FORMULARIO

Corporación del Seguro Social Militar

COSSMIL
ACTUALIZACIÓN DE DATOS
BENEFICIARIO HIJO(A)
DATOS PERSONALES (* Estado Civil se verificará en el SERECI)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
FUNES ONTIVEROS ARIEL MATEO
Cedula de Identidad Matricula Sexo Estado Civil
12501666 TJ 101109FOA MASCULINO SOLTERO(A)
Grupo Sanguineo Número de Teléfono Número de Celular Correo Eléctronico
ORH(+) 72009593 RONALD.FUNES@HOTMAIL.COM
Fecha de nacimiento Lugar de Nacimiento Localidad
2010-11-09 LA PAZ LA PAZ
Dirección Actual
Departamento Ciudad/Localidad Zona/Barrio Calle/Avenida Número
LA PAZ EL ALTO VILLA AERONAUTICA EL ALTO
AV. FERROPETROL D40

DATOS COMPLEMENTARIOS
Ente de Seguridad Social del Beneficiario(a) AFP
CORPORACION DEL SEGURO SOCIAL MILITAR PREVISION

Regional de COSSMIL mas cercano:

AGENCIA REGIONAL EL ALTO

DATOS REFERENCIALES
Nombre de la persona de referencia Parentesco Número de celular
RONALD MARCELO FUNES DELGADILOO PADRE 72009593
Nombre del Padre Nombre de la Madre
RONALD MARCELO SONIA

OBSERVACIONES

NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS, SE CONSTITUYE EN DECLARACIÓN JURADA,

POR LO QUE DECLARO LA VERACIDAD DE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL PRESENTE FORMULARIO.

FIRMA DEL TITULAR ACLARACIÓN DE FIRMA