora (v. fig. 3-17). El calzado a na, pero disminuyen o desaparecen conforme progresa la
medida está indicado para las personas diabéticas que no enfermedad. La arreflexia es frecuente en los pacientes con
pueden sentir el monofilamento de 5,07. diabetes de 15 a 20 años de evolución. Si un paciente con dia-
betes de comienzo reciente y neuropatía periférica rá-
pidamente progresiva muestra arreflexia en los brazos y las
Reflejos tendinosos profundos
piernas, es probable que la neuropatía se deba a otras cau-
La objetivación de la presencia o ausencia de reflejos rotulia- sas. La posibilidad principal es la polineuropatía desmielini-
nos y aquíleos es una parte esencial de la exploración física zante inflamatoria crónica (PDIC), una polineuropatía in-
en el paciente con neuropatía periférica conocida o sospe- flamatoria crónica que tiene alguna semejanza con el
chada (fig. 3-18). Los reflejos tendinosos profundos o de síndrome de Guillain-Barré en cuanto a la patogenia y la
estiramiento muscular están reducidos o faltan con un fisiopatología128. El reconocimiento de la PDIC en un
patrón dependiente de la longitud, de forma que el reflejo paciente diabético es crucial, puesto que el tratamiento
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 51

Figura 3-17. Monofilamento en el primer dedo del pie. La


fotografía muestra el uso correcto del monofilamento de Semmes-
Weinstein para detectar la presencia o ausencia de neuropatía y la
conservación o la pérdida de la sensibilidad protectora. Esta última se
mide con el monofilamento de 5,07 (mostrado). El paciente debe estar
cómodo y con los ojos cerrados. Nótese que el monofilamento se
curva cuando el examinador aplica una fuerza lineal de 10 gramos
durante alrededor de 10 segundos. Nótese que este paciente tiene
deformidades en garra precoces de los dedos del pie. Mostró
insensibilidad al monofilamento de 5,07 e incluso al de 6,65.

sarrollan debilidades de la dorsiflexión y la eversión del tobi-


llo antes que de la flexión y la inversión plantares, una
secuencia explicable por la masa muscular relativamente
más pequeña de los músculos tibial anterior y peroneal late-
ral largo, en comparación con el tibial posterior y el grupo

Figura 3-16. Puntos para aplicar el monofilamento en la superficie


plantar. La foto muestra varios puntos sobre la superficie plantar del
pie que han sido estandarizados para el examen con monofilamentos
de Semmes-Weinstein (véase texto).

difiere del habitual, con control de la dieta, ejercicio y con-


trol de la glucemia. La PDIC se puede tratar con una varie-
dad de fármacos, desde los corticoides hasta otros inmuno-
supresores, plasmaféresis e inmunoglobulinas intravenosas.
Se estima que la PDIC es 11 veces más frecuente en los
pacientes con diabetes de tipo 2 que en los individuos no
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diabéticos129. Figura 3-18. Reflejo aquíleo. Coloque al paciente arrodillado sobre


el borde de una silla estable de respaldo alto, con la espalda hacia
usted. Aplique presión suave sobre la planta del pie (para causar
Función motora alguna dorsiflexión y estiramiento muscular). Percuta el tendón de
La pérdida de función motora sigue con frecuencia a los Aquiles. Observe la flexión plantar del pie por contracción de los
músculos gastrocnemio y sóleo. Como alternativa, el paciente puede
cambios de la sensibilidad y los reflejos. Muchos pacientes ser explorado sentado en la camilla o en el borde de la cama (como se
no presentan debilidad demostrable en los miembros infe- ilustra). Los pacientes hospitalizados o incapacitados que no pueden
riores durante las pruebas formales de fuerza después de sentarse, pueden ser explorados tendidos de espalda, con la cabeza
años de neuropatía diabética. De modo habitual, la debilidad a aproximadamente 45 grados para comodidad máxima. El explorador
aparece primero en los extensores de los dedos del pie, sostiene el pie justo separado de la cama mientras percute el tendón
de Aquiles. Nótese que la fotografía ilustra el martillo de reflejos de
seguidos por los flexores, un patrón consistente con la natu- Traumner. Este martillo es excelente gracias a su peso y su forma
raleza dependiente de la longitud de la neuropatía diabéti- ideales. También tiene una cabeza más pequeña, muy útil para explorar
ca. Conforme progresa la enfermedad, los pacientes de- los reflejos tendinosos profundos del miembro superior o en los niños.
52 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

de los gemelos. Los músculos proximales de las piernas son sidad y el número de alteraciones en los estudios de conduc-
respetados con frecuencia, a menos que la neuropatía diabé- ción nerviosa y la gravedad de la neuropatía clínica. Los
tica tenga una antigüedad inusualmente larga, por ejemplo, estudios de conducción nerviosa determinan primariamen-
de 25 a 30 años, sea rápidamente progresiva o exista otra en- te la función de las fibras mielinizadas grandes, por lo que es
fermedad superpuesta. Si se observa debilidad proximal posible que el paciente diabético con neuropatía dolorosa
en una pierna y el paciente se queja de dolor en la misma de fibras pequeñas presente un estudio de conducción ner-
región, el médico debe considerar la amiotrofia diabética, viosa normal. Se estima que aproximadamente el 5% de los
una de las neuropatías diabéticas focales que afectan a las pacientes con neuropatía tienen estudios de conducción
raíces lumbosacras o al plexo lumbosacro o mononeuropa- nerviosa normales.
tías proximales múltiples. La electromiografía (EMG) puede ser útil en la neuropa-
Una vez que la neuropatía diabética avanza hasta el nivel tía diabética para detectar la denervación y evaluar la croni-
de la rodilla, los pacientes comienzan a quejarse de debili- cidad, esta última mediante análisis de la morfología de las
dad de las manos y el examen confirma con frecuencia los unidades motoras. La electromiografía puede detectar la
defectos. En la mayoría de los casos, el explorador encontra- denervación activa o crónica en los pacientes con diabetes
rá debilidad de los músculos interóseos dorsales y ventrales y que presentan estudios de conducción nerviosa normales, y
del abductor del meñique. Con el paso del tiempo, la debili- verificar así el diagnóstico. El examen con aguja puede pro-
dad progresará a los abductores del pulgar y a los extensores bar la presencia de procesos superpuestos como plexopatía
de los dedos. braquial, plexopatía lumbosacra (amiotrofia diabética),
radiculopatía toracolumbar o enfermedad de la neurona
motora, como la esclerosis lateral amiotrófica o la atrofia
Pruebas electrofisiológicas
muscular progresiva.
Las pruebas electrofisiológicas desempeñan un papel impor- Los estudios de conducción nerviosa son con frecuencia
tante en la evaluación de los pacientes con neuropatía simétri- anormales en los pacientes diabéticos que clínicamente no
ca distal sospechada o con neuropatía bien documentada, tienen neuropatía. Hendriksen et al estudiaron a 88 pacien-
mediante estudios de conducción nerviosa motora y sensorial, tes diabéticos para detectar la neuropatía subclínica sin indi-
examen con aguja y pruebas vegetativas. Las pruebas electro- cios clínicos de polineuropatía en los estudios de conduc-
fisiológicas pueden documentar la presencia de neuropatía, ción nerviosa, la prueba de latencia pupilar y diámetro, y la
definir las fibras afectadas (motoras, sensoriales y vegetativas), electromiografía de fibras únicas. Dentro de ese grupo, 52
proporcionar una estimación aproximada de la duración de pacientes tenía diabetes de tipo 1, y 36 presentaban diabetes
la neuropatía, e incluso suministrar indicios sobre el pronósti- de tipo 2. Los autores encontraron un elevado porcentaje de
co. Permiten evaluar la presencia de procesos superpuestos, alteraciones. El reflejo del nervio tibial y el reflejo H tibial
como mononeuropatías, mononeuritis múltiple, plexopatía fueron anormales en el 69 al 81% de los pacientes, el nervio
braquial o lumbosacra o polirradiculopatía. Las mononeuro- sural era anormal en el 56 al 64% de los sujetos, el nervio sen-
patías frecuentes observadas en pacientes diabéticos son la sorial cubital, en el 33 al 40%, y el nervio motor cubital en el
mononeuropatía del nervio mediano en la muñeca (síndro- 9 al 31%. La latencia de la constricción pupilar y el porcen-
me del túnel del carpo), la neuropatía cubital en el codo o en taje de diámetro pupilar estaban alterados en el 62 al 69%
el canal cubital, la mononeuropatía facial (parálisis de Bell) y de los pacientes. La gravedad de la polineuropatía en la elec-
la parálisis peroneal común. trofisiología fue igual en los pacientes con diabetes de tipo 1
Se puede obtener mucha información mediante las prue- y en aquellos con diabetes de tipo 2 cuando los resultados se
bas de unos pocos nervios elegidos con precisión para el exa- corrigieron en función de la edad, la talla y la duración de la
men clínico. Se obtiene poca información con las pruebas enfermedad130.
de nervios gravemente afectados, como los nervios sural, Los resultados de los estudios de conducción nerviosa
peroneal o tibial en un paciente con neuropatía diabética de pueden utilizarse para monitorizar el curso de los pacientes
larga evolución. En esta situación, generalmente no se pue- diabéticos tratados con insulina o con hipoglucemiantes ora-
den registrar los potenciales de acción, por lo que la electro- les, sometidos a regímenes insulínicos intensivos o incluidos
miografía no permite determinar si el proceso primario es la en ensayos clínicos. En el DCCT, las velocidades de conduc-
pérdida de axones o la desmielinización. Como regla gene- ción de los nervios sensoriales sural y mediano aumentaron
ral, se deben examinar los nervios del miembro inferior en algo durante el primer año de tratamiento en los pacientes
los pacientes con posible neuropatía leve, y enfocar las prue- de la cohorte primaria que recibieron tratamiento intensivo,
bas de los nervios de los miembros superiores en los pacien- y las velocidades sensoriales del mediano habían vuelto a la
tes con sospecha de neuropatía grave. La amplitud de los línea basal al cabo de 5 años. En los nervios motores, las
potenciales de acción motores compuestos y los potenciales velocidades de conducción permanecieron estables o
de acción de los nervios sensoriales se pueden utilizar para aumentaron un poco en el grupo con tratamiento intensivo,
estimar el número de fibras nerviosas motoras y sensoriales en comparación con el grupo que recibió tratamiento con-
intactas, respectivamente, a menos que exista un proceso vencional, en el que las velocidades de conducción de los
desmielinizante entre el punto de estimulación y el electro- nervios motores disminuyeron consistentemente. Las ampli-
do de registro. Existe una buena correlación entre la inten- tudes de los nervios motores y sensoriales no cambiaron de
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 53

forma significativa en ninguno de los dos grupos de trata- La neuropatía diabética dolorosa crónica aparece clásica-
miento. También se registraron cambios favorables al grupo mente en pacientes con duración intermedia de la diabetes
con tratamiento intensivo en las pruebas autonómicas. El (8 a 10 años). Tiene un comienzo gradual e insidioso y el
grupo con tratamiento intensivo experimentó un deterioro dolor suele durar más de 12 meses. Existen alteraciones
más lento de la variación R-R, lo que refleja algún retraso en estructurales (véase más adelante). El dolor puede persistir
la progresión de la neuropatía autonómica cardíaca131. durante años, y se producen recidivas. El tratamiento de la
No suelen ser necesarias pruebas extensas ni repetidas. neuropatía diabética dolorosa crónica requiere un abordaje
Muchas veces es suficiente la medición repetida de uno o más complejo, pero puede tener éxito bueno o moderado
dos nervios132. Reeves et al estudiaron el nervio sensorial en los pacientes que no tienen motivos para que el trata-
plantar medial en 10 pacientes diabéticos sometidos a un miento fracase (p. ej., conducta de solicitud de simpatía,
programa de 6 meses con intensificación del tratamiento conducta de búsqueda de narcóticos, deseo de obtener o
para la diabetes. La casi normalización de los niveles de glu- conservar la incapacidad).
cosa condujo a la recuperación de los potenciales de acción Aunque se propone la mejoría del control de la glucemia
de los nervios sensoriales en 7 de 10 pacientes, y a normali- para todos los pacientes con NPD, la respuesta al dolor
zación de la latencia distal sensorial en todos ellos133. podría no guardar relación con la consecución de un nivel
ideal de hemoglobina A1C. Una interesante paradoja es el
agravamiento del dolor en algunos pacientes cuando se
Prevención y tratamiento obtiene un mejor control de la glucosa.
La figura 3-19 muestra la relación entre la función del ner-
vio y los síntomas neuropáticos dolorosos. Al empeorar la fun-
Control del dolor
ción del nervio, se puede superar el umbral de dolor. A partir
El dolor es una manifestación frecuente de la neuropatía de entonces, el dolor continúa hasta que el nervio se convier-
diabética. Desde los puntos de vista clínico y patológico, el te en tan disfuncional que las señales dolorosas no son trans-
dolor puede clasificarse en nociceptivo y neuropático. El pri- mitidas con facilidad al sistema nervioso central. En último
mero se debe a la presencia de un proceso patológico que término, la función neural empeora y la sensibilidad disminu-
produce daño hístico continuado; son ejemplos la osteoar- ye hasta el punto de que el pie se nota insensible. Algunos
tritis, la colecistitis, la flebitis, la celulitis y los abscesos. Por el individuos notan el pie entumecido o insensible incluso sin
contrario, el dolor neuropático procede de lesión en el ner- haber superado nunca el umbral de dolor (ver fig. 3-19).
vio periférico o en las vías somatosensoriales centrales. El Dependiendo de la localización del paciente en la curva
dolor neuropático suele ser constante y se asocia con paro- de dolor, la mejoría de la función neural puede hacer que el
xismos que no siguen un patrón específico. Más del 10% de dolor se sitúe por debajo del umbral o que aumente. El con-
los pacientes con polineuropatía diabética experimentan trol de la glucosa puede mejorar la función neural lo sufi-
dolor, y el control de este dolor puede representar un reto
incluso para el médico más experto.
Una vez confirmado que el dolor es secundario a polineu-
Comienzo
ropatía simétrica distal, ésta se clasifica como neuropatía de la diabetes Dolor
dolorosa aguda o crónica (tabla 3-4). La neuropatía doloro-
Dolor

sa aguda dura menos de 12 meses, y es atribuible sobre todo


a alteraciones metabólicas, más que a alteraciones estructu-
rales. Las etiologías propuestas incluyen disminución de la
Umbral
concentración de taurina en los nervios y edema endoneu- del dolor
ral. El escenario clásico corresponde a un paciente diabético
o
No dolor

mp

diagnosticado recientemente, que acaba de iniciar el trata-


Tie

miento con insulina. La neuropatía diabética dolorosa Entumecimiento


© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aguda es autolimitada. El paciente suele responder bien al (insensibilidad)


tratamiento analgésico con fármacos antiinflamatorios no
esteroideos.
Buena Función neural Mala
TABLA 3-4. Compendio de los tratamientos Figura 3-19. Funciones neurales. La figura muestra la relación
para el dolor neuropático entre función del nervio y síntomas neuropáticos dolorosos. Al
AINE Clonidina transdérmica empeorar la función del nervio, se puede superar el umbral de dolor.
Antidepresivos tricíclicos Clorhidrato de tramadol Una vez que sucede eso, el dolor continúa hasta que la función se
ISRS Antiarrítmicos deteriora tanto que las señales dolorosas no son transmitidas con
Anticonvulsivos Antiespasmódicos facilidad al sistema nervioso central. En último término, el
Capsaicina tópica Narcóticos empeoramiento de la función hace que la sensibilidad disminuya
Crema de lidocaína Ácido α-lipoico
hasta que el pie se nota entumecido. Algunos individuos desarrollan
Estimulación epidural de la médula
espinal entumecimiento o insensibilidad de los pies sin haber superado
nunca el umbral de dolor.
54 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

ciente como para provocar estos cambios. Ello podría expli- a su vez aumenta la entrada de calcio en las células, la activa-
car la disminución del dolor en algunos pacientes (situados ción de la óxido nítrico sintetasa, la expresión de genes pre-
en el lado izquierdo de la curva) y el aumento del dolor en coces y la activación de las fosfatasas. Estas últimas dismi-
otros (situados en el lado derecho de la curva) al mejorar el nuyen el umbral para la despolarización y la descarga
control de la glucosa. Con independencia del cambio de los espontánea de las astas dorsales de la médula espinal. Como
síntomas dolorosos, el control de la glucosa sigue siendo consecuencia, la médula espinal se convierte en hipersensi-
deseable, y se debe intentar en todos los pacientes. ble a las fibras aferentes. El conocimiento de los mecanismos
Para comprender la utilización de la vasta gama de trata- centrales y periféricos del dolor neuropático explica las razo-
mientos disponibles para el dolor neuropático, es necesario nes por las que diferentes clases de fármacos pueden ser
un conocimiento fundamental de las vías del dolor dentro beneficiosas en el tratamiento del dolor neuropático.
de los sistemas nerviosos periférico y central. El dolor es
transmitido primariamente por fibras C no mielinizadas
Tratamiento del dolor neuropático
dentro de los axones sensoriales periféricos. Estas fibras
entran en la raíz dorsal y establecen sinapsis en las láminas I Los médicos y otros proveedores de atención sanitaria que
y II dentro del asta dorsal de la médula espinal. Muchos de intentan aliviar el dolor y el sufrimiento de los pacientes con
los aferentes finos que terminan en el asta dorsal contienen neuropatía dolorosa nunca deben olvidar dos aforismos
neuropéptidos, como la sustancia P, colecistocinina y soma- importantes: Primum non nocere (lo primero, no hacer daño)
tostatina. También existen receptores de los opiáceos en los y «la compasión por los pacientes, cuando se intenta hacer lo
terminales de los aferentes primarios y las neuronas del asta mejor para ellos, debe ser la fuerza motivadora principal de
dorsal. En consecuencia, los mecanismos tanto presinápti- los esfuerzos para mantener la competencia»*. En opinión
cos como postsinápticos son importantes para el efecto anal- de los autores, los médicos que aplican esos principios ten-
gésico de los opiáceos al nivel espinal. drán más probabilidad de éxito y, al mismo tiempo, se gana-
Para entender el efecto de los fármacos que reducen la rán el respeto tanto de sus pacientes como de sus colegas.
recaptación de serotonina y noradrenalina sobre el dolor, es El tratamiento del dolor neuropático incluye métodos
necesario conocer las dos vías descendentes principales farmacológicos y psicológicos. El médico debe comprender
encargadas de la modulación del dolor. La primera es el la dificultad para eliminar por completo el dolor asociado
tracto reticuloespinal, que se origina en la sustancia gris con la neuropatía diabética. Algunos pacientes responden
periacueductal y da lugar a fibras serotonérgicas que estable- poco a los fármacos, otros desarrollan efectos adversos inclu-
cen sinapsis en el asta dorsal. La segunda vía descendente so con las dosis más bajas. En algunos pacientes, una reduc-
comienza en el locus cerúleo del bulbo raquídeo y envía ción del dolor del 30 al 40% es apreciada y se considera una
fibras noradrenérgicas al asta dorsal. La región gris periacue- buena respuesta. En la mayoría de los casos, los fármacos
ductal del mesencéfalo, los núcleos del rafe del bulbo y el enumerados más abajo se inician lentamente y se ajustan
asta dorsal contienen una alta densidad de péptidos opiá- hasta que se consigue un alivio satisfactorio del dolor o apa-
ceos endógenos y sus receptores. En los animales, la estimu- recen efectos secundarios134.
lación de la región gris periacueductal inhibe la descarga de La figura 3-20 presenta un algoritmo que los autores han
neuronas nociceptivas a niveles espinales. En la médula espi- encontrado eficaz para proporcionar una guía a los médicos
nal, los tractos descendentes desde la región gris periacue- no especializados en el tratamiento del dolor ni familiarizados
ductal y los núcleos del rafe inhiben directamente las neuro- con su control. El algoritmo condensa y simplifica una estrate-
nas que responden al dolor, algunas de las cuales contienen gia práctica para el control de los pacientes que utilizan uno o
transmisores opioides endógenos. varios de los fármacos descritos en esta sección. Un ensayo
El conocimiento actual sugiere que los mecanismos tanto reciente de Gilron et al subraya las actitudes de los pacientes
centrales como periféricos desempeñan un papel en la ini- hacia el tratamiento de la neuropatía y el relativo infratrata-
ciación y la perpetuación del dolor neuropático. Los meca- miento. En un estudio sobre 151 pacientes con dolor neuro-
nismos periféricos incluyen sensibilización y descargas ectó- pático, más de la mitad de los cuales tenían neuropatía diabé-
picas anormales. Se cree que ambos fenómenos son el tica dolorosa, el 72,8% se quejaron de control insuficiente del
resultado de un aumento del número de canales del sodio, dolor, y más del 25% no recibieron nunca ningún fármaco
que se desarrollan en los nervios periféricos después de un cuyo mecanismo de acción estuviese dirigido al dolor neuro-
traumatismo o un daño tóxico o metabólico del nervio. El pático. La puntuación diaria media del dolor fue de 7,6 en
término «sensibilización periférica» se refiere al aumento de una escala de 10 puntos. Los nuevos fármacos, como la gaba-
la sensibilidad de los nociceptores periféricos a los estímu- pentina, sólo se habían prescrito en el 16,6% de los pacientes.
los, con un umbral bajo para la activación de los nocicepto- El 41% de los pacientes no recibieron nunca opiáceos, antide-
res. En los nervios periféricos lesionados se forman marcapa- presivos tricíclicos ni anticonvulsivos. Aproximadamente el
sos ectópicos que se activan espontáneamente frente a una 32% de los pacientes expresaron temor a la adicción y a los
amplia serie de estímulos físicos, químicos y metabólicos. El
término «sensibilización central» se refiere al fenómeno por
*De Dwight C. McGoon: Ectasy, a basis for meaning in the world. En Huth
el que la lesión de nervios periféricos causa la liberación de EJ, Murray TJ (eds.): Medicine Quotations: Views of Health and Disease
varios neurotransmisores en la región del asta dorsal, lo que Through the Ages. Philadelphia: American College of Physicians, 2000.
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 55

Algoritmo para el tratamiento de la NPD dolorosa 1

Pies dolorosos

NPD Etiologías distintas de la NPD

Modificar factores de riesgo Dolor crónico Dolor agudo

Tratar en función del dolor

Añadir primer fármaco

Repetir tratamiento
si es necesario
No mejoría: aumentar dosis

No mejoría: añadir 2.º fármaco

Distesia

Parestesia

Dolor muscular

Continuar con número 2

A Factores de riesgo: hiperglucemia, hipertensión, hiperlipidemia, tabaco, ingesta de etanol

Algoritmo para el tratamiento de la NPD no dolorosa 2

Fármacos de primera línea:


1) Amitriptilina o nortriptilina
2) Gabapentina o pregabalina

Fármacos de segunda línea:


1) Duloxetina
2) Carbamazepina

Fármacos de tercera línea Fármacos de cuarta línea


1) Fenitoína 1) Venlafaxina
2) Lamotrigina 2) Levetiracetam
Figura 3-20. Algoritmo para el tratamiento de la neuropatía diabética
3) Topiramato 3) Oxcarbazepina
4) Zonisamida dolorosa. Este algoritmo ha tenido éxito en un ensayo clínico prospectivo.
Requiere un interrogatorio del paciente por el profesional sanitario sobre el
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

5) Mexiletina
tipo de dolor neuropático. El tratamiento se dirige después al tipo específico
Fármacos de primera línea
de dolor (disestesia, parestesia, dolor muscular o alguna combinación de los
1) Crema de capsaicina
tres). (Redibujado con permiso de Pfeifer MA, Ross D, Schrage J, et al: A highly
2) Crema de lidocaína al 5%
3) Cremas deportivas successful and novel model for the treatment of chronic painful diabetic
B peripheral neuropathy. Diabetes Care 16:1103–1115, 1993.)

efectos adversos de los medicamentos recetados135. Los datos ideal tiene un NNT bajo y un NNP alto136. La tabla 3-4 revisa
comunicados con frecuencia en los estudios sobre la neuropa- un compendio de tratamientos para el dolor neuropático.
tía diabética dolorosa son el número de pacientes que es nece-
sario tratar (NNT) para conseguir un efecto beneficioso, y el Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
número que es necesario tratar para que se produzca un even- Cohen et al publicaron en 1987 un estudio ciego sencillo
to adverso o un resultado perjudicial (NNP). El medicamento sobre 18 pacientes con NPD tratados con placebo, ibupro-
56 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

feno o sulindac137. Demostraron que la respuesta al ibupro- que usaron la respuesta a un estímulo, la amitriptilina fue más
feno y al sulindac era mejor que la obtenida con placebo potente que la nortriptilina, la imipramina y la desipramina.
en el grupo completo. Dentro del grupo, 8 pacientes res- Se consideró que la amitriptilina era aproximadamente
pondieron especialmente bien a los fármacos antiinflama- 70 veces más potente que la aspirina como analgésico141.
torios no esteroideos. Durante el curso del estudio no se
produjeron cambios del control de la glucosa ni de la fun- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
ción renal que pudieran haber influido en los resultados.
Aunque no son útiles para muchos pacientes con dolor La literatura neurológica apoya el beneficio marginal del
neuropático, los fármacos antiinflamatorios pueden tener uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
valor en un pequeño grupo de ellos, y deben ser considera- (ISRS) para tratar el dolor neuropático. Aunque mejor to-
dos como tratamiento inicial cuando la función renal es lerada que los ATC, en un estudio comparativo de la fluoxe-
normal. tina con placebo, la amitriptilina y la desipramina, la fluo-
xetina no resultó mejor que el placebo para aliviar el dolor
asociado con la neuropatía diabética. Los ISRS pueden de-
Antidepresivos tricíclicos sempeñar un papel mayor en el tratamiento de la depresión
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) constituyen una pieza de los pacientes con neuropatías dolorosas. Los efectos
clave del tratamiento contra el dolor neuropático. Se pue- adversos de los ISRS comprenden sudoración, insomnio,
den clasificar en aminas secundarias y terciarias. Las aminas sensación de inestabilidad, cefalea, alteraciones visuales y
secundarias amitriptilina, imipramina y clomipramina blo- disfunción sexual. El uso de los ISRS junto con ATC requie-
quean la recaptación de serotonina y de noradrenalina. Los re gran precaución, puesto que tanto la paroxetina como la
fármacos más efectivos son los que inhiben la recaptación de fluoxetina bloquean la isoenzima 2D del citocromo P450,
las dos sustancias y además tienen un buen perfil de efectos que participa en el metabolismo de los ATC. Los niveles san-
secundarios. Muchos estudios han demostrado la eficacia de guíneos de los ATC pueden aumentar hasta siete veces cuan-
esos medicamentos para tratar la neuropatía diabética dolo- do se administran junto con ISRS.
rosa138. El rango de dosificación terapéutica oscila entre 25 y La eficacia y la seguridad de la venlafaxina fueron estudia-
150 mg diarios, y la mayor parte de la dosis o toda se admi- das en un ensayo de 6 semanas multicéntrico, doble ciego,
nistra al acostarse. Cuando se tratan pacientes ancianos es aleatorio y controlado con placebo, sobre 244 pacientes con
preferible comenzar con una dosis baja y progresar con neuropatía diabética. Los pacientes recibieron dosis de
incrementos semanales de 10 a 25 mg. El alivio del dolor 75 mg o de 150 a 225 mg. La reducción de la puntuación en
puede no producirse hasta varias semanas después de iniciar la escala analógica visual para la intensidad del dolor favore-
el tratamiento con ATC. ció estadísticamente a los grupos tratados con el fármaco
La eficacia de los antidepresivos contra el dolor neuropá- activo. La puntuación de la escala analógica visual para el ali-
tico está difrenciada de su efecto antidepresivo139. Los efec- vio del dolor fue estadísticamente mejor con la dosis de 150 a
tos secundarios observados con frecuencia incluyen somno- 225 mg que con placebo. El número que fue necesario tratar
lencia, sequedad de los ojos y la boca, aumento del apetito, (NNT) para obtener alivio con la dosis más alta de venlafaxi-
ganancia de peso, retención urinaria y estreñimiento. En los na fue comparable a los correspondientes a los antidepresi-
ancianos, las dosis moderadas de antidepresivos pueden cau- vos tricíclicos y a la gabapentina142.
sar desorientación, confusión y somnolencia excesiva. El La duloxetina es el fármaco más reciente de este grupo
conocimiento de los diferentes tipos de antidepresivos y de de inhibidores de la recaptación. Se le considera un inhibi-
sus perfiles de efectos secundarios permite seleccionar un dor equilibrado selectivo de la recaptación de serotonina y
fármaco con mayor o menor efecto sobre la recaptación de noradrenalina, y está aprobado para su uso en el tratamien-
la noradrenalina y la serotonina, así como con una tenden- to de la NPD dolorosa. El fármaco tiene una semivida de
cia mínima a producir efectos secundarios anticolinérgicos. 12 horas y la concentración plasmática máxima se alcanza en
Los ATC deben utilizarse con precaución en los pacientes 6 horas143. En un estudio doble ciego multicéntrico durante
con historia de enfermedad arterial coronaria y defectos de 12 semanas sobre 457 pacientes con NPD dolorosa, en el
la conducción cardíaca, ya que esos fármacos pueden provo- que los sujetos fueron asignados al azar para recibir 20, 60 o
car arritmias o bloqueo cardíaco. 120 mg diarios de duloxetina o placebo, Goldstein et al
Mitchel Max et al demostraron que la amitriptilina y la demostraron beneficio en los grupos tratados con las dos
sibutramina proporcionaban alivio moderado o bueno del dosis más altas del fármaco activo. Se observó una mejoría
dolor entre el 61 y el 71% de los pacientes con neuropatía estadísticamente significativa en la medida de eficacia pri-
diabética dolorosa140. Ambos fármacos fueron tan eficaces maria de puntuación de dolor media durante 24 horas y en
en los pacientes sin depresión como en los deprimidos. Los casi todas las mediciones secundarias, entre ellas los paráme-
autores identificaron una relación lineal entre el alivio del tros de evolución relacionados con la salud. Menos del 20%
dolor y la dosis del fármaco antidepresivo. de los pacientes interrumpieron la duloxetina a causa de los
Se dispone de poca información procedente de estudios efectos secundarios144. La figura 3-21 ilustra la respuesta de
en seres humanos para comparar la potencia analgésica de la puntuación del dolor a la duloxetina en un ensayo clínico
unos antidepresivos con otros. En estudios con animales aleatorio doble ciego145.
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 57

Placebo (n =108)

de la gravedad del dolor media en 24 horas


0
Duloxetina 60 mg c6h (n = 114)

Cambio medio de la puntuación


20,5 Duloxetina 60 mg c12h (n = 112)

21 *

21,5
*
*
22
* *
* * * * * * * * *
22,5
* *
23
* * * * * * * *
23,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semanas
*p < 0,001 frente a placebo

Figura 3-21. Gráfica de la duloxetina. En un reciente estudio durante 12 semanas, los pacientes con dolor de neuropatía diabética y sin
depresión coexistente fueron distribuidos al azar para tratamiento con 60 mg de duloxetina cuatro veces al día (n = 114), con 60 mg de duloxetina
dos veces al día (n = 112) o con placebo (n = 108). El resultado primario de este estudio fue la puntuación media semanal de la intensidad del
dolor media en 24 horas según la escala de Likert de 11 puntos. Ambas dosis de duloxetina fueron superiores al placebo para reducir el dolor
medido por la puntuación semanal de la intensidad del dolor media de 24 horas; la diferencia estadísticamente significativa respecto al placebo
comenzó en la semana 1 y continuó a lo largo del período de 12 semanas (p < 0,001). La duloxetina también se mostró superior al placebo en casi
todos los resultados secundarios (p. ej., puntuaciones de intensidad según el Brief Pain Inventory), sin diferencia significativa entre las dos dosis.
(Redibujado con permiso de Wernicke J, Lu Y, D’Souza D, Waninger A, Tran P: Duloxetine at doses of 60 mg QD and 60 mg BID is effective in
treatment of diabetic neuropathic pain (DNP) [abstract]. J Pain 5[suppl 1]:48, 2004.)

Anticonvulsivos topiramato han sido estudiados en poblaciones de pacientes


controladas y no controladas.
Se ha demostrado que muchos anticonvulsivos son efectivos
en el tratamiento del dolor neuropático (tabla 3-5). Aunque
el mecanismo exacto del beneficio sigue siendo desconoci- Fenitoína
do en el caso de algunos fármacos, estos medicamentos fun- Se ha descrito respuesta a la fenitoína hasta en el 68% de los
cionan probablemente por modulación de los canales del pacientes que tomaron 100 mg tres veces al día durante
sodio, estabilización de las membranas de las fibras nerviosas 2 semanas146,147. Cuando el fármaco tiene éxito, la respuesta
y supresión de descargas ectópicas que dan lugar a los paro- suele aparecer 1 a 4 días después de iniciar el tratamiento.
xismos de dolor. La fenitoína, la carbamazepina, la gabapen- En otro estudio con sólo 12 pacientes en el que los sujetos
tina, la pregabalina, la lamotrigina, el ácido valproico y el recibieron fármaco activo en semanas alternas durante un
total de 4 semanas, no se encontró diferencia estadística sig-
nificativa entre 300 mg diarios de fenitoína y placebo. Los
TABLA 3-5. Anticonvulsivos para el dolor neuropático
resultados se vieron confundidos por la observación de que
Nombre genérico Nombre comercial (EE.UU.) los niveles sanguíneos de glucosa estaban elevados en los
Primera generación pacientes diabéticos mientras tomaban fenitoína148. La feni-
Fenitoína Dilantin √
Fenobarbital
toína puede ser una elección atractiva para tratar el dolor
Primidona Mysoline neuropático, gracias a su bajo coste, el perfil bien conocido
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Etosuximida Zarontin de efectos secundarios y la facilidad de uso (administración


Carbamazepina Tegretol √√
Ácido valproico Depakote
a la hora de acostarse), pero en nuestra opinión rara vez pro-
porciona alivio notable del dolor en los pacientes con neuro-
Segunda generación patía diabética dolorosa.
Gabapentina Neurontin √√√√
Pregabalina Lyrica √√ ☺
Lamotrigina Lamictal √ Carbamazepina
Topiramato Topamax √√
Tiagabina Gabitrol En un estudio cruzado doble ciego sobre la carbamazepina
Levetiracetam Keppra
Oxcarbazepina Trileptal √ comparada con placebo para tratar la neuropatía diabética
Sonisamida Zanegran dolorosa, Rull et al encontraron una mejoría sintomática en
Felbamato Felbatol 28 de 30 pacientes tratados con 200 mg tres veces al día149.
√: clínicamente recetado o estudiado para la NPD dolorosa; ☺: aprobado por la FDA Se produjeron efectos secundarios en más del 50% de los
para la NPD. pacientes, pero esos efectos con frecuencia fueron leves
58 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

y transitorios. La mejoría media del dolor varió entre el 56 y cinasa C. Esa respuesta sugiere indirectamente un posible
el 75%. En otro estudio cruzado a lo largo de 2 semanas, Wil- componente inflamatorio en el asta dorsal, puesto que en la
ton et al demostraron que la carbamazepina era efectiva inflamación está elevada la proteina cinasa endógena153. Aun-
para aliviar el dolor durante la segunda semana de trata- que la gabapentina ha sido utilizada para tratar el dolor neu-
miento en 40 pacientes con neuropatía diabética dolorosa. ropático durante años, el primer estudio controlado de su
No se observó beneficio en cuanto a desaparición del entu- uso para la neuropatía diabética se publicó en diciembre de
mecimiento o mejoría del sueño150. 1998154. Participaron 165 pacientes, de los que 84 recibieron
La carbamazepina es más efectiva para aliviar el compo- gabapentina y 81 placebo. La dosis se aumentó según tole-
nente agudo, lancinante, del dolor neuropático, pero no del rancia hasta 3.600 mg diarios durante las 4 primeras sema-
dolor sordo constante. Aunque es bien tolerada al principio, nas del estudio, y se mantuvo en la dosis máxima conseguida
del 30 al 40% de los pacientes suspenden la carbamazepina durante 4 semanas adicionales. Los autores observaron una
antes de un año a causa de los efectos secundarios. Los efec- disminución estadísticamente significativa de las puntuacio-
tos adversos más frecuentes incluyen sensación de inestabili- nes de dolor diario (medida de eficacia primaria) y mejoría
dad, somnolencia, diplopía, marcha inestable, cognición de las medidas de eficacia secundarias en el grupo tratado
alterada, náuseas y vómitos. Entre el 10 y el 15% de los con gabapentina. Al final del ensayo, la reducción media de
pacientes que toman carbamazepina desarrollan exantema. las puntuaciones de dolor fue del 39% en el grupo con gaba-
Cuando se prescribe carbamazepina se debe hacer inicial- pentina y del 22% en el grupo con placebo (p < 0,001). Los
mente un recuento hematológico con fórmula leucocitaria, pacientes que recibieron gabapentina, pero no los del grupo
sodio sérico y pruebas de función hepática, que se repetirán con placebo, comunicaron mejoría del sueño y de la calidad
a los 3 y a los 6 meses para detectar las complicaciones infre- de vida. Todas las medidas secundarias de dolor mostraron
cuentes de anemia aplásica, hepatitis y síndrome de secre- diferencias estadísticamente significativas. Los efectos adver-
ción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). La sos de la gabapentina registrados con mayor frecuencia fue-
carmabazepina tiende a inducir su propio metabolismo unas ron la sensación de inestabilidad y la somnolencia.
3 semanas después de comenzar el tratamiento, lo que Gorson et al publicaron sus resultados en 40 pacientes
muchas veces requiere un aumento de la dosis. participantes en un ensayo cruzado doble ciego controlado
con placebo. La dosis máxima prescrita de gabapentina fue
de 900 mg diarios. Sólo se observó una mejoría estadística-
Oxcarbazepina
mente significativa en una de las cuatro variables de evalua-
La oxcarbazepina es un metabolito de la carbamazepina, y ción, el cuestionario de dolor McGill, entre las visitas inicial
comparte muchas de sus propiedades antiepilépticas. En un y final del estudio. Los efectos adversos más frecuentes fue-
ensayo abierto durante 9 semanas con oxcarbazepina para el ron somnolencia, cansancio y desequilibrio. Los autores
tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, Beydoun et concluyeron que la gabapentina en dosis de 900 mg diarios
al estudiaron a 30 pacientes. El fármaco se inició en dosis de era ineficaz o sólo mínimamente efectiva para tratar la neu-
150 mg diarios y titulado hasta 1.200 mg por día o la máxima ropatía diabética dolorosa155.
dosis tolerada. La dosis diaria media administrada fue de Backonja y Glanzman revisaron en 2003 los datos sobre la
814 mg. La puntuación de la escala analógica visual media se eficacia y la tolerancia de la gabapentina para el tratamiento
redujo desde 66,3 durante la fase de cribado hasta 34,3 al del dolor neuropático y sobre la dosificación óptima. Sólo
final del ensayo, con una reducción media del 48,3%. Tam- aceptaron estudios controlados aleatorios con más de 100 pa-
bién se observó una mejoría significativa de la puntuación cientes por rama de tratamiento. La gabapentina se mostró
de dolor total y de la intensidad del dolor presente151. En un efectiva en el tratamiento de la neuropatía diabética doloro-
ensayo de 16 semanas multicéntrico, aleatorio y controlado sa, la neuralgia postherpética y otros síndromes dolorosos,
con placebo sobre la oxcarbazepina en pacientes con neuro- con alivio de los síntomas de dolor constante, dolor urente,
patía diabética dolorosa, se observó una mejoría significati- alodinia e hiperestesia. La mayoría de los efectos adversos
va del cambio medio en la puntuación analógica visual, el cedieron después de 10 días de tratamiento. Los autores
número de pacientes que experimentaron una reducción aconsejaron iniciar la gabapentina con dosis de 900 mg
del dolor superior al 50% y la evaluación global del efecto diarios en tres tomas fraccionadas y subir la dosificación
terapéutico. La mayoría de los efectos adversos fueron leves hasta 1.800 mg diarios. Algunos pacientes necesitan dosis
o moderados y transitorios152. de hasta 3.600 mg diarios para obtener un buen alivio del
dolor156.
Dallocchio et al compararon la eficacia de la gabapentina
Gabapentina
con la de la amitriptilina en 25 pacientes diagnosticados de
La gabapentina está relacionada estructuralmente con el neuropatía diabética dolorosa, en un ensayo aleatorio pros-
aminoácido inhibidor ácido γ-aminobutírico, pero no se pectivo abierto. Se consiguió mayor alivio del dolor y de las
conoce completamente el mecanismo de su efecto sobre la parestesias, y menos efectos secundarios, en el grupo tratado
modulación del dolor neuropático. Gu y Huang demostra- con gabapentina en comparación con el que recibió ami-
ron recientemente que la acción de la gabapentina sobre el triptilina157. En un estudio pequeño similar pero aleatorio,
receptor del N-metil-D-aspartato depende de la proteína prospectivo, doble ciego, con doble simulación y cruzado,
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 59

sobre 28 pacientes, Morello et al observaron alivio del dolor fármaco sobre la gabapentina es la mejoría rápida del dolor,
moderado o mayor después del tratamiento con gabapenti- en sólo 1 a 2 días, como resultado de una biodisponibilidad
na o amitriptilina, sin diferencia estadística entre los dos fár- superior al 90% de la pregabalina, en comparación con la
macos158. biodisponibilidad de sólo alrededor del 33% de la gabapen-
La administración de gabapentina debe comenzar con tina con dosis de 2.400 mg o más163. La figura 3-22 ilustra las
una dosis de 300 mg al acostarse. La dosificación puede tasas de sujetos con respuesta del 50% (es decir, el porcenta-
aumentarse después 300 mg cada 3 a 5 días, con el objetivo je de paciente que consiguieron una reducción de por lo
de conseguir una pauta de dosificación tres veces al día. menos el 50% en la puntuación de dolor media desde
Muchos pacientes responden con una dosis total de 900 a la línea de base hasta el punto final) en los grupos con
1.200 mg diarios, mientras que otro necesitan de 3.600 300 mg/día y 600 mg/día de pregabalina164. Esas tasas fue-
a 4.800 mg para obtener un buen alivio del dolor. Una carac- ron significativamente más altas que en el grupo placebo
terística atractiva de la gabapentina es su falta de interacción (p = 0,001) según el análisis de la última observación. La tasa
con otros fármacos. de sujetos con respuesta del 50% en el grupo con 75 mg de
pregabalina no fue significativamente distinta de la observa-
da en el grupo placebo. En general se considera clínicamen-
Pregabalina
te significativa una reducción del 50% de la puntuación de
La pregabalina es un análogo del neurotransmisor ácido dolor desde el inicio, en el 30% o más de los sujetos de un
γ-aminobutírico que posee actividad anticonvulsiva y ansiolíti- estudio. La figura 3-23 muestra el efecto de 300 mg de prega-
ca, y propiedades analgésicas. Interacciona con la subunidad balina en las puntuaciones de interferencia con el sueño
de la proteína α2-delta de los canales del calcio con puerta de semanales medias de los sujetos con NPD160.
voltaje. Esta última característica resulta atractiva para trata- Por último, cuando se administra la pregabalina es impor-
miento del dolor neuropático, en particular para el dolor tante recordar que este fármaco se elimina a través del
por sensibilización central. Los niveles plasmáticos máximos riñón. Los pacientes con aclaramiento de creatinina antes
se obtienen una hora después de la administración oral, y la del tratamiento inferior a 60 ml/min necesitan una reduc-
semivida es de 6 horas. La pregabalina se excreta en su
mayor parte inalterada por la orina159. Rosenstock et al estu-
p = 0,001
diaron su efecto sobre la polineuropatía diabética dolorosa 50
p = 0,001 frente a placebo
en 146 pacientes, en un estudio de grupos paralelos alea- frente a placebo
torio, doble ciego y controlado con placebo. Con dosis de
40
300 mg diarios, la pregabalina proporcionó una mejoría clí-
Porcentaje de pacientes

nicamente significativa en comparación con el placebo en la


30
medida de eficacia primaria de puntuación de dolor media,
así como en las medidas de eficacia secundarias de inter-
ferencia con el sueño, trastorno del humor y varios cuestio- 20
narios de dolor McGill. El fármaco fue bien tolerado. Los
efectos adversos más frecuentes consistieron en sensación de 10
inestabilidad y somnolencia, cuya intensidad se consideró
leve o moderada160. 0
Placebo Pregabalina 75 Pregabalina 300 Pregabalina 600
En una revisión de tres ensayos clínicos aleatorios con (n = 97) (n = 77) (n = 81) (n = 81)
duración de 5 a 8 semanas y en dos ensayos clínicos con du-
*Análisis con última observación trasladada hacia delante (UOTA).
ración de 12 semanas la pregabalina en dosis fijas de 300 Todas las dosis de pregabalina en mg/d.
y 600 mg diarios produjo alivio superior del dolor y mejoría
del trastorno del sueño relacionado con el dolor. Los efectos Figura 3-22. Reducción del 50% con pregabalina. En este ensayo
clínico, la tasa de sujetos con respuesta del 50% (es decir, porcentaje de
secundarios más frecuentes asociados con el medicamento
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pacientes que consiguieron una reducción de por lo menos el 50%


fueron sensación de inestabilidad, somnolencia y edema de la puntuación de dolor media desde la línea basal hasta el punto
periférico161. En el mayor estudio realizado hasta la fecha final) en los grupos con 300 y 600 mg/día de pregabalina, fue
(246 pacientes), Richter et al demostraron que la pregabali- significativamente más alta que en el grupo placebo (p = 0,001) según
na en dosis de 600 mg diarios durante 6 semanas reducía sig- el análisis de la última observación trasladada hacia delante (UOTA).
La tasa de sujetos con respuesta del 50% en el grupo con 75 mg de
nificativamente la puntuación media del dolor, la interferen-
pregabalina no fue significativamente distinta de la del grupo placebo.
cia con el sueño, la intensidad del dolor presente y durante Se ha demostrado que una respuesta del 30% respecto a la línea
la semana previa y las puntuaciones de dolor sensorial y afec- basal es clínicamente significativa. En el estudio 029, el 33 de
tivo. Con dosis de 150 mg diarios, la pregabalina no fue dife- los pacientes con placebo, el 38% de los pacientes con 75 mg/día de
rente al placebo, aunque ésta es la dosis inicial recomenda- pregabalina, el 62% de los pacientes con 300 mg/día de pregabalina
y el 65% de los pacientes con 600 mg de pregabalina obtuvieron una
da162. En la experiencia de estos autores, muchos pacientes
respuesta del 30% o superior según el análisis UOTA. (Redibujado
con NPD dolorosa responden a esa dosis, pero existe una con permiso de Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM:
minoría que necesita claramente 300 mg o incluso 600 mg Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy:
diarios para obtener la mejor respuesta. La ventaja de este A randomized controlled trial. Neurology 63:2104–2110, 2004.)
60 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Puntuación media de interferencia con el sueño*


10 Placebo (n = 69)
9 Pregabalina 300 mg/d (n = 75)

8
7
6
5
4
3 Figura 3-23. Pregabalina y sueño. Se muestran
† † † † † †
los efectos de la pregabalina sobre las puntuaciones
2 † † †
semanales medias de interferencia del sueño.
1 Después de sólo una semana con 300 mg de
pregabalina, el índice de interferencia media con el
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 sueño se redujo desde aproximadamente 6 hasta 3,
Punto una mejoría del 50%. El efecto se mantuvo en ese
Semanas final nivel de mejoría durante toda la duración del estudio.
(UOTA)
(Reproducido con permiso de Rosenstock J et al: Pain
*Medias de cuadrados menores calculadas según el modelo †p # 0,001. 110:628–638, 2004.)

ción de la dosis del fármaco (como se indica en el prospecto Ácido valproico


del envase proporcionado por el fabricante). Uno de los
Kochar et al publicaron el primer estudio sobre el ácido val-
autores ha obtenido reducción del dolor por NPD con sólo
proico en el tratamiento de la NPD dolorosa. Evaluaron el
25 mg diarios en pacientes bajo hemodiálisis crónica.
fármaco (1.200 mg diarios) en 60 pacientes con diabetes de
tipo 2 en un ensayo clínico aleatorio, con medición del
Lamotrigina beneficio mediante el formulario reducido del cuestionario
de dolor McGill y estudios de conducción nerviosa. Al cabo de
Sólo se han realizado unos pocos estudios con lamotrigina
un mes, observaron una mejoría significativa en el grupo
para tratar el dolor neuropático. En un pequeño ensayo cru-
que recibía ácido valproico, según el formulario reducido
zado controlado con placebo sobre 14 pacientes, la lamotri-
del cuestionario de dolor McGill, y no detectaron cambios
gina se añadió a la fenitoína o a la carbamazepina para
en las pruebas electrofisiológicas. El fármaco fue bien tolera-
controlar a los pacientes con neuralgia postherpética refrac-
do, excepto por un paciente cuyas pruebas de función hepá-
taria. Once de 13 pacientes experimentaron un mayor alivio
tica aumentaron a niveles anormales167. En un estudio
del dolor cuando la lamotrigina (añadida a la fenitoína o a
opuesto realizado en Dinamarca con 31 pacientes, no se
la carbamazepina) se comparó con el placebo.
encontró diferencia del dolor total en los pacientes que
En el primer estudio abierto de lamotrigina como único
tomaban 1.500 mg de ácido valproico diarios, en compara-
analgésico en la neuropatía diabética dolorosa, Eisenberg et
ción con los sujetos del grupo placebo168.
al estudiaron a 15 pacientes, y demostraron una reducción
de las escalas de dolor numérica y analógica visual, en compa-
Topiramato
ración con las mediciones previas al tratamiento. En el estu-
dio, la dosis se tituló desde 25 mg hasta 400 mg diarios, y las Edwards et al comunicaron los resultados de un estudio
pruebas de perfiles de dolor y sensoriales se realizaron en sobre la eficacia del topiramato en el tratamiento de la neu-
siete visitas subsiguientes a la consulta. Dos pacientes fueron ropatía diabética dolorosa. En este ensayo controlado alea-
retirados del estudio a causa de los efectos adversos (exante- torio en un solo centro con 27 sujetos, se administró topira-
ma, sensación de inestabilidad y ataxia). La mayoría de los mato o placebo y la dosis se tituló hasta la máxima tolerada o
sujetos continuaban tomando lamotrigina 6 meses después a 200 mg dos veces al día. Los pacientes fueron mantenidos
de completar el estudio abierto165. En un estudio aleatorio con una dosificación estable durante 4 semanas. A la conclu-
controlado sobre 59 pacientes, los mismos autores demostra- sión del estudio, los pacientes que habían tomado topirama-
ron una mejoría estadísticamente significativa de varios per- to tenían significativamente menos dolor que los del grupo
files de dolor en el grupo tratado con lamotrigina en dosis de placebo, y obtuvieron puntuaciones significativamente más
200, 300 y 400 mg diarios. Se comunicaron más efectos adver- bajas en el formulario reducido del cuestionario de dolor
sos en el grupo placebo que en el grupo de la lamotrigina166. McGill. Aunque el topiramato fue, en general, bien tolera-
Los efectos secundarios descritos con el uso de lamotrigi- do, más del 25% de los pacientes tratados con el fármaco
na incluyen cefalea, somnolencia, diplopía, ataxia, astenia y interrumpieron el estudio a causa de los efectos adversos169.
exantema. El más temido es el síndrome de Stevens-John- En un gran ensayo clínico aleatorio de 12 semanas sobre
son. El fármaco se debe iniciar con 25 mg diarios, que se el topiramato comparado con placebo en 323 pacientes,
aumentan lentamente por pasos de 25 mg semanales hasta Raskin et al encontraron que el grupo tratado con topirama-
llegar a 200-400 mg de dosis total en dos tomas diarias. to obtenía reducciones estadísticamente significativas de las
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 61

puntuaciones de la escala analógica visual. Las dosis se titu- manas, su intensidad conduce con frecuencia a la interrup-
laron hasta 400 mg diarios o hasta el máximo tolerado. El ción prematura del tratamiento y a la falta de cumplimiento
50% de los pacientes tratados con topiramato y el 34% de los por parte del paciente. En el mejor de los casos, si se tolera,
tratados con placebo respondieron al tratamiento, a juzgar la crema de capsaicina sólo proporciona alivio ligero o
por una reducción superior al 30% de la escala analógica moderado, y muchas veces es más útil como complemento
visual de dolor (AVD). El topiramato también redujo la de otros tratamientos.
intensidad máxima del dolor y la alteración del sueño. Los
efectos adversos descritos con más frecuencia fueron dia-
Lidocaína
rrea, pérdida de apetito y somnolencia170.
El topiramato tiene la ventaja atractiva de causar pérdida White et al estudiaron la efectividad y la seguridad de un par-
de peso sin alterar el control de la glucosa170. En una exten- che con lidocaína al 5% en los pacientes con neuralgia post-
sión de este ensayo, 205 pacientes participaron en un estu- herpética o con dolor lumbar, y en 49 sujetos con neuropa-
dio de etiqueta abierta durante 26 semanas, en el que los tía diabética dolorosa. El parche se aplicó hasta en cuatro
pacientes tratados inicialmente con placebo recibieron topi- áreas de dolor periférico máximo durante 2 semanas. Se
ramato y los tratados inicialmente con el fármaco activo con- apreciaron mejorías significativas del Brief Pain Inventory
tinuaron con él. Completaron el estudio aproximadamente en actividad general, humor, capacidad de caminar, trabajo
el 60% de los sujetos. En la visita final, las puntuaciones de normal, relaciones con los demás, sueño y calidad de vida,
las escalas AVD, el dolor actual y la alteración del sueño no en pacientes con neuropatía diabética dolorosa. El parche
difirieron significativamente entre los sujetos que habían fue bien tolerado y considerado seguro174. En un estudio
recibido inicialmente topiramato o placebo, lo que implica similar del parche con lidocaína al 5%, 41 pacientes con
que el alivio del dolor proporcionado por el topiramato es neuropatía diabética dolorosa mejoraron en cuatro medidas
efectivo y duradero. La pérdida media de peso fue superior compuestas de dolor neuropático175.
a 5 kg en los dos grupos que tomaron topiramato. Alrededor
del 40% de los sujetos interrumpieron el estudio, principal-
Clonidina
mente a causa de los efectos secundarios171.
Collins et al estudiaron la eficacia relativa y los efectos Zeigler et al estudiaron la eficacia de la clonidina transdér-
adversos de los antidepresivos y los anticonvulsivos en la neu- mica en pacientes con neuropatía diabética dolorosa176.
ropatía diabética, por medio de los artículos publicados de Veinticuatro sujetos recibieron clonidina transdérmica
varias bases de datos electrónicas. El NNT para conseguir un (0,3 mg por día) o parches de placebo en un estudio cruzado
alivio del dolor de por lo menos el 50% fue de 3,4 con anti- de dos períodos con aplicación de cada parche durante 6 se-
depresivos, y de 2,7 con anticonvulsivos. Los antidepresivos y manas. La puntuación de dolor media sólo disminuyó un 13%
los anticonvulsivos mostraron la misma eficacia y sólo efectos en el grupo clonidina, en comparación con el placebo, un
secundarios menores en el tratamiento de la neuropatía dia- resultado sin significación estadística (p = 0,11). Nueve
bética172. pacientes solicitaron continuar el tratamiento con parche de
clonidina y fueron sometidos a pruebas únicas o múltiples
de provocación y de retirada. Siete de los 9 comunicaron la
Fármacos tópicos
reaparición del dolor al retirar el parche de clonidina, y ali-
vio cuando volvió a aplicarse, lo que sugiere que un conjun-
Capsaicina
to de pacientes con neuropatía diabética experimentan ali-
La capsaicina es la sustancia activa de la guindilla. Cuando se vio del dolor con los parches tópicos de clonidina157. En un
aplica a la piel durante un período prolongado de tiempo estudio de diseño similar, Byas-Smith et al encontraron poca
agota la sustancia P, un neuropéptido endógeno necesario diferencia en el alivio del dolor entre el fármaco activo (titu-
para la propagación del dolor. La depleción se produce en lado desde 0,1 hasta 0,3 mg por día) y placebo en 41 pacien-
el tejido subcutáneo, en los ganglios radiculares dorsales y tes con neuropatía diabética dolorosa. Como en el estudio
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en las astas dorsales. El descubrimiento de ese fenómeno previo, varios pacientes (12) solicitaron continuar con los
condujo a varios estudios de la capsaicina para tratar la neu- parches de clonidina. El análisis de este grupo mostró un
ropatía diabética, el síndrome de dolor posmastectomía y la 20% menos de dolor después del tratamiento con los par-
neuralgia postherpética. Un estudio demostró una mejoría ches de clonidina que con el placebo177. De acuerdo con
significativamente mayor en la visita final en los pacientes estos dos estudios, los parches de clonidina podrían ser
con neuropatía diabética dolorosa que se habían aplicado beneficiosos en un conjunto de pacientes con neuropatía
crema de capsaicina cuatro veces al día, en comparación con diabética dolorosa.
los que se aplicaron una crema inactiva173. Esos resultados
no se confirmaron en un estudio mucho más pequeño de
Clorhidrato de tramadol
pacientes con varios tipos de neuropatías. El principal efec-
to adverso de la crema de capsaicina es su tendencia a pro- El clorhidrato de tramadol es una sustancia farmacológica
ducir ardor, picor, eritema y calor en la zona de aplicación. única que actúa de dos formas: como agonista de los opiá-
Aunque esa reacción tiende a desvanecerse al cabo de 1 a 2 se- ceos y como activador de la inhibición espinal monoaminér-
62 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

gica del dolor. Aunque en Estados Unidos sólo está aprobado do grande. A la inversa, otros especialistas en dolor creen que
para uso oral, el tramadol puede administrarse por vías el potencial de adicción es bajo y que los analgésicos opiáceos
intravenosa, intramuscular y rectal. Su potencia es equiva- pueden utilizarse sin peligro, si se vigilan con cuidado la
lente a la de la meperidina. La depresión respiratoria y la dosis y la frecuencia de administración185. En un ensayo cru-
adicción son complicaciones infrecuentes del tramadol. Los zado doble ciego aleatorio con oxicodona de liberación con-
efectos adversos incluyen inestabilidad, náuseas, sedación, trolada, los pacientes con neuralgia postherpética tratados
sequedad de boca y sudoración. con 30 mg dos veces al día experimentaron una mejoría del
En un estudio controlado con placebo, doble ciego, alea- dolor186. Watson afirmó que la administración a largo plazo
torio y multicéntrico que comparó el clorhidrato de trama- de opiáceos es aceptable en los casos refractarios de dolor
dol con placebo, se demostró que el tramadol era estadísti- neuropático crónico, si se aplican normas apropiadas187.
camente superior para reducir la intensidad del dolor y
proporcionar mayor alivio dentro de la población del estu-
Antioxidantes
dio. La dosis diaria media tolerada fue de 210 mg178. Los
pacientes tratados con tramadol obtuvieron puntuaciones
Ácido α-lipoico
significativamente mejores en las escalas de funcionamiento
físico y social. El tratamiento con tramadol debe comenzar Diversos estudios han demostrado que la administración
con 50 mg diarios, que se aumentan lentamente hasta la parenteral de ácido α-lipoico en dosis de 600 mg diarios
dosis máxima de 100 mg cuatro veces al día. En una exten- reduce los síntomas y los déficits neuropáticos188. Por otra
sión del estudio previo, los autores demostraron que el alivio parte, los resultados de la administración oral de ácido
del dolor duró más 6 meses179. α-lipoico no han sido convincentes. En el estudio ALADIN II,
la administración de 600 o 1.200 mg diarios de ácido
α-lipoico a 65 pacientes no proporcionó mejoría en la pun-
Antiarrítmicos
tuación de discapacidad por neuropatía, aunque se registra-
ron cambios estadísticamente significativos en la velocidad
Mexiletina
de conducción nerviosa, en comparación con el placebo189.
La mexiletina es un fármaco antiarrítmico y un anestésico En el ALADIN III mejoraron significativamente los defectos
local activo por vía oral, estructuralmente relacionado con neuropáticos durante la fase de 3 semanas con tratamiento
la lidocaína. Dejgard et al estudiaron a 16 pacientes con neu- parenteral, pero durante la fase oral subsiguiente no se nota-
ropatía diabética dolorosa. La mexiletina en dosis de ron reducciones estadísticamente significativas de las pun-
10 mg/kg/día se comparó con placebo. Los pacientes trata- tuaciones de trastorno neuropático al cabo de 6 meses190.
dos con mexiletina comunicaron estadísticamente mejor con- Se encontraron resultados opuestos en el estudio ORPIL
trol del dolor, las disestesias, las parestesias y la exacerbación con ácido α-lipoico oral. Los pacientes tratados con 1.800 mg
nocturna del dolor y mejor sueño que con placebo180. Otros diarios experimentaron reducción de los síntomas y de los
dos estudios no mostraron beneficio del tratamiento con defectos neurológicos al cabo de 3 semanas. Este estudio ha
mexiletina para tratar el dolor originado por la neuropatía sido cuestionado por el pequeño número de pacientes que
diabética181,182. En un cuarto estudio, sólo los pacientes capa- lo completaron (22 sujetos)191. El ácido α-lipoico es bien
ces de tomar dosis altas de mexiletina (675 mg) obtuvieron tolerado por la mayoría de los pacientes. Los efectos secun-
un alivio significativo del dolor nocturno y mejoría del darios más frecuentes consisten en cefalea, exantema y tras-
sueño. Muchos pacientes (13 a 15%) desarrollaron efectos tornos gastrointestinales.
secundarios con la mexiletina, entre ellos náuseas, vómitos,
cefalea, dolor torácico y palpitaciones183.
Fármacos experimentales
Además de los fármacos citados, muchas sustancias nuevas
Fármacos contra la espasticidad
están siendo sometidas a ensayos clínicos en fases 2 y 3. Por
El baclofeno ha mostrado algunas propiedades analgésicas en desgracia, existen otros muchos productos que se considera-
un modelo de dolor animal. Terrence et al probaron el baclo- ron prometedores, pero con los que se han suspendido las
feno en 15 pacientes con neuralgia postherpética y 10 con pruebas a causa de su ineficacia o de efectos secundarios gra-
neuropatía diabética dolorosa. Mejoraron pocos pacientes y ves. La tabla 3-6 resume algunos de los tratamientos actuales
los autores concluyeron que el baclofeno tenía poca utilidad y posibles para la neuropatía diabética, basados en «mecanis-
como analgésico convencional para el dolor neuropático184. mos patogénicos putativos»6.

Narcóticos Estimulación de la médula espinal


Existe controversia sobre el papel de los narcóticos en el tra- En los pacientes extremadamente refractarios se puede
tamiento del dolor crónico, en especial del dolor neuropáti- recurrir a procedimientos neuroquirúrgicos para aliviar el
co a largo plazo. Muchos médicos evitan su uso por creer que dolor. Tesfaye et al publicaron sus resultados con la estimu-
no son efectivos o que su capacidad adictiva resulta demasia- lación medular espinal del espacio epidural torácico o lum-
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 63

TABLA 3-6. Tratamiento de la NPD: mecanismos patogénicos putativos*


Alteración Sustancia Objetivo del tratamiento Estado de ECA
Vía de los polioles ↑ Inhibidores de la aldosa reductasa Sorbitol del nervio ↓
Sorbinil Retirado (EA)
Tolrestat Retirado (EA)
Ponalrestat Inefectivo
Zopolrestat Retirado (efecto marginal)
Zenarestat Retirado (EA)
Lidorestat Retirado (EA)
Fidarestat Efectivo en ECA, continúan ensayos
AS-3201 Efectivo en ECA, continúan ensayos
Epalrestat Comercializado en Japón
Mioinositol ↓ Mioinositol Mioinositol del nervio ↑ Equívoco
Estrés oxidativo ↑ Ácido α-lipoico Radicales libres de oxígeno ↓ Efectivo en ECA, continúan ensayos
Hipoxia del nervio ↑ Vasodilatadores FSN ↑
Inhibidores de la ECA Efectivos en un ECA
Análogos de la prostaglandina Efectivos en un ECA
Transferencia genética phFCEV165 Angiogénesis ↑ Continúan ECA
Proteína cinasa C ↑ Inhibidor β de la proteína cinasa C (ruboxistaurina) FSN ↑ Continúan ECA
Péptido C ↓ Péptido C FSN ↑ Continúan estudios
Neurotrofismo ↓ Factor de crecimiento nervioso (FCN) Crecimiento y regeneración del nervio ↑ Inefectivo
FNDE Crecimiento y regeneración del nervio ↑ Ineficaz
Metabolismo de AGCL ↓ Acetil-L-carnitina Acumulación AGCL ↓ Ineficaz
Síntesis AGL ↓ Ácido gamma-linolénico (AGL) Metabolismo AGE ↑ Retirado
GNE ↑ Aminoguanidina Acumulación PTGA ↓ Retirada

*Lista de sustancias y estado de las sustancias de los ensayos clínicos aleatorios actualizada sólo hasta abril 2005.
AGE: ácido graso esencial; AGCL: ácido graso de cadena larga; AGL: ácido gammalinolénico; EA: evento adverso; ECA: ensayo clínico aleatorio; FCEV: factor de crecimiento endotelial
vascular. FNDE: factor neurotrófico derivado del encéfalo; FSN: flujo sanguíneo del nervio; GNE: glicación no enzimática; PTGA: producto terminal de la glicación avanzada.
De Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo J, et al: Diabetic neuropathies: A statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care: 28:956–962, 2005.

bar, en pacientes con NPD dolorosa. Estudiaron a 10 pacien- como del 85 al 92%, y mejoría de la discriminación entre dos
tes que habían respondido poco a tratamientos farmacológi- puntos del 72%194-196. Puesto que la presencia de un signo de
cos previos. Los investigadores comunicaron un mejor con- percusión positivo (signo de Tinel) en el nivel del túnel del
trol del dolor en 8 de los 10 sujetos. Existió mejoría del dolor tarso se utiliza para establecer la indicación de la operación,
de fondo y de los picos de dolor a los 3, 6 y 14 meses, y mejor parece ser que la cirugía se realiza en la mayoría de los casos
tolerancia del ejercicio a los 3 y 6 meses. En 6 pacientes, la para mejorar la compresión de un nervio, y no para tratar
estimulación de la médula espinal controló por sí sola el una polineuropatía simétrica difusa. La American Academy
dolor. En esos 6 sujetos, el dolor neuropático aumentó de of Neurology publicó recientemente una norma de práctica
forma espectacular al desconectar el estimulador, y el alivio en la que afirmaba que sólo existían estudios de clase IV (no
del dolor reapareció al activarlo. Un paciente falleció controlados, series de casos, informes de casos u opiniones
2 meses después de comenzar el estudio por causas no rela- de expertos) sobre la utilidad de la descompresión quirúrgi-
cionadas, y otro dejó de experimentar alivio del dolor a los ca para el tratamiento de la neuropatía diabética197. Esa revi-
4 meses de tratamiento192. sión concluyó que los datos eran insuficientes para apoyar o
Los mismos investigadores volvieron a estudiar a los refutar el procedimiento. La academia recomendó la reali-
6 pacientes que se habían beneficiado tras una media de zación de ensayos clínicos controlados aleatorios, y destacó
3,3 años después del implante, y otra vez encontraron una la necesidad de distinguir entre neuropatía por compresión
mejoría espectacular del dolor al activar el estimulador después y neuropatía sensoriomotora periférica.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de haberlo desconectado. Cuatro sujetos fueron revaluados


al cabo de 7,5 años, con resultados impresionantes similares.
Coste y resumen del tratamiento
Dos pacientes habían fallecido en el intervalo por causas car-
diovasculares. Se produjeron dos complicaciones entre los Se debe considerar el coste de los medicamentos para con-
3,3 y los 7,5 años: descamación de la piel bajo el punto del trolar el dolor neuropático, sobre todo en el caso de pacien-
transmisor y daño del electrodo por traumatismo193. tes con presupuestos fijos que toman gran número de fárma-
cos caros. Los medicamentos menos costosos utilizados para
tratar el dolor neuropático comprenden ibuprofeno, doxe-
Cirugía
pina, fenitoína, carbamazepina, amitriptilina e imipramina.
Recientemente, se ha promocionado la descompresión qui- En resumen, el tratamiento del dolor neuropático consti-
rúrgica de los nervios del pie como tratamiento del dolor en tuye un reto tanto para el médico como para el paciente.
pacientes con neuropatía diabética. Se han publicado resul- Deben considerarse muchos aspectos del cuidado al elegir
tados impresionantes, con una mejoría del dolor tan alta un fármaco apropiado, entre ellos la intensidad del dolor,
64 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

la edad del paciente, las posibles interacciones farmacológi-


cas, los trastornos médicos y quirúrgicos coexistentes, las aler-
gias, las intolerancias a la medicación y la posibilidad de coste-
ar el tratamiento. El cuadro 3-4 presenta un esquema de valor
comprobado y efectivo, que a los autores les ha resultado
especialmente útil para tratar el dolor neuropático.

CUADRO 3-4. Resumen del esquema


de tratamiento para el dolor neuropático
G Explicar la resistencia frecuente del dolor a varios fármacos
G Explicar el método de ensayo y error para el uso de fármacos
G Medicamentos de simples a complejos
G Medicamentos de baratos a caros
G Explicar efectos secundarios
G Se prefieren dosis diarias únicas en vez de dosis múltiples
G Comenzar con dosis pequeñas; titular juiciosamente
G Titular los fármacos de uno en uno
G Dosificación cuidadosa en los ancianos

Evaluación sistemática por el profesional


de atención sanitaria

La identificación temprana y el tratamiento apropiado del


paciente con riesgo aumentado de ulceración y amputación
exigen evaluación sistemática y examen por el profesional
de atención sanitaria. El proveedor de atención sanitaria es
responsable del seguimiento durante toda la vida, del exa- Figura 3-24. Cartel «Pie feliz». El cartel se muestra en lugares bien
visibles de las salas de exploración de la Diabetes Clinic of the Brody
men de los pies en cada visita al consultorio, de la estratifica- School of Medicine at the East Carolina University, en Greenville,
ción del riesgo y el envío para calzado terapéutico y ortesis Carolina del Norte. Los endocrinólogos de la clínica han observado un
cuando sean necesarios. Las responsabilidades del paciente gran aumento de la probabilidad de que los pacientes ya se hayan
incluyen inspección diaria de los pies y obtención de instruc- quitado los zapatos y los calcetines cuando el médico entra en la sala
ción en las prácticas de autocuidado. La ADA ha estimado de exploración. Este cartel facilita de forma definida la exploración de
los pies y acelera la visita. Los pacientes discapacitados reciben
que el 50% de los miembros con úlceras en los pies se pue- ayuda experta y amistosa de los auxiliares médicos de la clínica.
den salvar si tanto el suministrador de cuidado sanitario
como el paciente cumplen sus responsabilidades respectivas.
neuropatía motora puede conducir a deformidades del pie
por atrofia muscular y desequilibrio de los músculos. Es fre-
Examen habitual en la visita a la consulta
cuente la deformidad en garra de los dedos del pie (v. figu-
El proveedor de atención sanitaria debe examinar los pies ras 3-3, 3-4). La pérdida de fuerza de los flexores del pie per-
del paciente en cada visita a la consulta. Para acelerar el exa- mite que los extensores se contraigan con relativamente
men en la consulta del médico no podólogo, nuestra clínica poca oposición. Incluso en reposo, los pies son empujados a
de diabetes cuenta con carteles en las paredes de las salas de una posición de garra. Cuando sucede esto, la almohadilla
exploración que indican: «Si tiene usted diabetes, haga el grasa se separa de las cabezas de los metatarsianos, lo que
favor de quitarse los calcetines y los zapatos antes de que lle- puede conducir a puntos de elevada presión debajo de las
gue el doctor» (fig. 3-24). Consideramos que este cartel de cabezas de los metatarsianos, en las puntas de los dedos y en
«pie feliz» es muy efectivo para asegurarse de que los pies las articulaciones interfalángicas. Esas áreas son zonas fre-
de los pacientes son examinados en cada visita al consultorio. cuentes de ulceración. La ortesis con barra metatarsiana
Además de mejorar el cuidado del paciente, el cartel ahorra ayuda a empujar la almohadilla grasa hacia atrás en su posi-
tiempo al médico, puesto que muchos pacientes ancianos y ción y a enderezar los dedos. Así pues, la barra metatarsiana
discapacitados necesitan tiempo extra o ayuda para quitarse puede ayudar a prevenir la ulceración en los pacientes con
los calcetines y los zapatos. En nuestra experiencia, la higie- deformidad en garra de los dedos del pie.
ne personal de los pies, el cuidado de las uñas y el interés Otras deformidades que debe evaluar el proveedor de
general por los pies mejoran si el paciente sabe que sus pies atención sanitaria incluyen los dedos en martillo, hallux limi-
serán examinados en cada visita. tus (limitación de la movilidad del primer dedo del pie), los
Una parte importante del examen en la consulta del juanetes, la artropatía de Charcot, la movilidad articular limi-
paciente neuropático es buscar deformidades de los pies. La tada, la posición anormal de los dedos, los callos y las amputa-
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 65

ciones parciales del pie. Los juanetes (hallus valgus) dificultan

Tasa/1.000 personas diabéticas-año


el ajuste correcto del calzado. La formación de callosidades es p = 0,00075
600
secundaria a la agresión repetida de la presión aumentada.
500
Así pues, el calzado mal ajustado, los zapatos con almohadi-
400
llado deficiente, el andar con los pies desnudos y las deformi-
dades del pie pueden conducir a la formación intensa de 300 p = 0,00016
callos. Aunque los callos se forman para proteger el pie, cons- 200 p = 0,011
tituyen un tejido inflexible fijo que está más predispuesto a la 100
lesión por fuerzas de cizalladura y que, en realidad, puede 0
aumentar todavía más la presión debajo de la callosidad. No 0-9 10-19 20+
es infrecuente encontrar una úlcera debajo de un callo198. Duración de la diabetes en años
El pie de Charcot (v. Capítulo 12) es una destrucción
Sensibilidad Insensibilidad
progresiva de los huesos del pie. Se suele perder el arco del
pie. El pie deforme y las protrusiones óseas conducen a pun-
Figura 3-25. Ulceración y puntuación con el monofilamento.
tos de presión aumentada en lugares poco habituales del En un estudio sobre la incidencia de ulceración plantar en función de
pie199. Cualquier deformidad del pie contribuye al aumento la duración de la diabetes y la sensibilidad al monofilamento de 5,07,
de presión y de las fuerzas de cizalladura sobre la prominen- 358 indios norteamericanos fueron evaluados con el monofilamento
cia ósea, con el consiguiente aumento del riesgo de ulcera- de 5,07 de Semmes-Weinstein. Los pacientes fueron vigilados con
ción. Las deformidades del pie se deben buscar, anotar y eva- metodología prospectiva para eventos de los miembros inferiores
y cambios de la sensibilidad. Se apreció insensibilidad al
luar en cada visita a la consulta. Estas y otras deformidades monofilamento de 5,07 en el 19% de los pacientes examinados.
del pie se exponen con detalle en otro capítulo del libro. Entre el grupo con insensibilidad, la odds ratio de ulceración
La neuropatía sensorial puede evaluarse con facilidad subsiguiente fue de 9,9 (IC 95%, 4,8 a 21,0) y la cifra correspondiente
con la prueba del monofilamento (véase el párrafo «Sentido a la amputacion fue 17,0 (IC 95%, 4,5 a 95,0), comparados con los
del tacto: prueba del monofilamento», en una sección ante- individuos capaces de notar el monofilamento de 5,07. Las relaciones
persistieron al controlar la duración de la diabetes y los índices
rior de este capítulo). vasculares. (Redibujado con permiso de Rith-Najarian SJ, Stolusky T,
La figura 3-25 detalla la importancia de la prueba del Gohdes DM: Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity
monofilamento. Los individuos incapaces de notar el mono- amputation in a primary health care setting: A prospective evaluation of
filamento de 5,07 (carentes de sensibilidad) experimentan simple screening criteria. Diabetes Care 15:1386–1389, 1992.)
un mayor riesgo de ulceración para cualquier tiempo de
evolución de la diabetes200. Por esa razón, los individuos dia-
béticos con pies insensibles deben usar calzado a medida. La En caso de frío extremo, el cuerpo permite que los cana-
falta de sensibilidad vibratoria sobre la uña del primer dedo les se abran y redirijan el flujo fuera de la superficie cutánea
conlleva un riesgo similar. La evaluación con monofilamen- hacia la parte central del cuerpo. Los canales están localiza-
tos y diapasón debe repetirse todos los años. dos en los lóbulos de las orejas, los dedos de las manos, la
Además de la neuropatía sensorial y motora, los pacientes punta de la nariz y las plantas de los pies. Por tanto, las con-
con diabetes tienen, en los casos clásicos, neuropatía vegeta- gelaciones se producen primero en esos lugares. Cuando los
tiva. Dos consecuencias frecuentes de la neuropatía vegetati- nervios de los canales son dañados por la neuropatía auto-
va en el pie diabético son la disfunción sudomotora y los nómica, los canales no permanecen cerrados (es decir, las
cambios del flujo vascular en la piel de la planta del pie. comunicaciones AV se dilatan). Eso permite que la sangre se
Ambas alteraciones conducen a pies secos. La piel seca, desvíe de la superficie cutánea. La disminución del riego de
agrietada o fisurada en los pies es un problema habitual de la superficie causa la pérdida de integridad de la piel, y con-
las personas con diabetes. La razón es doble: falta de lubrica- tribuye a su sequedad.
ción cutánea y redirección del flujo sanguíneo en los vasos La disminución del riego sanguíneo también es una causa
microscópicos de la piel (fig. 3-26). frecuente de la frialdad de los pies. La combinación de lubri-
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La lubricación cutánea normal se mantiene mediante la cación natural deficiente y reducción del flujo sanguíneo en
secreción de grasa y sudor por las glándulas sebáceas. Esas las plantas de los pies, es la causa de que la piel se convierta
glándulas sudoríparas se atrofian en presencia de neuropa- en seca, agrietada, con fisuras y dura. La piel sirve para pro-
tía vegetativa. La lubricación natural es importante para con- teger los pies frente a las agresiones. Si la piel está seca y ha
servar la salud de la piel. La otra razón para la sequedad de perdido su integridad por cualquier razón, el pie experi-
los pies radica en las comunicaciones arteriovenosas, que menta un riesgo aumentado de daño, irritación, lesiones,
están localizadas en las plantas (pero no en el dorso) de los úlceras, infecciones e incluso amputación. Por tanto, mante-
pies, y se encuentran anormalmente dilatadas. En condicio- ner los pies bien lubricados (no húmedos) es una parte
nes normales, los nervios simpáticos de esos canales los man- esencial del cuidado profiláctico de los pies.
tienen cerrados y la sangre fluye hacia la superficie cutánea Cuando elige un producto para ayudar a conservar o susti-
por los capilares nutrientes. Los canales (comunicaciones tuir la humedad de la piel, el proveedor de atención sanitaria
AV) son utilizados normalmente por el cuerpo para contri- debe leer la etiqueta. En ocasiones, las sustancias añadidas a
buir a la protección frente a las temperaturas muy frías. las cremas, pomadas y lociones no son las mejores para los
66 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Plexo
venoso
Arteriola Vénula
(VP)

AVS

Anastomosis
Plexo
arteriovenosa-
subpapilar
comunicación
(SPP)
A-V (AVS)
Arteria

Plexo
arterial Vena
cutáneo
(CAP)

Nervios simpáticos
Nervios simpáticos
A B

Edema aumentado
y temperatura
Figura 3-26. Comunicaciones AV. Comunicaciones AV plantares
cutánea
en individuos sanos y con neuropatía diabética.
disiminuida
A. Microvascularización de la planta del pie. Las arterias subcutáneas
pequeñas penetran la dermis y se anastomosan en el plexo arterial
cutáneo (CAP). Las arteriolas nacen de ese plexo y ascienden para
formar el plexo subpapilar (SPP). Las anastomosis arteriovenosas
(AVS) cuentan con inervación rica, se encuentran bajo control
simpático rígido, y conectan arterias pequeñas y arteriolas con venas
Arteriola Vénula pequeñas y vénulas, que forman un plexo venoso (VP). B. Modelo
esquemático de arteria normal, arteriola, vénula, vena y comunicación
AV con inervación simpática. Bajo circunstancias normales, la
comunicación AV está cerrada y la sangre fluye a través de capilares
nutrientes. C. Mecanismo propuesto de comunicación AV en
neuropatía diabética. La disminución de la inervación simpática de
las comunicaciones AV y de las arteriolas conduce a una dilatación
relativamente mayor de la comunicación AV y a dilatación sólo ligera
Anastomosis de la arteriola. Esto provoca la desviación de la sangre fuera de las
arteriovenosa- asas capilares de las papilas dérmicas (capilar nutriente), disminución
comunicación de la tensión de oxígeno transcutánea en la piel, aumento de tensión de
AV (AVS) oxígeno en la sangre venosa del pie y temperatura cutánea baja.
Arteria (Referencias: DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes
therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern
Med 122:561–568, 1995. Harris M, Eastman R, Cowie C: Symptoms of
sensory neuropathy in adults with NIDDM in the U.S. population.
Vena
Diabetes Care 16:1446–1452, 1993. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E,
et al: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic
microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-
dependent diabetes mellitus: A randomized prospective 6-year study.
Neuropatía diabética Diabetes Res Clin Pract 28[2]:103–117, 1995. Hassan K, Simri W,
de los nervios Rubenchik I, et al: Effect of erythropoietin therapy on polyneuropathy
C simpáticos in predialytic patients. J Nephrol 16[1]:121–125, 2003.)
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 67

pies. Muchas fragancias usadas en esos productos tienen una nales sanitarios consideran menos deseable. Muchas lociones
base alcohólica. Cuando el alcohol se evapora puede secar y cremas de venta libre contienen urea, que parece ser bastan-
aún más la piel. Los pacientes deben ser informados de que te eficaz y segura como humectante. En nuestra opinión, una
las palabras terminadas en «-ol» son con frecuencia alcoholes. crema 20-40 o el gel de urea suministrado con receta (Car-
Si cualquiera de los cuatro primeros ítems de la etiqueta ter- mol®) son los mejores lubricantes comercializados.
mina con las dos letras «-ol», se debe elegir otro producto. Los pacientes con sequedad intensa por neuropatía auto-
Además, términos como «natural», «intensivo», «de la natura- nómica diabética presentan con frecuencia xerosis. Este tér-
leza», «diabético», «diabetes», «puro», «prevención», «dérmi- mino derivado del griego xeros, que significa «seco», se asocia
co», «el mejor», «formulado», «fórmula», «secreto», «el más muchas veces con descamación de la piel, y la xerosis suele
antiguo», «doctores» y «médicos» no respaldan la calidad del mostrarse resistente a los tratamientos lubricantes usuales.
producto. Por otra parte, los productos derivados del petróleo Un reciente ensayo clínico doble ciego, aleatorio y prospecti-
sellan la superficie de la piel. Evitan que la poca lubricación vo comparó la eficacia de un humectante con un 10% de
existente se evapore con demasiada rapidez, pero no pene- urea y un 4% de ácido láctico, con un placebo vehiculizado
tran más allá de la superficie cutánea. Así pues, los productos en una base de emulsión, en 40 pacientes con xerosis inten-
derivados del petróleo no sustituyen la humedad de la piel. sa201. En cada sujeto se trató un pie con el producto bajo
Las cremas o lociones con sustancias que ayudan a susti- prueba y el otro con placebo durante 4 semanas. La xerosis se
tuir la humedad de la superficie cutánea y justo debajo de la documentó mediante fotografías y se graduó en una escala
superficie de la piel son mejores que las lociones perfuma- de siete puntos. El producto bajo prueba, comercializado
das o los productos derivados del petróleo. La mayoría de los como Atrac-Tain Cream (se puede adquirir en www.sweensto-
ungüentos tienen una base de vaselina. Los aceites animales re.com/atractain), proporcionó mejoría estadísticamente
(p. ej., la lanolina), la urea (una sustancia presente habitual- significativa en el pie tratado. En algunos pacientes, las fisu-
mente en la orina) y las grasas (p. ej., los estearatos) tienden ras profundas del talón cicatrizaron con este producto antes
a penetrar en la profundidad de la piel y a humedecer bien de 4 semanas (fig. 3-27). Los autores destacaron que, por des-
la piel seca. Existen muchas cremas y lociones excelentes en gracia, el 25% de sus pacientes no se aplicaron la crema dia-
el mercado. Una loción de uso habitual es la llamada Lansi- riamente y no completaron el estudio. A pesar de todo, este
noh®, que contiene lanolina y es empleada por muchas estudio representa el único ensayo aleatorio para demostrar
madres lactantes para evitar las fisuras de los pezones cuan- una mejoría significativa de la xerosis con un producto
do crían a sus hijos. humectante en una población de sujetos diabéticos.
Entre otros productos de uso habitual con lanolina se
incluyen las cremas Bag Balm® y Udder Butter®, empleadas ori-
Estratificación del riesgo
ginalmente para mantener las ubres de las vacas blandas y fle-
xibles. Esos productos a base de lanolina parecen ser seguros Se han propuesto varios esquemas de clasificación para estra-
y razonablemente eficaces. Sin embargo, la Bag Balm® y la tificar el riesgo del pie, que se describen en otro lugar del
Udder Butter® contienen un antibiótico que algunos profesio- libro. La tabla 3-7 ofrece una clasificación conveniente basa-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A B

Figura 3-27. Xerosis antes y después del tratamiento. A. Pie de un sujeto con xerosis de grado 7 antes del tratamiento con urea al 10% y
ácido láctico al 4% en una base de emulsión no grasa (crema Atrac-Tain, que se puede solicitar en http://www.sweenstore.com/atractain.htlm).
Nótese la presencia de fisuras. B. Después de cuatro semanas con ese producto se obtuvo una marcada mejoría. El pie contralateral (no tratado),
que fue tratado con sólo el vehículo (placebo), no mostró cambios significativos a las 4 semanas. (Datos de Pham HT, Exelbert L, Segal-Owens AC,
et al: A prospective, randomized, controlled double-blind study of a moisturizer for xerosis of the feet in patients with diabetes. Ostomy Wound
Manage 48[5]:30–36, 2002.)
68 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

TABLA 3-7. Índice de pie diabético basado Además de los zapatos especiales, los calcetines son muy
en el tratamiento importantes para proteger los pies insensibles.
Categoría Presentación La figura 3-28 ilustra las impresiones generadas con la
0 Presencia de patología mínima o nula esterilla de Harris. Demuestra con claridad la ventajas de un
1 Pie insensible calcetín almohadillado (Thor-Lo) sobre un calcetín están-
2 Pie insensible con deformidad dar. Incluso en las personas sin neuropatía ni deformidad
3 Neuropatía con deformidad, más historia de úlcera previa
del pie del pie, el calzado bien ajustado, en especial las zapatillas
4 Lesión insensible deportivas, de tenis o de otros tipos, bien almohadilladas,
5 Pie diabético infectado son esenciales para evitar las ampollas y las lesiones del pie.
6 Pie con disfunción vascular
Los hábitos simples, como cambiarse el calzado cada 4 a
6 horas, amoldar los zapatos nuevos lentamente e inspeccio-
nar el calzado antes de cada uso, también representan medi-
das preventivas útiles.
da en pruebas científicas202. Con este sistema, los pacientes
son estratificados de acuerdo con la presencia o ausencia de
sensibilidad, deformidad, ulceración neuropática, infección
y enfermedad vascular. Cada categoría corresponde a un
régimen de tratamiento recomendado y se presenta en los
Capítulos 9, 16 y 28. Existen pruebas de que la odds ratio de
desarrollar una úlcera del pie aumenta en proporción direc-
ta a las características siguientes: neuropatía periférica grave
(imposibilidad de notar el monofilamento de 5,07), enfer-
medad vascular periférica avanzada (ausencia de pulsos
pedios, enrojecimiento con el pie colgando, palidez con la
elevación o historia de claudicación intermitente o dolor en
reposo), deformidad del pie, historia de úlcera o amputación
del pie previa, presencia de callo plantar y/o síndrome de
movilidad articular limitada59. Los profesionales sanitarios
tienen que identificar los pies con riesgo de ulceración y bus-
car métodos (véase más adelante) para prevenirla.

Calcetín
Calzado apropiado Calcetín almohadillado
del paciente Thor-LoTM
En el Capítulo 13 se describe con detalle el calzado apropiado
para las personas con diabetes. Debido a la presencia de neu- Figura 3-28. Esterilla de Harris para el pie. Resultados
ropatía son necesarios con frecuencia zapatos protectores proporcionados por la esterilla antes y después de usar un calcetín
especiales203. El calzado a medida o modificado es importante almohadillado. La esterilla de Harris para el pie proporciona un
método de bajo coste para documentar la presencia de puntos
para la curación (p. ej., yeso de contacto completo, andador
de presión aumentada en un individuo. Este paciente tenía
eliminable, medio zapato) y para la prevención (p. ej., zapato puntos de presión aumentada sobre la cabeza del primer
con profundidad extra, calzado moldeado a medida, planti- metatarsiano y en el primer dedo del pie derecho. El empleo de un
llas a medida). Las barras metatarsianas se utilizan con fre- calcetín almohadillado (Thor-Lo) disminuyó mucho esos puntos de
cuencia en las plantillas a medida, y ayudan a corregir la presión. Se recomiendan determinaciones sistemáticas con la
esterilla de Harris para todos los pacientes diabéticos. Proporcionan
deformidad en garra (véase más arriba). También se emplean
información al proveedor de atención sanitaria e instrucción
con frecuencia los zapatos con suela curva, que permiten al y motivación a los pacientes.
individuo bascular el pie desde el talón hasta los dedos sin cur-
var el calzado ni crear presiones excesivas sobre el pie.
Instrucción del paciente
El calzado a medida puede disminuir la tasa de reulcera-
ción a los 3 años desde el 60 hasta el 20%204. El beneficio de En el Capítulo 30 se detalla la importancia y las técnicas para
los zapatos y de las plantillas especiales ha sido reconocido y la instrucción correcta del paciente. La tabla 3-8 resume los
respaldado por Medicare. El Therapeutic Shoe Bill, subven- principios generales. Deben evitarse los baños de pies pro-
cionado por Medicare, permite el pago por calzado y planti- longados, la «cirugía de cuarto de baño», andar con los pies
llas especiales para personas con diabetes. Según la ADA, los descalzos, las almohadillas calefactoras, los astringentes, las
objetivos del calzado por prescripción incluyen: 1) aliviar las zapatillas de plástico y los preparados de venta libre para los
áreas de presión plantar excesiva; 2) reducir los impactos; callos y las uñas. Es importante que el paciente participe de
3) reducir el estrés por cizalladura; 4) adaptarse a las defor- forma activa en su propio cuidado. El educador sanitario
midades; 5) estabilizar y proporcionar soporte a las deformi- debe enseñar el cuidado correcto de los pies, y el paciente de-
dades, y 6) limitar el movimiento de las articulaciones. be hacer una demostración de lo aprendido.
CAPÍTULO 3 Problemas neuropáticos de los miembros inferiores en los pacientes diabéticos 69

TABLA 3-8. Instrucción para los pacientes diabéticos cardio silente, isquemia y muerte súbita207. La neuropatía
con neuropatía vegetativa también contribuye a diversas complicaciones que
Tipo de ejercicio apropiado Buena comunicación con el proveedor aumentan la morbilidad en los pacientes con neuropatía
de atención sanitaria diabética. Entre ellas, se incluyen adaptación pupilar defi-
Lavar los pies cuidadosamente Secar los pies cuidadosamente
(sobre todo entre los dedos) ciente a la oscuridad, gastroparesia, enteropatía, hipomotili-
Inspeccionar los pies cada día Buscar cambios en el color de la piel dad del colon, estreñimiento, incontinencia urinaria, disfun-
(sobre todo entre los dedos) ción de la erección, eyaculación retrógrada, frialdad de
Palpar para aumento de la Evitar temperaturas extremas
temperatura cutánea manos y pies y falta de percepción de la hipoglucemia.
Cortar rectas las uñas de los pies Usar calzado apropiado
Dejar de fumar Evitar traumatismos menores
(p. ej., no andar con los pies descalzos) Evitación de complicaciones futuras
Buena nutrición Aprender (leer prospecto o visualizar de la neuropatía diabética
vídeo) sobre el cuidado correcto
del pie Las consecuencias últimas de la neuropatía diabética pue-
den consistir en dolor, úlceras del pie y amputación. Ya se ha
descrito el control del dolor neuropático. El mayor reto para
El uso de un espejo irrompible permite al paciente ins- los médicos que atienden a pacientes con diabetes es el cui-
peccionarse las plantas de los pies con facilidad. Las instruc- dado del pie insensible. La evitación de la ulceración y la
ciones específicas (como «no camine descalzo») suelen posible amputación comprende tres componentes esencia-
resultar más prácticas que las generalidades (como «tenga les: evaluación periódica del pie, uso de calzado correcta-
cuidado de no hacerse daño en los pies»). Es importante el mente prescrito y educación del paciente. Además, los méto-
uso liberal de películas, folletos, hojas de instrucciones, ví- dos e instrumentos para mejorar la calidad de vida de los
deos y manuales. La importancia de la instrucción del pacientes con neuropatía diabética se deben considerar
paciente quedó bien ilustrada durante un estudio en el que parte de la buena atención clínica.
se demostró que las intervenciones simples (instrucción al
paciente sobre el cuidado de los pies, con información escri-
ta sobre las medidas apropiadas) reducían los problemas Resumen
importantes de los pies en un 60% al cabo de un año205.
Aunque la instrucción es importante para todas las perso- En resumen, la neuropatía diabética es un problema de
nas con diabetes, tiene importancia especial en el caso de los salud pública importante, muchas veces desatendido por los
médicos y los pacientes. En la edición previa de este texto y
individuos con neuropatía diabética. Los dispositivos para
en un artículo publicado en Diabetes Forecast, nosotros llamá-
facilitar las actividades de la vida diaria, como abotonadores,
bamos a la neuropatía la «complicación olvidada» de la dia-
accesorios para manipular las cremalleras, espejos y termó-
betes208. Como ya se ha comentado en el presente capítulo,
metros de baño, pueden ser útiles para el paciente cuando la
el concepto actual sobre la prevalencia verdadera y el signifi-
neuropatía diabética está avanzada.
cado clínico de la NPD no ha cambiado de forma significati-
va respecto a la época en que se publicó la sexta edición. Por
fortuna, nuestro conocimiento de la patogenia, las manifes-
Pronóstico y evitación de complicaciones taciones clínicas y el tratamiento de la NPD ha avanzado
futuras mucho en comparación con los que tenían los médicos en
2001. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para
Pronóstico ampliar nuestra comprensión de la etiología y la patogenia
de la NPD y para descubrir mejores métodos destinados a
La mayoría de la información sobre el pronóstico de la neu- prevenir el comienzo y la progresión de este trastorno,
ropatía diabética procede de los resultados del ensayo aparte del control de la glucosa.
DCCT, que comparó el pronóstico de los pacientes con neu- Aunque la diabetes se pudiese curar o prevenir milagrosa-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ropatía diabética tratada mediante insulina administrada del mente, la neuropatía seguiría existiendo como un problema
modo habitual con el de los pacientes tratados con pautas clínico importante para millones de personas en Estados
intensivas de cuatro inyecciones diarias de insulina. Los Unidos y en todo el mundo. Es una complicación de la dia-
pacientes que recibieron el tratamiento intensivo consiguie- betes que nunca debe ser olvidada.
ron la estabilización de la neuropatía, con menor progre-
sión de la neuropatía vegetativa. Varios estudios han demos-
trado que los pacientes con neuropatía vegetativa, en AGRADECIMIENTOS
particular neuropatía vegetativa cardíaca, experimentan un
exceso de mortalidad. La neuropatía autonómica cardíaca Los autores agradecen a Kenneth Stone y Amy Long su
es la complicación vegetativa más frecuente de la neuropatía ayuda con las notas a pie de página, las tablas y las figuras.
diabética206. Conduce a hipotensión ortostática, intolerancia También expresan su agradecimiento a Mary P. Schumer y a
al ejercicio y aumento de la inestabilidad intraoperatoria, y los Dres. Michael Pfeifer y Douglas Green por sus contribu-
se ha sugerido que aumenta la incidencia de infarto de mio- ciones a la sexta edición de este texto.
70 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Claves
G Sospeche un diagnóstico alternativo (o adicional) al de polineuropatía diabética (NPD) difusa cuando los signos o síntomas del paciente sean:
N Más unilaterales que bilaterales.
N Más proximales que distales.
N Más motores que sensoriales.
N Más localizados que difusos.
N Más pronunciados al caminar que en reposo.
N Más frecuentes por la mañana que por la noche.
N Asociados con edema.
G La pérdida de peso y la depresión son manifestaciones importantes de NPD.
G Los síntomas y signos de NPD pueden preceder al comienzo de la diabetes.
G Al tratar el dolor neuropático, recuerde que está tratando a un paciente. Inicie la medicación con prudencia y en dosis bajas, y avance según
tolerancia. Ensaye medicamentos de bajo coste antes de prescribir el tratamiento más nuevo y, probablemente, más caro. Explique los posi-
bles efectos secundarios en la primera visita. Destaque que el alivio completo del dolor es poco habitual, y que una mejoría del 50 al 75% se
considera sustancial.
G Claves respecto a los reflejos:
N Cuando existe un defecto sensorial proximal a las rodillas (incluyendo pérdida de reflejos rotulianos), la NPD suele afectar a las manos.
N Muchas personas sanas con más de 60 años pierden los reflejos aquíleos.
N Los reflejos tendinosos profundos pueden ser normales en los pacientes con dolor por NPD de fibras pequeñas.
N La disminución de los reflejos rotulianos y de los tobillos se puede reforzar con la maniobra de Jendrassik (el paciente mantiene la manos
enganchadas con los dedos flexionados e intenta separarlas).
G Los pies en garra son un problema significativo, puesto que las cabezas de los metatarsianos soportan gran parte del peso, lo que origina ines-
tabilidad biomecánica con predisposición a la formación de callos y úlceras sobre las cabezas de los metatarsianos.
G Las úlceras neuropáticas son clásicamente indoloras, suelen ser redondeadas, con aspecto en «sacabocados» y casi siempre aparecen en los
puntos de presión.
G No olvide separar los dedos de los pies para buscar úlceras en las zonas de contacto en pacientes con pies insensibles («úlceras que se besan»).
G Si el dolor del paciente persiste durante más de 6 meses después de comenzar el tratamiento:
N Asegúrese de que el paciente no fuma.
N Compruebe las cifras de glucosa, presión arterial y lípidos.
N Aumente la medicación hasta la dosis máxima, y añada al régimen un segundo o un tercer medicamento, si es necesario.
G Las cinco indicaciones para calzado a medida en los pacientes diabéticos son:
1. Imposibilidad de sentir el monofilamento de 5,07.
2. Deformidades.
3. Úlcera del pie previa.
4. Cualquier historia de amputación.
5. Isquemia arterial.
Dilemas
G El dolor de las manos y de los pies en un paciente diabético no siempre es neuropático. Los pacientes con diabetes pueden sufrir otros tras-
tornos que produzcan dolor en las manos y los pies.
G El paciente que nota el monofilamento de 5,07 puede tener NPD, pero conserva la sensibilidad protectora.
G El pie edematoso unilateral indoloro en presencia de buenos pulsos no debe ser descuidado sin una evaluación para pie de Charcot incipiente.
G No asuma que la hipersensibilidad focal está relacionada con NPD. Los pacientes con un área focal de hipersensibilidad deben ser derivados
al podólogo para descartar otros procesos patológicos (p. ej., neuroma de Morton, facturas por sobrecarga, síndrome del túnel del tarso o fas-
citis plantar).
G Es importante detectar la paradoja de dolor neuropático intenso en los pacientes con pies insensibles.
G Los pacientes con úlceras neuropáticas clásicas sin tendencia a la curación, también pueden tener un componente isquémico, y no se debe
olvidar la evaluación de la circulación periférica.
G Las alteraciones de la marcha pueden estar causadas por NPD de fibras grandes, pero es necesario descartar trastornos del sistema nervio-
so central mediante una evaluación neurológica completa.

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C A P Í T U L O

4
H EMORREOLOGÍA :
PRINCIPIOS Y CONCEPTOS
DONALD E. MCMILLAN

E l pie necesita sangre para funcionar. La sangre es un flui-


do que se distribuye a través de todo el cuerpo mediante
la acción de bombeo del corazón. Los líquidos son una clase
y encontró una relación simple y directa entre la fuerza apli-
cada y el movimiento de respuesta, como era de esperar por
su segunda ley del movimiento. El cociente de dicha fuerza
amplia de materiales que fluyen cuando son impulsados por de resistencia del fluido, σ, frente al movimiento de respues-
una fuerza propulsora. Los líquidos se diferencian de los sóli- ta o tasa de cizallamiento, γ (véase más adelante la sección
dos en que éstos se resisten al movimiento continuo median- denominada «La sangre como un fluido delgado o fino de
te la generación de una fuerza debida a la magnitud de su cizallamiento»), es:
deformación interna (fig. 4-1). Los fluidos continúan
σ
moviéndose porque su resistencia al movimiento está gene- η= ·
γ
rada por el propio movimiento. Incluso los sólidos fluyen (o
se rompen) cuando se les aplica una fuerza suficiente. donde η es la viscosidad del fluido, que suele ser constante a
El examen sistemático del flujo es el objetivo de una disci- una temperatura constante. La sangre no responde de una
plina científica que se denomina Reología, que procede de la forma tan simple, y de ahí que se haya dicho que es no new-
palabra griega rheos, que significa «flujo» o «corriente». El toniana. Los líquidos no newtonianos constituyen una cate-
estudio de las propiedades de la sangre se llama hemorreolo- goría amplia. Tenemos contacto todos los días con muchos
gía. La sangre tiene propiedades físicas que son únicas, y estas de ellos, principalmente como alimentos, tintas y cosméti-
propiedades físicas únicas se ven afectadas por situaciones de cos. Ninguno de los otros materiales no newtonianos se com-
enfermedad, como la diabetes. Se revisarán aquí las caracterís- porta exactamente como la sangre.
ticas del flujo sanguíneo y su control que pueden ayudar a La sangre tiene unos componentes celulares y plasmáti-
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comprender y a tratar los problemas del pie en la diabetes. cos únicos. Sus principales células son los eritrocitos, que
forman clásicamente el 40% del volumen de la sangre. Los
leucocitos constituyen menos del 1% del volumen sanguí-
El concepto de flujo sanguíneo neo pero son muy importantes en la microcirculación. Los
electrólitos y la glucosa son osmóticamente importantes y
Muchos fluidos, incluyendo el aire y la sangre, se comportan afectan al tamaño de los hematíes, pero suponen sólo una
de una forma muy regular cuando se ven impulsados por pequeña contribución a las propiedades del flujo de la san-
una fuerza. Se les denomina newtonianos porque su res- gre. Las proteínas de la sangre tienen efectos sobre el flujo
puesta es analizable usando las leyes de Newton. Además de sanguíneo relacionados tanto con su forma como con su
formular tres leyes básicas del movimiento planetario (Libro I: concentración. Esto es así porque interaccionan con los
El movimiento de los cuerpos), Newton experimentó con el hematíes por su forma. La mezcla proteína-hematíes en la
movimiento de los líquidos, específicamente del agua sangre genera respuestas diferentes del flujo que dependen
(Libro II: El movimiento de los cuerpos en medios con resistencia) del tamaño del vaso y de la velocidad del flujo.
75
76 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Aceleración

Fuerza
aplicada

A
Elementos sólidos
ligados por enlaces
químicos

Aceleración positiva,
negativa o nula,
según la fuerza
de reacción

Figura 4-1. Esquema de la diferencia entre la


deformación de un sólido (A) y de un líquido (B).
En la deformación sólida, los elementos del
material se mantienen en su lugar mediante las
Fuerza interacciones con sus vecinos, y resisten los
aplicada movimientos con un desplazamiento cada vez
mayor hasta que el sólido se rompe. Si no se
produce rotura, el sólido vuelve a su forma original
mediante la recuperación elástica. Un líquido
resiste la deformación en proporción a la tasa de
desplazamiento de sus elementos respecto a los
Los elementos
líquidos colisionan otros, mientras hay tiempo para un movimiento al
B mediante movimientos libres, azar de los elementos con respecto a los otros para
cambiando la dirección del movimiento disipar el impulso original.

La sangre está diseñada para fluir y llevar oxígeno a los complicaciones de la diabetes3. Se sabe actualmente que el
tejidos. Pero también debe dejar de fluir cuando es necesa- fibrinógeno también es un factor de riesgo para la patología
rio. Esto ocurre habitualmente tras un traumatismo, duran- cardiovascular en personas no diabéticas4,5. Se ha descrito
te la menstruación y durante el parto. Para conseguirlo, la que tiene un papel predictivo similar en la diabetes6-8.
sangre contiene plaquetas para taponar pequeños defectos
en las paredes de los vasos, como los lugares de venopunción
Flujo por inercia frente a flujo viscoso
y los cortes al afeitarse. Los defectos más grandes requieren
la constricción local de los vasos sanguíneos y la coagulación Las distintas propiedades del flujo de la sangre son más o
de la sangre. Una característica que ayuda a hacer más lento menos importantes en situaciones específicas, especialmen-
el flujo local de sangre es el marcado aumento de la resisten- te en las que se presentan en el flujo sanguíneo en la pierna
cia al flujo de sangre (viscosidad; v. fig. 4-5 más adelante en o en el pie. Una revisión tanto del concepto de fluido no
este capítulo) que hace más lento el flujo. Esta propiedad de newtoniano como del flujo circulatorio puede ayudarnos a
la sangre se debe a las proteínas plasmáticas, especialmente comprender qué propiedades del flujo se ven afectadas por
al fibrinógeno. El fibrinógeno también es responsable de la la diabetes. El flujo del fluido está habitualmente influido
formación del coágulo. En situaciones como la diabetes y el por la inercia, una propiedad que está ligada con la masa.
embarazo, aumenta la concentración de fibrinógeno y se Los líquidos, como todos los materiales en movimiento,
eleva la viscosidad de la sangre, con velocidades de flujo más intentan seguir en movimiento en línea recta.
lentas (cizalla)1,2. El fibrinógeno y algunas proteínas íntima- En la circulación, existen pocas vías rectas, de forma que
mente relacionadas se han asociado transversalmente con la sangre no puede seguir un flujo en línea recta. Cambia de
CAPÍTULO 4 Hemorreología: principios y conceptos 77

dirección utilizando su energía cinética y las paredes de los remolinos del flujo se limitan a los grandes vasos. Los remo-
vasos que la rodean para generar gradientes de presión. linos tienen dos efectos: producen que el flujo en la pared
Estos gradientes de presión hacen que el flujo sanguíneo del vaso sea desigual, aumentando la caída de presión local,
cambie de dirección. Los gradientes de presión que rediri- y también mezclan la sangre localmente, una necesidad
gen el flujo se observan principalmente en las grandes arte- importante en el aporte de oxígeno a la sangre y en otras
rias y venas. En los capilares, el cambio en la dirección del funciones de transporte. En las venas pequeñas y en las
flujo está controlado por una resistencia viscosa generada al vénulas, la mezcla no existe. El flujo es laminar, como puede
utilizar la pared interna en los cambios de dirección. observarse fácilmente en los estudios con fluoresceína de la
La importancia relativa de la inercia y de la resistencia vis- retina. El contraste inyectado vuelve más rápidamente tras
cosa para el flujo de los fluidos newtonianos fue sistematiza- pasar a través de bucles de vasos más cortos y directos. Las
da en el siglo XIX en el trabajo de sir Osborne Reynolds, que capas externas de las vénulas de la retina se llenan primero
estudió el fluido de los líquidos en tubos rectos9. Observó con contraste, y casi no se produce mezcla de oxígeno3.
que tres factores controlaban la importancia relativa de la Puede esperarse también que la sangre no se mezcle en
viscosidad para la inercia del flujo lineal: la velocidad del la mayor parte de los microvasos del pie, pero el flujo capi-
fluido (u), el diámetro del tubo (d) y la viscosidad cinética lar es un poco más complejo. Los hematíes pasan por los
del líquido (v). La viscosidad cinética es la viscosidad del capilares de uno en uno. Tienen un diámetro más grande
fluido dividida por la densidad del fluido. El cociente suele (8 μm) que los verdaderos capilares (generalmente, de 4 a
representarse con una ecuación que define el número de 6 μm). Los eritrocitos tienen que deformarse para atravesar
Reynolds (Re): un capilar y tienden a llenarlo completamente. Su movi-
miento altera el flujo laminar del plasma local. El resultado
ud
Re = es que el flujo actúa para mezclar el plasma entre los hema-
v
tíes, llamado flujo del bolo10. Este efecto de mezcla aumen-
El producto de la velocidad por el diámetro del tubo, divi- ta el paso de oxígeno a los tejidos. Por este medio, la sangre
dido por la viscosidad cinética no tiene dimensiones si las está diseñada de forma única para vencer la falta de mezcla
unidades que se usan son las mismas y el fluido es newtonia- de fluido en los flujos bajos de Reynolds, usando los hema-
no. El número de Reynolds representa la importancia relati- tíes para forzar la mezcla necesaria. Esto ayuda a explicar
va de la inercia y de la viscosidad para el flujo en tubos y en por qué la sangre es más viscosa que las soluciones de hemo-
estructuras similares a los tubos, como los vasos sanguíneos globina hechas a partir de ella mediante la destrucción de
(tabla 4-1). las membranas de los hematíes, y todavía suministra oxígeno
Un flujo en el que el número de Reynolds es menor de de forma más eficaz que las macromoléculas del plasma que
0,01 se caracteriza por un movimiento de cizalla casi unifor- ligan oxígeno.
me. El cambio de dirección está mediado por una fuerza de El flujo sanguíneo en las arteriolas y en las pequeñas
resistencia generada por diferencias locales en la velocidad vénulas se encuentra entre los dos extremos discutidos pre-
de cizallamiento. En contraposición, los flujos con un núme- viamente (v. tabla 4-1). Aquí son importantes tanto el efecto
ro de Reynolds de 100 o superior cambian de dirección a tra- inercial como el viscoso. Los cambios en la velocidad de flujo
vés de gradientes generados por la inercia. local afectan a la eficiencia de la mezcla; pero el enlenteci-
Se generan dos patrones importantes por el contraste miento siempre reduce la mezcla y hace que disminuya la
entre el flujo con un número de Reynolds elevado (> 100) fuerza tangencial de la pared debido a la resistencia viscosa.
propio de las arterias, y el flujo con un número de Reynolds
bajo (< 0,01), propio de capilares y venas pequeñas. Los
Arterias de la pierna y el pie
El flujo sanguíneo del pie irriga a los tres tejidos principales:
TABLA 4-1. Número de Reynolds de los vasos
sanguíneos la piel, el músculo y el hueso. Se sabe poco específicamente
sobre el flujo sanguíneo en los huesos del pie; a menudo, se
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Tamaño del vaso Número de Reynolds (rango)*


asume que es escaso y estable. Por otra parte, el flujo muscu-
Intracardíaco 400-1.500 lar está estrechamente relacionado con la actividad contrác-
Aorta, grandes arterias 500-5.800
Arterias musculares 100-1.000 til, aumentando notablemente con el consumo de oxígeno
Arteriolas primarias 0,05-1,0 durante la contracción intrínseca del pie. El flujo sanguíneo
Arteriolas pequeñas 0,07-0,7 de la piel está determinado principalmente por la tempera-
Capilares ~ 0,001
Vénulas pequeñas 0,05-0,5 tura del cuerpo y la del ambiente, y aumenta con la necesi-
Venas de tamaño moderado 50-500 dad de disipar calor. Puede cambiar por lo menos tanto
Grandes venas 200-900 como el flujo asociado con la actividad muscular intrínseca
*Los flujos de los números de Reynolds grandes (> 100) están sujetos a una influencia en el pie. Al caminar de forma vigorosa o correr se genera
inercial mucho mayor que los flujos de Reynolds más bajos, mientras que los flujos un aumento de varias veces en el flujo sanguíneo del pie.
de números de Reynolds < 0,01 están dominados por una resistencia viscosa. Es útil imaginar la circulación en el pie teniendo en
Los números de Reynolds mayores de 2.000 son capaces de generar turbulencias si la
longitud del tubo es suficiente. Los flujos de los números de Reynolds de alrededor de 1 mente tanto el propio flujo sanguíneo como las propieda-
(0,1 a 10) son mezclas de un comportamiento viscoso e inercial. des de este flujo. La sangre pasa a través de las arterias del
78 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

pie. La aorta da lugar a la ilíaca común y luego a la ilíaca En primer lugar, la oclusión baja afecta al flujo de la panto-
externa y a la arteria femoral. La rama femoral superficial rrilla menos que los bloqueos más altos. En segundo lugar, la
pasa medial y posterior a través del canal del aductor para percepción del dolor está reducida por la neuropatía diabé-
convertirse en la arteria poplítea. Más allá de la rodilla, la tica, y esto puede ocultar los síntomas. Los problemas clíni-
arteria poplítea se ramifica en tres arterias (fig. 4-2). Las tres cos se asocian con frecuencia con presiones de la arteria del
irrigan el pie, pero dos de ellas son las que normalmente lle- tobillo por debajo de 80 mmHg. Con una presión de perfu-
van la mayor parte del flujo. La arteria tibial anterior cam- sión arterial más baja, la gangrena mediada por una lesión o
bia de dirección bruscamente conforme pasa por encima y una infección a veces es el primer hecho que se reconoce.
luego por debajo de los músculos anterolaterales de la pier- Varias características del flujo de sangre en el diabético con-
na. Pasa por delante del tobillo, donde se convierte en la tribuyen a la baja presión y al desarrollo de gangrena. Su
arteria dorsal del pie, irrigando el dorso e incluso la planta detección puede justificar nuevos tratamientos efectivos
del pie. La arteria tibial posterior y la arteria peronea nacen para reducir la obstrucción (v. tablas 4-3, 4-4 y 4-5 más ade-
directamente como ramas medial y lateral de la arteria lante en este capítulo).
poplítea. La arteria tibial posterior (medial en la fig. 4-2) El segundo problema asociado con la diabetes es la calci-
suele ser considerablemente más larga. Pasa por detrás del ficación de la pared arterial. Este trastorno se desarrolla en
maléolo medial del tobillo para irrigar la planta del pie y sus la capa media, más que en la capa interna de la pared del
músculos. La arteria peronea (lateral en la fig. 4-2) pasa vaso. Interfiere con la valoración de la presión sanguínea de
por detrás del maléolo lateral para irrigar la cara lateral la pierna. La calcificación de las arterias de la pierna tam-
menos muscular del pie. La anatomía arterial de la parte bién cambia el patrón de flujo arterial distal y limita el flujo
superior de la pierna es responsable de algunas característi- sanguíneo máximo al pie12. No se produce la expansión de
cas de la presión arterial alrededor del tobillo. La presión es la pared de la arteria durante la sístole local, de forma que se
más elevada en la arteria tibial posterior larga y directa. Se producen elevaciones mayores en la presión sistólica y en el
suele encontrar una presión ligeramente menor en la arte- flujo sistólico a los microvasos del pie. La expansión de la
ria dorsal del pie. La presión intraluminal con frecuencia es pared es importante para evitar la aterosclerosis, de forma
baja y ecográficamente indetectable en las arterias pero- que la calcificación arterial interacciona con el aumento
neas del tobillo. mediado por la gravedad en la presión intraluminal para
En la diabetes se desarrollan dos problemas en las arterias establecer el escenario para el desarrollo de la placa en las
de la pierna. El más frecuente es la oclusión aterosclerótica. ramas de la arteria poplítea.
Es desproporcionadamente distal en la diabetes, afectando a La superficie plantar del pie tiene un arco arterial profun-
las ramas de la arteria poplítea más que a las de las arterias do que conecta las ramas terminales tibial posterior y dorsal
femorales e ilíacas11. El desarrollo de enfermedad oclusiva del pie como el que hay en la palma de la mano y conecta las
por debajo de la rodilla hace más grandes las arterias colate- arterias radial y cubital. Este arco se puede trombosar por
rales alrededor de la rodilla. Sólo infrecuentemente se aso- infección local. Los problemas sanguíneos generados por la
cia la enfermedad a este nivel bajo con síntomas de claudica- diabetes parecen añadirse a esta probabilidad. La trombosis
ción intermitente11. Existen dos razones para esta ausencia. distal puede dar lugar a una oclusión de la arteria digital y a la

Figura 4-2. Arteriografía de la zona de ambas rodillas


que muestra cómo la arteria poplítea da lugar a tres
ramas tras pasar por detrás de la rodilla. Una
configuración en la izquierda en forma de tenedor
merece el nombre de trifurcación, mientras que en la
derecha, la salida precoz de la tibial anterior y la
disparidad de tamaño entre la tibial posterior más
pequeña y la peroneal más grande destruyen lo
apropiado del nombre, ilustrando también la variabilidad
en la anatomía arterial.
CAPÍTULO 4 Hemorreología: principios y conceptos 79

gangrena de los dedos del pie incluso cuando las arterias Efectos de la neuropatía autonómica en el flujo
proximales del pie están completamente permeables, pero
La diabetes produce con frecuencia lesiones en los nervios
la oclusión de la arteria del pie es una causa mucho más fre-
simpáticos que controlan el flujo sanguíneo a los pies. La res-
cuente de gangrena.
puesta vasoconstrictora a la bipedestación está muy reducida14
(fig. 4-3). Cuando una persona no diabética está de pie, el
Flujo sanguíneo en la venas de las piernas
flujo sanguíneo de la piel de los pies se reduce en cerca del
El retorno venoso en la pierna tiene algunas características 20% con respecto al flujo en reposo en decúbito supino. La
particulares relacionadas con la posición en bipedestación disminución de la actividad autonómica en la diabetes inter-
en la que habitualmente se hallan las extremidades inferio- fiere con este grado de vasoconstricción, de forma que el flujo
res. Las venas safenas tienen válvulas, una característica ana- a la piel de los pies en bipedestación sigue siendo elevado14,15.
tómica que comparten con la venas superficiales del ante- Esto significa que el flujo de la arteria de la pierna en esta posi-
brazo. La situación anatómica de las venas profundas de la ción es inusualmente elevado en la diabetes, al mismo tiempo
pierna por debajo de la trifurcación es más infrecuente. No que la gravedad aumenta la presión intraluminal de la arteria
sólo tienen válvulas sino que también discurren paralelas del pie en más de 100 mmHg. La presión intraluminal
y se hallan en una vaina común con las arterias (venas conco- inusualmente alta estira la pared arterial y reduce su grado de
mitantes). Esto permite que el pulso arterial actúe para pro- expansión con la sístole. Los flujos elevados persistentemente
pulsar el flujo de las venas profundas de la pierna hacia el actúan junto con una movilidad reducida de la pared para
corazón. La rigidez arterial interfiere con este mecanismo. favorecer la formación de la placa aterosclerótica16 que
El resultado es un aumento en la presión intraluminal de puede desarrollarse en las arterias de las piernas que, de lo
las venas de la pierna. Caminar también ayuda a que la sangre contrario, estarían protegidas por un flujo reducido.
venosa profunda vuelva hacia el corazón. La pérdida de La pérdida de este reflejo puede explicar la razón de que
músculo debida a la neuropatía diabética reduce aún más el las placas ateroscleróticas produzcan más bloqueo en la
retorno venoso. Al medir la presión del tejido subcutáneo se pierna que las arterias del muslo en la diabetes, y por qué
ha observado que suele ser menor de 3 mmHg13, un valor la aterosclerosis de las arterias de la pierna, en contraposi-
que está bastante por debajo de la presión oncótica del plas- ción con la enfermedad coronaria, suele estar con frecuen-
ma. Con una presión venosa más elevada en el tobillo y en el cia relacionada en la diabetes con la duración de la enferme-
pie, pasa más líquido a los tejidos, y se pone a prueba la efi- dad, así como con la edad17. La neuropatía autonómica que
ciencia del sistema linfático. Este sistema también está equi- permite un flujo sanguíneo persistentemente elevado en el
pado con válvulas, y cuando está sano es capaz de contraerse pie en bipedestación14 probablemente también es responsa-
y bombear la linfa. ble del descenso del flujo nutricional relacionado con el cor-

El flujo sanguíneo de
la piel del pie se reduce
en bipedestación en
un 80% en las personas
no diabéticas, y en un
50-70% en las diabéticas
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Figura 4-3. Figuras que


representan dos características del
flujo sanguíneo del pie y de la pierna
en la diabetes, que pueden contribuir
al desarrollo de enfermedad de la
El flujo sanguíneo cutáneo en la piel del pie arteria de la pierna en la diabetes. En
en decúbito supino es entre un 20 y un 30% reposo (no máximo) el flujo
más elevado de lo normal en los diabéticos sanguíneo cutáneo suele ser elevado
en la diabetes, pero en
bipedestación la reducción normal
de alrededor del 80% en el flujo
sanguíneo de la piel no se suele
producir, lo que favorece un flujo
sustancialmente mayor de la arteria
de la pierna en la diabetes cuando el
sujeto está de pie.
80 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

tocircuito del flujo de los microvasos en la pierna en una dia- como el f-Met*Leu*Phe, que indican su aumento de respues-
betes de larga evolución18. ta a los quimiotácticos y su capacidad de sintetizar oxidantes
potentes, también aumenta su adhesión a las paredes de los
vasos. Su activación puede incluso producir la oclusión per-
El papel de los leucocitos en el flujo sanguíneo
manente del tejido si la presión arterial es insuficiente para
Los leucocitos tienen una importancia inusual en la micro- separarlos cuando se quedan alojados en arteriolas y capila-
circulación. Los leucocitos se conservan en la corriente prin- res21. Éste es un mecanismo atractivo para explicar el desarro-
cipal por el flujo bien mezclado que existe en las grandes llo de la gangrena de los dedos del pie en la arteriopatía oclu-
venas y arterias. Pero en las vénulas más pequeñas, los leuco- siva diabética avanzada de la pierna. Tanto los monocitos
citos tienden a entrar en contacto con las paredes del vaso, y como los granulocitos activados pueden contribuir a la falta
ruedan por ellas si el flujo es lo suficientemente rápido. de perfusión capilar en la retinopatía diabética22. Los agentes
Tienden a permanecer contra la pared donde el flujo es farmacológicos que pueden revertir el estado de activación
lento (en las vénulas de pequeño tamaño). La tendencia de de los leucocitos y, por tanto, mejorar el flujo microvascular
los leucocitos a estar cerca de la pared de los vasos pequeños desempeñan un papel en el tratamiento de la arteriopatía
está aumentada por los niveles elevados de fibrinógeno en el diabética avanzada de la pierna al afectar a este fenómeno.
plasma19, lo cual aumenta el recuento en reposo de leucoci-
tos en las vénulas pequeñas en la diabetes.
La sangre como un fluido delgado
La adhesión de los leucocitos a las paredes de las vénulas
o fino de cizallamiento
los coloca en el camino de vuelta de los hematíes, forzando
a los pequeños agregados de eritrocitos que acaban de pasar a Nos hemos referido a los componentes físicos, fisiológicos y
través de los capilares o los vasos del cortocircuito y que anatómicos de la circulación del pie diabético. Ahora se
están formando acúmulos (fig. 4-4) a disgregarse de nuevo expondrán de forma más específica las características del
para pasar a los leucocitos en reposo20. flujo sanguíneo y los efectos de la diabetes en ellos. Como ya
El papel microcirculatorio de los leucocitos como un im- se ha mencionado, la sangre es mucho más resistente al flujo
pedimento del movimiento de los hematíes cuando comien- con velocidades de cizallamiento bajas, que con las altas. Esta
zan su regreso al corazón está favorecido por el fibrinó- propiedad se denomina adelgazamiento de cizallamiento. El
geno. El fibrinógeno favorece la agregación de los hematíes. cizallamiento es una palabra que se utiliza para describir un
Otros dos agentes que influyen directamente en el papel de componente del movimiento en un material que distorsiona
los leucocitos como obstructores de la microcirculación son sus planos en vez de simplemente cambiar las posiciones rela-
la adrenalina y los péptidos activadores de leucocitos. La tivas de dos puntos. La tasa de distorsión de las superficies
adrenalina altera el flujo de la microcirculación y la presión. locales durante el movimiento del fluido se conoce como
Tanto la adrenalina endógena como la inyectada arrancan a cociente de cizallamiento. El movimiento de una pequeña
los leucocitos que residen en las vénulas, reduciendo la resis- zona del líquido en relación con una zona adyacente se pro-
tencia del flujo local y aumentando el recuento de los leuco- duce a la inversa de un segundo (la unidad del cociente de
citos circulantes. La activación de los leucocitos por péptidos cizallamiento) si las dos áreas se mueven relativamente la una

Pequeña vénula

Eritrocitos agrupados Eritrocitos individuales

a jo
rrib Flujo aba
ciaa cia
Ha Ha

Figura 4-4. Los leucocitos tienden a


estar más tiempo en las pequeñas
vénulas, donde generan pequeños
agrupamientos de eritrocitos al
Leucocito
enlentecer su paso. Los eritrocitos se
ven forzados a disgregarse para pasar a
Leucocito adherido o rodando lentamente su lado o a mover a los leucocitos.
CAPÍTULO 4 Hemorreología: principios y conceptos 81

frente a la otra en posición y en rotación la misma distancia nas del plasma comparten un gran tamaño y una importante
que la distancia que existe entre ambas. Si una cantidad de excentricidad del flujo (elongación molecular) con el dextra-
movimiento lleva sólo 10 ms, el cociente local de cizallamien- no y la polivinilpirrolidenona. Esta propiedad física también
to es 100 segundos inversos (100 s-1). Para un fluido newto- aumenta la atracción entre las membranas de los hematíes.
niano, la viscosidad o la razón de fuerza de resistencia gene-
rada localmente por el movimiento de un líquido interno es
Proteínas del plasma y adelgazamiento de cizallamiento
constante. Esto significa que se desarrolla un flujo de resis-
tencia a la fuerza 100 veces mayor a 100 s-1 que a 1 s-1. La san- El tamaño molecular y el efecto de elongación afectan a la
gre presenta adelgazamiento de cizallamiento (fig. 4-5), y la concentración de proteínas requerida para producir la agre-
razón de resistencia al flujo es sólo de 10, porque su viscosi- gación de los hematíes. El fibrinógeno es la globulina más
dad se reduce cinco veces de 1 s-1 a 100 s-1. De forma global, la potente del plasma. La polivinilpirrolidona (360.000 Da) es
sangre es clásicamente por lo menos 25 veces tan gruesa o vis- diez veces más potente que el dextrano (150.000 Da) que,
cosa con un cociente de cizallamiento bajo (0,01 s-1) como lo generalmente, se utiliza en los estudios de laboratorio. El
es con un cociente de cizallamiento alto (500 s-1). fibrinógeno y otras globulinas generan las propiedades de
La base del comportamiento de adelgazamiento de cizalla- adelgazamiento por cizallamiento de la sangre. La haptoglo-
miento de la sangre está en la interacción de sus hematíes bina es la más importante de las globulinas que quedan en el
durante el flujo. Con hematocritos inferiores al 10%, la san- suero tras la formación del coágulo. En la diabetes, los tres
gre muestra escaso adelgazamiento de cizallamiento, y una componentes del plasma que favorecen un aumento del
suspensión del 40 al 50% de eritrocitos en salino casi siempre contacto de los eritrocitos durante el flujo de bajo cociente
es newtoniana. Pero conforme la concentración de hematíes de cizallamiento –fibrinógeno, haptogloblina y globulina
aumenta a más del 60% o si se añaden globulinas plasmáti- totales– se hallan elevados. El aumento de la concentración
cas, la suspensión de hematíes se vuelve progresivamente más de globulinas totales refleja, al menos en parte, una reduc-
adelgazada con el cizallamiento, y su tasa de baja viscosidad ción de la albúmina plasmática. Por tanto, la sangre en la
de adelgazamiento por cizallamiento se hace cada vez más diabetes muestra clásicamente más adelgazamiento por ciza-
elevada. La base de este aumento es el contacto cada vez llamiento (una viscosidad mayor con un cociente de cizalla-
mayor entre los eritrocitos en el flujo. En ausencia de globu- miento menor) que la sangre de las personas no diabéticas2,
linas, cada carga de superficie negativa de los eritrocitos y es un 25% más viscosa con un cociente de cizallamiento
reduce el contacto con los vecinos, a menos que se fuerce el bajo. Un estudio reciente comparó la viscosidad en un único
contacto con una gran densidad por hematocritos superiores cociente de cizallamiento (9 s-1) de sangre de personas dia-
al 60%. Las globulinas del plasma se sobreponen a la carga béticas con y sin úlceras en los pies, y se observó una viscosi-
negativa de los hematíes, mientras que la albúmina tiene dad sanguínea mayor en el grupo con úlceras23.
escaso efecto para estabilizar la forma de los hematíes. Otras El aumento de la viscosidad de la sangre con un cociente
moléculas grandes que aumentan de forma similar el contac- de cizallamiento bajo altera el flujo sanguíneo mediante la
to en el flujo con un coeficiente de cizallamiento bajo incluyen reducción del movimiento de cizallamiento en las proximi-
el dextrano (una molécula de hidratos de carbono grande) y dades del centro del flujo estable. Este efecto es muy reduci-
la polivinilpirrolidenona (un polímero pirólico). Las globuli- do. El aumento de las cargas de adelgazamiento por cizalla-
miento fluyen a velocidades normales menores del 2%,
disminuyendo la carga conforme aumenta el flujo. El
aumento de la presión necesario para vencer este aumento
100
de resistencia también es menor del 2%. Esto significa que
las variaciones en la composición de las proteínas del plasma
Viscosidad

con la edad, el sexo, la predisposición genética individual, la


diabetes y el embarazo tienen sólo este nivel de relación con
la presión sanguínea y no generan directamente cambios
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mensurables en el gasto cardíaco.


Baja (4)
0
Baja (0,01) Alta (1001) Desestabilización del flujo
Unidades Velocidad de flujo (cizallamiento) La sangre tiene otra propiedad del flujo no newtoniano pre-
del SI
sente de forma constante que es, además, de interés para el
mPa s (37 ºC)
adelgazamiento por cizallamiento (tabla 4-2). Muchos flui-
Figura 4-5. Representación de la propiedad sanguínea no dos no newtonianos presentan una menor resistencia al flujo.
newtoniana de adelgazamiento por cizallamiento. Con tasas de flujo La resistencia es el término que se utiliza para describir el
elevadas, la sangre es sólo cinco o seis veces más espesa que el
aumento de la caída de la presión generada por los fluidos
agua, pero su resistencia de flujo aumenta 25 veces conforme se hace
más lento su movimiento interno. Esta propiedad es útil en la newtonianos durante el flujo en un tubo con un número de
necesidad de la sangre de fluir con facilidad, pero de dejar de fluir tras Reynolds elevado. Con un número de Reynolds superior a
una lesión. Un fluido newtoniano produciría una línea horizontal. 2.000, el flujo se vuelve inestable, con remolinos locales que
82 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

TABLA 4-2. Tipos de propiedades de flujo del líquido La pulsatilidad del flujo sanguíneo en las arterias confiere a
no newtoniano estas propiedades una importancia especial en estos vasos.
A. Independiente del tiempo (siempre presente durante el flujo)
1. Adelgazamiento por cizallamiento (menor viscosidad con un
cociente de flujo más elevado) Viscoelasticidad de la sangre
Los hematíes interaccionan con las globulinas del plasma para
intentar agregarse a cocientes bajos de flujo, aumentando la La viscoelasticidad es responsable de la resistencia inusual-
viscosidad. Los hematíes se estiran progresivamente conforme mente baja de la sangre en el flujo con un bajo cociente de
aumenta el cociente de flujo, alineándose con la corriente y
continuando con el descenso de la viscosidad sanguínea cizallamiento27. Debido a que el comportamiento elástico es
2. Desestabilización del flujo (favorece o se opone al cambio mediado característicamente reversible, una baja resistencia inicial
cinéticamente) del flujo sanguíneo se asocia con una disipación simétrica de
Los fluidos no son capaces de fluir suavemente con tasas
elevadas de movilidad absoluta, desarrollando patrones la fuerza de resistencia cuando el flujo se detiene. Mientras
irregulares con mayores caídas de presión. Las sustancias que es claramente visible sólo con un cociente de cizallamiento
hacen que el fluido sea no newtoniano pueden afectar a esta bajo, el comportamiento viscoelástico es una característica
propiedad, alterando la capacidad del fluido de fluir suavemente
en los vasos curvilíneos, una característica fundamental del del inicio del flujo en todas las velocidades del flujo. Para
flujo de sangre arterial y venosa comprender lo que está ocurriendo, volvamos al concepto
B. Dependiente del tiempo (presente cuando el flujo cambia y poco de deformación del fluido como principio del movimiento de
después)
1. Viscoelasticidad (energía elástica de tensión almacenada un área de fluido en relación con otra. La sangre contie-
conforme aumenta el flujo) ne hematíes y plasma, pero sólo el plasma puede continuar
Los eritrocitos elásticos (o moléculas estirables en otros líquidos) moviéndose de esta manera. Los hematíes empiezan a defor-
se deforman por iniciación o aumento del cociente de flujo. El
cambio de la forma de los hematíes reduce la resistencia inicial marse, pero su estructura sólida hace que resistan una mayor
de la sangre al flujo, pero produce una fuerza interna deformación. Simplemente, logran una nueva forma inter-
persistente como consecuencia de la movilidad celular una vez media mientras fluyen. Esta forma se pierde cuando cesa el
que ha cesado el movimiento global del fluido
2. Resistencia transitoria (aumento de la resistencia al inicio del flujo. El cambio de la forma del eritrocito es más fácil de
flujo o a su restablecimiento) lograr que la deformación del plasma al inicio del flujo,
Los elementos no esféricos en un líquido (eritrocitos en la de modo que la resistencia del flujo es inicialmente baja,
sangre) se orientan con el flujo cuando éste se inicia o se
reinstaura. La orientación de los hematíes consume menos pero el ahorro en la resistencia inicial se muestra cuando el
tiempo y más energía conforme aumenta la velocidad del flujo flujo cesa como una cola de estrés de cizallamiento.
sanguíneo. La relajación rápida de los hematíes desde la Aunque habitualmente se presenta como una deformación
orientación del flujo en la sangre hace que su resistencia al
restablecimiento del flujo aumente mucho más rápidamente individual de los hematíes, la deformación viscoelástica de la
que la de los fluidos tixotrópicos, importantes en el flujo arterial sangre implica inicialmente el apilamiento de los hematíes.
Habitualmente, los hematíes forman apilamientos cuando
cesa el flujo. Las suspensiones de hematíes que no forman api-
se forman y que se deshacen a lo largo del flujo. Esta altera- lamientos muestran una viscoelasticidad mucho menor. Con
ción hace que la resistencia del flujo aumente de forma evi- un cociente de cizallamiento menor (< 0,5 s-1), la sangre en la
dente a una potencia de 1,4 de la velocidad del flujo9. Algu- diabetes forma apilamientos con mayor intensidad, y es más
nas sustancias que convierten el fluido en no newtoniano viscoelástica que la sangre de los no diabéticos. La diferencia
también disminuyen esta resistencia a la turbulencia cuando se vuelve menos evidente conforme aumenta el cociente de
se añaden al sistema24,25. Los hematíes pueden reducir la cizallamiento. La energía de tensión elástica total que se alma-
resistencia a la sangre en las arterias mediante la reducción cena al inicio del flujo aumenta de forma continua al menos
de los remolinos, pero el número de Reynolds nunca logra a 30 s-1 pero menos rápidamente por encima de 0,5 s-1.
un valor lo suficientemente alto como para que la resisten-
cia sea claramente importante. Por otro lado, en muchos flu-
Resistencia transitoria de la sangre
jos no newtonianos se puede observar la desestabilización
precoz del flujo en las curvas (en oposición al flujo recto). Numerosos fluidos que tienen componentes sólidos o que
Por fortuna, la sangre es tan estable como los fluidos newto- gelifican fácilmente manifiestan una propiedad llamada
nianos durante el flujo curvilíneo, y la diabetes no tiene un tixotropía28, un término derivado del griego que describe
efecto mensurable en esta propiedad del flujo26. los fluidos y suspensiones cuya resistencia del flujo se reduce
cuando son inicialmente cizallados (fig. 4-6). Se encuentran
buenos ejemplos en la cocina. Dos de dichos materiales son
Propiedades del flujo sanguíneo basadas en el tiempo
la mostaza y el ketchup. Cuando se agitan o baten, ambos se
La sangre también tiene dos propiedades de flujo basadas hacen más fluidos y se vierten con más facilidad durante
en el tiempo: la viscoelasticidad y la resistencia transitoria unos minutos.
(tabla 4-2). Ambas se ven afectadas por la diabetes. Las pro- Se observó hace varios años que la sangre era tixotrópica,
piedades del flujo basadas en el tiempo sólo aparecen en pero además hace algo que otros fluidos tixotrópicos no
períodos cortos cuando cambian las condiciones del flujo. hacen tan bien: recupera su resistencia al flujo con mucha
No son detectables durante el flujo estable, pero afectan al rapidez: literalmente, entre los latidos. Por este motivo, esta
flujo de sangre sólo cuando éste es más pulsátil que estable. propiedad se ha rebautizado como resistencia transitoria al
CAPÍTULO 4 Hemorreología: principios y conceptos 83

A B

Fuerza de Fuerza de
resistencia resistencia
(estrés por (estrés por
cizallamiento) cizallamiento)

Inicio Final Inicio Final


0 10-20 0 1-2

Figura 4-6. Representación de la viscosidad de la sangre (A) y resistencia transitoria (B). Las líneas continuas muestran el comportamiento de
la sangre, y las líneas discontinuas muestran un fluido newtoniano de similar viscosidad para indicar la respuesta normal. A un inicio lento del
flujo (cociente de cizallamiento: 0,01 a 0,1 s-1), la forma de doblarse los hematíes domina el movimiento interior del fluido, reduciendo su
resistencia inicial a la deformación. Pero conforme cesa el flujo, los hematíes restablecen su flujo y se orientan más al azar, lo que representa un
lento descenso en la fuerza interna observada. Con un inicio más rápido del flujo (fuerza de cizallamiento de 0,2 a 30 s-1), el doblamiento de los
hematíes está dominado por la necesidad de orientar las células con un flujo que se desarrolla rápidamente. Esta necesidad está directamente
relacionada con la rotación de los hematíes en la línea y, por tanto, forma un pico brusco, como se observa. La relajación lenta basada en los
hematíes que puede verse al final del flujo es proporcionalmente menor pero sigue reflejando el carácter viscoelástico de la sangre.

flujo29. Se ha comprobado que la tixotropía está causada por un medio artificial36,37. Lo más interesante de todo es un
el trabajo extra necesario para alinear a los hematíes en el enlentecimiento y una disminución de la capacidad para for-
plano del flujo conforme se restablece éste. La resistencia mar dobletes38, el primer estadio de la formación de apila-
transitoria se recupera rápidamente porque los hematíes mientos. Este tipo de movimiento es más susceptible de un
elásticos salen del plano del flujo conforme éste se hace más análisis termodinámico. Indica que la tasa de resistencia a la
lento o se detiene cuando se relajan elásticamente. Una gran deformación de la membrana de los eritrocitos en la diabe-
parte de la resistencia transitoria al flujo está mediada por tes es el doble de lo normal38. Esto significa que los hematíes
un contacto creciente entre los hematíes conforme pierden en la diabetes son lentos para cambiar su forma cuando
la orientación que mantienen durante el flujo. entran en los capilares, lo que explica la mayor presión en el
La resistencia transitoria es la propiedad del flujo sanguí- extremo arteriolar de los capilares que se observa en las
neo que se halla más afectada en la diabetes. Está elevada en extremidades de los diabéticos incluso antes de que se haya
alrededor del 30%20. Sus mayores efectos directos se produ- desarrollado una esclerosis mural39.
cen en el árbol arterial, donde el flujo está claramente afec- La base del comportamiento anormal de los hematíes en
tado más por el aumento de la resistencia transitoria que se la diabetes sigue sin clarificarse. Existen evidencias de que los
beneficia de una caída inicial mayor en la resistencia al flujo hematíes en la diabetes están más glicosados que los eritroci-
por el aumento de elasticidad en la diabetes30. Pero también tos normales40. Pero la rápida reversibilidad con la adminis-
tiene efectos cuya magnitud todavía no se ha valorado en las tración de insulina33,34,41, y la uniformidad en la reducción de
situaciones de flujo local en las que la velocidad del flujo la deformabilidad de los hematíes en el flujo de un tubo
cambia rápidamente en las arterias y en las ramas arteriola- de vidrio de 4 μm apoya el hecho de que la glicación pueda
res. En estas zonas de flujo, los efectos de la inercia y la resis- no ser la base de la disminución reducida de la deformabili-
tencia transitoria son aditivos. Los efectos hemorreológicos dad que se observa. El mecanismo tiene importancia porque
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de la diabetes deberían ser mayores en las zonas de grandes la mayor parte de los estudios muestran que el problema
arterias donde el flujo acelera bruscamente. de la deformabilidad de los eritrocitos se reduce cuando está
mejor controlada. Si un mecanismo distinto de la glicación es
el responsable, entonces es posible una estrategia de trata-
Reducción de la deformabilidad de los hematíes
miento distinta del control estricto de la glucemia.
en la diabetes
Una de las verdaderas características específicas de la sangre
Deformabilidad de los leucocitos en la diabetes
en la diabetes es la reducción de la capacidad de los hema-
tíes para atravesar los tubos de vidrio de tamaño de un capi- Los estudios de filtración de los hematíes en los diabéticos
lar31 y los filtros32-35. Este defecto se asocia con otras dos alte- eran susceptibles de sufrir artefactos por acúmulos de leu-
raciones de los hematíes. Los eritrocitos en la diabetes cocitos, lo que sugirió inicialmente que un aumento de leuco-
también manifiestan una mayor resistencia al flujo con un citos en la diabetes podría ser responsable del enlenteci-
menor cociente de cizalladura cuando se resuspenden en miento de la filtración de la sangre en la diabetes42. Pero
84 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

cambios en las técnicas para su valoración demostraron una TABLA 4-3. Tratamiento hemorreológico
reducción de la capacidad de filtración de los hematíes43-45. no farmacológico
Entre tanto, se describió que los leucocitos tenían un paso 1. Ejercicio
más lento a través de los filtros de tamaño capilar (5 μ) en la Durante la actividad se produce una hemoconcentración
generalizada y una hemólisis intravascular en los pies, pero la
diabetes46. La activación química altera el comportamiento fibrinólisis aumenta conforme mejora la condición física con el
de los leucocitos22, lo que representa una sobrecarga más entrenamiento51-54
para el análisis clínico. Los estudios posteriores no han acla- 2. Dieta
El control de la diabetes acompañado de una dieta apropiada baja
rado más la situación. El efecto de la edad fue de la misma en grasas disminuye las VLDL (triglicéridos)82 y su estímulo para la
magnitud que el de la diabetes en un estudio47 y eliminaba el síntesis de PAI por el endotelio56
efecto de la diabetes en otro48. Una reciente comunicación 3. Ingesta de proteínas
Cuando es adecuada y en el momento oportuno, las proteínas de
confirma la observación inicial, pero no ha podido mostrar buena calidad permiten una tasa de síntesis normal de albúmina al
diferencias cuando los leucocitos se dividen en polimorfo- combinarse con la insulina57,58
nucleares y en mononucleares49. Todavía no se ha demostra- 4. Aceite de ajo/cebolla (disulfuro alilpropílico)
Cuando se consume en la dieta, actúa reduciendo los ácidos grasos
do una relación entre la edad y los efectos de la activación. plasmáticos libres y aumentando la fibrinólisis83
En la microcirculación, los leucocitos habitualmente atra- 5. Ácidos grasos transinsaturados
viesan los vasos pequeños arteriolovenulares de cortocircuito Presentes en la margarina y en otros alimentos, se ha comprobado
que disminuyen la concentración plasmática de fibrinógeno en
más que los verdaderos capilares. Tanto los hematíes como ratas83
los leucocitos tienden a dirigirse hacia los vasos de cortocir- 6. Aceite de pescado y suplementos
cuito, por el flujo más alto que experimentan éstos cuando Actúan para disminuir la viscosidad de la sangre17,59,62, el
fibrinógeno61 y la resistencia al flujo de los hematíes64, y la fluidez
los tejidos están en reposo. Con menor presión arterial por la de la membrana64
arteriopatía de la extremidad inferior en la diabetes, los cor- 7. Abandono del tabaco
tocircuitos leucocitarios pierden eficiencia, aumentando la El fibrinógeno y la haptoglobina se reducen tras dejar de fumar,
paralelamente al descenso del riesgo cardiovascular84
frecuencia de permanencia de los leucocitos y su duración en 8. Vitaminas y nutrientes (a menudo considerados como suplementos
los verdaderos capilares21, un fenómeno que puede llevar a alimentarios)
lesión permanente del tejido21. Esto es especialmente impor-
tante en el pie. Los vasos cutáneos que son responsables de la
pérdida de calor son fundamentalmente vasos de cortocircui- Se cree que los hábitos alimentarios afectan a la viscosi-
to, mientras que los vasos nutricionales son verdaderos capi- dad sanguínea. Disminuyendo la tradicional ingesta de grasas
lares18. La nutrición de la piel del pie está desproporcionada- estadounidense se produce una disminución de los triglicé-
mente comprometida en la arteriopatía diabética de la ridos séricos55. La disminución del nivel de triglicéridos de
pierna18. La activación de los leucocitos por la infección las lipoproteínas de muy baja densidad da lugar, a su vez, a
puede convertir el flujo marginal en gangrena de los dedos. una reducción de los niveles plasmáticos del inhibidor 1 del
Este resultado ilustra cómo se pueden añadir unos proble- activador del plasminógeno (PAI-1), el principal componen-
mas a otros para llegar a la amputación. te de la disolución del coágulo mediada por plasmina y de la
fibrinogenólisis. Las lipoproteínas de muy baja densidad son
un estímulo directo, disminuyendo la formación de PAI-1
Consideraciones de tratamiento
por las células endoteliales56. Una ingesta adecuada de pro-
Como se describió previamente, muchos cambios hemorreo- teínas es necesaria para mantener unos niveles normales de
lógicos en la diabetes se han relacionado en su gravedad con albúmina sérica57,58. Se ha descrito que el consumo de canti-
el mal control de la glucemia. Pero se han llevado a cabo dades elevadas de pescado59 o de sus ácidos grasos insatura-
pocas pruebas aleatorias sobre los efectos de la mejoría del dos ω-360-62 disminuye la viscosidad de la sangre, pero no se
control de la glucosa en los patrones hemorreológicos. Los han estudiado los efectos de los niveles de ingesta dietética
datos transversales y prospectivos ya citados4,8 argumentan que hacen la mayor parte de los americanos. El efecto del
que el control estricto de la glucemia debería reducir o pre- aceite de pescado parece estar mediado por la disminución
venir las complicaciones vasculares reológicamente media- de los triglicéridos25 y la modificación en los lípidos de la
das de la diabetes. Pero nuestro amplio estudio, el Diabetes membrana de los hematíes63,64.
Control and Complications Trial (DCCT), no fue capaz de Se utilizan varios regímenes parenterales para tratar gra-
demostrar que ningún nivel de proteína plasmática se bene- ves problemas hemorreológicos (tabla 4-4). El dextrano de
ficiara de un tratamiento intensivo de la diabetes de tipo 150. bajo peso molecular, de una media de 40.000 Da, se ha utili-
Se ha descrito que el ejercicio (tabla 4-3) disminuye la vis- zado en Europa para expandir el volumen de plasma, confor-
cosidad mediante cambios en las proteínas plasmáticas50-54. me se retiraban hematíes, para disminuir el hematocrito y
Tanto el fibrinógeno51-53 como la haptoglobina54 se ha visto reducir la resistencia al flujo de sangre. También se han pro-
que disminuyen. Se cree que la reducción de la haptoglobina bado expansores alternativos del plasma basados en almidón
afecta a los pies; los hematíes se lesionan al atravesar los capi- o en otras moléculas grandes65.
lares plantares cuando el pie golpea el suelo. La hemoglobi- La plasmaféresis se utiliza con frecuencia para diminuir el
na liberada se une a la haptoglobina y ambas se eliminan del nivel de una determinada proteína plasmática. Los niveles
torrente circulatorio por el sistema reticuloendotelial. de fibrinógeno se mantienen más bajos de lo normal duran-
CAPÍTULO 4 Hemorreología: principios y conceptos 85

te 2 o 3 días, mientras que el complemento plasmático y TABLA 4-4. Tratamiento parenteral de los agentes
otras proteínas de la coagulación se restablecen en un día66. hemorreológicos
El uso de enzimas que activan la plasmina para disolver 1. Hemodilución
los coágulos intravasculares se ha convertido en algo habi- Es un tratamiento diseñado para reducir la viscosidad de la sangre
disminuyendo el hematocrito, sin disminuir el volumen de sangre y el
tual. La mayor parte de estos agentes también disminuyen la aporte de oxígeno. Se suele lograr extrayendo sangre y sustituyendo el
viscosidad de la sangre y del plasma en paralelo con su plasma por un exceso de dextrano de bajo peso molecular (40.000 Da)
o por otro material oncóticamente activo. De este modo se expande el
acción de disolver el coágulo, un efecto que se considera volumen del plasma sin elevar la viscosidad de la sangre. Este
beneficioso para el flujo microcirculatorio67. La estreptoci- tratamiento se ha usado en los ictus85, la arteriopatía periférica86,87, y
nasa, que actúa a través del volumen plasmático, produce un la trombosis de las venas de la retina88, con diversos grados de éxito.
Su metodología final y su papel en el tratamiento de la enfermedad
cambio aún más significativo que la urocinasa y el activador todavía se están estudiando85
tisular del plasminógeno (t-PA, alteplasa) porque este últi- 2. Plasmaféresis
mo tiene una gran tendencia a unirse al trombo68. Los componentes indeseables del plasma, generalmente proteínas, se
extraen mediante flebotomía. Los hematíes se separan mediante
La información sobre los efectos de los agentes farmaco- centrifugación y se devuelven al paciente durante el procedimiento. El
lógicos orales sobre las propiedades del flujo de sangre y de plasma se procesa para retirar sustancias específicas, y se devuelve al
paciente o se sustituye por albúmina pobre en sal. La efectividad del
los niveles de fibrinógeno se muestra en la tabla 4-5. Ha ido tratamiento depende de la semivida del material que se retira y del
creciendo constantemente pero sigue muy lejos de estar beneficio derivado de la cantidad que se logra reducir. La técnica se ha
completa. Se dispone de datos no publicados que muestran usado para retirar proteínas inmunes89, lipoproteínas90 y actúan para
disminuir el fibrinógeno del plasma66, pero es cara e incómoda para el
que las sulfonilureas mejoran la viscosidad de la sangre al paciente
mismo tiempo que normalizan el control de la glucemia. La 3. Administración de enzimas
hipoglucemia induce cambios adicionales en las propieda- a. La estrepetocinasa, usada en fases iniciales del infarto de
miocardio91, hace que el fibrinógeno disminuya a niveles muy
des del flujo de la sangre que son menos deseables. Entre bajos, alterando las propiedades del flujo de la sangre68,92
éstas se incluyen un aumento de la viscosidad de la sangre y b. La urocinasa, también utilizada en el infarto de miocardio, tiene
menos interferencia con los anticuerpos y produce una reducción
del plasma, aumentando el factor de Von Willebrand y la menor del fibrinógeno93 y de la viscosidad de la sangre92 que la
concentración de t-PA y disminuyendo la concentración de estreptocinasa
PAI-1 sin modificar la de fibrinógeno69. c. La alteplasa (activador tisular del plasminógeno), que también se
utiliza en el infarto de miocardio, tiene un efecto menor que la
En la tabla 4-5 se enumeran los inhibidores aldosa reduc- estreptocinasa sobre el fibrinógeno y las propiedades del flujo de la
tasa, que se utilizan en el tratamiento de la neuropatía diabé- sangre68
tica en algunos países, los esteroides anabolizantes, los deri- d. El ancrod se ha utilizado para tratar la patología arterial
periférica94,95
vados del ácido benzoico y varios agentes que se emplean e. El piyavit (enzima de las sanguijuelas medicinales) disminuye la
principalmente en Europa para tratar la claudicación inter- viscosidad de la sangre y la agregación plaquetaria63
mitente. También se utilizan con frecuencia como vasodi-
latadores. Se ha descrito que varios antihipertensivos em-
pleados en la diabetes afectan a las propiedades del flujo en la reducción o el aumento del fibrinógeno del plasma, y se
sanguíneo. Algunos de sus efectos terapéuticos se podrían deduce del análisis de las publicaciones referenciadas. El fibri-
explicar finalmente por este mecanismo, pero sus principa- nógeno se sintetiza en el hígado, y tras su introducción en el
les efectos hipotensores parecen provenir de su influencia volumen plasmático tiene una semivida de 2 a 4 días, un corto
sobre el músculo liso vascular. Se ha observado que las bigua- período para las proteínas del plasma. El efecto del ácido
nidas, recientemente reintroducidas en el tratamiento de la valproico disminuyendo el fibrinógeno es probable que sea
diabetes en Estados Unidos, disminuyen la concentración de por supresión directa de la síntesis de proteína hepática, dado
fibrinógeno plasmático al aumentar la fibrinólisis19,79,71. Los que se ha descrito que altera el metabolismo hepático y la
fármacos que se utilizan para controlar las hiperlipidemias y estructura en las reacciones idiosincrásicas de hepatotoxici-
que también se usan con frecuencia en el tratamiento de la dad mediante la generación de metabolitos tóxicos77.
diabetes engloban un gran porcentaje de la tabla. Las citocinas, especialmente la interleucina-6 (IL-6),
El fármaco de la tabla 4-5 que se utiliza con mayor fre- interaccionan con los receptores de superficie de los hepa-
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cuencia en la enfermedad del pie y de la pierna en la diabe- tocitos para aumentar la síntesis tanto del fibrinógeno como
tes en Estados Unidos es la pentoxifilina, un derivado de la de la haptoglobina78. La pentoxifilina podría actuar redu-
xantina con efectos agonistas adenosínicos. Se ha observado ciendo las señales de los leucocitos74 por la IL-6 y la síntesis
que mejora la claudicación intermitente72. Se creyó inicial- resultante de fibrinógeno y haptoglobina.
mente que su efecto se debía a una mejoría de la deformabi- El mecanismo del efecto de muchos de los fármacos enu-
lidad de los hematíes73, pero estudios más recientes han merados en la tabla 4-5 parece ser más complejo. La relativa-
sugerido que la acción adenosínica del fármaco revierte la mente corta semivida del fibrinógeno y la asociación entre la
activación de los leucocitos74. Dicha inactivación también hipertrigliceridemia y el proceso de coagulación79 va a favor
podría ayudar a explicar su capacidad descrita para reducir de que el fibrinógeno plasmático se pierda precozmente, en
el fibrinógeno75,76. buena parte porque se ha iniciado el proceso de coagula-
La principal característica de la tabla 4-5 es el efecto de ción y/o porque se ha activado la enzima plasmina. Cual-
muchos fármacos sobre la concentración de fibrinógeno en quiera de estos mecanismos puede producir una reducción
el plasma. Es de interés el mecanismo de acción del fármaco del nivel de fibrinógeno. La activación de la plasmina suele
86 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

TABLA 4-5. Tratamiento hemorreológico con medicación oral


Inhibidores de la aldosa reductasa Antioxidantes
Sorbinil: disminuye el fibrinógeno, mejora la capacidad de filtración de los Idebenona: mejora la capacidad de filtrado de los hematíes, la
hematíes96 agregabilidad y reduce la viscosidad del plasma112
Ponalrestat (estatil): mejora la viscosidad de los hematíes en suspensión97 Probucol: disminuye el fibrinógeno y el factor VIII en los conejos
Watanabe113
Esteroides anabolizantes
Furazabol: activa el sistema fibrinolítico, disminuye el fibrinógeno98 Biguanidas
Estanozolol: activa el sistema fibrinolítico, disminuye el fibrinógeno4 Buformina: aumenta la fibrinólisis, disminuye el fibrinógeno19
Metformina: se ha descrito que disminuye la fibrinólisis por
Anfofilos aniónicos
disminución del PAI-171
Aspirina: suprime la síntesis de fibrinógeno82, y reduce la agregación de los
Fenformina: se ha descrito que disminuye la fibrinólisis, no está
hematíes99, aumenta el flujo de los hematíes a través de los capilares de
disponible en Estados Unidos70
vidrio100
Dobesilato cálcico: disminuye el fibrinógeno101 y la viscosidad de la Derivados ergotamínicos
sangre101,102 y reduce la agregación de los hematíes99 Deshidroergocriptina: disminuye la resistencia al flujo de los hematíes
en situaciones de acidosis e hiperosmolaridad114
Anticlaudicadores
Buflomedil: disminuye el fibrinógeno, la viscosidad completa de la sangre y la Fármacos derivados del ácido fíbrico que disminuyen los triglicéridos
activación de los leucocitos101,104 Bezafibrato: disminuye el fibrinógeno, más en la
Defibrotida: produce una reducción del fibrinógeno en los pacientes con hipertrigliceridemia115,116
claudicación4 Ciprofibrato: disminuye el fibrinógeno, más en la
Dipiridamol: mejora la capacidad de filtración de los hematíes procesados in hipertrigliceridemia4
vitro103 Clofibrato: disminuye el fibrinógeno, más en la hipertrigliceridemia4,80
Pentoxifilina: disminuye el fibrinógeno75,76, por un mecanismo distinto a la Fenobribato: disminuye el fibrinógeno, más en la
activación de la fibrinólisis82, se opone a la activación de los leucocitos74 hipertrigliceridemia4, 67
Suloctidil: disminuye el fibrinógeno, por un mecanismo que no está aclarado106 Gemfibrozilo: se ha descrito que aumenta el nivel de fibrinógeno87
Ticlopidina: disminuye el nivel del fibrinógeno en la claudicación y en la
Inhibidores de la HMG reductasa
isquemia transitoria (AIT)4,107
Lovastatina: aumenta el fibrinógeno al mismo tiempo que mejora la
Anticonvulsivos capacidad de filtración de los hematíes117, disminuye la viscosidad
Ácido valproico: actúa en el hígado, probablemente bloquea la síntesis de del plasma y la agregación de los hematíes, pero no altera el
fibrinógeno108 fibrinógeno44; este efecto está influido por la concentración de
lipoproteína (a)118
Antihipertensivos
Pravastatina: disminuye el fibrinógeno, en la viscosidad del plasma119
β-bloqueadores
no produce cambios120
Celiprolol: disminuye el fibrinógeno en el tratamiento de la hipertensión4
Simvastatina: no produce cambios en el nivel de fibrinógeno16
Propranolol: disminuye el fibrinógeno y aumenta la fibrinólisis al mismo
tiempo4 Vitaminas, nutrientes
Antagonistas del calcio Ligustrazina (componente herbal): disminuye la viscosidad de la
Diltiazem: se ha descrito que disminuye la viscosidad sanguínea, pero el sangre, el mecanismo no está claro121
mecanismo no está claro109 Niceritrol (ácido nicotínico + PETN): disminuye el fibrinógeno en la
Flunarizina: se ha descrito que disminuye la viscosidad sanguínea, pero el diabetes4
mecanismo no está claro110 Ácido nicotínico: disminuye el nivel de fibrinógeno en paralelo al de
Nimodipino: los leucocitos se reducen sin una disminución de la viscosidad triglicéridos83,122
del plasma ni del fibrinógeno111 Troxerutín: reduce la agregación de los hematíes en la retinopatía
Agentes centrales diabética123, invierte la adhesión de los leucocitos en las ratas
Clonidina: disminuye poco el fibrinógeno, el mecanismo no está claro83 diabéticas82

producirse por el t-PA, una enzima cuyos dos kringles favore- tamiento de la hiperlipidemia. La interacción entre los agen-
cen que se ligue a la fibrina coagulada. A esta enzima se tes hipolipemiantes con los niveles de fibrinógeno en sangre
opone eficientemente el PAI-1. Ambas enzimas son produc- deberían ayudarnos a hacer más rápida nuestra asimilación
tos principalmente del endotelio que tapiza el espacio vascu- de la información que nos permita comprender mejor cómo
lar. La evidencia de que el PAI-1 se estimula directamente restablecer la salud de los pies y de otras partes del cuerpo
por las células endoteliales en cultivo por la lipoproteína de por las que fluye la sangre en el paciente diabético.
muy baja densidad56 crea una posible explicación del efecto
de muchos de los fármacos de la tabla 4-5. Pero una publica-
ción anterior que indicaba la supresión de la síntesis hepáti- Bibliografía
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CAPÍTULO 4 Hemorreología: principios y conceptos 87

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C A P Í T U L O

5
ATEROSCLEROSIS Y TROMBOSIS
EN LA DIABETES MELLITUS :
NUEVOS ASPECTOS
DE LA FISIOPATOLOGÍA
JOHN A. COLWELL, TIMOTHY J. LYONS, RICHARD L. KLEIN,

MARIA E. LOPES-VIRELLA Y RUDOLF J. JOKL

la función alterada de las plaquetas, la coagulación y la fibri-


E l desarrollo de la aterosclerosis está acelerado en la dia-
betes mellitus, lo que da lugar a un aumento de la mor-
bilidad y de la mortalidad y a unos excesivos costes sanita-
nólisis en la diabetes mellitus.

rios. Prácticamente, todos los grandes vasos están implicados


en este proceso y las manifestaciones clínicas pueden ser Perspectiva histórica
aparentes como consecuencia de la estenosis aterosclerótica
y/o de la trombosis de los vasos coronarios, cerebrales, rena- Los médicos han reconocido desde hace mucho tiempo que
les y de las extremidades inferiores. la enfermedad vascular periférica es una complicación muy
Estos factores han llevado a un interés renovado por los grave. En una momia del antiguo Egipto (alrededor de 1290
factores presentes en la diabetes que puedan ayudar a expli- a 1223 a.C.) se detectó calcificación avanzada de la aorta4. Se
car la aceleración de este proceso. La investigación en la dia- ha descrito que 400 años antes de Cristo, Hipócrates «cortó
betes se ha visto facilitada por nuevos conceptos sobre la las partes dañadas» presumiblemente en pacientes con gan-
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fisiopatología del proceso de aterosclerosis en los pacientes grena tras un traumatismo u oclusión vascular. La primera
no diabéticos. evidencia de una amputación fue una ilustración en el Field
Los artículos de revisión y nuestros capítulos de ediciones Book of Wound Surgery en 1517, que mostraba la técnica de
previas de este texto1 han considerado la aterosclerosis en Hans von Gersdortt. Estaba claro en el siglo XVII que las
profundidad, y deberían consultarse para referencias más amputaciones estaban indicadas no sólo tras una lesión trau-
antiguas1-3. Este capítulo proporciona una información mática, sino también en úlceras y abscesos en los pies.
actualizada sobre los factores asociados con el estado diabé- A mediado del siglo XIX, Syme llevó a cabo su celebrada
tico que pueden estar detrás de la aceleración de la ateros- amputación en la articulación del tobillo, se introdujo la
clerosis y de la trombosis, y sugiere un esquema patogénico anestesia con éter, y Marchal describió una asociación entre
que se construye sobre el conocimiento de estos procesos en la gangrena y la diabetes. En 1891, Heidenhain había publi-
ausencia de diabetes. Se hace hincapié en los cambios del cado una revisión exhaustiva de la diabetes y la aterosclero-
endotelio, los cambios cuantitativos o cualitativos en los lípi- sis de las piernas, y había recomendado niveles de amputa-
dos y las lipoproteínas, la glicación y la glucooxidación, y en ción si se encontraba gangrena5,6.
89
90 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Los estudios de necropsias anteriores a 1930 en pacientes tipo 2, con o sin enfermedad vascular periférica. Varios estu-
diabéticos mostraban que el 29% de ellos tenían gangrena dios a gran escala indican que determinados cambios de los
en el momento de la muerte, y los datos de la Clínica Joslin lípidos y de las lipoproteínas pueden ser factores de riesgo
entre 1923 y 1969 indicaban que la amputación representa- importantes de enfermedad vascular periférica en la diabe-
ba entre el 22 y el 40% de las operaciones de cirugía mayor tes mellitus. En un estudio transversal de 252 pacientes con
en sus pacientes diabéticos7. En el estudio clásico de necrop- diabetes de tipo 2, la elevación de la concentración de trigli-
sias de Bell de 2.130 pacientes diabéticos que habían falleci- céridos plasmáticos y la disminución de la de lipoproteínas
do entre 1911 y 1955, se observó gangrena en el 21%, y era de alta densidad (HDL) han aparecido como posibles facto-
entre 53 y 71 veces más frecuente que en los pacientes no res de riesgo para la enfermedad vascular periférica9. En un
diabéticos8. estudio prospectivo de 5 años en Finlandia, la claudicación
Conforme pasa el tiempo, las técnicas diagnósticas han se asociaba con un aumento del colesterol plasmático, del
mejorado. Los estudios transversales han indicado que alre- colesterol de las lipoproteínas de muy baja densidad
dedor del 15 al 30% de un grupo heterogéneo de pacientes (VLDL), una disminución del colesterol HDL17,y un aumen-
con diabetes mellitus de tipo 2 podían presentar evidencias to de la concentración de triglicéridos VLDL y la de triglicé-
de enfermedad vascular periférica cuando se estudiaban ridos de las lipoproteínas de baja densidad (LDL)15. El
por técnicas no invasivas2,9-12. La enfermedad parece pro- análisis multivariante mostró que la elevación de los triglicé-
gresar en función de la edad, la duración de la diabetes o ridos de las LDL y del colesterol VLDL tenía asociaciones
ambas cuando se extrapolan datos de estudios transversales. independientes con la claudicación. Por otra parte, se ha
Los datos longitudinales son limitados, pero sugieren que la descrito en algunos estudios correlaciones negativas con los
tasa de progresión puede ser de alrededor del 2,5% por año lípidos y prevalencia o incidencia de la enfermedad vascular
en los pacientes de raza blanca de nuevo diagnóstico con periférica14.
diabetes de tipo 2 en Estados Unidos, mientras que alcanza- La hiperinsulinemia se ha implicado como un factor de
ba entre el 5 y el 7% al año en la población diabética tipo 2 riesgo independiente en diversos estudios epidemiológi-
que se sigue desde el diagnóstico13. En cualquier caso, los cos18-21. Generalmente, los estudios prospectivos han usado
estudios longitudinales coinciden en que las complicacio- la cardiopatía isquémica y las muertes de origen vascular,
nes macrovasculares que afectan a las extremidades y a los más que la enfermedad vascular periférica, como objetivos
vasos coronarios progresan con el aumento de la duración vasculares de interés. En un gran estudio transversal, el
de la diabetes. mayor riesgo para enfermedad coronaria y enfermedad vas-
cular periférica se observó en sujetos diabéticos y no diabéti-
cos con los niveles más elevados de péptido C plasmático22.
Factores de riesgo de enfermedad vascular Por tanto, aunque los datos en pacientes diabéticos con
periférica en la diabetes enfermedad vascular periférica son limitados, es posible que
la hiperinsulinemia endógena pueda interactuar con otros
Los estudios de los factores de riesgo proporcionan un factores de riesgo para acelerar la enfermedad macrovascu-
conocimiento de la fisiopatología de la aterosclerosis vascu- lar. Existen muchas revisiones de este tema, que se deben
lar periférica en la diabetes y se revisan en otra parte de consultar para conocer los detalles23-25.
este volumen (v. Capítulo 6). Además de la influencia de la Por tanto, existen conclusiones contradictorias de los
edad y de la duración de la diabetes, varios estudios han estudios epidemiológicos sobre la enfermedad vascular peri-
indicado que la hipertensión y