UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN.

TACNA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

Solicito: ……………………….……………………………………………………………

SEÑORA COORDINADORA DE LA SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ENFERMERÍA –FACS-UNJBG TACNA

S.C.

Yo:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…,

profesional en ………………………………………………………..con DNI N°: ………………………………………, domicilio legal:

…………………….………………………………………………………………………………………………………del departamento de

…………………………………………....................…. Con respeto me presento ante su despacho, para expresar lo

siguiente:

Que…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Por lo expuesto:

Ruego a Usted, dar el trámite correspondiente, por ser de justicia.

Tacna,………. de …….……….. del 20………..

……………………………………..……………….
FIRMA
DNI.

DATOS ADICIONALES:

Correo electrónico: …………………………………………………………………………………………………………………………

Teléfono o celular……………………………………………………………………………………………………………………………
 UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN.TACNA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

VERIFICACION DOCUMENTOS PARA POSTULANTE AL

PROCESO DE ADMISION SEGUNDA ESPECIALIDAD

Nombre completo: ………………………………………………………………………………………..

Especialidad: …………………………………………………………………………………………………

⃝ Solicitud dirigida a la Coordinadora de la Segunda Especialidad

⃝ Copia legalizada de Título Universitario
⃝ Copia simple de Certificados de estudios de pre-grado
⃝ Recibo de pago por derecho de inscripción original y una fotocopia
⃝ Declaración jurada simple de no tener antecedentes penales ni Judiciales
⃝ Declaración jurada simple de tener antecedentes bu ena salud física y mental
⃝ Fotocopia legalizada del DNI (02)
⃝ Fotocopia simple del DNI (02)
⃝ Partida de Nacimiento Original
⃝ Fotocopia de Partida de Nacimiento (01)
⃝ Currículo vitae documentado
⃝ Fotografías de frente, tamaño carné a colores con fondo blanco. (05 fotos)
⃝ Fotocopia de carnet de vacunación contra la: Hepatitis B, Influenza y tétanos
⃝ Fotocopia de seguro de salud (EsSalud, MINSA o particularmente) (Opcional)

Sello: Fecha: ………………………….

 UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN.TACNA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos personales:
Nombres: ..............................................................................................................................................

Apellidos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lugar y fecha de nacimiento:………………………………………………………………………………………….……………….

Documento de identidad (DNI) N°: …………………………………………………………………………………..………………..

Domicilio legal (dirección y departamento): ...................................................................................................

Teléfono(s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Correo electrónico: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Datos de estudio (s) profesional (es) :

Universidad: ................................................................................... Año de egreso: ………….…………………..

Universidad: ................................................................................... Año de egreso: ………….…………………..

Datos profesionales
Profesional en: ……………………………………………………………………… N° de colegiatura………………………………

Profesional en: ……………………………………………………………………… N° de colegiatura………………………………

Lugar donde trabaja: …………………………………………………………………………………………………………………………….

Teléfono del centro de trabajo: …………………………………………………………………………………………………………….

Datos de segunda especialidad

Especialidad: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Código de matrícula: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Datos de emergencia
Nombre y apellido de la persona: ………………………………………………………………………………………………………..

Teléfono (s): ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………
 CONCURSO DE ADMISION 2021
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD-
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD ENFERMERIA

SOLICITUD DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE

EXPEDIENTE
DATOS PERSONALES:
NOMBRES: APELLIDOS:

F.NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO: DNI, PASAPORTE:

DOMICILIO:

EMAIL: TELÉFONOS:

SEGUNDA ESPECIALIDAD A POSTULAR:

FORMACION ACADEMICA:
PROFESION:
UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA:
AÑO DE EGRESADA:

SITUACION LABORAL:
CENTRO LABORAL:
CARGO:
DIRECCION LABORAL:

TACNA; …………….. de ……………………………. del..……………..

………………………………………………………………
Firma:
 DECLARACION JURADA DE BUEN ESTADO DE SALUD

Yo……………………………………………………………………………………………………….Identificado(a) con Documento

Nacional de Identidad Nº………………………..……con domicilio actual en ...................................................

………………………………………………………………………………Distrito………………..……………………………..…Provincia

…………………………………………….. Departamento…………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Encontrarme en buen estado de salud física y mental, no presentar enfermedad crónica ni infecto

contagiosa, tener las condiciones físicas y mentales para la realización de las clases de Segunda

Especialidad de Enfermería.

En fe de lo afirmado, suscribo la presente.

En ……………………..., a los…………días del mes de ……………………..de………………..

……………………………………..

FIRMA

DNI:
 DECLARACION JURADA

Yo……………………………………………………………………………………….……………….Identificado(a) con Documento

Nacional de Identidad Nº……………………………con domicilio actual en ...................................................

……………………………………………………………………………Distrito………………..……………………………………Provincia

…………………………………………….. Departamento…………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.

En fe de lo afirmado, suscribo la presente.

En ……………………..., a los…………días del mes de …………..……….de………………..

……………………………………..

FIRMA

DNI: