PREVENFISAME.A.C.

“Cuidando y pensando en tu salud”

Ciudad Nezahualcóyotl a ____ de ______________ del ______.

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN

Yo, ___________________________________ alumno(a) de __________________________,

autorizo a PREVENFISAME. A.C. “Cuidando y pensando en tu salud”, fotografiar, video grabar, publicar
o difundir mediante cualquier medio, ya sea impreso, electrónico o cualquier otro, diversas imágenes
y/o clip de video con la única finalidad de incluirlos en actividades y publicaciones que PREVENFISAME.
A.C. “Cuidando y pensando en tu salud” considere pertinente, durante mi periodo como pasante.

Debido a que la publicación o difusión de mi imagen no se enajenará, al igual que la videograbación,

renuncio a demandar o exigir pago alguno relacionado por realización, publicación y difusión de las
diversas imágenes y videograbaciones de mi persona a PREVENFISAME. A.C. “Cuidando y pensando
en tu salud”.

Este consentimiento no será revocado en ningún momento siempre y cuando las imágenes de mi
persona sean utilizadas con fines de participación en las actividades de PREVENFISAME. A.C.
“Cuidando y pensando en tu salud”.

Otorgo el presente consentimiento el día ___ de __________del _____ a PREVENFISAME. A.C.

“Cuidando y pensando en tu salud”.

ATENTAMENTE

______________________________________
Nombre y firma del pasante

C. Allende #191 Colonia Raúl Romero C.P. 57630, Nezahualcóyotl, Estado de México Tel. 2232-5800 1 de 1

Fecha de última revisión.- 08 de enero de 2021 con una vigencia de 2 años