CAP 4 - Control Del Dolor

CA P Í T U LO 4
Control del dolor

AL READER | JOHN NUSSTEIN | ASMA KHAN
ÍNDICE DEL CAPÍTULO

I. ANESTESIA LOCAL PARA ODONTOLOGÍA Métodos para aumentar el éxito del bloqueo del nervio
RESTAURADORA Y ENDODONCIA dentario inferior
Mecanismos de acción de los anestésicos Aumento del volumen de anestésico
Anestésicos locales clínicamente disponibles Aumento de la concentración de adrenalina
Selección de un anestésico local: efectos adversos Adición de hialuronidasa
posibles, antecedentes médicos y ansiedad preoperatoria Soluciones anestésicas carbonatadas
Efectos adversos posibles Difenhidramina como anestésico local
Efectos de las enfermedades o de los procesos generales Adición de meperidina a la lidocaína
sobre los anestésicos locales Factores que influyen en el fracaso del bloqueo del nervio
Anestesia clínica y vías de administración dentario inferior
Factores clínicos de importancia en la anestesia local Inervación accesoria: nervio milohioideo
Métodos tradicionales para confirmar la anestesia Precisión de la inyección
Determinación de la anestesia pulpar en dientes indoloros Desviación de la aguja
con vitalidad conservada Bisel de la aguja y éxito
Determinación de la anestesia pulpar en dientes dolorosos Velocidad de la inyección y éxito
con vitalidad conservada Inervación cruzada
Paciente con antecedentes de dificultades con la anestesia Cabello pelirrojo
Fracaso de la anestesia en pacientes con dolor Teoría que explica el fracaso del bloqueo del nervio dentario
Aplicación de anestésicos por vía tópica inferior en odontología restauradora
Inversión de la acción de la anestesia local Intensificación de la anestesia del maxilar inferior
Bloqueo del nervio dentario inferior en odontología en odontología restauradora
restauradora Infiltraciones complementarias de articaína
Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 Anestesia intraósea complementaria
Éxito anestésico Anestesia intraligamentosa complementaria
Fracaso anestésico Anestesia del maxilar superior para odontología restauradora
Anestesia discontinua Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000
Instauración lenta Éxito de la anestesia
Duración Instauración de la anestesia pulpar
Soluciones anestésicas alternativas para el bloqueo Duración de la anestesia pulpar
del nervio dentario inferior Evolución temporal de la anestesia pulpar para el primer
Soluciones sin vasoconstrictor: mepivacaína al 3% molar del maxilar superior
y prilocaína al 4% Importancia de la pérdida de sensibilidad del labio
Prilocaína al 4% con adrenalina 1:200.000 y mepivacaína Soluciones anestésicas alternativas para las infiltraciones
al 2% con levonordefrina 1:20.000 Soluciones sin vasoconstrictor: mepivacaína al 3% y prilocaína
Articaína con adrenalina 1:100.000 al 4%
Anestésicos de larga duración Prilocaína al 4% con adrenalina 1:200.000, mepivacaína
Lidocaína tamponada al 2% con levonordefrina 1:20.000 y articaína al 4%
Uso de manitol con adrenalina 1:100.000
Puntos de inyección alternativos Bupivacaína al 0,5% con adrenalina
Técnicas de Gow-Gates y Vazirani-Akinosi Prolongación de la duración de la anestesia pulpar
Bloqueo del nervio incisivo/infiltración en el agujero para dientes del maxilar superior
mentoniano Aumento del volumen de la solución
Infiltraciones con solución de lidocaína Aumento de la concentración de adrenalina
Infiltraciones con solución de articaína Repetición de la infiltración
90 © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Descargado para Paola Elizabeth Vidal Cardenas (elizabeth.vidal@ucuenca.ec) en Universidad Estatal de Cuenca - Facultad de Odontologia de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 29, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
C A P Í TU L O 4 Control del dolor 91
Técnicas alternativas a la infiltración del maxilar superior Tratamiento provisional de la pulpitis irreversible
en odontología restauradora con pulpotomía
Bloqueo del nervio dentario posterosuperior Disminución del dolor en la pulpitis irreversible cuando
Bloqueo del nervio infraorbitario es imposible el tratamiento endodóncico
Bloqueo nervioso de la segunda división del trigémino Sedación consciente oral con triazolam y alprazolam
Bloqueo de la rama palatina del nervio dentario anterosuperior Sedación consciente con óxido nitroso
Bloqueo de la rama anterior del nervio dentario superior medio Utilización preventiva de antiinflamatorios no esteroideos
Anestesia complementaria para odontología restauradora (AINE)
en los maxilares inferior y superior Satisfacción del paciente en las intervenciones odontológicas
Indicaciones dolorosas
Infiltraciones Anestesia para intervenciones quirúrgicas
Anestesia intraósea Incisión para drenaje
Anestesia intraligamentosa Cirugía perirradicular
Anestesia local para endodoncia Resumen y direcciones futuras para una anestesia eficaz
Éxito del bloqueo del nervio dentario inferior en pacientes II. ANALGÉSICOS Y RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
que presentan pulpitis irreversible sintomática Analgésicos no opiáceos
Éxito de la infiltración en los molares superiores en pacientes Limitaciones e interacciones farmacológicas
que presentan pulpitis irreversible Paracetamol
Pulpitis irreversible asintomática o sintomática Analgésicos opiáceos
Técnicas complementarias Corticoides
Manejo de la anestesia en situaciones endodóncicas Administración en los conductos
específicas Administración sistémica
Pulpitis irreversible sintomática Antibióticos
Anestesia de los dientes posteriores inferiores Estrategias de tratamiento del dolor
Anestesia de los dientes anteriores inferiores Pretratamiento
Anestesia de los dientes posteriores superiores Anestésicos locales de acción prolongada
Anestesia de los dientes anteriores superiores Flexibilidad del tratamiento
Anestesia de dientes sintomáticos con necrosis pulpar Direcciones futuras
completa y absceso periapical Resumen
Anestesia de dientes asintomáticos con necrosis pulpar
completa y radiotransparencia periapical
I. ANESTESIA LOCAL neutra (RN), que atraviesa las membranas celulares, y la forma
ácida de la molécula cargada eléctricamente (RNH+), que se une
PARA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA al poro interno del canal de sodio. Como primera aproximación,
Y ENDODONCIA este modelo es de una precisión razonable. Sin embargo, los
estudios moleculares han confirmado la existencia de, al menos,
Una anestesia local eficaz es la base del control del dolor en nueve subtipos de canales de sodio con dependencia del voltaje
endodoncia y odontología restauradora. Sea cual sea la capacidad (CSDV), que difieren en su patrón de expresión, en sus propie
técnica del profesional, el tratamiento y el manejo del paciente son dades biofísicas y en la importancia que tienen en la mediación
difíciles o imposibles de suministrar sin un control eficiente del dolor periférico (tabla 4-1). Estos canales tienen una relevan
del dolor. El presente capítulo revisa la farmacología de los cia clínica clara.39,170,241 De hecho, se han descrito varios grupos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
anestésicos locales y las ventajas y limitaciones relativas de los di de pacientes con mutaciones genéticas en los CSDV, con efectos
versos productos de anestesia y vías de administración. Otros referidos importantes en la sensibilidad al dolor.
capítulos del libro aportan información complementaria sobre La amplia clase de CSDV puede dividirse en los canales
el uso de anestésicos locales en el diagnóstico (v. capítulo 1) y que son bloqueados por una toxina (tetrodotoxina [TTX]) y
el tratamiento de los pacientes de urgencias (v. capítulo 18). Los los resistentes a la toxina (TTX-R). La mayoría de los canales
autores presuponen que el lector se encuentra familiarizado con TTX-R se sitúan principalmente en los nociceptores (p. ej.,
las distintas técnicas de inyección de anestesia; existen varios Nav 1.8 y Nav 1.9).433 Estos canales también son relativamente
textos excelentes que analizan esta cuestión.195,262,353 resistentes a los anestésicos locales y son sensibilizados por las
prostaglandinas.148 Como se explica más adelante en este mismo
MECANISMOS DE ACCIÓN capítulo, la presencia de canales de sodio TTX-R puede explicar
DE LOS ANESTÉSICOS por qué los anestésicos locales son menos eficaces cuando se
inyectan en los pacientes con odontalgia. Muchos de los efectos
En la mayoría de los cursos de farmacología dental se enseña que adversos de los anestésicos locales se atribuyen a su capacidad
los anestésicos locales bloquean los canales de sodio y se dividen para bloquear otros CSDV expresados en el sistema nervioso
en dos tipos: la forma básica de la molécula eléctricamente central (SNC) o el corazón (v. tabla 4-1).
92 PARTE I La ciencia básica de la endodoncia
Los CSDV constan de una subunidad alfa (α) y otra beta (β). ciertos receptores acoplados a la proteína G (RAPG). Los RAPG
La subunidad α sirve como sensor de voltaje y da lugar a la activa constituyen una familia importante de receptores de la membrana
ción del canal y al paso de iones de sodio cuando el canal detecta celular, y numerosas clases de fármacos dentales (p. ej., opiáceos,
un campo eléctrico. Por tanto, el fundamento en el que se basa catecolaminas) y mediadores endógenos producen sus efectos
el pulpómetro eléctrico es la generación de un campo eléctrico a través de la activación de RAPG específicos y de sus vías de
pequeño a través de la pulpa dental que puede activar los CSDV.170 segundos mensajeros. Algunos estudios señalan que los anes
Es interesante señalar que la sensibilización de los canales TTX-R tésicos locales inhiben la clase G-α-q (Gαq) de los RAPG, en la que
por las prostaglandinas reduce el umbral de activación y aumenta se incluyen los receptores activados por mediadores inflamatorios,
la cantidad de iones de sodio que fluyen a lo largo del canal.148 En como la bradicinina.183 Por tanto, los anestésicos locales pueden
otras palabras, una elevación en la concentración de prostaglandi bloquear las acciones de un agente hiperalgésico mayor.
nas inducida por la inflamación sensibiliza los canales TTX-R, lo Otros trabajos han señalado que los anestésicos locales poten
que provoca una despolarización con estímulos menos intensos. cian las acciones de la clase G-α-i (Gαi) de los RAPG.32 Esto
Este hecho podría explicar el aumento de la respuesta al pulpóme podría tener un efecto importante para la potenciación de las
tro que se observa en los pacientes con pulpitis irreversible. acciones de los vasoconstrictores, incluido el nuevo papel analgé
Los anestésicos locales tienen otra serie de mecanismos que sico de los vasoconstrictores en la inhibición de los nociceptores
pueden contribuir a su farmacología para el tratamiento del pulpares.43,169 La alteración prolongada de la función de los RAPG
dolor odontógeno. Por ejemplo, los anestésicos locales modulan podría explicar por qué la analgesia alcanzada con los anestésicos
locales de larga duración persiste aunque haya transcurrido el
período de anestesia.78,104,300 Se necesitan más trabajos sobre este
apasionante tema de la farmacología de los anestésicos locales.
TABLA 4-1
Canales de sodio dependientes del voltaje y dolor
ANESTÉSICOS LOCALES CLÍNICAMENTE
Subtipo Sensibilidad Importancia DISPONIBLES
de canal Expresión tisular a la tetrodotoxina periférica en el dolor
Las variedades más comunes de anestésicos locales inyectables
Nav 1.1 Sistema nervioso Sí ¿? se encuadran dentro de la clase de las amidas. En el año 2003,
central (SNC), la American Dental Association especificó la uniformidad de
neuronas un código de colores para los carpules dentales con la finalidad
sensitivas de evitar confusiones entre las distintas marcas (tabla 4-2). Los
Nav 1.2 SNC Sí No anestésicos locales pueden dividirse someramente en tres tipos:
Nav 1.3 SNC Sí No de duración corta (30 min de anestesia pulpar), de duración
intermedia (60 min de anestesia pulpar) y de duración larga
Nav 1.4 Músculo Sí No (más de 90 min de anestesia pulpar). Sin embargo, la anestesia
Nav 1.5 Corazón Parcial No clínica no siempre permite seguir estas directrices, dependiendo
Nav 1.6 SNC, neuronas Sí ¿? de si el anestésico local se utiliza para realizar un bloqueo o para
sensitivas infiltrar. Por ejemplo, la bupivacaína se clasifica como un anes
tésico local de duración larga, y esto es cierto cuando se emplea
Nav 1.7 SNC, neuronas Sí ¿? para realizar un bloqueo del nervio dentario inferior (NDI).112
sensitivas Sin embargo, cuando se utiliza para infiltrar los dientes anterio
Nav 1.8 Neuronas sensitivas No Sí res, su duración de acción es más corta que la de la lidocaína al
Nav 1.9 Neuronas sensitivas No Sí 2% con adrenalina 1:100.00081,156 (este hecho se describe con
detalle más adelante).
TABLA 4-2
Anestésicos locales disponibles en EE. UU.*
Anestésico Vasoconstrictor Códigos de color del carpule dental† Dosis máxima permitida Dosis máxima típica
Lidocaína al 2% Adrenalina 1:100.000 Rojo 13 8
Lidocaína al 2% Adrenalina 1:50.000 Verde 13 8
Lidocaína al 2% Sin adrenalina (sin vasoconstrictor) Azul claro 8 8
Mepivacaína al 2% Levonordefrina 1:20.000 Marrón 11 8
Mepivacaína al 3% Sin adrenalina (sin vasoconstrictor) Marrón claro 7 5½
Prilocaína al 4% Adrenalina 1:200.000 Amarillo 5½ 5½
Prilocaína al 4% Sin adrenalina (sin vasoconstrictor) Negro 5½ 5½
Bupivacaína al 0,5% Adrenalina 1:200.000 Azul 10 10
Articaína al 4% Adrenalina 1:100.000 Oro 7 7
Articaína al 4% Adrenalina 1:200.000 Plata 7 7
*En esta tabla se proporcionan las dosis máximas en dos formatos. La dosis máxima permitida se alcanza únicamente en tratamientos bucales complicados o en intervenciones
quirúrgicas maxilofaciales. La dosis máxima típica es la cubierta externa habitual de la dosis del fármaco para la mayoría de los tratamientos endodóncicos, quirúrgicos y de res-
tauración dental. Ambas columnas muestran el número de carpules que se necesitarían para un adulto de peso normal (67,5 kg).
†
Códigos de color de los carpules dentales unificados y acordados por la American Dental Association en junio de 2003.
SELECCIÓN DE UN ANESTÉSICO (lo que incluye posiblemente una reanimación cardiorrespiratoria

[RCP], medidas de apoyo respiratorio y oxígeno complementa
LOCAL: EFECTOS ADVERSOS POSIBLES, rio) es la respuesta principal ante este episodio adverso.229,233 Una
ANTECEDENTES MÉDICOS Y ANSIEDAD crisis hipotensiva aguda con insuficiencia respiratoria también se
PREOPERATORIA ha interpretado como la consecuencia de una hipersensibilidad
a los anestésicos locales;62 por tanto, en estos pacientes se debe
Efectos adversos posibles descartar la posibilidad de que sean alérgicos a estos fármacos.
Las posibles reacciones adversas de los anestésicos locales pue Para reducir el riesgo de efectos sistémicos secundarios a los
den dividirse en seis categorías principales: reacciones cardiovas anestésicos, el odontólogo siempre debe aspirar antes de inyectar
culares, efectos sistémicos, metahemoglobinemia, parestesias y utilizar dosis dentro de los márgenes aceptados (v. tabla 4-2).
en los nervios periféricos, reacciones alérgicas a los anestésicos Finder y Moore115 propusieron la «regla del 25» como una medi
y/o al látex, y reacciones a los anestésicos que contienen sulfito da simple para recordar las dosis máximas de anestésicos locales:
como antioxidante. Este tipo de reacciones pueden ser bastante con los carpules de anestésicos locales formulados actualmente,
frecuentes (p. ej., taquicardia tras la infiltración intraósea de por lo general suele ser seguro utilizar un carpule de anestésico
lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000) o sumamente raras local por cada aproximadamente 11 kg del paciente (p. ej., seis
(p. ej., reacciones alérgicas a la lidocaína). carpules para un paciente de 67,5 kg).
Reacciones cardiovasculares Metahemoglobinemia

Los trabajos de investigación clásicos han mencionado la nece El metabolismo de ciertos anestésicos locales (p. ej., prilocaína,
sidad de dosis altas de anestésicos locales o su administración benzocaína, articaína y, en menor medida, lidocaína) puede
por vía intravenosa (i.v.) para que se produjeran reacciones producir un metabolito que ocasiona metahemoglobinemia;
cardiovasculares,192,419 pero en la actualidad sabemos que incluso este efecto suele aparecer varias horas después de la inyección
con cantidades relativamente pequeñas de adrenalina se podría del anestésico local.265,439 Los signos y síntomas típicos con
generar una taquicardia cuantificable después de un bloqueo sisten en cianosis, disnea, vómitos y cefalea. En un estudio
nervioso o de una infiltración intraósea.113,150,358 Diversos auto de metahemoglobinemia inducida por benzocaína, el 67% de
res han mencionado aumentos en la frecuencia cardíaca con los efectos adversos atribuidos a este anestésico local estaban
infiltraciones y bloqueos nerviosos mediante lidocaína al 2% asociados a metahemoglobinemia; de ellos, el 93% aparecían
con adrenalina 1:100.000;2,172,236,375,418 otros no han referido con formulaciones de benzocaína en pulverizador, y solamente
cambios notables en la frecuencia cardíaca o bien han indicado un caso con la formulación en gel.301 Para disminuir el riesgo de
que dichos cambios eran clínicamente insignificantes.282,413,422 metahemoglobinemia, hay que abstenerse de administrar dosis
Cuando se mencionaban datos relativos a dosis e incrementos de excesivas de anestésicos locales.
la frecuencia cardíaca, en varios estudios se verificaron aumentos
en la frecuencia cardíaca.2,172,235,418 Dos estudios detectaron incre
mentos de 4 latidos por minuto (lpm) con aproximadamente Parestesias en nervios periféricos
20 µg de adrenalina;172,235 tres estudios observaron incrementos Las parestesias que aparecen después de las inyecciones son
de 10-15 lpm con 45-80 µg de adrenalina,2,235,375 y uno observó efectos adversos raros de los anestésicos locales.161,265,453 La inci
un aumento de aproximadamente 21 lpm con 144 µg de adre dencia de parestesias (que afectan a los labios y/o la lengua) aso
nalina.418 Por tanto, el aumento en la cantidad de adrenalina en ciadas con articaína y prilocaína fue superior a la encontrada con
una infiltración o un bloqueo eleva la probabilidad de que se lidocaína o mepivacaína.132,140,161 Otro estudio evaluó a pacientes
incremente la frecuencia cardíaca. derivados con un diagnóstico de lesión del NDI y/o lingual que
La taquicardia que aparece después de la inyección es prin podría haberse debido solo a un bloqueo del NDI.345 Un 35% de
cipalmente una consecuencia farmacológica. Los efectos cardio los casos se debieron a una formulación de lidocaína y un 30%
vasculares son el resultado de la estimulación de los receptores a una formulación de articaína. La conclusión fue que no hubo
α-adrenérgicos gracias a la distribución generalizada del vaso una afectación nerviosa desproporcionada por la articaína, aun
constrictor a lo largo del compartimiento vascular. El paciente que esta interpretación no tiene en cuenta las grandes diferencias
también puede referir palpitaciones asociadas a la ansiedad o el en el uso clínico de estos dos anestésicos locales. Sin embargo, en
miedo, y experimentar taquicardia transitoria y cambios en la cualquier parestesia, es importante la descripción por el paciente
presión arterial. Una dosis alta o una inyección i.v. inadvertida de la zona y del tipo de sensibilidad alterada (p. ej., anestesia,
de lidocaína pueden generar toxicidad y depresión del SNC.115,308 parestesia, disestesia), y un seguimiento regular.463
Para reducir este riesgo, siempre hay que aspirar antes de inyec
Reacciones alérgicas a los anestésicos locales
tar el anestésico, además de hacerlo lentamente y siempre en las

dosis aceptadas. En la tabla 4-2 se muestran las dosis máximas y al látex
de los anestésicos locales. Los anestésicos locales de tipo amida parecen tener poca inmu
nogenicidad y, por tanto, muestran una tasa sumamente baja de
Efectos sistémicos reacciones alérgicas.382 En un estudio con más de 140 pacientes
La toxicidad aguda de una sobredosis de un anestésico local es el derivados especialmente para la realización de pruebas alérgicas
resultado de la administración i.v. inadvertida o de que se haya por la aparición de efectos adversos secundarios a la inyección
acumulado una dosis alta (p. ej., con inyecciones repetidas). de un anestésico local, ninguno de ellos mostraba reacciones
Como se muestra en la tabla 4-1, los CSDV se encuentran en el de hipersensibilidad a la administración intradérmica de anes
SNC y en el miocardio, las dos zonas principales de toxicidad tésicos locales,368 pero se han publicado casos clínicos de reac
inducida por los anestésicos. Aunque los efectos sistémicos pro ciones de hipersensibilidad después de la administración de
ducidos por un anestésico local son raros, pueden consistir en estos anestésicos.41,62,302,382 Se ha generado cierta preocupación
una fase inicial excitadora (p. ej., fasciculaciones musculares, por la posibilidad de que el tapón de látex de los carpules de
temblores y convulsiones tonicoclónicas generalizadas) y una los anestésicos locales pudiera ser la fuente alergénica para los
fase depresiva posterior (p. ej., sedación, hipotensión y parada pacientes con alergia al látex. En una revisión bibliográfica
respiratoria).86,115 Hay que señalar que el tratamiento sintomático (de 1966 a 2001), Shojaei y Haas385 llegaron a la conclusión de que
existen algunos datos sobre la exposición a alérgenos del látex, para el tratamiento dental rutinario. Los pacientes que toman
aunque todavía no se ha publicado ningún estudio etiológico. antidepresivos, agentes β-bloqueantes no selectivos, medicamen
Las formulaciones de anestésicos locales de vasoconstrictores tos para la enfermedad de Parkinson y cocaína pueden sufrir
contienen también sulfito para prevenir la oxidación de estas problemas en el tratamiento dental.262,353 En los pacientes que
sustancias. Las reacciones inducidas por los sulfitos adquirieron consumen estos fármacos puede utilizarse mepivacaína al 3%
notoriedad con la publicación de seis muertes después de la para el bloqueo del NDI.
exposición a puestos de ensaladas o a vino casero.20 Entre los Se observó que los alcohólicos eran más sensibles a la
signos y síntomas referidos estaban reacciones alérgicas de tipo estimulación dolorosa. 406 Los alcohólicos con antecedentes
urticaria, broncoespasmo y anafilaxia. Los factores de riesgo de depresión/infelicidad también podrían tener una anestesia
consisten en antecedentes activos de asma (quizá el 5% de los pulpar más superficial.116 Por contraste, los alcohólicos en fase
asmáticos estén expuestos a este riesgo) y alergia atópica. La de recuperación quizá no tienen un riesgo aumentado de control
utilización de anestésicos locales sin vasoconstrictores es una de dolor inadecuado con anestesia local.116
alternativa factible en estos pacientes. Hasta la fecha no se ha Cualquiera de los anestésicos locales disponibles es seguro
documentado ninguna reacción al sulfito en la práctica dental, durante el embarazo o la lactancia.162 El aspecto más importante
debido posiblemente a que la cantidad de sulfito en los carpules que ha de tenerse en cuenta en las mujeres embarazadas es eli
de los anestésicos locales es relativamente pequeña. minar la fuente del dolor mediante el tratamiento endodóncico
indicado, ya que con ello se reduce la necesidad de medicación
por vía sistémica.162
EFECTOS DE LAS ENFERMEDADES Los anestésicos locales pueden reaccionar con otros medi
O DE LOS PROCESOS GENERALES camentos que tome el paciente; por tanto, es absolutamente
imprescindible revisar a fondo el historial del paciente. Las
SOBRE LOS ANESTÉSICOS LOCALES interacciones farmacológicas potenciales se producen princi
Se ha afirmado que deben evitarse los vasoconstrictores en los palmente con los vasoconstrictores de las formulaciones de
pacientes con presión arterial elevada (superior a 200 mmHg de los anestésicos locales (tabla 4-3). Por tanto, una alternativa
valor sistólico o de 115 mmHg de presión diastólica), arritmias razonable para este tipo de pacientes consistiría en utilizar anes
cardíacas, angina inestable, menos de 6 meses desde un infarto tésicos locales sin vasoconstrictores (p. ej., mepivacaína al 3%).
de miocardio o un accidente cerebrovascular o una cardiopatía Algunos estudios han observado que las mujeres intentan
grave.262 Sin embargo, estas dolencias son contraindicaciones evitar el dolor más que los hombres, lo aceptan menos y lo
TABLA 4-3
Posibles interacciones farmacológicas con los vasoconstrictores
Fármacos Posibles efectos adversos Recomendaciones
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina, doxepina Respuestas cardiovasculares aumentadas Reduzca o elimine los vasoconstrictores
β-bloqueantes no selectivos
Nadolol, propranolol Hipertensión, bradicardia Reduzca o elimine los vasoconstrictores
Drogas
Cocaína Hipertensión, infarto de miocardio, arritmias Inste a los pacientes a que se abstengan de consumir
estas drogas durante las 48 h previas al tratamiento;
no utilice vasoconstrictores
Inhibidores de la COMT
Entacapona, tolcapona Respuestas cardiovasculares aumentadas Reduzca o elimine los vasoconstrictores
Fármacos antiadrenérgicos
Guanadrel, guanetidina Respuestas cardiovasculares aumentadas Reduzca o elimine los vasoconstrictores
α-bloqueantes adrenérgicos no selectivos
Clorpromacina, clozapina, haloperidol Respuestas cardiovasculares aumentadas Reduzca o elimine los vasoconstrictores
Digitálicos
Digoxina Arritmias (especialmente con dosis altas Reduzca o elimine los vasoconstrictores
de vasoconstrictor)
Hormonas
Levotiroxina Arritmias (especialmente con dosis altas Eutiroideo: sin precauciones
de vasoconstrictor) Hipertiroideo: reduzca o elimine los vasoconstrictores
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Furazolidona, linezolid, selegilina, Sin interacción Ninguna
tranilcipromina
Modificado de Naftalin L, Yagiela JA: Vasoconstrictors: indications and precautions, Dent Clin North Am 46:733, 2002.
COMT, catecolamina O-metiltransferasa.
temen más.99,114,249,303 En uno de estos trabajos se observó que

las mujeres encuentran el dolor postoperatorio más intenso
que los hombres, pero estos se alteran más con niveles bajos de
dolor de varios días de duración.303 En otro estudio se hallaron
diferencias de sexo en la analgesia para el dolor endodóncico
postoperatorio.374 La ansiedad también puede modular las dife
rencias en las respuestas al dolor entre hombres y mujeres. Por
otra parte, la respuesta al umbral del dolor varía ampliamente
en las diferentes fases del ciclo menstrual.42 Otros estudios han
demostrado que las mujeres refieren mayor alivio del dolor con
agonistas de opiáceos k (p. ej., pentazocina) después de un
tratamiento endodóncico.420 Deberíamos saber que las mujeres
pueden reaccionar de forma distinta al dolor que los hombres.114
ANESTESIA CLÍNICA
Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Cada vez existen más datos que respaldan que los tratamientos
basados en resultados científico-estadísticos constituyen una
fuente de información excelente, que debería formar parte del
tratamiento junto con la experiencia clínica del especialista
y con las necesidades particulares del paciente. En muchos FIGURA 4-1 Se puede realizar la prueba del frío para comprobar la anes-
campos de la odontología, este es un concepto limitado debido tesia pulpar antes de comenzar el tratamiento clínico. (Coltène/Whaledent Inc.,
a la escasez de estudios clínicos aleatorizados doble ciego con Cuyahoga Falls, OH.)
control de placebo existentes. Sin embargo, no sucede así en la
farmacología dental. El especialista sagaz puede adoptar deci
siones con conocimientos sobre diversos anestésicos locales y
sus vías de administración con base en una gran cantidad de
estudios clínicos bien diseñados. A continuación se analizarán
los aspectos clínicos de la anestesia local, con especial insistencia
en la odontología restauradora y la endodoncia.
FACTORES CLÍNICOS DE IMPORTANCIA

EN LA ANESTESIA LOCAL
Métodos tradicionales para confirmar
la anestesia
Los métodos tradicionales para confirmar la anestesia suelen
consistir en preguntar al paciente («¿Nota dormido el labio?»),
en la realización de pruebas de partes blandas (p. ej., la falta
de respuesta de las mucosas ante un explorador afilado) o sim
plemente en comenzar el tratamiento. Sin embargo, puede que FIGURA 4-2 Se puede utilizar un pulpómetro eléctrico también para com-
estas sistemáticas no sean efectivas para confirmar la anestesia probar la anestesia pulpar antes de comenzar el tratamiento clínico. (Por
de la pulpa.60,179,277,424 cortesía de SybronEndo Corporation, Orange, CA.)
Determinación de la anestesia pulpar en los pacientes que acuden a una visita de urgencia con un diente
dientes indoloros con vitalidad conservada doloroso con vitalidad conservada (p. ej., pulpitis irreversible),
La anestesia en los dientes indoloros con vitalidad conservada la falta de respuesta a las pruebas pulpares no garantiza que la
puede medirse con mayor objetividad si se aplica un refrigerante pulpa esté anestesiada.100,323,355 Por tanto, si un paciente expe
(fig. 4-1) o mediante un pulpómetro eléctrico (PE), tal como rimenta dolor al comenzar un tratamiento endodóncico, está
se describe en el capítulo 1 (fig. 4-2). La aplicación de frío o indicado complementar la anestesia con independencia de la
del pulpómetro eléctrico se puede emplear para comprobar la respuesta a las pruebas pulpares. Si la cámara está necrótica y los
anestesia pulpar del diente que se va a tratar antes de comenzar conductos muestran una vitalidad conservada, ninguna prueba
el procedimiento clínico.56,100,201,257 objetiva puede predecir la profundidad de la anestesia clínica.
Determinación de la anestesia pulpar en Paciente con antecedentes de dificultades

dientes dolorosos con vitalidad conservada con la anestesia
La prueba de frío o con el PE se puede emplear para compro Los pacientes que refieren dificultades previas con la anestesia
bar la anestesia de la pulpa en dientes dolorosos con vitalidad tienen más probabilidades de que esta sea de nuevo infructuo
conservada y después de administrar la anestesia local, antes de sa.214 Este tipo de individuos suelen hacer comentarios del tipo
comenzar el procedimiento endodóncico.68,100,323,355 Si el paciente «la novocaína no funciona conmigo» o «necesito muchas inyec
responde al estímulo es que no se ha logrado anestesiar la pulpa, ciones para que se me duerman los dientes». Una buena prác
por lo que debemos complementar la anestesia. Sin embargo, en tica clínica consiste en preguntarle al paciente si los dentistas
han tenido dificultades para anestesiarle la boca en ocasiones BLOQUEO DEL NERVIO DENTARIO
anteriores. Si la respuesta es afirmativa, deberá considerarse la
administración de inyecciones complementarias.
INFERIOR EN ODONTOLOGÍA
RESTAURADORA
Fracaso de la anestesia en pacientes Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000
con dolor Como la mayoría de los fracasos se producen con los bloqueos
En los pacientes con dolor endodóncico con patología pulpar del NDI,214 hay que revisar cuidadosamente los factores que
suele ser más difícil lograr una anestesia profunda adecuada. Para modifican la anestesia del maxilar inferior. La técnica para reali
ello se han propuesto diferentes explicaciones.170 Una de ellas zar un bloqueo del NDI puede revisarse en los textos disponi
es que las técnicas anestésicas convencionales no proporcionan bles.195,262 En este apartado se revisan los resultados esperables
siempre una anestesia profunda pulpar, y que los pacientes con después de la realización de un bloqueo convencional del NDI
una hiperalgesia previa pueden ser incapaces de tolerar ninguna en pacientes asintomáticos con 1,8 ml de lidocaína al 2% con
aferencia nociva. Otra explicación tiene que ver con la teoría de que adrenalina 1:100.000. Aunque los requisitos anestésicos varían
el tejido inflamado posee un pH menor, lo cual reduce la cantidad en función de los procedimientos dentales, a continuación nos
de anestésico en forma básica que atraviesa la membrana nerviosa. centramos en la anestesia pulpar en pacientes asintomáticos, un
En consecuencia, existe una menor cantidad de forma ionizada en hecho directamente relevante para el tratamiento endodóncico.
el nervio para lograr la anestesia. Sin embargo, esta explicación
no aclara la dificultad para bloquear el molar inferior con pulpitis Éxito anestésico
mediante un bloqueo del NDI realizado a cierta distancia de la Una manera de definir el éxito anestésico en el bloqueo nervioso
zona inflamada. Por tanto, resulta difícil relacionar los cambios es el porcentaje de individuos que logra dos lecturas consecu
inflamatorios localizados con la dificultad para bloquear el NDI. tivas sin respuesta en el PE en 15 min y mantiene esta ausencia
Otra explicación para el fracaso es que los nervios que se origi de respuesta durante 60 min. En otras palabras, el objetivo es
nan en la zona inflamada poseen potenciales de reposo alterados y alcanzar la anestesia en 15 min y que dure al menos 1 h. Este
umbrales de excitabilidad menores.51,427 En dos estudios se demos criterio de valoración tiene tanta importancia para el odontólogo
traba que los anestésicos locales eran incapaces de prevenir la restaurador como para el tratamiento endodóncico; por tanto,
transmisión del impulso debido a esta disminución de los umbra se utiliza como estándar de comparación para la información
les de excitabilidad.292,427 Otro factor lo podrían constituir los ca clínicamente relevante procedente de las pruebas con anestésicos
nales de sodio TTX-R, que son resistentes a la acción de los anesté locales. Mediante este criterio, el porcentaje de casos en los que
sicos locales,373 aumentan en la pulpa dental inflamada399,431,433 se alcanzaba la anestesia después del bloqueo del NDI oscilaba
y son sensibilizados por las prostaglandinas.148 Un factor relacio entre el 10 (incisivo central) y el 65% (segundo molar).* Es
nado es la mayor expresión de los canales de sodio.399,431,433 importante señalar que todos los pacientes de dichos estudios
Finalmente, los pacientes con dolor suelen ser aprensivos, lo referían un signo del labio positivo (p. ej., entumecimiento
cual disminuye su umbral para el dolor. Por tanto, los especialis profundo del labio); por tanto, un entumecimiento profundo
tas deben considerar la utilización de técnicas complementarias del labio no predice la anestesia pulpar. Sin embargo, la falta
(p. ej., infiltraciones intraóseas320,323,332,355 o infiltraciones del de anestesia de las partes blandas es un indicador útil de que el
ligamento periodontal68) si el bloqueo del NDI no consigue bloqueo no se ha realizado correctamente para dicho paciente.
anestesiar la pulpa de los pacientes con una pulpitis irreversible. Los bloqueos errados se producen en el 5% de los casos, y el
odontólogo debe volver a repetir el bloqueo antes de continuar
Aplicación de anestésicos por vía tópica con el tratamiento.
El miedo a las agujas es una de las causas de aprensión más
importantes en los pacientes odontológicos.234,289,290 Aunque Fracaso anestésico
algunos estudios han demostrado la eficacia de los anestésicos El fracaso anestésico puede definirse como el porcentaje de
por vía tópica,146,175,186,312,372 otros no han logrado demostrar una individuos que nunca alcanzaron dos lecturas consecutivas sin
reducción significativa del dolor.146,222,270 Es interesante señalar respuesta en el PE en ningún momento durante un período de
que en un estudio se demostraba que los pacientes que pensaban 60 min. Con este criterio, el fracaso anestésico oscilaba entre el
que iban a recibir anestesia tópica preveían menos dolor, con 17% (segundo molar) y el 58% (incisivo central).†
independencia de que fueran a recibir realmente el anestésico.270
El aspecto más importante de la anestesia tópica puede que no Anestesia discontinua
sea su eficacia clínica, sino más bien su efecto psicológico sobre Otra medida de la anestesia del maxilar inferior es la anestesia
el paciente, el cual cree que el especialista ha puesto todos los discontinua, que puede estar relacionada con la actuación de
medios necesarios para mitigar el dolor. la solución anestésica sobre la membrana nerviosa (mediante
bloqueo y desbloqueo de los canales de sodio). Así sucede apro
Inversión de la acción de la anestesia local ximadamente en el 12 al 20% de los pacientes.‡
El mesilato de fentolamina (0,4 mg en un carpule de 1,7 ml) es un
fármaco recién desarrollado que acorta la duración de la anestesia Instauración lenta
de los tejidos blandos, anestesia más prolongada que la pulpar Después de realizar un bloqueo convencional del NDI, la ins
y, con frecuencia, asociada a problemas para comer, beber y tauración de la anestesia pulpar suele tardar entre 10 y 15 min
hablar.176,245 El mayor valor de utilizarlo se observa en la mayoría en la mayoría de los casos (fig. 4-3).§ La instauración lenta puede
de los tratamientos dentales en los que el dolor postoperatorio definirse como el porcentaje de individuos que logra una lectura
no es un problema. Sin embargo, algunos pacientes endodón
cicos pueden beneficiarse del empleo de un inhibidor cuando
tienen que dar conferencias, participar en reuniones importantes *Referencias 60, 165, 179, 277, 322, 353 y 424.
o interpretar una actuación musical o teatral.121 Puede utilizarse †
Referencias 60, 112, 165, 179, 277, 322, 353, 388, 424 y 425.
para acortar la anestesia de los tejidos blandos si el paciente está ‡
Referencias 60, 158, 165, 179, 277, 322, 353 y 424.
asintomático y se prevé poco dolor postoperatorio.121 §
Referencias 60, 112, 165, 179, 277, 322, 353, 388, 424 y 425.
FIGURA 4-4 Incidencia de anestesia del primer molar inferior: compara-

ción entre mepivacaína al 3% y lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000.
FIGURA 4-3 Incidencia de anestesia del primer molar inferior determinada
Los resultados se determinaron por la falta de respuesta al pulpómetro eléc-
por la falta de respuesta al pulpómetro eléctrico en el ajuste máximo (porcentaje
trico en el ajuste máximo (porcentaje de lecturas de 80) durante 50 min. No se
de lecturas de 80) a lo largo de 60 min.
apreciaron diferencias significativas entre las dos soluciones.
sin respuesta en el PE al cabo de 15 min. En los dientes de la

arcada inferior, la instauración lenta se produce en el 12 al 20% vacaína al 2% con levonordefrina 1:20.000 logró anestesiar la
de los pacientes. pulpa con la misma calidad que mediante lidocaína al 2% con
adrenalina 1:100.000.179
Duración La levonordefrina tiene una actividad α del 75% y β de solo
La duración de la acción de la anestesia pulpar en los dientes de el 25%, lo que la hace aparentemente más atractiva que la adre
la arcada inferior es sumamente buena.* Si los pacientes se anes nalina (actividad α del 50% y β del 50%).262 Sin embargo, la
tesian inicialmente, la duración de la anestesia suele mantenerse levonordefrina se comercializa en una concentración 1:20.000
aproximadamente durante 2,5 h.112 En la figura 4-3 se muestra en carpules dentales.262 Clínicamente, la mayor concentración
la evolución temporal de la anestesia completa pulpar para de levonordefrina hace que tenga los mismos efectos clínicos y
un primer molar asintomático, definida por el porcentaje de sistémicos que la adrenalina,158,179 de forma que la levonordefrina
pacientes que no respondieron a un estímulo en el PE durante 1:20.000 no tiene ninguna ventaja clínica sobre la adrenalina
60 min. La mayoría de los pacientes lograron tener anestesiada 1:100.000.
la pulpa al cabo de 15 min con una duración de la anestesia
durante al menos 1 h, pero la tasa de éxito no fue del 100% Articaína con adrenalina 1:100.000
para la población. Se ha mencionado que la articaína proporciona un efecto anes
tésico local mejor.378 Su uso en EE. UU. se aprobó en abril de
2000 y se comercializa como solución al 4% con adrenalina
SOLUCIONES ANESTÉSICAS ALTERNATIVAS 1:100.000 o adrenalina 1:200.000.265,299 La articaína se encuadra
PARA EL BLOQUEO DEL NERVIO DENTARIO en la familia de las amidas. Posee un anillo tiofeno (en lugar
INFERIOR de un anillo benceno, como sucede en el resto de amidas) y
un enlace éster adicional, lo que da lugar a que la articaína sea
Soluciones sin vasoconstrictor: mepivacaína hidrolizada por las esterasas plasmáticas.271 Diversos estudios
han evaluado la articaína y han llegado a la conclusión de que
al 3% y prilocaína al 4% es segura cuando se utiliza en las dosis apropiadas.* La lidocaína
En un estudio de voluntarios sin enfermedad dental, la anes y la articaína tienen la misma dosis máxima de 500 mg para los
tesia lograda con un bloqueo del NDI con mepivacaína al 3% adultos (dosis recomendada entre 6,6 y 7 mg/kg). Sin embargo,
sin vasoconstrictor y prilocaína al 4% sin vasoconstrictor fue el número máximo de carpules es distinto debido a las diferentes
tan eficaz como la lograda con lidocaína al 2% con adrenalina concentraciones del fármaco (v. tabla 4-2).262
1:100.000 (fig. 4-4).277 En un estudio clínico de pacientes con
pulpitis irreversible se observó también que la mepivacaína al

Eficacia clínica de la articaína en bloqueos
3% y la lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 eran equiva
lentes para los bloqueos del NDI.68 Estos resultados respaldan la del nervio dentario inferior
elección de mepivacaína al 3% como anestésico local cuando la La literatura publicada indica que la articaína tiene la misma
situación médica o los tratamientos farmacológicos recomienden eficacia que otros anestésicos locales si se comparan estadís
precaución con la administración de soluciones de adrenalina. ticamente.† Al comparar la eficacia anestésica de la articaí
na al 4% con adrenalina 1:100.000 y la lidocaína al 2% con
Prilocaína al 4% con adrenalina 1:200.000 adrenalina 1:100.000 en bloqueos del NDI, en un estudio se
observó que las dos soluciones no fueron significativamente
y mepivacaína al 2% con levonordefrina diferentes (fig. 4-5).288 Los dos estudios no hallaron diferencias
1:20.000 de eficacia entre la articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 y
En un estudio de voluntarios sin enfermedad dental, el bloqueo 1:200.000.299,412 En resumen, ensayos clínicos repetidos no han
del NDI con prilocaína al 4% con adrenalina 1:200.000 o mepi
*Referencias 82, 178, 193, 263, 265, 293, 328, 389 y 449.
†
*Referencias 60, 112, 165, 179, 277, 322, 353, 388, 424 y 425. Referencias 64, 95, 159, 160, 263, 264, 288, 421 y 450.
FIGURA 4-5 Incidencia de anestesia del primer molar inferior: compa-

FIGURA 4-6 Incidencia de anestesia en el primer molar inferior: com-
ración entre articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 y lidocaína al 2%
paración de bupivacaína al 0,5% con adrenalina 1:200.000 y lidocaína al
con adrenalina 1:100.000. Los resultados se determinaron por la falta de
2% con adrenalina 1:100.000. Los resultados se determinaron por falta de
respuesta al pulpómetro eléctrico en el ajuste máximo (porcentaje de lecturas
respuesta al pulpómetro eléctrico en el ajuste máximo (porcentaje de lecturas
de 80) durante 60 min. No se apreciaron diferencias significativas entre las
de 80) durante 6 h. La solución de bupivacaína mostró una mayor duración de
dos soluciones.
la anestesia que la de lidocaína.
conseguido demostrar ninguna superioridad estadística de la que preguntarles sobre sus preferencias. La instauración de
articaína sobre la lidocaína en los bloqueos nerviosos. la anestesia con bupivacaína es algo más lenta que con lido
caína, pero la duración de la anestesia pulpar en los dientes
Articaína y advertencia no corroborada de la arcada inferior es casi el doble (aproximadamente 4 h;
de una compañía aseguradora fig. 4-6).112
En 2006, la aseguradora Emery y Webb/Ace de EE. UU. envió La ropivacaína, un anestésico local de larga duración
una carta a miles de dentistas de EE. UU. que decía: «… hemos relativamente nuevo, es un homólogo estructural de la bupi
observado un aumento de parestesias reversibles y, en algunos vacaína. 223 Una serie de estudios han comprobado que la
casos, irreversibles (con articaína)… Le escribimos para adver ropivacaína tiene un menor potencial de efectos adversos en
tirle de dichos acontecimientos con la esperanza de que no sea el SNC y en el sistema cardiovascular que la bupivacaína, pero
una víctima de estos incidentes».261 Los clínicos y educadores con efectos farmacológicos equivalentes. 223 La ropivacaína
informados comunicaron sus motivos de preocupación y se y la levobupivacaína están convirtiéndose en anestésicos
publicó una nota de retractación: locales potencialmente nuevos con base en su estereoquímica.
Ambos son isómeros S y se cree que ocasionan menos toxi
cidad que la mezcla racémica de bupivacaína comercializada
Por desgracia, en Emery y Webb, tras una revisión y después
de haber enviado las circulares, descubrimos que los dos docu
actualmente. 392 En un ensayo clínico se ha indicado que la
mentos contenían inexactitudes y un tono alarmista que no levobupivacaína conseguía un mejor control del dolor post
estaba justificado… Emery y Webb no ha observado ningún operatorio a las 4 y 24 h después de la infiltración que la
aumento de demandas por mala práctica ni pleitos en relación ropivacaína. 331 Gracias a su menor potencial de toxicidad
con la articaína… Debe quedar claro que Emery y Webb no ha cardíaca y del SNC, la ropivacaína y la levobupivacaína pue
realizado ninguna investigación científica, no ha obtenido mues den sustituir a la bupivacaína con adrenalina en la práctica
tras ni ha llevado a cabo pruebas ni otras investigaciones sobre odontológica clínica.
el anestésico articaína, y que no tiene conocimientos ni datos
independientes que limiten el uso del producto.261 Lidocaína tamponada
Un tampón de lidocaína con bicarbonato de sodio eleva el
Los clínicos inteligentes deberían estar muy atentos a los pH de la solución anestésica. En medicina existen evidencias
chats y a las opiniones de los compañeros, porque quizá no de que el empleo de lidocaína tamponada produce menos
reflejan la información correcta sobre la articaína. dolor durante la infiltración. 55,164 En odontología, algunos
estudios15,16,44,210 han determinado que la lidocaína tamponada
Anestésicos de larga duración originaba menos dolor en la inyección y una instauración más
Se han realizado ensayos clínicos con bupivacaína y etidocaína rápida de la anestesia. Sin embargo, otros estudios odonto
en pacientes que iban a someterse a cirugía bucal,84,371 trata lógicos350,435 no encontraron reducción del dolor en la infil
mientos endodóncicos104,300 y tratamientos periodontales.78,254 tración ni tampoco la instauración más rápida de la lidocaína
Recientemente, la etidocaína ha sido retirada del mercado. Se tamponada para el bloqueo del NDI. Mediante el empleo de
ha encontrado que la bupivacaína tiene una instauración más un sistema de tampón comercial en sujetos asintomáticos,
lenta como anestesia pulpar que la lidocaína para bloqueos del un estudio 266 encontró una reducción en el tiempo de ins
NDI.112 En general, la bupivacaína proporciona una analgesia tauración y en el dolor en la infiltración, mientras que otro180
prolongada y está indicada cuando se prevé dolor postope no halló ninguna diferencia en estas medidas. En pacientes
ratorio. Sin embargo, no todos los pacientes quieren que el con síntomas y un diagnóstico de necrosis pulpar asociada a
entumecimiento de los labios se prolongue en exceso.371 Hay tumefacción aguda no se produjo un descenso significativo
en el dolor de las infiltraciones o en el de un procedimiento MÉTODOS PARA AUMENTAR EL ÉXITO

de incisión y drenaje cuando se utilizó una formulación
anestésica tamponada.29 La mayoría de los pacientes sometidos
DEL BLOQUEO DEL NERVIO DENTARIO
a una intervención de incisión y drenaje sufrieron un dolor INFERIOR
moderado o intenso.
Aumento del volumen de anestésico
Uso de manitol Uno de los métodos para aumentar el éxito de la anestesia con
Un grupo de investigación de la Ohio State University estu siste en duplicar el volumen de la solución de anestésico local.
dió el empleo de manitol para incrementar la eficacia de los Sin embargo, el aumento del volumen de lidocaína al 2% con
bloqueos nerviosos. Se cree que el manitol, una solución de adrenalina hasta 3,6 ml (dos carpules) no aumenta la incidencia
azúcar hiperosmótica, actúa temporalmente sobre la cubierta de anestesia pulpar con el bloqueo del NDI (fig. 4-7).322,455
protectora (perineuro) de los nervios sensitivos, lo que per
mite que el anestésico local penetre en la parte más interna Aumento de la concentración de adrenalina
del nervio.22 Estos investigadores encontraron que la utiliza Otro planteamiento para aumentar el éxito del bloqueo del NDI
ción de manitol en combinación con lidocaína aumentaba el consiste en incrementar la concentración de adrenalina. Sin
éxito anestésico en bloqueos del NDI aproximadamente en el embargo, cuando se evaluó esta técnica en dientes clínicamente
15-20%, aunque no proporcionaba una anestesia pulpar com normales, no se apreció ninguna ventaja al utilizar una concen
pleta para un tratamiento endodóncico o restaurador.239,398,443 tración de adrenalina mayor (1:50.000 frente a 1:100.000).80,425
En algún momento futuro podría introducirse esta combina
ción de fármacos. Adición de hialuronidasa
La hialuronidasa reduce la viscosidad del tejido inyectado, con
lo que permite una propagación más amplia de los líquidos
PUNTOS DE INYECCIÓN ALTERNATIVOS inyectados.21 En los primeros estudios realizados en odontología
se comprobó que el bloqueo del NDI se conseguía con más faci
Técnicas de Gow-Gates y Vazirani-Akinosi lidad y de forma más completa cuando se añadía hialuronidasa
Algunos especialistas han mencionado que la técnica de Gow- a una solución anestésica.230,258 Un estudio reciente reveló que
Gates154 consigue una tasa de éxitos más alta que el bloqueo la hialuronidasa puede incrementar la duración de los efectos
convencional del NDI,259,262 pero los estudios experimentales de la lidocaína.377 Sin embargo, en un ensayo controlado se vio
controlados no han podido demostrar que dicha técnica sea que la adición de hialuronidasa a una solución de lidocaína
superior.11,149,294,411 No se ha verificado que la técnica de Vazi con adrenalina no aumentaba estadísticamente la incidencia
rani-Akinosi12,149,262 sea superior al bloqueo convencional del de anestesia pulpar en los bloqueos del NDI.360 Asimismo, la
NDI. 149,271,394,411,460 En un pequeño estudio de 21 pacientes hialuronidasa aumentaba la incidencia de efectos adversos (es
no se hallaron diferencias entre formulaciones de lidocaína decir, aumento del dolor y trismo).360
(11 pacientes) y articaína (10 pacientes) en la inyección de
Gow-Gates en pacientes con pulpitis irreversible. 384 Otro SOLUCIONES ANESTÉSICAS
estudio determinó que la técnica de Gow-Gates tenía una
mayor tasa de éxito (52%) que la de Vazirani-Akinosi (41%) CARBONATADAS
en pacientes con pulpitis irreversible.4 Se necesitan más inves Experimentalmente, las soluciones anestésicas carbonatadas se
tigaciones con las dos técnicas en pacientes que presenten han mostrado más eficaces, ya que el anestésico queda atrapa
pulpitis irreversible sintomática. La de Vazirani-Akinosi está do en el nervio.60 Por otra parte, el dióxido de carbono (CO2)
indicada en los casos con una apertura mandibular limitada mantiene una relación sinérgica con los anestésicos locales
(trismo). y ejerce una acción depresora directa sobre los nervios.60 Sin
Bloqueo del nervio incisivo/infiltración
en el agujero mentoniano
El bloqueo del nervio incisivo alcanza un éxito del 80-83%
en la aplicación de la anestesia en los premolares durante
20-30 min.30,202,313,437 No tiene eficacia en los incisivos centrales
y laterales.313
Infiltraciones con solución de lidocaína

Las infiltraciones labiales o linguales de una solución de lido
caína en solitario no son eficaces en la anestesia pulpar en la
arcada inferior.118,281,459
Infiltraciones con solución de articaína

La articaína es notablemente mejor que la lidocaína para una
infiltración bucal del primer molar inferior.75,203,205,362 Sin embar
go, la articaína en solitario no proporciona predeciblemente
anestesia pulpar del primer molar. No existen diferencias entre
el uso de articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 y 1:200.000 FIGURA 4-7 Incidencia de anestesia en el primer molar inferior: compa-
para infiltración vestibular.275 ración de 1,8 ml y 3,6 ml de lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000. Los
En infiltraciones linguales bucales y dentales anteriores con resultados se determinaron por falta de respuesta al pulpómetro eléctrico en el
articaína se obtiene una anestesia pulpar inicial, pero esta anes ajuste máximo (porcentaje de lecturas de 80) durante 60 min. No se observaron
tesia desaparece en 60 min.190,326 diferencias significativas entre los dos volúmenes.
FIGURA 4-8 Lugar de inyección para el bloqueo del nervio milohioideo. FIGURA 4-9 Incidencia de anestesia del primer molar inferior: compara-
ción de la combinación de infiltración del nervio milohioideo más bloqueo
del nervio dentario inferior (NDI) con el bloqueo del NDI en solitario. Los
embargo, en un estudio controlado no se pudo demostrar que resultados se determinaron por falta de respuesta al pulpómetro eléctrico en el
la lidocaína hidrocarbonada consiguiera un efecto superior en ajuste máximo (porcentaje de lecturas de 80) durante 60 min. No se observaron
los bloqueos del NDI.60 diferencias entre las dos técnicas.
Difenhidramina como anestésico local
La difenhidramina se ha propuesto para pacientes alérgicos a autores de estos trabajos especularon con que la solución anes
los anestésicos locales utilizados con frecuencia. En dos estu tésica migraba a lo largo del trayecto de menor resistencia, el
dios se halló que la difenhidramina era menos eficaz que la cual estaba determinado por los planos aponeuróticos y las
lidocaína en las extracciones.286,432 En otro estudio se halló que estructuras situadas en el espacio pterigomandibular. Estos
la combinación de lidocaína/difenhidramina con adrenalina y estudios destacan un aspecto clínico importante: la falta de
difenhidramina con adrenalina era significativamente menos anestesia pulpar no es necesariamente el resultado de una
eficaz en la anestesia pulpar que la lidocaína con adrenalina en inyección imprecisa.
los bloqueos del NDI.440 También hallaron que las soluciones de
difenhidramina eran más dolorosas en la inyección y tenían una Desviación de la aguja
alta incidencia de dolor postoperatorio moderado. La desviación de la aguja se ha propuesto como una de las posi
bles causas de fracaso del bloqueo del NDI.70,83,182 Varios estudios
Adición de meperidina a la lidocaína in vitro han demostrado que las agujas biseladas tienden a des
En dos estudios se encontró que la adición de meperidina a viarse hacia el lado no biselado (es decir, a alejarse del bisel).*
una formulación de lidocaína no aumentó el éxito del bloqueo Para compensarlo, se ha propuesto el empleo de una técnica de
del NDI.37,151 rotación bidireccional de la aguja mediante un Wand computa
rizado, en la cual el mango Wand y la aguja acoplada se rotan de
forma similar a una lima manual endodóncica.182 Se comprobó
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL FRACASO que esta técnica disminuía la desviación durante la inserción
DEL BLOQUEO DEL NERVIO DENTARIO de la aguja. En un ensayo clínico controlado se comparaba el
éxito anestésico del bloqueo convencional del NDI mediante
INFERIOR dos métodos de inserción de la aguja.224 No se apreció ninguna
diferencia significativa cuando el bisel de la aguja se orientaba
Inervación accesoria: nervio milohioideo alejándose de la rama mandibular (de modo que la aguja se des
El nervio milohioideo es el nervio accesorio que con mayor viaba hacia el agujero mandibular [éxito del 50%]) y cuando se
frecuencia se cita como causa del fracaso de la anestesia en el utilizaba la técnica de rotación con un Wand bidireccional (éxito
maxilar inferior.127,441 En un ensayo controlado se comparaba del 56%).224 Ninguna de las técnicas consiguió una tasa aceptable
un bloqueo del NDI por separado con una combinación de un de éxito anestésico en los pacientes con pulpitis irreversible
bloqueo del NDI y un bloqueo del nervio milohioideo con lido sintomática.
caína al 2% con adrenalina 1:100.000 (fig. 4-8), realizado con
la ayuda de un neuroestimulador periférico.66 Los investiga Bisel de la aguja y éxito
dores comprobaron que la infiltración del nervio milohioideo En sujetos asintomáticos, la orientación del bisel de la aguja lejos
no mejoraba significativamente la anestesia pulpar del bloqueo o hacia la rama mandibular para el bloqueo del NDI no alteró
del NDI (fig. 4-9). Por tanto, este trabajo no respalda la hipótesis el éxito o el fracaso anestésico.405 Por tanto, no es necesario
de que el nervio milohioideo sea un factor de importancia en el utilizar agujas comerciales con marcadores que indiquen el
fracaso del bloqueo del NDI. bisel de la aguja.
Precisión de la inyección Velocidad de la inyección y éxito
Se ha planteado la hipótesis de que una inyección imprecisa Una inyección lenta para el bloqueo del NDI tuvo tasas de éxito
podría contribuir a una anestesia inadecuada del maxilar más altas que una inyección rápida,204 pero no en los pacientes
inferior. Sin embargo, diversos estudios establecieron que con diagnóstico de pulpitis irreversible.9
la utilización de una unidad de ecografía o de radiografías
para guiar la colocación de la aguja en los bloqueos del NDI
no mejoraba el éxito anestésico de la pulpa. 35,134,165,387 Los *Referencias 13, 70, 83, 182, 199 y 363.
FIGURA 4-10 Teoría del núcleo central. Los axones del paquete del manto FIGURA 4-11 Incidencia de anestesia del primer molar inferior: compa-
inervan los dientes molares, mientras que los del paquete del centro inervan ración de una combinación de infiltración intraósea de lidocaína al 2% con
los dientes anteriores. La solución anestésica local extraneural difunde desde adrenalina 1:100.000 más bloqueo del nervio dentario inferior (NDI) con un
el manto hasta el centro. (Modificado y redibujado de De Jong RH: Local anes- bloqueo del NDI en solitario. Los resultados se determinaron por la falta de
thetics, St Louis, 1994, Mosby.) respuesta al pulpómetro eléctrico en el ajuste máximo (porcentaje de lecturas
de 80) durante 60 min. La técnica combinada fue notablemente mejor en
cualquier momento después de la inyección.
Inervación cruzada
La inervación cruzada desde el NDI contralateral se ha señalado
como una posible causa de fracaso de la anestesia en los dientes pulpar durante aproximadamente 1 h.163,206,326 El segundo molar
anteriores después de un bloqueo del NDI. Experimentalmente, puede necesitar una inyección complementaria intraósea (IO)
la inervación cruzada aparece en los incisivos,367,458 pero tiene o intraligamentosa (IL) para conseguir el éxito.
una importancia mínima en el fracaso del bloqueo del NDI.
Anestesia intraósea complementaria
Cabello pelirrojo Las inyecciones intraóseas complementarias de lidocaína y
En medicina, las mujeres pelirrojas han mostrado una menor mepivacaína con vasoconstrictores permiten una rápida ins
eficacia subcutánea de la lidocaína y una mayor necesidad de tauración y un aumento del éxito del bloqueo del NDI durante
desflurano.102 Sin embargo, en odontología no se ha establecido 60 min aproximadamente (fig. 4-11).103,158 Al añadir la infil
una relación entre el cabello pelirrojo y las tasas de éxito del tración intraósea se reducía la incidencia de una instauración
bloqueo del NDI,102 si bien se ha encontrado una asociación con tardía de la anestesia pulpar hasta cero comparada con la del
estados más elevados de ansiedad.102 bloqueo del NDI solo (incidencia del 18%).103 El empleo de
mepivacaína al 3% en solitario para una infiltración intraósea
Teoría que explica el fracaso del bloqueo produce anestesia pulpar durante unos 30 min (fig. 4-12).137
del nervio dentario inferior en odontología
restauradora Anestesia intraligamentosa
La teoría central puede ser la mejor explicación de por qué fallan complementaria
los bloqueos del NDI.85,407 Según esta teoría, los nervios que Las inyecciones IL complementarias de lidocaína al 2% con
discurren por fuera del paquete nervioso inervan a los molares, adrenalina 1:100.000 aumentan el éxito del bloqueo del NDI,
mientras que los situados por dentro del paquete inervan a los si bien la duración es de unos 23 min.61
dientes anteriores (fig. 4-10). Por dicha razón, incluso aun
que se deposite la solución anestésica en el lugar correcto, tal ANESTESIA DEL MAXILAR SUPERIOR
vez no difunda hacia el tronco nervioso y alcance a todos los
nervios para lograr un bloqueo adecuado. Aunque esta teoría PARA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
podría explicar la mayor tasa de fracasos experimentales con el Las descripciones de las técnicas convencionales para la anes
bloqueo del NDI en los dientes anteriores comparados con los tesia del maxilar superior pueden revisarse en numerosos artí
posteriores,* no explica la mayor tasa de fracasos observada en culos y libros de texto.195,262
los dientes con dolor.
Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000
INTENSIFICACIÓN DE LA ANESTESIA Como marco de referencia, la inyección más utilizada en la anes
tesia de los dientes de la arcada superior es la infiltración con un
DEL MAXILAR INFERIOR carpule de lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000.
EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
Éxito de la anestesia
Infiltraciones complementarias de articaína La infiltración produce una incidencia bastante elevada de éxito
Un hallazgo clínico importante es que una infiltración de arti en la anestesia pulpar (en torno al 87-92%).* Sin embargo,
caína del primer molar, los premolares y los dientes anteriores algunos pacientes no pueden ser anestesiados debido a varia
después de un bloqueo del NDI debe proporcionar anestesia ciones individuales en la respuesta al fármaco administrado,
*Referencias 60, 112, 165, 179, 277, 322, 353, 388, 424 y 425. *Referencias 48, 108, 156, 211, 246, 272, 287, 324, 334, 353 y 381.
FIGURA 4-12 Incidencia de anestesia del primer molar inferior: compara- FIGURA 4-13 Incidencia de anestesia del primer molar superior, deter-
ción de la combinación de inyección intraósea con mepivacaína al 3% más minada por la falta de respuesta al pulpómetro eléctrico en el ajuste máximo
bloqueo del nervio dentario inferior (NDI) con el bloqueo del NDI en solitario. (porcentaje de lecturas de 80) durante 60 min.
Los resultados se determinaron por falta de respuesta al pulpómetro eléctrico
en el ajuste máximo (porcentaje de lecturas de 80) durante 60 min. La técnica
combinada demostró ser significativamente mejor durante aproximadamente
30 min.
las diferencias entre los profesionales, y las variaciones de la

anatomía y la posición de los dientes.
Instauración de la anestesia pulpar

La anestesia pulpar suele producirse en un tiempo de 3-5 min.*
Duración de la anestesia pulpar

La duración de la anestesia pulpar es problemática en las infil
traciones del maxilar superior.† La anestesia pulpar de los dientes
anteriores empieza a disminuir al cabo de unos 30 min, y se
ha perdido casi por completo a los 60 min.‡ En los premolares
y los primeros molares, la anestesia pulpar es adecuada hasta
40-45 min, aproximadamente, y después comienza su descenso.§ FIGURA 4-14 Incidencia de anestesia del primer molar superior: compa-
Podría ser necesario administrar un anestésico local adicional ración de mepivacaína al 3% y lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000.
de acuerdo con la duración del procedimiento y el grupo de Los resultados se determinaron por falta de respuesta al pulpómetro eléctrico en
dientes afectado. el ajuste máximo (porcentaje de lecturas de 80) durante 60 min. La mepivacaína
al 3% mostró una menor duración de anestesia que la solución de lidocaína.
Evolución temporal de la anestesia pulpar
para el primer molar del maxilar superior
En la figura 4-13 se muestra la evolución temporal para una SOLUCIONES ANESTÉSICAS ALTERNATIVAS
anestesia pulpar completa en un primer molar asintomático, PARA LAS INFILTRACIONES
definida por el porcentaje de pacientes que no responde a un
estímulo del PE a lo largo de tiempo. En algunos pacientes, la Soluciones sin vasoconstrictor: mepivacaína
anestesia tardaba en instaurarse alrededor de 11 min. El índice
de éxito global (ausencia de respuesta al dispositivo) es del
al 3% y prilocaína al 4%
95-100%; los efectos máximos se observaron 30 min después La duración de la anestesia es menor con estas soluciones.211,272
de la inyección. Por tanto, se utilizan en intervenciones de duración más corta
(10-15 min) (fig. 4-14). En general, estos agentes no son tan
seguros como las soluciones con vasoconstrictores si se adminis
Importancia de la pérdida de sensibilidad tran grandes volúmenes, ya que su absorción sistémica es rápida.
del labio Ello da lugar a concentraciones plasmáticas excesivas y, posi
La anestesia de las partes blandas (entumecimiento de los labios blemente, a reacciones tóxicas.262
o las mejillas) no está relacionada necesariamente con la dura
ción de la anestesia pulpar. La anestesia pulpar no dura tanto Prilocaína al 4% con adrenalina 1:200.000,
como la anestesia de las partes blandas.156,272,287 mepivacaína al 2% con levonordefrina
1:20.000 y articaína al 4% con adrenalina
*Referencias 48, 108, 156, 211, 246, 272, 287, 324, 334, 353 y 381.
†
Referencias 48, 108, 156, 211, 246, 272, 287, 324, 334, 353 y 381. 1:100.000
‡
Referencias 48, 108, 156, 211, 246, 272, 287, 324, 334, 353 y 381. Estas formulaciones son similares a la lidocaína al 2% con adre
§
Referencias 48, 108, 156, 211, 246, 272, 287, 324, 334, 353 y 381. nalina 1:100.000.108,211,246
Bupivacaína al 0,5% con adrenalina

El índice de éxito (ausencia de respuesta al PE) con la bupi
vacaína oscila entre el 80 y el 95% en los incisivos laterales
superiores, frente al 50% en los segundos premolares de
esta arcada. 81,156,223,410 Aunque la bupivacaína proporciona
una anestesia de larga duración en el maxilar inferior, no
logra que la anestesia pulpar sea larga con una infiltración
del maxilar superior.81,156,223 En el incisivo lateral, la anes
tesia pulpar con bupivacaína tiene una duración más corta
que con lidocaína.81,156 En el primer molar, la duración de la
anestesia pulpar con bupivacaína es equivalente a la lograda
con lidocaína.156 Ningún agente proporciona anestesia pulpar
durante 1 h.81,156
PROLONGACIÓN DE LA DURACIÓN
DE LA ANESTESIA PULPAR PARA DIENTES
DEL MAXILAR SUPERIOR FIGURA 4-15 Incidencia de anestesia pulpar del incisivo superior con
una infiltración inicial y una infiltración repetida 30 min después (las dos
Aumento del volumen de la solución infiltraciones utilizaron 1,8 ml de lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000).
Un volumen de dos carpules de lidocaína al 2% con adrenalina Los resultados se determinaron por falta de respuesta al pulpómetro eléctrico
prolonga la duración de la anestesia pulpar, pero no durante en el ajuste máximo (porcentaje de lecturas de 80). La infiltración repetida
60 min.287 prolongó significativamente la duración de la anestesia pulpar.
Aumento de la concentración de adrenalina

Al aumentar la concentración de adrenalina a 1:50.000, aumen Bloqueo nervioso de la segunda división
ta la duración para el incisivo lateral, pero no para el primer del trigémino
molar.272 En estos, la duración no fue de 60 min.272 El bloqueo de la segunda división del nervio trigémino consigue
anestesiar satisfactoriamente la pulpa de los molares y algunos
Repetición de la infiltración segundos premolares, pero no lo hace de forma predecible en
los primeros molares, los caninos o los incisivos laterales y
La adición de otro carpule de lidocaína al 2% con adrenalina
centrales.47,117 El abordaje de la alta tuberosidad es preferible a
a los 30 min en los dientes anteriores y a los 45 min en los
la técnica palatina mayor, ya que el índice de éxito es similar
posteriores mejora significativamente la duración de la anes
y el procedimiento resulta menos doloroso. 47 En general, el
tesia pulpar y puede ser la mejor forma de prolongar su efecto
bloqueo nervioso de la segunda división no se recomienda en
(fig. 4-15).381
procedimientos rutinarios de restauración, sino que se prefiere
la infiltración de las piezas individuales.
TÉCNICAS ALTERNATIVAS
Bloqueo de la rama palatina
A LA INFILTRACIÓN DEL MAXILAR SUPERIOR
del nervio dentario anterosuperior
EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA Tradicionalmente, los dientes anteriores superiores se han anes
Bloqueo del nervio dentario tesiado mediante una infiltración en la proximidad de la punta
del diente problemático. A finales de la década de los noventa se
posterosuperior introdujo la infiltración de la rama palatina del nervio dentario
El bloqueo del nervio dentario posterosuperior (NDPS) pro anterosuperior (NDAS-P), una inyección específica para los
porciona una anestesia pulpar para los segundos molares y para dientes anteriores superiores.125,126 Esta infiltración consiste en
el 80% de los primeros molares.257,343 Puede ser necesaria una realizar una inyección palatina en el conducto incisivo, y su
infiltración mesial adicional para anestesiar el primer molar. En denominación procede de la supuesta capacidad de la inyección
general, la inyección de bloqueo del NDPS no se recomienda para anestesiar tanto el nervio dentario anterosuperior dere
en las intervenciones restauradoras rutinarias. Se prefiere una cho como el izquierdo (fig. 4-16). Por desgracia, la técnica de
infiltración de los molares. inyección no ofrece una anestesia predecible de la pulpa para los
incisivos y los caninos50 y, a menudo, es dolorosa.318
Bloqueo del nervio infraorbitario
El bloqueo del nervio infraorbitario produce un intenso
Bloqueo de la rama anterior
entumecimiento del labio, pero no anestesia de forma pre del nervio dentario superior medio
decible la pulpa de los incisivos. 33,209 En general, anestesia El bloqueo de la rama anterior del nervio dentario superior
los caninos y los premolares, pero con una duración inferior medio (NDSM-A) es otra técnica reciente para anestesiar los
a 1 h.33,209 Esencialmente, la técnica de inyección es similar dientes superiores.123,124,126,130 La zona de inyección se localiza en
a la infiltración sobre las piezas premolares para anestesiar el paladar, en un punto situado en la bisección de los premolares
la pulpa. Por lo común, en intervenciones restauradoras y que se encuentra aproximadamente a mitad de camino entre el
rutinarias no se recomienda la inyección infraorbitaria. Se rafe palatino medio y la cresta de la encía marginal (fig. 4-17). La
prefiere la infiltración de los dientes individuales del maxilar inyección NDSM-A puede anestesiar supuestamente los nervios
superior. alveolares superiores medio y anterior123,124,126 (v. fig. 4-16), lo
«clásicos» de anestesia de las partes blandas (p. ej., entume

cimiento de los labios). En general, en presencia de los signos
clásicos, la repetición de la infiltración no es muy eficaz.208 Por
ejemplo, después del bloqueo del NDI, el paciente desarrolla
un entumecimiento del labio, la barbilla y la lengua, así como
«falta de vida» del cuadrante dental. Un procedimiento útil
consiste en realizar una prueba pulpar en el diente con un
refrigerante frío o un pulpómetro eléctrico antes de comenzar
a preparar la cavidad.56,100 Si el paciente siente dolor al frío,
estará indicada una infiltración complementaria. Pensar que
repetir la inyección mediante el enfoque del bloqueo del NDI
será un éxito es poco realista; un primer fracaso se seguirá
probablemente de otro fracaso al segundo intento. Los clínicos
pueden creer que podría ser útil una nueva infiltración, dado
que a veces se consigue la anestesia de la pulpa en una segunda
inyección; sin embargo, es posible que el paciente experimente
una instauración lenta de la anestesia pulpar con la primera
inyección.
El profesional debe pasar directamente a la técnica com
plementaria. Las tres opciones indicadas son la infiltración,
la infiltración intraósea y la infiltración intraligamentosa (antes
denominada inyección del ligamento periodontal [LPD]).
FIGURA 4-16 Distribución de la división maxilar del nervio trigémino que
muestra el nervio dentario anterosuperior (NDAS), el nervio dentario superior Infiltraciones
medio (NDSM) y el nervio dentario posterosuperior (NDPS).
Infiltración adicional de lidocaína en el maxilar
superior
Dado que la duración de la anestesia pulpar en la infiltración en
el maxilar superior no es de 60 min, añadir un carpule adicional
de lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 a los 30 min en los
dientes anteriores y en torno a los 45 min en los premolares y
los molares mejora significativamente la duración de la anestesia
de la pulpa. Este hallazgo clínico es importante y puede ser la
mejor forma de prolongar la duración de la anestesia pulpar en
las piezas de la arcada superior.381
Infiltración adicional de articaína en el maxilar

inferior
Otro hallazgo clínico importante indica que una infiltración de
articaína del primer molar, los premolares y los dientes anterio
res después del bloqueo del NDI debe proporcionar anestesia
pulpar para aproximadamente 1 h.163,206,326 El segundo molar
puede necesitar una inyección intraósea o intraligamentosa
FIGURA 4-17 Inyección palatina para bloquear la rama anterior del nervio adicional para conseguir el éxito.
dentario superior medio.
Anestesia intraósea
La inyección intraósea es una técnica complementaria que ha
que produce una anestesia unilateral de los centrales y laterales,
demostrado eficacia a través de una amplia investigación y del
los caninos, y los primeros y segundos premolares de la arcada
uso clínico. Resulta útil especialmente en conjunción con una
superior. Lamentablemente, la técnica de inyección no procura
inyección convencional cuando es probable que se necesite
un resultado predecible de anestesia pulpar en estas piezas del
anestesia complementaria (p. ej., en segundos molares inferio
maxilar superior,247 y a menudo es dolorosa.321
res).103,137,158 La inyección intraósea permite aplicar un anestésico
local directamente en el hueso esponjoso adyacente al diente.
Dolor, inflamación y ansiedad Cuando se compara esta técnica con la infiltración, la inyección
Los resultados difieren de lo normal cuando se suministra anes intraósea mostró una instauración más rápida y una menor
tesia a pacientes con cualquiera de estos problemas. duración de la anestesia (fig. 4-18).324
El sistema de inyección intraósea Stabident está compuesto
ANESTESIA COMPLEMENTARIA de un perforador manual de baja velocidad, una aguja consis
tente de calibre 27 G con un extremo biselado que taladra un
PARA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA pequeño agujero a través de la placa cortical (fig. 4-19). La
EN LOS MAXILARES INFERIOR Y SUPERIOR solución anestésica se inyecta en el hueso esponjoso a través de
una aguja de inyección ultracorta de calibre 27 G colocada en
Indicaciones el orificio realizado con el perforador (fig. 4-20).
Las inyecciones complementarias se utilizan cuando la infil El sistema de anestesia X-Tip consta de una punta en X que
tración normal no resulta eficaz. La repetición de la inyección la divide en dos partes: la broca y la funda guía (fig. 4-21). La
tiene utilidad únicamente si el paciente no presenta los signos broca, que es una aguja hueca especial, conduce la funda guía a
FIGURA 4-21 El sistema de anestesia X-Tip consta de una aguja con punta
en X (arriba) que se separa en dos componentes: la broca (una aguja hueca
especial) y el componente de la funda guía (abajo).
FIGURA 4-18 Incidencia de anestesia para inyección intraósea e infil-
tración. Los resultados se determinaron por falta de respuesta al pulpómetro
eléctrico en el ajuste máximo (porcentaje de lecturas de 80) durante 60 min. La
inyección intraósea mostró una instauración más rápida y una menor duración
de la anestesia.
FIGURA 4-19 Perforador Stabident, una aguja con consistencia del calibre
27 G con un extremo biselado que se coloca en un mango de velocidad lenta. FIGURA 4-22 La solución anestésica se inyecta a través de la funda guía
del sistema X-Tip.
Éxito
Las inyecciones intraóseas complementarias de lidocaína y mepi
vacaína con vasoconstrictores permiten una instauración rápida
y promueven el éxito del bloqueo del NDI durante unos 60 min
(v. fig. 4-11).103,158 La adición de una inyección intraósea com
plementaria redujo la incidencia de instauración lenta de la anes
tesia pulpar a cero, en comparación con el bloqueo del NDI en
solitario (incidencia del 18%).103 La utilización de mepivacaína
al 3% sin vasoconstrictor produjo anestesia de la pulpa durante
unos 30 min (v. fig. 4-12).137
Fracaso
Si la solución anestésica desborda el punto de perforación

(flujo retrógrado), no se logrará la anestesia.139 En estos casos,
la repetición de la perforación o la elección de otro punto de
perforación es una forma práctica de lograr acceder al hueso
FIGURA 4-20 La solución anestésica se administra en el hueso esponjoso esponjoso. En menos del 10% de los casos, la estrechez de los
a través de una aguja introducida en el agujero realizado con el perforador. espacios trabeculares puede limitar la distribución del anestésico
en torno a los ápices de los dientes.* En estas situaciones, puede
través de la placa cortical, donde se separa y se retira. La funda producirse un fracaso de la anestesia incluso cuando esta se
guía restante está diseñada para acomodar una aguja del calibre aplica por vía intraósea.
27 G para inyectar la solución anestésica (fig. 4-22). La funda
guía se retira una vez completada la inyección intraósea. Fractura del perforador
La técnica para la inyección intraósea mediante los sis En casi el 1% de los casos el perforador metálico se separa de
temas Stabident o X-Tip puede revisarse en los manuales la pieza de plástico durante su utilización.67,103,139,320,356-358 El
de instrucciones de cada sistema o en los artículos publica
dos.67,138,356–358 *Referencias 67, 103, 139, 158, 320, 323, 356-358 y 402.
cable metálico se extrae fácilmente con una pinza hemostáti la inyección intraósea es complementaria a la lidocaína después
ca. Esta separación suele producirse durante una perforación del bloqueo del NDI en los pacientes sin dolor, la duración de la
dificultosa (p. ej., hueso cortical denso); probablemente el cable anestesia pulpar es muy buena durante 1 h.103,158 Una solución
se haya calentado en exceso, con lo que el cono de plástico se de mepivacaína al 3% utilizada como inyección intraósea com
funde. En numerosos estudios no se han mencionado fracturas plementaria se asocia a una duración menor de la anestesia.137
del perforador (fractura del perforador metálico en dos par
tes).67,103,139,320,356-358 Sin embargo, un par de fuerzas excesivo del Repetición de la inyección intraósea
perforador en sentido lateral aplicado por un profesional poco La repetición de la inyección intraósea, con 1,4 ml de lidocaína
experto podría provocar su rotura. al 2% con adrenalina 1:100.000, 30 min después de la inyec
ción intraósea inicial, proporcionó 15-20 min más de anestesia
Localización óptima para la inyección pulpar, similar a la duración de la inyección intraósea inicial.198
La mejor anestesia se consigue mediante la inyección en un pun
to situado distal al diente que se va a anestesiar.* Los segundos Utilización de bupivacaína para anestesia
molares inferiores y superiores constituyen una excepción a esta intraósea
regla. Para estos dientes debe elegirse una zona mesial, debido En un intento de prolongar la duración de la anestesia pulpar
al mayor grosor de la placa cortical en el maxilar inferior y a la con inyecciones intraóseas, algunos clínicos pueden valorar
dificultad de la perforación y de colocación de la aguja en una el empleo de anestésicos de larga duración. La bupivacaína es
localización distal. uno de estos anestésicos, aunque solamente para bloqueos del
NDI. Este tipo de anestésicos no muestran una duración más
Instauración de la anestesia prolongada de la anestesia si se inyectan por las vías intraósea
La instauración de la anestesia es inmediata, lo que elimina el o del maxilar superior.81,156,185,402 La bupivacaína tiene efectos
período de espera.† cardiotóxicos,28 y en anestesia intraósea es básicamente equi
valente a la lidocaína al 2% con adrenalina en lo referente a
Selección de la zona: en la profundidad eficacia, duración y efectos en la frecuencia cardíaca. Por tanto, la
de las encías o en la mucosa alveolar bupivacaína no ofrece ventajas clínicamente y no debe utilizarse
Tanto el sistema intraóseo Stabident como X-Tip señalan al en la anestesia intraósea.
usuario la necesidad de perforar en la encía adherida. La locali
zación gingival permite realizar la perforación a través de hueso Efectos sistémicos de la inyección intraósea
cortical con un grosor mínimo y, por lo general, es equidistante En el 46-93% de los casos en los que se practicaba una inyección
a las estructuras radiculares adyacentes. Sin embargo, como intraósea de soluciones anestésicas con adrenalina o levonorde
la funda guía permanece en su sitio con el sistema X-Tip, dos frina con un sistema Stabident o X-Tip se observaba un aumento
trabajos la han usado con resultados satisfactorios en la mucosa transitorio de la frecuencia cardíaca.* Cuatro ensayos clínicos
alveolar en una localización más apical.139,320 El sistema X-Tip con técnicas objetivas, como electrocardiogramas y pulsioxime
tiene una ventaja clínica definida sobre el sistema Stabident, tría, han verificado que los individuos experimentaban una
porque la perforación con el primero se puede realizar en una taquicardia transitoria (promedio de incremento de 12-32 lpm)
localización más apical, en encía no adherida. Si el sistema tras la inyección intraósea de 1,8 ml de lidocaína al 2% con
Stabident se emplea apicalmente en la mucosa alveolar, casi adrenalina 1:100.000, 1,8 ml mepivacaína al 2% con levonorde
siempre es imposible localizar el orificio para administrar la frina 1:20.000 o 1,8 ml de etidocaína al 1,5% con adrenalina
solución anestésica. El clínico puede considerar la utilización 1:200.000 con un sistema Stabident.57,158,359,402 En otro estudio
del sistema X-Tip en una localización apical en situaciones clínico se mencionaba una taquicardia transitoria después de la
clínicas específicas. Por ejemplo, se puede usar para anestesiar inyección intraósea, pero no con la infiltración de 1,8 ml de li
la pulpa cuando una bolsa periodontal no permite perforar el docaína al 2% con adrenalina 1:100.000 en la región anterior
hueso esponjoso a través de la encía adherida más coronal o del maxilar superior.444 Por lo general, todos estos estudios de
cuando no existe un espacio interproximal (es decir, las raíces mostraban que la frecuencia cardíaca retornaba a sus lecturas de
están demasiado próximas entre sí). Por otra parte, si el sis referencia en cuestión de 4 min en la mayoría de los pacientes.
tema Stabident fracasa, el clínico puede utilizar el sistema X-Tip Por tanto, la inyección de soluciones anestésicas con vaso
apicalmente para lograr la anestesia pulpar. constrictores, con sistemas Stabident o X-Tip, da lugar a una ta
Deben tomarse precauciones durante la inyección intraósea quicardia transitoria. Con la inyección intraósea de lidocaína al
para no aplicarla en zonas de las raíces y otras estructuras críti 2% con adrenalina 1:100.000 no se apreciaron cambios signifi
cas, como el agujero mentoniano. cativos en la presión arterial diastólica, sistólica o media.57,359
Una inyección intraósea de 1,4 ml de lidocaína al 2% con
Molestias de la inyección adrenalina 1:100.000 con el Wand a una velocidad rápida se
Cuando la inyección intraósea se utiliza como infiltración pri tradujo en una frecuencia cardíaca significativamente más alta
maria, aparece dolor aproximadamente la cuarta parte de las en comparación con una solución lenta con el Wand o una
veces.67,138,356-358 Si se usa como complemento, el número de jeringa tradicional.408
pacientes que sufren dolor es menor.103,137,158,356,402
Repercusión clínica del aumento de la frecuencia
Duración cardíaca
Con una inyección intraósea primaria, la duración de la anestesia Aunque es probable que el paciente note la taquicardia transi
pulpar disminuye de forma constante en el curso de 1 h.67,358 La toria que se produce tras la inyección intraósea de lidocaína al
duración es todavía menor en el caso de la mepivacaína al 3% 2% con adrenalina 1:100.000 con los sistemas Stabident o X-
que en el de la lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000.358 Si Tip, por lo general carece de relevancia clínica en los pacientes
sanos.359 Recientemente se ha revisado la importancia clínica,
*Referencias 67, 103, 139, 158, 356-358 y 402.
†
Referencias 67, 103, 139, 158, 356-358 y 402. *Referencias 67, 103, 139, 158, 320, 323, 355-358 y 402.
sistema Stabident se refieren menos molestias postoperatorias

que con la infiltración intraligamentosa.379
En un estudio se observó que los hombres experimentaban
mucho más dolor postoperatorio con el sistema X-Tip que con
el sistema Stabident.138 Los autores explicaron estos resultados
por la existencia de hueso más denso y mineralizado en la
porción posterior del maxilar inferior en los hombres, y por el
hecho de que el diámetro del sistema de perforación X-Tip es
mayor que el perforador del sistema Stabident, lo que implica
que el sistema X-Tip genera más calor de fricción durante la
perforación.
Problemas postoperatorios
Menos del 5% de los pacientes desarrollaban tumefacción
o exudado en el punto de perforación con el sistema Stabi
dent.67,158,356-358 El sistema X-Tip puede mostrar una incidencia
FIGURA 4-23 Valor medio de las concentraciones plasmáticas de lidocaína mayor de tumefacción clínica postoperatoria.138 Con ambos
para las técnicas de inyección intraósea e infiltración. No se apreciaron diferen- sistemas, la tumefacción o el exudado (o ambos) pueden persis
cias estadísticamente significativas entre las dos técnicas en ningún momento. tir durante semanas después de la inyección, pero estas com
plicaciones se resuelven con el tiempo.67,138,158,356-358 La lentitud
los efectos cardiovasculares y las contraindicaciones del uso de de la cicatrización en los puntos de perforación puede deberse al
vasoconstrictores en las inyecciones intraóseas.359 sobrecalentamiento del hueso ocasionado por la presión ejercida
durante la perforación.
Ausencia de efectos sobre la frecuencia cardíaca Aproximadamente entre el 4 y el 15% de los pacientes
de la inyección intraósea de mepivacaína al 3% refieren que, durante unos días, sienten los «dientes largos» al
Cuando se utiliza mepivacaína al 3% para la anestesia intraósea, masticar, tanto con el sistema Stabident como con el sistema
no se aprecia una taquicardia significativa.137,359 Los especialistas X-Tip.67,138,158,356-358 Esta sensación probablemente se debe a
deben tener en cuenta que este anestésico es una alternativa para que se tiene más conciencia al masticar, lo que provoca moles
la inyección intraósea en los pacientes cuya situación médica o tias en las zonas secundarias a la inflamación o la perforación
medicación sugiera tener precaución con el uso de soluciones del hueso. La incidencia para la inyección intraósea es menor
que contengan adrenalina o levonordefrina.137,359 que la descrita para la infiltración intraligamentosa (del 36
frente al 49%).79,379
Concentraciones plasmáticas de lidocaína
después de la inyección intraósea Contraindicaciones médicas
Algunos autores han advertido que la administración de un Los pacientes que toman antidepresivos, agentes β-bloqueantes
volumen demasiado grande de anestésico local por vía intraósea no selectivos, antiparkinsonianos y cocaína no deben recibir
podría dar lugar a reacciones por sobredosis.189 En un estudio inyecciones intraóseas de soluciones que contengan adrenalina
experimental con voluntarios se observó que la inyección de o levonordefrina.353 Se prefiere mepivacaína al 3% sin vasocons
1,8 ml de lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 producía trictores.
concentraciones plasmáticas de lidocaína, que eran las mismas
para la inyección intraósea anterior del maxilar superior que pa- Anestesia intraligamentosa
ra la infiltración (fig. 4-23).444 Aunque las concentraciones sis La inyección intraligamentosa es otra técnica utilizada cuando
témicas de vasoconstrictores tienen un efecto breve sobre la la infiltración convencional no tiene éxito.397,428 La técnica de
frecuencia cardíaca, la concentración plasmática de lidocaína esta infiltración ha sido revisada por numerosos artículos y
aportada con la inyección intraósea no es superior a la alcan libros de texto.
zada con la infiltración; por tanto, la técnica intraósea no debería
considerarse una inyección intravascular en lo que respecta a la Éxito
lidocaína. Además, si fuera una inyección intravascular, el efecto En su empleo como infiltración primaria se ha referido una tasa
anestésico que se demostraría sería escaso o nulo, es decir, la de éxito para la infiltración intraligamentosa del 75% aproxima
solución anestésica iría hacia el sistema vascular, sin dejar nada damente en los dientes posteriores de las arcadas superior e infe
para la anestesia pulpar. Obviamente, los estudios clínicos y rior, con una duración de anestesia pulpar de 10-15 min.379,436
experimentales han verificado la existencia de anestesia clínica En los dientes anteriores, las tasas de éxito son bajas.280,379,436
con técnicas intraóseas.* Por tanto, las precauciones señaladas En su empleo como inyección complementaria (cuando las
para la cantidad máxima de lidocaína para una infiltración técnicas habituales no consiguen una anestesia adecuada), se
podrían aplicarse también a la inyección intraósea. consiguen buenos índices de éxito, aunque la duración de la
anestesia de la pulpa se sitúa en unos 23 min.61
Molestias postoperatorias
Cuando se realizan inyecciones intraóseas con el sistema Sta Mecanismo de acción
bident, ya sea como técnica principal o como técnica com Una inyección intraligamentosa fuerza a la solución anestésica
plementaria, la mayoría de los pacientes refieren molestias leves a través de la lámina cribiforme hacia los espacios medulares
o nulas; aproximadamente entre el 2 y el 15% manifiestan un situados alrededor del diente.101,129,352,396,430 La vía principal no
dolor moderado.67,158,356-358 En la inyección intraósea con el es la vía del ligamento periodontal y, a diferencia de la inyección
intrapulpar,38,423 el mecanismo de acción no es una anestesia a
presión.105,296 La inyección intraligamentosa debería considerarse
*Referencias 67, 103, 139, 320, 323 y 355-358. una inyección intraósea.
Presión retrógrada
Los estudios han verificado que el factor más importante para el
éxito anestésico con la inyección intraligamentosa es la inyección
bajo presión retrógrada firme.396,428 Se necesita ejercer presión para
forzar la solución hacia el interior de los espacios medulares.
Soluciones anestésicas
Un vasoconstrictor incrementa significativamente la eficacia
de la inyección intraligamentosa. 155,213,228,278,379 Sin embargo,
la inyección de un vasoconstrictor por separado (adrenalina
1:100.000) no logra anestesiar la pulpa.379 Las soluciones anes
tésicas con concentraciones de vasoconstrictor reducidas (bupi
vacaína o etidocaína con adrenalina 1:200.000) no resultan muy
eficaces con esta técnica.155,200,213 La articaína es equivalente a
la lidocaína.34
Cantidad de solución administrada

Normalmente se depositan 0,2 ml de la solución con cada
inyección mesial y distal con el uso de una jeringa tradicional
o de presión. No siempre se conoce la cantidad exacta, ya que FIGURA 4-24 Unidad Wand para la administración computarizada de
parte de la solución anestésica puede escapar del surco durante anestésicos locales (The Wand/CompuDent). También se muestran el mango
la inyección. acoplado y el microtubo. (Por cortesía de Milestone Scientific, Livingston, NJ.)
Molestias de la inyección
Cuando se lleva a cabo una inyección intraligamentosa como
inyección principal, la inserción de la aguja y el depósito de Índice de éxito anestésico de la inyección
la solución anestésica pueden provocar dolor en una tercera intraligamentosa con el Wand
parte de los casos.296,379,436 La inyección intraligamentosa puede En un estudio experimental reciente se comparó la eficacia anes
resultar sumamente dolorosa en los incisivos laterales supe tésica de la inyección intraligamentosa de 1,4 ml de articaína al
riores436 y no debe utilizarse en estos casos; es preferible la infil 4% con adrenalina 1:100.000 y 1,4 ml de lidocaína al 2% con
tración. La posibilidad de dolor con la técnica intraligamentosa adrenalina 1:100.000 administrados mediante un sistema com
se reduce enormemente cuando la inyección se utiliza como com putarizado en el primer molar inferior.34 El índice de anestesia
plemento después de un bloqueo del NDI.61 satisfactoria (dos lecturas máxima consecutivas en el PE) fue
del 86% con la solución de articaína y del 74% con la solución
Instauración de la anestesia de lidocaína. No se apreciaron diferencias significativas entre las
La instauración de la anestesia es inmediata con una inyección soluciones de articaína y lidocaína. La duración de la anestesia
intraligamentosa,* lo que significa que no hay que esperar para pulpar osciló entre 31 y 34 min, más prolongada que los 10 min
que la anestesia surta efecto. Si no se consiguiera una anestesia registrados en un estudio similar que utilizó una jeringa de baja
adecuada, sería necesario repetir la inyección. presión y 0,4 ml de una solución de lidocaína.436 Por tanto, el
sistema computarizado para la administración de anestésicos
Duración locales tiene la ventaja de poder aumentar la duración de la
Los estudios experimentales con PE han verificado que, cuando anestesia pulpar; sin embargo, la anestesia disminuye lentamente
se realiza una inyección intraligamentosa como inyección pri en cuestión de 60 min.
maria, la duración de la anestesia profunda pulpar es aproxima
damente de 10-20 min.296,379,436 Cuando la inyección se utiliza Molestias postoperatorias
como técnica complementaria en dientes asintomáticos después Cuando se utiliza la inyección intraligamentosa como técnica
de un bloqueo del NDI, la duración de la anestesia pulpar es principal, se produce dolor postoperatorio en la tercera o la cuar
aproximadamente de 23 min.61 ta parte de los pacientes, con una duración que varía entre 14 h y
3 días.79,296,379,397,428,436 No se aprecian diferencias entre la articaína
Nuevas tecnologías para las inyecciones y la lidocaína.34 Las molestias están relacionadas con daño en la
intraligamentosas: Wand introducción de la aguja, más que con la presión del depósito de
Se ha introducido un sistema de administración de anestésicos la solución.79 En torno a la cuarta parte de los pacientes refieren
locales computarizado que se puede emplear para realizar las que sienten los dientes «altos» en oclusión.379,436
inyecciones intraligamentosas. El sistema Wand (también deno
minado CompuDent o CCLAD) acepta un carpule de anestésico Efectos sistémicos
local convencional que está unido por un microtubo estéril a un Cuando se utilizaba una jeringa de alta presión en perros, la
mango desechable en forma de lápiz con una aguja con cierre inyección intraligamentosa de soluciones con adrenalina oca
Luer-Lok (fig. 4-24). El dispositivo se activa mediante un pedal, sionaba respuestas cardiovasculares similares a las observadas
el cual automatiza la infusión de una solución de anestésico en las inyecciones i.v.395 Los estudios clínicos con una jeringa de
local a un flujo controlado. El flujo rápido suministra 1,4 ml alta presión en seres humanos han verificado que las inyecciones
de solución en 1 min. El lento suministra 1,4 ml de solución intraligamentosas no modifican notablemente la frecuencia
aproximadamente en 4 min y 45 s. Este flujo lento es el que se cardíaca, el ritmo, la amplitud o la presión arterial.53,317 Estos
utiliza para la inyección intraligamentosa. estudios respaldan la idea de que las inyecciones intraligamento
sas no provocan cambios significativos en la frecuencia cardíaca
*Referencias 79, 296, 379, 397, 428 y 436. en los seres humanos.
Otros factores ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA

Se ha demostrado la misma efectividad con calibres de aguja
A un paciente de urgencias que se presenta con un diagnóstico
diferentes (25, 27 o 30 G).428 Las jeringas especiales para la
de pulpitis irreversible sintomática se le administra anestesia
anestesia intraligamentosa no se han mostrado superiores a las
con un bloqueo del NDI convencional. El paciente refiere signos
jeringas convencionales.379,428,436
clásicos de anestesia (entumecimiento del labio y sensación sorda
en el diente o el cuadrante). Después del aislamiento se inicia la
Seguridad para el periodonto preparación del acceso. Cuando el instrumento está en esmalte,
Los estudios clínicos y en animales han demostrado la relativa el paciente no siente nada. Sin embargo, al entrar en la dentina
seguridad de la técnica de inyección intraligamentosa.* Única (o posiblemente hasta que se expone la pulpa), percibe un dolor
mente se producen cambios transitorios menores en la zona por agudo. Es evidente que la anestesia pulpar no es profunda y que
la que penetra la aguja, y el tejido se repara posteriormente. En se necesita más anestésico. A continuación se exponen las infor
casos sumamente raros se han producido abscesos periodontales maciones útiles para anestesiar a estos paciente endodóncicos.
y formación de bolsas profundas después de las inyecciones
intraligamentosas.61,436 Esta técnica entraña un riesgo clínico
pequeño de que se formen abscesos periodontales o de que
Éxito del bloqueo del nervio dentario
se pierda hueso y, aunque estas consecuencias son raras, el inferior en pacientes que presentan pulpitis
clínico debe conocer su existencia. También se ha mencionado irreversible sintomática
la aparición de zonas localizadas de reabsorción radicular des Los estudios clínicos de endodoncia sobre los dientes posteriores
pués de las inyecciones intraligamentosas.339,361 inferiores en pacientes con pulpitis irreversible han revelado que
se consigue el éxito en el 14-57% de los casos.* En este grupo de
Seguridad para la pulpa pacientes, la articaína no es mejor que la lidocaína.64,364,415 Tam
Los estudios clínicos y en animales han verificado que las inyeccio poco la bupivacaína es superior estadísticamente a la lidocaína.376
nes intraligamentosas no dan lugar a efectos permanentes sobre la Algunos autores han sugerido que es preferible un volu
pulpa.† Sin embargo, la inyección intraligamentosa de una solución men en dos carpules que en uno solo.7 Otros, sin embargo, no
con adrenalina desencadena un descenso rápido y prolongado del encontraron diferencias estadísticamente significativas entre
flujo sanguíneo.228 Algunos autores han sugerido que la aplicación volúmenes de uno o dos carpules.336 Por otra parte, diversos
de esta técnica durante los tratamientos restauradores podría dar estudios han utilizado un volumen en dos carpules, y las tasas
lugar a la acumulación de mediadores inflamatorios, que no se de éxito son similares a las de volumen en un carpule.122,253,330,390
eliminarían eficazmente debido al descenso del flujo sanguíneo.228 La concentración de adrenalina en la lidocaína al 2% no
Esta hipótesis se comprobó directamente, y la inyección intraliga parece suponer ninguna diferencia en el éxito en pacientes con
mentosa de una solución anestésica con vasoconstrictor, junto con pulpitis irreversible sintomática.8
la preparación de una cavidad profunda, no producía una reacción
más intensa que en los controles (solamente con preparación de Éxito de la infiltración en los molares
la cavidad).344 Más bien, la profundidad de la preparación de la
cavidad era el factor más importante de las respuestas pulpares superiores en pacientes que presentan
subsiguientes. Por dicho motivo, es poco probable que la inyección pulpitis irreversible
intraligamentosa dé lugar a una necrosis pulpar. Los estudios clínicos de endodoncia de las infiltraciones bucales
posteriores superiores en pacientes que presentan pulpitis irre
Seguridad para los dientes deciduos versible han mostrado tasas de éxito del 54-88%.6,207,323 Aunque
Un estudio ha demostrado que la inyección intraligamentosa de los algunos autores han hallado diferencias entre la articaína y la
dientes deciduos puede dar lugar a una hipoplasia del esmalte de lidocaína,401 otros no lo han hecho.27,207,370,384
los dientes permanentes en desarrollo.45 El efecto observado no se
debía a la técnica anestésica, sino al anestésico utilizado, es decir, Pulpitis irreversible asintomática
las sustancias anestésicas citotóxicas unidas a la matriz del esmalte
en el germen dental en desarrollo. El mismo efecto se produciría o sintomática
aparentemente mediante una infiltración próxima al diente en desa Los pacientes con dolor espontáneo, moderado o intenso, en
rrollo; por tanto, podría ser incorrecta la recomendación de que se una visita de urgencias (pulpitis irreversible sintomática), tienen
utilizaran las inyecciones intraligamentosas con precaución en los menos éxito con la anestesia después de un bloqueo del NDI
dientes deciduos próximos a dientes permanentes en desarrollo.45 que los que no presentan dolor espontáneo o solo lo padecen
cuando se estimula el diente (irreversible asintomática).23 Es
Seguridad en las áreas periodontales importante distinguir entre estos pacientes, dado que presentan
Se ha demostrado que las inyecciones intraligamentosas son distintas tasas de éxito.
seguras en los casos de inflamación gingival leve o moderada o
de periodontitis incipiente.76 Técnicas complementarias
Infiltraciones
Avulsión Infiltraciones complementarias de articaína bucal,
En una carta al director del Journal of the American Dental Asso- lingual o bucal más lingual
ciation, Nelson311 hablaba de la avulsión de un diente después Si bien la infiltración de articaína es eficaz en odontología restau
de inyecciones intraligamentosas. Sin embargo, ningún estudio radora como técnica complementaria (después del bloqueo del
experimental o clínico ha referido avulsiones y aflojamientos de NDI),163 su utilización en dientes afectados por endodoncia no
los dientes con esta técnica.296,379,436 La avulsión no debería ser produce una anestesia pulpar predecible.273,330,390 Las tasas de éxito
motivo de preocupación con las inyecciones intraligamentosas. en los estudios están comprendidas entre el 38 y el 84%, y la mayoría
*Referencias 45, 128, 129, 135, 255, 296, 340, 379, 428 y 436. *Referencias 3, 8, 26, 64, 68, 98, 131, 188, 197, 224, 226, 273, 295, 323, 330, 335,
†
Referencias 251, 296, 342, 361, 379 y 436. 355, 364, 391, 404 y 415.
de estos trabajos han comunicado tasas inferiores al 60%.* La infil Stabident o el X-Tip. Las valoraciones de dolor más elevadas, en
tración bucal de lidocaína tampoco es eficaz (el 65% de éxito).336 comparación con los dientes asintomáticos, están relacionadas pro
La infiltración bucal en solitario y las infiltraciones bucal bablemente con sensibilización periférica o central preexistente, que
más lingual en solitario (o después de un bloqueo del NDI) no conduce a una mayor respuesta al dolor y ansiedad preoperatoria.
producen una anestesia pulpar completa.† Por tanto, las inyec
ciones intraóseas e intraligamentosas son las técnicas preferidas Duración en los dientes inferiores
de anestesia complementaria y, cuando estas no tienen éxito, está En pacientes con pulpitis irreversible, una inyección intraósea
indicada la inyección intrapulpar. complementaria que utilizó el sistema Stabident o el X-Tip propor
cionó anestesia durante toda la visita de desbridamiento.320,323,355
Anestesia intraósea
Éxito en la pulpitis irreversible sintomática Anestesia intraligamentosa
Se han comunicado elevadas tasas de éxito (en torno al 90%) Éxito
cuando se utilizó inyección intraósea como complementaria El éxito global de las inyecciones intraligamentosas complemen
en los casos de pulpitis irreversible.36,273,320,323,330 No existen tarias a la hora de conseguir la anestesia pulpar en procedimien
diferencias entre la lidocaína y la articaína.36 La mepivacaína al tos endodóncicos es, según los estudios, del 50-96%.68,260,397,428
3% presenta una tasa de éxito del 80%, que aumenta hasta el Como técnica anestésica primaria, la inyección intraligamento
98% con una segunda inyección intraósea de esta sustancia.355 sa produjo una tasa de éxito del 50-79%.212,260 Si una primera
Una inyección intraósea inicial complementaria de 0,45 a inyección intraligamentosa fracasa, la repetición produce una
0,9 ml de lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 tuvo éxito en el tasa de éxito del 92%.428 Otros investigadores han comunicado
79% de los dientes posteriores inferiores.332 Una segunda inyección resultados similares.397 La inyección intraligamentosa no fun
intraósea del carpule restante elevó la tasa de éxito al 91%. Por ciona en los dientes inferiores anteriores.280,436 Por otra parte,
tanto, suministrar inicialmente entre la cuarta parte y la mitad las inyecciones intraligamentosas complementarias no tienen el
de un carpule de lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 tuvo mismo índice de éxito que las intraóseas complementarias.208,461
menos éxito que la administración inicial de un carpule completo.
Aunque algunos autores338,354 han sugerido que una inyección
Éxito anestésico de las infiltraciones intraligamentosas
intraósea en solitario anestesia con éxito a pacientes que presentan mediante el Wand en dientes sintomáticos con pulpitis
pulpitis irreversible, resulta muy dudoso que suceda.36,273,320,323,330 irreversible
La inyección intraligamentosa complementaria administrada
Éxito anestésico en dientes dolorosos con necrosis mediante un sistema computarizado en los dientes posteriores
pulpar completa y áreas radiotransparentes inferiores diagnosticados de pulpitis irreversible después de un
Ningún estudio ha investigado la utilización de anestesia intraó fracaso del bloqueo del NDI logra una anestesia satisfactoria en
sea en pacientes con dientes dolorosos, pulpas con necrosis el 56% de los casos.319 Estos resultados eran en cierto sentido
completa y áreas radiotransparentes. En un estudio preliminar desalentadores, ya que el sistema computarizado debería haber
realizado en la Ohio State University, la aplicación de una solu sido capaz de administrar aproximadamente los 1,4 ml de solu
ción anestésica en estos dientes resultó muy dolorosa y el estudio ción anestésica con la inyección intraligamentosa mientras se
tuvo que interrumpirse. mantiene un flujo constante y preciso.
Molestias de la inyección
Éxito anestésico en dientes con vitalidad parcial
Cuando se suministra una inyección intraligamentosa como
La anestesia intraósea debería funcionar bien en los dientes
técnica complementaria para anestesiar dientes dolorosos con
en los que la cámara está necrótica, los conductos conservan
la vitalidad intacta (es decir, en caso de pulpitis irreversible
su vitalidad total o parcialmente, y cuando se aprecia en la
sintomática), el paciente puede sufrir un dolor moderado. 100
radiografía un ensanchamiento del ligamento periodontal. Un
Debe informarse a los pacientes de esta posibilidad.
antecedente reciente de sensibilidad al calor y al frío debería
diferenciar este proceso de un diente necrótico que experimenta Anestesia selectiva
una exacerbación aguda (absceso fénix). Aunque algunos han referido que la inyección intraligamentosa
puede utilizarse en el diagnóstico diferencial de los dientes con
Dolor con inyección intraósea en pacientes con pulpitis afectación pulpar,256,386 los estudios experimentales han demos
irreversible trado que los dientes adyacentes también pueden resultar anes
En general, el sistema Stabident produce una incidencia muy tesiados con la inyección intraligamentosa aplicada a un único
baja de dolor moderado asociado a perforación y depósito de diente.296,379,436 Por tanto, la inyección intraligamentosa no debe
la solución en pacientes asintomáticos.67,138,356-358 Se refirió una usarse en el diagnóstico diferencial.
incidencia más elevada cuando se utilizó el sistema para aplicar
inyecciones intraóseas en los dientes posteriores inferiores con Duración
pulpitis irreversible sintomática. Hasta el 9% de los pacientes Cuando se utiliza una inyección intraligamentosa como técnica
refirieron dolor moderado o intenso después de la perforación, y complementaria en el tratamiento endodóncico, el clínico debe
del 5 al 31% declararon sentir dolor moderado o intenso durante trabajar con rapidez y estar preparado para repetir la inyección
el depósito de la solución anestésica.323,355 si se pierde la anestesia profunda.
Con el sistema X-Tip, el 48% de los pacientes con pulpitis
irreversible sintomática sintieron dolor moderado o intenso con Inyección intrapulpar
perforación, y el 27% refirieron dolor moderado con el depósito Aproximadamente en el 5-10% de los dientes posteriores con pulpi
de la solución.320 Los pacientes con pulpitis irreversible pueden tis irreversible las inyecciones complementarias, aunque se repitan,
experimentar un dolor moderado o intenso, pero transitorio, con no logran una anestesia profunda; el dolor persiste cuando se accede
la perforación y el depósito de la solución cuando se usa el sistema a la pulpa. Esta es una indicación para una inyección intrapulpar.
El mayor inconveniente de la técnica de la inyección intrapul
*Referencias 3, 4, 98, 273, 330 y 390. par es que la aguja se coloca y la inyección se efectúa directamente
†
Referencias 3, 4, 10, 98, 109 y 346. sobre un tejido pulpar sumamente sensible y con su vitalidad
conservada; esta inyección puede resultar entre moderada e inten de anestesia de las partes blandas (necesarios para una inyección
samente dolorosa.323 Dado que la endodoncia ofrece actualmente complementaria satisfactoria), se prueba el diente con refrigerante
métodos más satisfactorios para complementar la anestesia, la frío. Si el resultado es negativo, el clínico puede proseguir con el
inyección intrapulpar únicamente debe practicarse después de acceso; si es positivo, administra una inyección intraósea antes de
que hayan fracasado el resto de técnicas complementarias. Otra colocar el dique de goma. Al paciente se le debe informar de que
desventaja de la técnica es la posible duración de la anestesia el diente problemático no está lo suficientemente dormido y que
pulpar (15-20 min). El grueso del tejido pulpar debe extirparse un poco de anestesia adicional garantizará su bienestar. El clínico
rápidamente, en la longitud de trabajo correcta, para prevenir explica a continuación que esta anestesia extra se deposita cerca del
que el dolor recidive durante la instrumentación. Otra desventaja diente problemático, y que puede notar alguna molestia durante
es que, obviamente, la pulpa debe exponerse para permitir la la inyección. Antes de la inyección intraósea complementaria,
inyección directa. Con frecuencia aparecen problemas anestésicos se administra en el diente una infiltración bucal de un carpule de
antes de la exposición mientras el clínico trabaja en la dentina.* articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 para reducir el dolor de la
La ventaja de la inyección intrapulpar es que logra una anes inyección intraósea. Dado que la inyección intraósea complemen
tesia profunda si se practica con una presión retrógrada.38,423 taria tiene más éxito que la intraligamentosa para los dientes de
La instauración de la anestesia es inmediata y no se necesitan la arcada inferior con pulpitis irreversible,208,461 dicha inyección
ni jeringas ni agujas especiales. Los métodos para esta técnica intraósea complementaria ha sustituido a la intraligamentosa.
pueden encontrarse en numerosos libros de texto excelentes sobre Por otra parte, como una prueba negativa con un refrigerante frío
endodoncia. Como ya se ha mencionado, la presión retrógrada puede no indicar siempre una anestesia profunda de la pulpa, los
firme es uno de los factores decisivos para lograr una anestesia clínicos pueden aplicar directamente una inyección intraósea una
intrapulpar satisfactoria.38,423 El depósito de la solución anestésica vez obtenida la anestesia de las partes blandas. Esta técnica reduce
de forma pasiva en el interior de la cámara resulta insuficiente, ya significativamente el dolor y permite iniciar antes el tratamiento.
que la solución no difundirá a lo largo de la pulpa. Muchos profesionales no utilizan este régimen, en esencia
porque en su formación inicial se les instruyó así y a veces resulta
MANEJO DE LA ANESTESIA EN SITUACIONES difícil cambiar. Por ejemplo, un estudio publicado en 1998 en el
Journal of the American Medical Association recomendaba el uso de
ENDODÓNCICAS ESPECÍFICAS la anestesia durante la circuncisión;19 sin embargo, hasta el 96%
Pulpitis irreversible sintomática de los niños no reciben tal anestesia. Como durante su etapa de
residentes muchos médicos no administraban anestesia, cambiar
En los casos de pulpitis irreversible, los dientes que son más
su filosofía práctica probablemente llevará cierto tiempo. Se trata
difíciles de anestesiar son los molares inferiores, seguidos de los
de un problema frecuente en numerosas disciplinas de la atención
premolares inferiores, los molares y los premolares superiores,
sanitaria, lo cual resalta la necesidad de que los profesionales se
y los dientes anteriores inferiores. Los menores problemas los
mantengan al día de los avances más recientes.
supone la anestesia de los dientes anteriores superiores.
En algunos dientes, la pulpitis irreversible sucede en la por Inyección intraósea complementaria: ¿mepivacaína
ción apical de los conductos; el tejido en la cámara está necrótico al 3% o lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000?
y no responde a las pruebas pulpares. Puede accederse con faci Como punto de partida, para la inyección intraósea los autores
lidad a la cámara pulpar, pero, cuando se intenta introducir una recomiendan utilizar 1,8 ml de mepivacaína al 3% sin vasocons
lima en toda la longitud del conducto, se desencadena un intenso trictores. La base de esta recomendación no se inspira en los
dolor. La inyección intraósea o intraligamentosa resulta de gran riesgos cardiovasculares asociados con las soluciones anestésicas
ayuda en estos casos, y también se puede utilizar una inyección que contienen un vasoconstrictor, sino en los resultados de la
intrapulpar. Sin embargo, hay que diferenciar la pulpitis irreversi investigación clínica, que indican que la mepivacaína al 3%
ble de un diente necrótico sintomático con afección apical, ya que tiene una eficacia razonable y no presenta el efecto secundario
en este caso se desconoce la eficacia de las inyecciones intraóseas de incrementar la frecuencia cardíaca.137,359 Algunos pacientes
o intraligamentosas, y las bacterias pueden verse forzadas hacia pueden sufrir una sobrerreacción al aumento de la frecuencia
los tejidos perirradiculares con la inyección intrapulpar. cardíaca producida por soluciones que contienen adrenalina,
lo que dificulta el tratamiento o consume tiempo, dado que el
Anestesia de los dientes posteriores inferiores paciente debe estar tranquilo antes de iniciar el tratamiento.
Hasta la década de los ochenta, antes de que se populariza Sin embargo, muchos clínicos utilizan también lidocaína al
ran las inyecciones intraóseas e intraligamentosas, los clínicos 2% con adrenalina 1:100.000 para la anestesia intraósea. Los
practicaban una anestesia convencional de bloqueos del NDI e profesionales tal vez prefieran experimentar para determinar
inyección bucal larga (molares). Una vez que se hacían evidentes
cuál es la solución anestésica (mepivacaína al 3% o lidocaína al

los signos de anestesia de las partes blandas, el dolor declinaba y 2% con adrenalina) que mejor funciona.
el paciente se relajaba. La anestesia local daba lugar a los signos Después de haber obtenido la anestesia, se coloca el dique
clásicos de las partes blandas y aliviaba los dolores, pero solía de goma y se inicia lentamente la preparación del acceso. Debe
doler cuando se empezaba a practicar la cavidad de acceso o tranquilizarse al paciente y decirle que se interrumpirá la inter
cuando se entraba en la pulpa. En la actualidad, este dolor se ha vención si siente dolor.
aliviado notablemente con técnicas complementarias. Si el dolor inicial aparece en la dentina, se retira el dique de
goma y se administra otro carpule de mepivacaína al 3%, que
Momento de la inyección intraósea complementaria debe funcionar.355 Nuevamente, el clínico debe asegurarse de que
La integración de los resultados de muchos ensayos recientes ha a partir del bloqueo del NDI se ha desarrollado anestesia en los
variado el paradigma para la anestesia en pacientes con pulpitis labios y que la solución anestésica se deposita en el hueso medular.
irreversible sintomática. Actualmente, a la vista del alto índice de Cuando el dolor inicial se produce al entrar en la pulpa,
fracaso del bloqueo del NDI en estos pacientes, después de adminis se retira el dique de goma y se administra otro carpule de
trar la anestesia convencional y de observar la aparición de signos mepivacaína al 3%. Si el paciente aún tiene dolor, se le sumi
nistra una inyección intrapulpar. En estas situaciones, algunos
*Referencias 273, 319, 320, 323, 330, 355 y 390. profesionales modifican la preparación del acceso mediante
la creación de un canal en línea recta que abre directamente periapical. Estos dientes pueden doler al ser tratados o al mover
el tejido pulpar con escasa preparación del acceso lateral (es se durante el tratamiento, y requieren un cuidado especial. Para
decir, creación de un orificio de entrada del tamaño de una fresa los dientes inferiores, el bloqueo del NDI (y una inyección bucal
redonda del n.° 2). Así se consigue un acceso rápido a la pulpa, y larga para los molares) se practica en todos los casos. Para los
la pequeña dimensión del acceso facilita la inyección intrapulpar dientes superiores sin tumefacción, la anestesia se administra
con presión de retroceso si esta técnica estuviera indicada. En con una infiltración convencional. Si existe tumefacción de las
general, una vez retirada la pulpa, el dolor será mínimo, debido partes blandas (es decir, celulitis o absceso), la infiltración debe
a la mayor duración de la anestesia en el maxilar inferior.* llevarse a cabo a cualquiera de los lados de la tumefacción, o
bien debe realizarse un bloqueo (bloqueo nervioso de la segunda
Anestesia de los dientes anteriores inferiores división del trigémino, bloqueo del NDPS o bloqueo del nervio
infraorbitario). Todo ello proporciona cierto grado de anestesia
Se suministra una inyección alveolar inferior y se prueba el ósea y de las partes blandas. Una vez que se observan los signos
estado del diente con refrigerante frío. Si el resultado es nega de anestesia, se coloca el dique de goma y puede comenzarse la
tivo, el clínico puede proseguir con el acceso; si es positivo, se abertura lentamente. Normalmente se puede acceder a la cámara
administra una inyección intraósea antes de iniciar el acceso pulpar sin causarle molestias al paciente si no se mueve el diente
(la inyección intraligamentosa no funciona bien en los dien en exceso. La conformación con limas rotatorias o manuales se
tes anteriores inferiores).280,436 Antes de la inyección intraósea puede llevar a cabo sin causar mucho dolor si se utilizan los
complementaria, se aplica una infiltración labial de un carpule instrumentos con cuidado y suavidad.
de articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 en el diente para En ocasiones, las inyecciones convencionales no propor
reducir el dolor de la inyección intraósea. Si se siente dolor en el cionan una anestesia profunda, en particular en los dientes
acceso, se repite la inyección intraósea. Cuando no es suficiente, superiores. Aunque no hay resultados de ensayos clínicos sobre
se añade una inyección intrapulpar. el tratamiento de esta región, la experiencia anecdótica indica
que podría ser útil considerar la inyección complementaria, que
Anestesia de los dientes posteriores superiores consiste en una infiltración palatina adicional.348
La dosis inicial de anestesia de lidocaína al 2% con adrenalina En pacientes con dolor preoperatorio intenso, la aplicación de
1:100.000 se duplica (hasta 3,6 ml) para la infiltración vestibular.287 un anestésico de larga acción (p. ej., bupivacaína) puede ayudar
En general, se administra una pequeña cantidad de solución anes al control del dolor postoperatorio en los dientes inferiores, pero
tésica palatinamente para el retenedor del dique de goma. Aunque en no tiene un efecto notorio en los superiores.81,156 Sin embargo, la
los molares y premolares superiores se desarrollan menos problemas duración de la analgesia en el maxilar inferior no suele ser sufi
con la anestesia que en los dientes posteriores inferiores, el clínico cientemente larga como para no prescribir analgésicos orales.112
debe estar atento por si aparecieran.6,323 El diente se prueba con
refrigerante frío. Si el resultado es negativo, el clínico puede seguir Anestesia de dientes asintomáticos
con el acceso; si es positivo, se administra una inyección intraósea o con necrosis pulpar completa
intraligamentosa antes de iniciar el acceso. Cuando se siente dolor
durante este acceso, se repite la inyección intraósea o intraligamento y radiotransparencia periapical
sa. En algunos casos puede ser necesaria una inyección intrapulpar. Los dientes asintomáticos con necrosis pulpar son los más fáciles
En ocasiones se percibe dolor en los conductos palatinos de los de anestesiar. Aunque puede resultar tentador empezar sin anes
molares. La infiltración sobre el ápice palatino con 0,5 ml de solución tesia, el tejido vital sensible (penetración de tejido periapical
anestésica mejora la anestesia de la pulpa y puede servir de ayuda.157 en el conducto) puede encontrarse en la parte apical de los
La duración de la anestesia en el maxilar superior es menor conductos, o bien la colocación de las limas podría provocar
que en el maxilar inferior.156,287,381 Por tanto, si se siente dolor presión y extrusión de líquido en sentido perirradicular. Se
durante la instrumentación o la obturación, serán necesarias administran las inyecciones convencionales: bloqueo del NDI y
infiltraciones primarias y/o complementarias. una inyección del bucal largo (para los molares) e infiltraciones
para los dientes superiores. El clínico procede entonces al tra
tamiento con la abertura y la inserción de las limas. No suelen
Anestesia de los dientes anteriores superiores ocasionarse molestias. En raras ocasiones, el paciente puede
La anestesia se administra inicialmente como una infiltración sentir alguna molestia durante la preparación del conducto, lo
labial y, en ocasiones, como una infiltración palatina para el que requeriría una inyección intraósea o intraligamentosa. No
retenedor del dique de goma. Se prueba el estado del diente se debe realizar una inyección intrapulpar, porque las bacterias
con refrigerante frío. Si el resultado es negativo, el clínico puede y los restos pueden verse forzados desde el conducto hacia el
seguir con el acceso; si es positivo, se administra una inyección tejido periapical. En el maxilar superior puede necesitarse una
intraósea antes de iniciar dicho acceso. Raras veces se necesita infiltración adicional si la anestesia comienza a desvanecerse.
una inyección intraósea. La duración de la anestesia puede ser
inferior a 1 h. A veces es necesaria una infiltración adicional Tratamiento provisional de la pulpitis
cuando el paciente siente dolor durante las fases finales de la
instrumentación o la obturación.156,287,381 irreversible con pulpotomía
Los pacientes a menudo deben decidir entre extracción y tratamiento
Anestesia de dientes sintomáticos endodóncico para la pulpitis irreversible. Por cuestiones económi
cas, los pacientes pueden optar por la extracción si solo tienen dos
con necrosis pulpar completa opciones. En un estudio se realizaron pulpotomías en pacientes
y absceso periapical con pulpitis irreversible y restauración de los dientes con IRM o
Los dientes sintomáticos con necrosis pulpar completa y radio base de IRM/núcleo de ionómero de vidrio.274 Se observó dolor en
transparencia periapical son un indicador de dolor en el tejido el 10% de los pacientes a los 6 meses y en el 22% a los 12 meses.
Si bien no es ideal, la tercera opción de pulpotomía y restauración
temporal permite al paciente tener tiempo para buscar los medios
*Referencias 60, 112, 277, 313, 332 y 424. de financiación de un tratamiento endodóncico completo.87,218,274
Disminución del dolor en la pulpitis en comparación con un placebo.216 Sin embargo, no se estudió la
asunción de la anestesia pulpar por acceso a los dientes afectados.
irreversible cuando es imposible Otros estudios5,131,187,330,390 han demostrado que la adminis
el tratamiento endodóncico tración preventiva de 600 u 800 mg de ibuprofeno, una com
El desbridamiento pulpar (pulpectomía o pulpotomía) suele binación de 800 mg de ibuprofeno y 1.000 mg de paracetamol,
aliviar el dolor en la mayoría de los casos de pulpitis irrever o una combinación de paracetamol/hidrocodona no mejoraron
sible.240,329 Cuando no es posible realizarlo, los clínicos suelen estadísticamente el éxito del bloqueo del NDI en los pacientes
prescribir analgésicos potentes y penicilina para tratar de aliviar el con pulpitis irreversible sintomática.
dolor. Desafortunadamente, el dolor persiste, y la penicilina carece Sin embargo, en otros estudios se ha comprobado que el uso
de efecto sobre el dolor de la pulpitis irreversible no tratada.309 En preventivo de AINE mejora la anestesia.316,333 Por otra parte, un
un ensayo clínico se evaluaba la reducción del dolor en la pulpitis metaanálisis parecía indicar un efecto de los AINE preventivos
irreversible no tratada mediante la administración intraósea de en el tratamiento de pulpitis irreversible.248 Se carece de una
metilprednisolona de larga duración.136 Los autores observaron explicación sencilla para estos hallazgos dispersos, y se necesitan
que, en la práctica, la metilprednisolona de larga duración reducía más estudios sobre esta cuestión.
el dolor hasta niveles tratables hasta 7 días antes de que el paciente
se sometiera al tratamiento endodóncico. Por tanto, este es un Utilización preventiva de AINE en dientes posteriores
método para controlar el dolor del paciente hasta que se pueda inferiores con pulpitis irreversible asintomática
llevar a cabo un tratamiento endodóncico definitivo. En un estudio333 de pacientes que presentaban dolor no espontáneo
en la visita endodóncica (pulpitis irreversible asintomática), la
Sedación consciente oral con triazolam administración preoperatoria de 600 mg de ibuprofeno o 75 mg de
y alprazolam indometacina incrementó el éxito del bloqueo del NDI (el 78 y el
Los pacientes con ansiedad tienen una menor tolerancia al 62%, respectivamente) con respecto al placebo (32%). Sin embargo,
dolor,253 lo cual puede complicar la anestesia. La sedación cons como muestran Argueta-Figueroa et al.,23 las tasas de éxito son
ciente oral es beneficiosa para reducir la ansiedad del paciente. superiores en los pacientes con pulpitis irreversible asintomática.
Sin embargo, como han demostrado dos estudios, el triazolam Otro estudio de pacientes que presentaban pulpitis irreversible
y el alprazolam no sirven para reducir el dolor durante el trata asintomática383 encontró que 400 mg de ibuprofeno, 0,5 mg de
miento endodóncico o dental.226,253 Aún se requiere la anestesia dexametasona y un placebo producían tasas de éxito del 25, el 38
local profunda para controlar el dolor del paciente. y el 13%, respectivamente. Sin embargo, las tasas de éxito con ibu
profeno o dexametasona no garantizarían una anestesia profunda
de la pulpa sin inyección complementaria de un anestésico local.
Sedación consciente con óxido nitroso
El óxido nitroso proporciona sedación consciente para los Utilización preventiva de AINE en los primeros molares
pacientes aprensivos. Por otra parte, esta sustancia aporta un superiores con pulpitis irreversible sintomática
ligero efecto analgésico. Un reciente estudio reveló que la admi Un estudio351 comparó el uso preventivo de AINE en los dientes
nistración de óxido nitroso al 30 o al 50% producía un aumento del maxilar superior y encontró tasas de éxito del 93% para
estadísticamente significativo en el éxito del bloqueo del NDI en una dosis de 800 mg de ibuprofeno, del 90% para 100 mg de
los pacientes que presentaban pulpitis irreversible sintomática.404 aceclofenaco y del 73% para 1.000 mg de paracetamol. Todas
ellas eran notablemente mejores que el placebo (éxito del 26%).
Utilización preventiva de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) Satisfacción del paciente en las intervenciones
Argumentación para la utilización preventiva odontológicas dolorosas
de AINE en pacientes con pulpitis irreversible Diversos estudios131,253,404 han demostrado que los pacientes
Se ha indicado que la administración de AINE 1 h antes de la estaban moderadamente satisfechos o muy satisfechos con el
aplicación de la anestesia aumenta el éxito del bloqueo del NDI tratamiento endodóncico aun cuando hubieran sufrido un dolor
en los pacientes que presentan pulpitis irreversible. Para ello se moderado o intenso. La satisfacción del paciente puede estar
argumenta que la prostaglandina induce la sensibilización de relacionada con la actuación del dentista o con la satisfacción
los nociceptores periféricos.174,327 Las intervenciones con AINE con la intervención de urgencia, en la que confiaban para elimi
reducen la concentración global de prostaglandinas y llevan a una nar sus molestias. Este es un hallazgo importante desde el punto
menor activación de estos receptores.327 Se ha demostrado que, de vista clínico, ya que ayuda a explicar por qué los pacientes
cuando se toman AINE, la prostaglandina E2 (PGE2) está reducida aceptan las intervenciones médicas y dentales con dolor.
en la pulpa de los pacientes que presentan pulpitis irreversible.341
ANESTESIA PARA INTERVENCIONES
Utilización preventiva de AINE en dientes posteriores QUIRÚRGICAS
inferiores con pulpitis irreversible sintomática
Un estudio anterior291 de la utilización preventiva de ibuprofeno Incisión para drenaje
encontró tasas de éxito más elevadas del bloqueo del NDI mediante Los clínicos siempre deben intentar lograr cierto grado de anes
el empleo de niveles de sensibilidad dental (NSD). Sin embargo, no tesia antes de realizar una incisión y drenaje, ya que los pacientes
se analizó la asunción de anestesia pulpar por acceso a los dientes con lo toleran mucho mejor. En el maxilar inferior se suele realizar
afectación endodóncica. La administración preventiva de lornoxicam un bloqueo convencional del NDI y una inyección del bucal
(8 mg) mejoró significativamente la eficacia del bloqueo del NDI, largo. En el maxilar superior, se infiltran 1,8 ml de lidocaína al
pero no así la de diclofenaco (50 mg).347 El uso preventivo de ketoro 2% con adrenalina 1:100.000 a ambos lados de la tumefacción
laco no tuvo efectos significativos en la tasa de éxito del bloqueo del facial. Como alternativa, y como es importante la anestesia de
NDI.5,197,284 Un estudio utilizó ketamina oral preventiva y determinó las partes blandas, se pueden usar un bloqueo del NDPS o de la
que las necesidades del número de carpules de anestesia se redujo segunda división del trigémino para los premolares y los molares,
y una inyección infraorbitaria para los dientes anteriores. Para analgesia aportan un caudal de información que respalda las
la tumefacción palatina se infiltran 0,5 ml de lidocaína al 2% recomendaciones basadas en estos métodos científicos y estadís
sobre el agujero palatino mayor (premolares y molares) o sobre ticos. El especialista debe centrarse en la investigación de calidad
el agujero nasopalatino (dientes anteriores). Estas inyecciones no al adoptar sus decisiones clínicas. En esta sección se ha adoptado
se deben utilizar si la zona que recubre el agujero está inflamada; un enfoque basado en evidencias para proporcionar un resumen
la infiltración debe practicarse a ambos lados de la tumefacción. integral de los ensayos clínicos sobre anestésicos locales de cara
El sistema Wand mitiga el dolor de las inyecciones palatinas. En al tratamiento de los pacientes con dolor de origen endodóncico.
general, el sistema de inyección computarizado ocasionaba menos El especialista prudente sabe que no existe una «panacea»
dolor que con la técnica de jeringa convencional para las inyec para controlar el dolor. En lugar de ello, debe conocer las venta
ciones palatinas, del NDSM-A e inyecciones de bloqueo del NDI.* jas y las desventajas que suponen las diferentes combinaciones
En estos casos suele resultar difícil lograr una anestesia profun de anestésicos con vasoconstrictores y las distintas vías de
da,29 y esto se debe explicar al paciente. No se inyecta en la tume inyección. Claramente, una elección juiciosa de la combinación
facción porque tradicionalmente se ha pensado que la inyección de anestésicos locales probablemente aportará una anestesia
directa sobre una zona inflamada está contraindicada. Algunas de previsible con una mínima incidencia de efectos adversos.
las razones son la posible propagación de la infección y el argu La investigación continúa su curso en el desarrollo de anes
mento de que el pH del tejido inflamado es más bajo y reduciría la tésicos nuevos y mejores. Las investigaciones en marcha sobre
eficacia de la solución anestésica. Estas ideas pueden tener cierta formulaciones anestésicas de mayor duración indican que los anes
base, pero no se inyecta en la zona inflamada básicamente porque tésicos locales pueden ser sumamente útiles para tratar el dolor
resulta muy doloroso y relativamente ineficaz. Las zonas de celulitis residual que persiste después del tratamiento.141,462 En el futuro,
están más vascularizadas y la solución anestésica inyectada en los clínicos podrán ser capaces de anestesiar una zona específica
dicha zona suele dirigirse hacia la circulación general, lo que dis durante uno o quizá varios días mediante sustancias anestésicas
minuye la eficacia de los anestésicos locales. Además, el edema y encapsuladas en liposomas. La instauración y la duración de la
la purulencia pueden diluir la solución. (Véase más información anestesia se ajustarán en función de la disolución de la formulación
sobre cómo realizar la incisión y drenaje en el capítulo 18.) liposómica y de la cantidad de anestésico en el liposoma.
Por otra parte, en el futuro podrán utilizarse la capsaicina y
Cirugía perirradicular los agonistas y antagonistas de potenciales de receptor transito
La mayor parte de la cirugía perirradicular debe ser realizada por rios de la familia vainilloide 1 (TRPV-1) en el abordaje clínico
un especialista en endodoncia, que ha recibido una formación del dolor asociado con la inflamación.144,232,237
avanzada en intervenciones quirúrgicas, anatomía del hueso peri Además, están en estudio nuevos modos de administrar
rradicular de los maxilares inferior y superior, utilización de tecno los fármacos. En el futuro podrán utilizarse microagujas para
logías de aumento, anatomía compleja de los conductos y técnicas suministrar anestésicos tópicos locales a través de las superficies
microquirúrgicas avanzadas para preparación y llenado retrógrados. mucosas de forma indolora.14,331,451
En el maxilar inferior, las inyecciones alveolares inferiores y
vestibulares largas son bastante eficaces. Las infiltraciones ves
tibulares adicionales pueden ser útiles para lograr una vasocons II. ANALGÉSICOS Y RECOMENDACIONES
tricción, especialmente en la región mandibular anterior. En el TERAPÉUTICAS
maxilar superior, las infiltraciones suelen ser eficaces; a menudo
se necesitan volúmenes superiores para anestesiar el campo ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS
quirúrgico. Si el área quirúrgica está inflamada, la anestesia
puede no ser totalmente satisfactoria. En endodoncia, el manejo del dolor es multifactorial y está orienta
Después de levantar el colgajo, si la anestesia es inadecuada, do a reducir los componentes periférico y central de la hiperalgesia
los intentos de mejorar o recobrar la anestesia (con infiltraciones mediante los procedimientos endodóncicos y el tratamiento far
adicionales o inyección en el área sensible) no son especialmente macológico. Una clase principal de los fármacos capaces de con
eficaces. La eficacia de la anestesia quirúrgica disminuye a la mitad trolar el dolor de la endodoncia son los analgésicos no opiáceos,
en comparación con la anestesia de procedimientos no quirúrgicos, que incluyen los AINE y el paracetamol. Se ha demostrado que
porque al levantar un colgajo y abrir el hueso, la solución anes los AINE son muy efectivos en el tratamiento del dolor de origen
tésica se diluye por la hemorragia y se elimina con la irrigación.454 inflamatorio y que, en virtud de su capacidad de fijación a las pro
Se ha propuesto el empleo de un anestésico local de acción teínas plasmáticas, realmente llegan más a los tejidos inflamados
prolongada en cirugía.84,371 En el maxilar inferior es bastante efi por extravasación de proteínas plasmáticas.49,92,168,171 Aunque clá
caz. En el superior, los agentes de acción prolongada tienen una sicamente se creía que estos fármacos producían analgesia a través
anestesia más corta y menores concentraciones de adrenalina, lo de mecanismos periféricos, debe señalarse que en la actualidad se
que produce más hemorragia durante la cirugía.78,454 cree que el SNC constituye asimismo otro lugar adicional de su
Después de la cirugía perirradicular, se ha sugerido administrar acción.267,409 Los AINE inhiben la síntesis de las prostaglandinas
un anestésico de acción prolongada.262 Sin embargo, el dolor post al bloquear la ciclooxigenasa (COX) enzimática, que tiene dos
operatorio no suele ser grave y puede tratarse con analgésicos.279 isoformas conocidas, COX-1 y COX-2. Algunos investigadores han
propuesto que la COX-3, una variante de «cortar y pegar» de la
COX-1, se expresa predominantemente en el SNC y es el principal
RESUMEN Y DIRECCIONES FUTURAS lugar de acción del paracetamol.59,231,325,380 Sin embargo, estudios
PARA UNA ANESTESIA EFICAZ recientes177 indican que los efectos analgésicos y antipiréticos del
paracetamol no incluyen la inhibición de la COX-3; con toda pro
La aparición de los métodos científico-estadísticos ha suscitado babilidad se ejercen por los efectos de un metabolito activo sobre
el interés en todos los campos de la odontología. Afortunada los receptores cannabinoides del SNC,18 y este metabolito parece
mente, el gran número de estudios controlados, aleatorizados actuar mediante el bloqueo de un canal del calcio (CaV3.2).225
y de alta calidad realizados en los campos de la anestesia y la Se dispone de numerosos AINE para el tratamiento del dolor
y la inflamación (tabla 4-4). Por desgracia, un número relativa
*Referencias 145, 181, 349 y 456. mente pequeño de estudios (en concreto, de dolor endodóncico)
tabla 4-5 muestra los resultados de una investigación sistemática

TABLA 4-4
amplia y actualizada sobre la relativa eficacia de los analgésicos
Resumen de algunos analgésicos no opiáceos en situaciones de dolor inflamatorio. Es importante señalar que
los datos se obtienen de pacientes postoperatorios con dolor
Analgésico Intervalo de dosis (mg) Dosis/día (mg) moderado o intenso, y que el número necesario que se precisa
Ácido acetilsalicílico 325-1.000 4.000 tratar (NNT) se basa en la relativa superioridad del analgésico
Diclofenaco potásico 50-100 150-200
sobre el placebo para producir un alivio del dolor del 50%. Por
consiguiente, estos datos constituyen una información impor
Diflunisal 250-1.000 1.500 tante, de relevancia clínica, para los profesionales que intentan
Etodolaco 200-400 1.200 comparar la eficacia relativa de los analgésicos postratamiento.
Por supuesto, al elaborar el plan de tratamiento después de la
Fenoprofeno 200 1.200
endodoncia, se deben tener en cuenta otros factores, como los
Flurbiprofeno 50-100 200-300 efectos adversos de los fármacos y la historia médica del paciente.
Ibuprofeno 200-800 2.400 (Rx) La introducción de los inhibidores de la COX-2 ofrece la posibi
lidad de contar, por un lado, con las ventajas analgésicas y antiin
Ketoprofeno 25-75 300 (Rx)
flamatorias y, por otro, con una disminución de los efectos adversos
Ketorolaco* 30-60 (oral) 60 de irritación gastrointestinal.91,227 Los estudios realizados sobre el
31,5 126 mg dolor en la cirugía de la cavidad oral mediante la valoración de los
Naproxeno 250-500 1.500 inhibidores de la COX-2 han señalado que el rofecoxib tiene una
eficacia analgésica significativa en este modelo.106 En un estudio, el
Naproxeno sódico 220-550 1.650 (Rx)
rofecoxib administrado en dosis de 50 mg produjo una analgesia
Paracetamol 325-650 4.000 equivalente a la administración de 400 mg de ibuprofeno; además,
Nota: no se han incluido los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (v. texto). ambos fármacos tuvieron unos tiempos similares respecto al inicio
Rx, prescripción concentrada. de la analgesia.106 Por otra parte, las concentraciones de COX-2 están
*De acuerdo con las instrucciones de un nuevo prospecto de los comprimidos de ketoro- aumentadas en la pulpa dental humana inflamada,310 y el inhibidor
laco, el fármaco solo debe utilizarse como una transición desde el ketorolaco inyectable y de la COX-2 (rofecoxib) es analgésico en los pacientes con dolor
no más de 5 días. El prospecto sobre el ketorolaco intranasal indica que en los pacientes endodóncico. Sin embargo, los inhibidores de la COX-2 más selec
de 65 años de edad o más, los enfermos renales y los pacientes que pesen menos de
50 kg, la dosis debe limitarse a 15,75 mg, y la dosis máxima diaria se limitará a 63 mg.
tivos han sido retirados del mercado debido a sus efectos protrom
Modificado de Cooper SA: Treating acute dental pain, Postgrad Dent 2:7, 1995. bóticos adversos, y el único coxib todavía disponible, el celecoxib,
no ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense para el tratamiento del dolor inflamatorio agudo.
relacionan un AINE con otro respecto a la analgesia conseguida También se ha señalado que los inhibidores de la COX-2 pueden
y los posibles efectos adversos, sobre todo en el dolor relaciona provocar cierta irritación gastrointestinal en los pacientes con una
do con la endodoncia. La falta en endodoncia de unos estudios enfermedad gastrointestinal preexistente.426
comparativos exhaustivos implica que tan solo pueden hacerse Otro problema importante se centra en los efectos adversos
unas recomendaciones generales, y se aconseja a los especialistas protrombóticos conocidos de los inhibidores de la COX-2.
que conozcan bien varios de estos fármacos. Por regla general, el Este debate empezó originalmente cuando los pacientes asig
prototipo de AINE es el ibuprofeno, un fármaco cuya eficacia y nados aleatoriamente a 50 mg/día de rofecoxib en el estudio
seguridad están bien documentadas.89 Sin embargo, también hay VIGOR tuvieron un riesgo cinco veces mayor de presentar
otros AINE que pueden ofrecer ciertas ventajas sobre el ibuprofeno. acontecimientos cardiovasculares tromboembólicos en com
Por ejemplo, el etodolaco tiene unos efectos mínimos de irritación paración con 1.000 mg/día de naproxeno.40 El debate continuó
del tubo digestivo,25 y en algunos estudios se ha demostrado que hasta que se demostró un riesgo aumentado de acontecimientos
el ketoprofeno posee un potencial analgésico algo mayor que el protrombóticos después de la administración crónica de rofe
ibuprofeno.73 En la actualidad se dispone de una formulación intra coxib, que comportó la retirada de este fármaco del mercado
nasal de ketorolaco trometamina que aporta un importante alivio en 2004.110 En dos metaanálisis se ha examinado la seguridad
en un plazo de 30 min desde su administración en los pacientes cardiovascular de AINE tradicionales y de inhibidores de la
con dolor endodóncico.420 Estudios recientes indican que, además COX-2. Kearney et al.217 realizaron un metaanálisis de 138 ensa
de inhibir la ciclooxigenasa, el ketorolaco y el diclofenaco inhiben yos aleatorizados, y McGettigan y Henry,276 un metaanálisis de
los receptores periféricos de N-metil-d-aspartato (NMDA), lo que 23 estudios observacionales controlados.217,276 Kearney et al.217
puede contribuir a sus efectos analgésicos.54,96 Una de las princi calcularon que el riesgo relativo de acontecimientos cardiovas
pales ventajas de los AINE es su eficacia analgésica demostrada en culares asociados a la COX-2 era de 1,42 (IC al 95%, 1,64-2,91).
el tratamiento del dolor de origen inflamatorio. Sin embargo, de Se observó que el naproxeno no tenía efectos adversos signifi
hecho, se ha demostrado que muchos de los AINE de la tabla 4-4 cativos en el sistema cardiovascular en ninguno de los meta
son más efectivos que las combinaciones tradicionales de parace análisis. El diclofenaco es un fármaco relativamente selectivo de
tamol con opiáceos, como paracetamol con codeína.72,89,417 la COX-2 y parece tener un grado de selectividad por la COX-2
En 2002 se publicó un artículo que representa la primera revi similar al celecoxib. El diclofenaco se asoció a un aumento de
sión sistemática que compara los estudios de dolor endodóncico acontecimientos cardiovasculares. En el análisis de ensayos
con los AINE orales.184 Este estudio proporciona un patrón para aleatorizados, se observó un aumento del riesgo cardiovascular
otros investigadores interesados en las revisiones sistemáticas de con dosis altas de ibuprofeno. A partir de los datos disponibles,
las investigaciones en el campo de la endodoncia. Los autores la FDA ha pedido a los fabricantes de todos los productos de
concluyeron que los AINE combinados con otros fármacos (p. ej., prescripción que contienen AINE no selectivos que revisen
flurbiprofeno con tramadol97) o la administración pretratamiento las indicaciones de los productos e incluyan: 1) un cuadro de
y postratamiento de AINE proporcionan un control efectivo del advertencia sobre los potenciales acontecimientos adversos car
dolor. Aunque la investigación en endodoncia es relativamen diovasculares graves y los episodios adversos gastrointestinales
te nueva, las revisiones sistemáticas de los analgésicos en los potencialmente mortales asociados al uso de esta clase de fár
modelos de dolor inflamatorio llevan varios años de estudio. La macos; 2) una contraindicación para los pacientes sometidos
TABLA 4-5
Tabla de eficacia analgésica de la Oxford League*
Número de pacientes Porcentaje con alivio del Intervalo de confianza Intervalo de
Analgésico† en la comparación dolor de al menos el 50% NNT más bajo confianza más alto
Ibuprofeno (800 mg) 76 100 1,6 1,3 2,2
Ketorolaco (60 mg) (i.m.) 116 56 1,8 1,5 2,3
Diclofenaco (100 mg) 548 69 1,8 1,6 2,1
Oxicodona IR (5 mg) + paracetamol 150 60 2,2 1,7 3,2
(500 mg)
Diclofenaco (50 mg) 738 63 2,3 2 2,7
Naproxeno (440 mg) 257 50 2,3 2 2,9
Oxicodona IR (15 mg) 60 73 2,3 1,5 4,9
Ibuprofeno (600 mg) 203 79 2,4 2 4,2
Ibuprofeno (400 mg) 5.456 55 2,5 2,4 2,7
Ácido acetilsalicílico (1.200 mg) 279 61 2,4 1,9 3,2
Oxicodona IR (10 mg) 315 66 2,6 2 3,5
Ketorolaco (10 mg) + paracetamol 790 50 2,6 2,3 3,1
(650 mg)
Ibuprofeno (200 mg) 3248 48 2,7 2,5 2,9
Naproxeno (500/550) 784 52 2,7 2,3 3,3
Diclofenaco (50 mg) 1.296 57 2,7 2,4 3,1
Diclofenaco (25 mg) 204 54 2,8 2,1 4,3
Petidina (100 mg) (i.m.) 364 54 2,9 2,3 3,9
Tramadol (150 mg) 561 48 2,9 2,4 3,6
Morfina (10 mg) (i.m.) 946 50 2,9 2,6 3,6
Naproxeno (500/550 mg) 169 46 3 2,2 4,8
Naproxeno (220/250 mg) 202 45 3,4 2,4 5,8
Ketorolaco (30 mg) (i.m.) 359 53 3,4 2,5 4,9
Paracetamol (500 mg) 561 61 3,5 2,2 13,3
Paracetamol (600/650 mg) + codeína 1.123 42 4,2 3,4 5,3
(60 mg)
Paracetamol (650 mg) + 963 38 4,4 3,5 5,6
dextropropoxifeno (65 mg de
clorhidrato o 100 mg de napsilato)
Ácido acetilsalicílico (600/650 mg) 5.061 38 4,4 4 4,9
Paracetamol (600/650 mg) 1.886 38 4,6 3,9 5,5
Tramadol (100 mg) 882 30 4,8 3,8 6,1
Tramadol (75 mg) 563 32 5,3 3,9 8,2
Ácido acetilsalicílico (650 mg) + codeína 598 25 5,3 4,1 7,4
(60 mg)
Oxicodona IR (5 mg) + paracetamol 149 24 5,5 3,4
(325 mg)
Ketorolaco (10 mg) (i.m.) 142 48 5,7 3 53
Paracetamol (300 mg) + codeína (30 mg) 379 26 5,7 4 9,8
Tramadol (50 mg) 770 19 8,3 6 13
Codeína (60 mg) 1.305 15 16,7 11 48
Placebo > 10.000 18 N/A N/A N/A
Modificado de http://www.medicina.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/acutrev/analgésicos/lftab.html (acceso 10 de agosto de 2015).
i.m., intramuscular; N/A, no aplicable; NNT, número necesario que se precisa tratar.
*La lista de analgésicos sigue un orden descendente, de los más a los menos efectivos, y se basa en el número de enfermos que se precisa tratar (NNT). El NNT refleja la superioridad
de un analgésico sobre el placebo; por consiguiente, un analgésico con el NNT más bajo tendrá más eficacia que otro con el NNT más alto. El NNT se calcula por la proporción de
pacientes con alivio al menos del 50% del dolor a las 4-6 h, en comparación con el placebo, en estudios con dosis única, aleatorizados y doble ciego, y en pacientes con dolor
de moderado a intenso. El intervalo de confianza del 95% contiene las estimaciones superiores e inferiores del NNT, con una probabilidad de exactitud del 95%.
†
Los fármacos se administran por vía oral, excepto los señalados.
recientemente a cirugía de derivación coronaria, y 3) una guía de

TABLA 4-6
medicación para pacientes sobre los potenciales acontecimientos
adversos cardiovasculares y gastrointestinales asociados al uso Resumen de las interacciones farmacológicas
de esta clase de fármacos. Los datos disponibles no indican un de algunos fármacos con los antiinflamatorios
riesgo aumentado de acontecimientos cardiovasculares graves no esteroideos
con el uso a corto plazo y en dosis bajas de los AINE disponibles
sin prescripción, pero la FDA ha pedido cambiar las indicaciones Fármaco Efecto posible
para informar mejor a los consumidores sobre la seguridad de Anticoagulantes Aumento del tiempo de protrombina
estos productos. Dada esta situación, y con los AINE alternativos o del tiempo de hemorragia con
razonables, se recomienda que no se consideren los inhibidores anticoagulantes (p. ej., cumarinas)
de la COX-2 para tratar el dolor de los pacientes endodóncicos.
β-bloqueantes Disminución de los efectos antihipertensivos
Limitaciones e interacciones farmacológicas (p. ej., propranolol, atenolol, pindolol)
Además de su eficacia analgésica, el odontólogo debe conocer Ciclosporina Aumento del riesgo de nefrotoxicidad
bien las limitaciones y las interacciones farmacológicas de los Digoxina Aumento de las concentraciones séricas
analgésicos no opiáceos que quiera utilizar para el tratamiento de digoxina (sobre todo, ibuprofeno,
del dolor relacionado con la endodoncia.52 Por ejemplo, los AINE indometacina)
conllevan un fenómeno de techo analgésico que limita la concen Dipiridamol Aumento de la retención del agua
tración máxima de analgesia conseguida y que induce además la (especialmente, indometacina)
aparición de efectos adversos, tanto gastrointestinales (con una
incidencia del 3 al 11%) como en el SNC (con un índice de mareo Diuréticos del asa Disminución de la efectividad de los diuréticos
y cefalea del 1 al 9%). Asimismo, los AINE están contraindicados del asa (p. ej., furosemida, bumetanida)
en los pacientes con úlceras e hipersensibilidad al ácido acetilsa Diuréticos tiacídicos Reducción de la efectividad antihipertensiva
licílico.63,65,125,396 La administración de AINE se asocia a posibles Hidantoínas Aumento de las concentraciones séricas
complicaciones gastrointestinales graves; además, el riesgo de de fenitoína
aparición de efectos adversos aumenta a medida que se acumula Inhibidores de Disminución de la efectividad antihipertensiva
crónicamente la dosis administrada de estos fármacos y la toma la enzima del captopril (y, sobre todo,
simultánea de ácido acetilsalicílico, esteroides o warfarina.24,93,242,442 convertidora de la de la indometacina)
Una estrategia para evitar la hemorragia digestiva asociada a los angiotensina (ACE)
AINE consiste en utilizar un inhibidor de la bomba de protones
(IBP). En la actualidad se dispone de la combinación de una IBP Litio Aumento en las concentraciones séricas de litio
(esomeprazol magnesio) con naproxeno. Aunque constituye un Metotrexato Aumento en el riesgo de toxicidad (p. ej.,
enfoque rentable económicamente, no protege el aparato diges estomatitis, depresión de la médula ósea)
tivo inferior.400 Otra estrategia consiste en utilizar un antagonista Penicilamina Aumento de la biodisponibilidad (especialmente,
del receptor de H2 de la histamina en combinación con un AINE. la indometacina)
Recientemente, la FDA aprobó una combinación de famotidina (un
antagonista de receptor de H2) e ibuprofeno. Se ha señalado que Simpaticomiméticos Aumento de la presión arterial (especialmente,
los AINE interaccionan con otros fármacos (tabla 4-6). la indometacina con la fenilpropanolamina)
En los pacientes que no pueden ser tratados con AINE, una Datos tomados de Facts and Comparisons: Drug facts and comparisons, ed 54, St Louis,
alternativa son las combinaciones de paracetamol y un opiáceo.71 Se 2000, Facts and Comparisons; Gage T, Pickett F: Mosby’s dental drug reference, ed 5,
dispone de más información sobre otras fuentes sobre la farmacolo St Louis, 2000, Mosby; y Wynn R, Meiller T, Crossley H: Drug information handbook for
gía y los efectos adversos producidos por esta importante clase de dentistry, Hudson, Ohio, 2000, Lexi-Comp.
fármacos.52,69,93,133,452 Por lo que respecta a la valoración de posibles metabolitos inactivos. Una pequeña porción es metabolizada por el
interacciones farmacológicas, también se dispone de otros recursos, sistema del citocromo P450 para formar N-acetil-p-benzoquinona
por ejemplo, herramientas de búsqueda de fármacos en Internet, imina (NAPQI), que es muy tóxica, pero generalmente es neutrali
como rxlist.com, Epocrates.com y Endodontics.UTHSCSA.edu. zada por el glutatión y convertida en compuestos no tóxicos. Dosis
altas de paracetamol saturan la principal vía metabólica, con lo que
Paracetamol aumentan la conversión en NAPQI. La lesión hepática se produce
El paracetamol (N-acetil p-aminofenol) es uno de los fármacos cuando desaparece el glutatión y se acumula la NAPQI. Para reducir
más utilizados como analgésico y antipirético. En solitario no es este riesgo al mínimo, los adultos sanos no deberían tomar más de
comparable al ibuprofeno en su capacidad para aliviar el dolor 3 g (3.000 mg) de paracetamol al día (www.tylenolprofessional.com/
moderado o intenso; sin embargo, una combinación de ibuprofeno extra-strength-tylenol-dosage-faq.html). Sin embargo, la FDA impuso
y paracetamol puede aportar un alivio del dolor muy superior que, desde 2014, los fabricantes de medicamentos con combina
al de cualquiera de estos fármacos en solitario. En un estudio ción de paracetamol para prescripción oral limitaran la cantidad
aleatorizado doble ciego controlado con placebo, se administró a máxima de paracetamol a 325 mg por comprimido. La FDA exige
pacientes que se sometieron a pulpectomía una única dosis de una también incluir un recuadro de advertencia en la etiqueta de todos
combinación de paracetamol (1.000 mg) e ibuprofeno (600 mg) o los medicamentos de prescripción oral que contienen paracetamol.
de ibuprofeno (600 mg) solo. La combinación de los dos analgési (Un recuadro de advertencia, la señal de mayor importancia que
cos proporcionó una mejor analgesia en el período postoperatorio exige la FDA, indica que el fármaco comporta un riesgo importante
inmediato (8 h) que el ibuprofeno (600 mg) solo.285 de efectos secundarios adversos.)
El paracetamol es también uno de los fármacos más comunes
hallado en las combinaciones de productos para aliviar el dolor y
los síntomas del resfriado o la gripe. Se considera seguro cuando se
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
toma en dosis normales, pero en dosis más altas provoca toxicidad Los opiáceos son unos potentes analgésicos que en odontología
hepática y es la causa más común de insuficiencia hepática aguda.244 se utilizan a menudo en combinación con paracetamol, ácido ace
Gran parte del paracetamol es conjugado en el hígado para formar tilsalicílico o ibuprofeno. La mayoría de los opiáceos disponibles
TABLA 4-7 TABLA 4-8

Combinación de opioides seleccionados Dosis analgésicas de algunos opiáceos
con analgésicos representativos
Formulación* Prescripción aconsejada Opiáceo Dosis equivalente a 60 mg de codeína
PAR 300 mg y codeína 30 mg 2 comprimidos cada 4 h Codeína 60 mg
PAR 500 mg e hidrocodona 5 mg 1-2 comprimidos cada 6 h Oxicodona 5-6 mg
PAR 325 mg y oxicodona 5 mg 1 comprimido cada 6 h Hidrocodona 10 mg
PAR 500 mg y oxicodona 5 mg 1 comprimido cada 6 h Dihidrocodeína 60 mg
AAS 325 mg y codeína 30 mg 2 comprimidos cada 4 h Propoxifeno HCl 102 mg
AAS 325 mg y oxicodona 5 mg 1 comprimido cada 6 h Propoxifeno-N 146 mg
AAS, ácido acetilsalicílico; PAR, paracetamol. Meperidina 90 mg
*Para la mayoría de las formulaciones hay varios genéricos.
Tramadol 50 mg
en clínica activan el receptor opiáceo µ, localizado en diversas Modificado de Troullos E, Freeman R, Dionne RA: The scientific basis for analgesic use
in dentistry, Anesth Prog 33:123, 1986.
zonas importantes del cerebro y en las neuronas aferentes. Los HCl, clorhidrato; N, napsilato.
estudios indican que activan los receptores de opiáceos periféricos
en la pulpa dental y que la inyección intraligamentosa de morfina (p. ej., prostaglandinas [PG], leucotrienos, bradicinina, factor de
reduce significativamente el dolor en los pacientes sometidos a activación de las plaquetas, sustancia P y otros). Como resultado
endodoncia y en otros estados dolorosos de origen inflamato de ello, ocurre una estimulación o sensibilización directa de las
rio.94,111,167 Además, parecen existir diferencias dependientes del fibras nerviosas, y un aumento de la permeabilidad y del grado
sexo en la capacidad de respuesta observada, al menos frente a los de dilatación de los vasos sanguíneos ocasiona la aparición de
agonistas opiáceos k.142 En un ensayo clínico controlado aleatori edema y un aumento de la presión intersticial de los tejidos.
zado, las mujeres que tomaban una combinación de pentazocina Se sabe que los glucocorticoides reducen la respuesta inflamato
y naloxona presentaban un dolor postoperatorio mucho menor ria aguda al suprimir la vasodilatación, la migración de leucocitos
que los hombres que tomaban esos mismos medicamentos.374 polimorfonucleares (PMN) y la fagocitosis, así como al inhibir la
Aunque como analgésicos los opiáceos son efectivos en el dolor formación de ácido araquidónico en los fosfolípidos de la membra
moderado o intenso, su utilización se encuentra limitada por los na celular de los neutrófilos y macrófagos, lo que a su vez bloquea
efectos adversos que pueden ocasionar, entre ellos náuseas, vómi las vías de la COX y de la lipooxigenasa, así como la síntesis res
tos, mareo, somnolencia y posibilidad de depresión respiratoria y pectiva de prostaglandinas y leucotrienos. No debe sorprender que
estreñimiento. Además, su consumo crónico se asocia también a diversos investigadores hayan valorado la eficacia de los corticoides
tolerancia y dependencia. Dado que la dosis de opiáceos está limi (administrados en el interior del conducto radicular o bien por vía
tada por los efectos adversos, en el manejo del dolor odontológico sistémica) para el control o la prevención del dolor o del fenómeno
estos fármacos se administran casi siempre en combinación con de reagudización que aparecen en el postoperatorio.268
otros. Es mejor utilizar un preparado combinado, ya que permite
disminuir la dosis del opiáceo administrado y reducir así la posible Administración en los conductos
aparición de efectos adversos en el paciente (tabla 4-7).
Se considera a menudo que la codeína es el prototipo de Varios estudios han evaluado la administración de esteroides
opiáceo que se administrará por vía oral en combinación con en los conductos. En 50 pacientes consecutivos que necesita
otro fármaco. En la mayoría de los estudios efectuados se ha ban tratamiento no quirúrgico de los conductos radiculares de
comprobado que con una dosis de 60 mg de codeína se consi dientes con la vitalidad conservada, un investigador colocaba de
gue una analgesia significativamente mayor que con el placebo; forma alterna una solución de dexametasona o placebo salino
sin embargo, con esta misma dosis se alcanza asimismo con como medicamentos intraconductos después de haber limpia
frecuencia una analgesia menor que la obtenida con 650 mg de do y conformado los conductos radiculares.307 Se anotaron las
ácido acetilsalicílico o bien con 600 mg de paracetamol.71,72,168 En valoraciones del dolor antes del tratamiento, así como los valores
general, los pacientes que toman solo 30 mg de codeína informan 24, 48 y 72 h después. Los resultados mostraron una reducción
que presentan aproximadamente el mismo grado de analgesia que importante del dolor a las 24 h, pero no encontraron diferencias
los que han tomado placebo.31,417 En la tabla 4-8 se describen las significativas a las 48 y 72 h. En un ensayo clínico doble ciego
dosis de otros opiáceos equivalentes a 60 mg de codeína. similar, la colocación intraconductos de una solución de este
roides o placebo salino al 2,5% al terminar la instrumentación
produjo una notable reducción de la incidencia de dolor post
CORTICOIDES operatorio en los dientes en los que se había conservado la
La causa del dolor postratamiento o del fenómeno de reagudiza vitalidad.58 Sin embargo, cuando la pulpa estaba necrótica, no
ción que surge tras el tratamiento de endodoncia puede atribuirse se obtuvo ninguna diferencia importante entre el esteroide y el
a la inflamación o a la infección (o también a ambas) de los tejidos placebo para la reducción de las molestias postoperatorias.
perirradiculares. El acto de establecimiento de la permeabilidad Otro estudio no encontró diferencias en la tasa de agudi
del conducto radicular, así como el desbridamiento y el remode zación mediante la inclusión de formocresol, Ledermix (una
lado posteriores, producen una irritación directa de los tejidos pasta antibiótica de corticoides) o hidróxido de calcio como
perirradiculares, además de la introducción inadvertida en ellos un medicamento intraconductos en secuencia estricta, con
(a través del orificio apical) de bacterias, productos bacterianos, independencia de la presencia o ausencia de síntomas o signos
tejido pulpar necrótico o una solución irrigadora cáustica. radiológicos de periodontitis apical.416 Sin embargo, un ensayo
En respuesta a esta irritación, en los tejidos que rodean la clínico a gran escala de 223 pacientes refirió un dolor posterior
zona apical del diente son liberados mediadores de la inflamación al tratamiento significativamente menor en los pacientes después
de la administración en los conductos de Ledermix que con placebo.238 En comparación con el placebo, la administración
hidróxido de calcio o ausencia de medicamento.107 Los este oral de dexametasona se asoció a una reducción estadística
roides administrados en los conductos parecen tener efectos mente significativa del dolor postoperatorio a las 8 y a las 24 h.
significativos en la reducción del dolor postoperatorio.365 Asimismo, en un estudio de seguimiento se valoró el efecto
de la administración por vía oral de una dosis más elevada de
dexametasona (12 mg cada 4 h) en relación con la intensidad
Administración sistémica del dolor postoperatorio del tratamiento de endodoncia.147 Los
En varios estudios se ha valorado la vía de administración en resultados demostraron que la dexametasona prescrita con esta
los conductos de corticoides en el tratamiento del dolor o los pauta tenía efectividad para reducir el dolor postoperatorio de
fenómenos de reagudización postratamiento. En un estudio la endodoncia hasta 8 h después de finalizado el tratamiento; no
aleatorizado doble ciego y controlado con placebo, al finalizar se demostraron efectos sobre la intensidad del dolor a las 24 y a
una única visita de endodoncia, o en la primera visita de una las 48 h posteriores. En un estudio doble ciego que comparaba
técnica que debía realizarse en varias sesiones, se inyectó por vía el etodolaco y la dexametasona, la administración perioperatoria
intramuscular dexametasona (4 mg/ml) o suero fisiológico.269 de dexametasona oral resultó comparable a la de etodolaco
Los resultados observados indicaron que, en comparación con el para reducir el dolor después de una cirugía de endodoncia. En
placebo, el corticoide consiguió una reducción estadísticamente un ensayo clínico aleatorizado,252 40 pacientes recibieron una
significativa de la incidencia y la intensidad del dolor a las 4 h. sola dosis de prednisolona (30 mg) o placebo 30 min antes del
No se observaron diferencias significativas a las 24 y las 48 h. inicio del tratamiento endodóncico. La prednisolona redujo
En un estudio similar, a 106 pacientes con pulpitis irreversible y significativamente el dolor 6, 12 y 24 h después del tratamiento
periodontitis perirradicular aguda se les administró una inyección en comparación con el placebo.194
intraoral o intramuscular de dexametasona en dosis diferentes al En conjunto, estos estudios sobre la administración sistémica
terminar una única visita donde se hizo el tratamiento de endodon de corticoides indican que, en comparación con el placebo,
cia, o bien en la primera visita de una técnica de endodoncia que estos fármacos reducen la intensidad del dolor postoperatorio
debía realizarse en varias sesiones.250 Se comprobó que la adminis de la endodoncia. Sin embargo, dada la relativa correspondencia
tración sistémica de dexametasona disminuía de forma estadística seguridad/eficacia entre los esteroides y los AINE, la mayoría de
mente significativa la intensidad del dolor a las 4 y a las 8 h, con una los investigadores eligen los AINE como los fármacos de elección
dosis óptima comprendida entre 0,07 y 0,09 mg/kg. Sin embargo, para controlar el dolor postoperatorio.
no se observó una reducción estadísticamente significativa en la
intensidad del dolor a las 24, 48 y 72 h, ni tampoco se apreció
ningún tipo de efecto global sobre la incidencia del dolor. En otro ANTIBIÓTICOS
estudio se comparó el efecto de una inyección intraligamentosa de Dado que en los pacientes sometidos a endodoncia con una perio
metilprednisolona, mepivacaína o placebo para la prevención del dontitis apical las bacterias desempeñan un papel significativo, la
dolor postoperatorio de la endodoncia.215 Los resultados evidencia incidencia de una infección o de una reagudización tras realizar
ron que la administración de metilprednisolona se asociaba a una un tratamiento endodóncico tiene una importancia especial para
reducción estadísticamente significativa del dolor postoperatorio estos odontólogos especialistas. Para prevenir la aparición de
durante las primeras 24 h del seguimiento. infecciones aparentemente tendría sentido efectuar un tratamiento
En un estudio controlado con placebo doble ciego, los profiláctico con antibióticos, pero en la práctica su utilización es
pacientes con pulpitis irreversible fueron tratados con 4 mg de objeto de controversia a causa de varias razones.119 En primer
dexametasona o placebo por inyección supraperióstica en el ápice lugar, la prescripción excesiva de antibióticos, especialmente
del diente tratado después de la pulpectomía.283 Es una técnica cuando no está indicada, ha ocasionado un aumento de las resis
inyectable con la que los médicos deberían estar familiarizados tencias bacterianas y de la sensibilización de los pacientes. En
(a diferencia de la inyección intramuscular). El dolor postrata segundo lugar, se han prescrito erróneamente antibióticos a suje
miento se redujo significativamente en el grupo de esteroides tos con un dolor intenso, pero con un diente aún vital (es decir,
durante las primeras 24 h. No se hallaron diferencias a las 48 h. en un momento en que no es probable que las bacterias sean un
Otro estudio en pacientes con pulpitis irreversible evaluaba factor causal del dolor perirradicular).457 En tercer lugar, aun
el efecto de la inyección intraósea de metilprednisolona o de en los casos en que probablemente existan bacterias, los datos
placebo. Después de una única inyección, y durante 7 días, se obtenidos a partir de estudios clínicos controlados apoyan poco
observó una reducción muy significativa del dolor.143 o nada la hipótesis de que los antibióticos disminuyen el dolor.218
En estudios animales se han valorado histológicamente los En una serie de estudios clínicos se ha valorado la eficacia
efectos antiinflamatorios de los corticoides sobre los tejidos peri del tratamiento sistémico con antibióticos para la prevención de
rradiculares inflamados. En un estudio, tras la inducción de una
los episodios de reagudización postoperatoria de la endodoncia.

reacción inflamatoria aguda en los molares de la rata mediante A partir de la premisa de que la incidencia de reagudizaciones
una hiperinstrumentación de endodoncia, se infiltró por vía infecciosas posteriores al tratamiento de endodoncia es de un
subperióstica en el vestíbulo bucal adyacente a los dientes trata 15%, Morse et al.305 prescribieron de forma aleatoria una dosis
dos suero fisiológico estéril o dexametasona. La administración de penicilina o de eritromicina (no se utilizó placebo) a pacien
de dexametasona se asocia a una disminución estadísticamente tes sometidos a un tratamiento de endodoncia de dientes con
significativa del número de neutrófilos presentes y que, por lo diagnóstico de necrosis pulpar y periodontitis perirradicular
tanto, presentaba un efecto antiinflamatorio sobre los tejidos crónica. Los resultados demostraron que la incidencia global de
perirradiculares de los dientes.315 reagudizaciones fue del 2,2% y, asimismo, que no se observaron
En otros estudios realizados sobre la administración sistémica diferencias entre la administración de penicilina o eritromicina.
se han valorado la eficacia de la administración oral de corticoi Se obtuvieron unos resultados parecidos en un estudio similar en
des sobre la incidencia y la gravedad del dolor postoperatorio el que quienes aplicaban el tratamiento de endodoncia no eran
de la endodoncia. En un estudio clínico doble ciego y con odontólogos, sino estudiantes de odontología.1 En este estudio
trolado con placebo, tras realizar un tratamiento de endodoncia de seguimiento, se observó una incidencia de reagudizaciones
inicial, a 50 pacientes se les administró por vía oral y de forma del 2,6% y, asimismo, tampoco se vieron diferencias estadís
aleatoria un comprimido de 0,75 mg de dexametasona o de ticamente significativas entre la administración de penicilina o
eritromicina. Sin embargo, ni el estudio original ni el de segui hizo que los pacientes contestaran unos cuestionarios a las 4, 8, 12,
miento fueron estudios aleatorizados y controlados con placebo. 24 y 48 h. Los resultados indicaron que no se observaron diferencias
Esta observación parece muy importante para las recomenda estadísticamente significativas entre los grupos en lo que respecta a la
ciones clínicas, porque, en general, los estudios aleatorizados incidencia de reagudizaciones, dolor o tumefacción. Así, los autores
controlados no consiguen detectar ningún beneficio analgésico llegaron a la conclusión de que la administración profiláctica de
a los antibióticos, mientras que los estudios controlados abiertos penicilina no tiene ninguna ventaja en la prevención de la aparición
o históricos con frecuencia describen efectos importantes.119 de reagudización o dolor en el postoperatorio, así como que no se
Para averiguar si la cronología de la administración de un anti debe administrar profilácticamente penicilina de forma sistemática
biótico modifica o no la aparición de reagudizaciones, así como de en los dientes necróticos y con periodontitis perirradicular crónica
la tumefacción y el dolor no asociados a estas, se realizó un análisis de pacientes sometidos a un tratamiento de endodoncia.
de los componentes de dos estudios prospectivos separados y lleva En otro estudio clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego
dos a cabo en pacientes sometidos a un tratamiento de endodoncia y controlado con placebo, un grupo de investigadores examina
en dientes con necrosis pulpar y periodontitis perirradicular cróni ron si, en los pacientes visitados de urgencias con un diagnóstico
ca. En el primer estudio se aplicó un tratamiento profiláctico con de necrosis pulpar y absceso apical agudo, la administración
penicilina, mientras que en el segundo se dijo a los pacientes que suplementaria de penicilina conseguía reducir los síntomas o
tomaran penicilina (o eritromicina, si eran alérgicos a la penicilina) la evolución de la recuperación.120 Los pacientes se aleatori
al notar la aparición del primer signo de tumefacción.304,305 Los zaron para recibir penicilina, un placebo o nada. Mediante la
autores llegaron a la conclusión de que es preferible el tratamiento utilización de una escala analógica visual, valoraron luego el
profiláctico con antibióticos a que los pacientes tomen estos fár grado de dolor y tumefacción postoperatorios durante 72 h. Los
macos al notar un primer signo de infección. resultados demostraron que no se observaron diferencias estadís
En otro estudio de diseño similar se comparó la incidencia ticamente significativas entre los tres grupos. La recuperación
de reagudizaciones al realizar una administración profiláctica tuvo lugar exclusivamente por el tratamiento endodóncico.
de cefalosporina o bien eritromicina.306 Cuando se agruparon y Es bien sabido que los antibióticos pueden estar indicados en el
compararon de forma retrospectiva los datos obtenidos en estu tratamiento de las infecciones de origen endodóncico. Sin embar
dios previos, los autores llegaron a la conclusión de que, en los go, una revisión de la bibliografía médica disponible señala que la
pacientes sometidos a endodoncia con dientes diagnosticados de administración profiláctica de antibióticos está contraindicada en
necrosis pulpar y periodontitis perirradicular crónica, la adminis los pacientes inmunocompetentes en quienes no existen signos
tración profiláctica de antibióticos, incluidas las cefalosporinas, sistémicos de infección y con una tumefacción localizada en el
se asociaba a una reducción estadísticamente significativa de la vestíbulo oral. En estas condiciones, los estudios clínicos indican
incidencia de reagudizaciones. Sin embargo, estos estudios han que la administración de antibióticos tiene una eficacia escasa o
sido cuestionados a causa de la no utilización simultánea de nula para disminuir el dolor, pero los antibióticos pueden estar
grupos con placebo, así como por emplear controles históricos. indicados en inmunodeprimidos y en los casos en que existen
En un estudio clínico multicéntrico en dos fases se administró síntomas y signos sistémicos de infección, o bien si la infección
a 588 pacientes consecutivos un fármaco (de entre nueve posibles) se ha propagado a los espacios fasciales de la cabeza y el cuello.
o placebo, y posteriormente se hizo un seguimiento de 72 h de
duración.414 Los resultados demostraron que mediante la adminis ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DEL DOLOR
tración de ibuprofeno, ketoprofeno, eritromicina, penicilina y
penicilina más metilprednisolona se consiguió disminuir de forma Al realizar el tratamiento del dolor en un paciente, el odontólogo con
estadísticamente significativa la intensidad del dolor durante las experiencia debe llevar a cabo un plan de tratamiento individualizado
primeras 48 h posteriores al tratamiento. A continuación, en la y en el que los principios básicos de la endodoncia, los mecanismos
segunda fase del estudio se valoró la incidencia de dolor pos de la hiperalgesia y las estrategias de manejo del dolor estén equili
terior al tratamiento después de llevar a cabo la obturación del brados de acuerdo con los factores propios de cada persona (p. ej.,
mismo diente tratado en la primera fase del estudio.414 Aunque historia clínica, tratamiento farmacológico actual).171,219,220,369,393
en esta fase solamente participaron 411 de los 588 pacientes El tratamiento efectivo del dolor se consigue mediante tres
originales, una vez terminada la visita en que se hizo la obturación principios básicos: el diagnóstico, el tratamiento odontológico
se aleatorizaron para recibir los mismos fármacos o placebo. Los definitivo y el tratamiento farmacológico (cuadro 4-1). En otros
resultados demostraron que la incidencia de dolor postratamiento lugares de este mismo texto se estudian de forma más exhaustiva el
fue menor después de la obturación (5,83%) que tras la limpieza diagnóstico y el tratamiento odontológico definitivo (p. ej., incisión y
y conformación (21,76%) del conducto radicular y, además, que drenaje, pulpectomía; v. capítulos 1, 6, 9 y 18). Tal como se ha dicho
entre los diversos fármacos y el placebo no se observó una dife anteriormente en este mismo capítulo, el tratamiento del dolor en
rencia estadísticamente significativa de la efectividad por lo que la endodoncia debe centrarse en la eliminación de los mecanismos
respecta al control del dolor postoperatorio tras la obturación. periféricos de hiperalgesia y alodinia (v. cuadro 4-1). Por regla gene
A Walton y Chiappinelli429 les preocupaba el hecho de que los ral, ello implica hacer un tratamiento que suprima y reduzca los
estudios previos eran no controlados, retrospectivos o se habían factores causales (p. ej., factores bacterianos e inmunológicos). Por
llevado a cabo en grupos de pacientes distintos, así como en ejemplo, y en comparación con los umbrales de dolor percibidos
momentos y con unas modalidades de tratamiento también dife antes del tratamiento, tanto la pulpotomía como la pulpectomía se
rentes. Por lo tanto, estos autores realizaron un estudio clínico han asociado a una notable disminución del dolor percibido por
prospectivo, aleatorizado y doble ciego para probar la hipótesis de los pacientes.97,173,274,337 Sin embargo, con frecuencia también es
que un antibiótico (p. ej., penicilina) puede prevenir realmente en necesario realizar un tratamiento farmacológico tanto para reducir
endodoncia la aparición de una reagudización postoperatoria.429 la entrada continuada de señales (p. ej., AINE, anestésicos locales)
Así, dividieron aleatoriamente en tres grupos a 80 pacientes con como para suprimir la hiperalgesia central (p. ej., AINE y opiáceos).
un diagnóstico de necrosis pulpar y periodontitis perirradicular
crónica. A los primeros dos grupos les administraron penicilina o Pretratamiento
placebo doble ciego 1 h antes y 6 h después de la visita. Al finalizar En numerosos estudios,89,191 aunque no en todos,314 se ha publi
la visita de endodoncia (que incluyó desbridamiento, remodelado cado que el pretratamiento con un AINE antes de la realización
y, posiblemente, también una obturación del conducto radicular) se de un procedimiento tiene un beneficio notable. El principio
CUADRO 4-1 exclusivo o el placebo (fig. 4-26). Sin embargo, en un estudio recien

te, el efecto analgésico de una combinación de 600 mg de ibuprofeno
Consideraciones para un control efectivo del dolor con 1.000 mg de paracetamol no difería del obtenido con parace
tamol en solitario.434 Diversos estudios han demostrado también
1. Diagnóstico
que la administración conjunta de un AINE y una combinación de
2. Tratamiento odontológico definitivo
paracetamol-opioide proporciona una analgesia significativamente
3. Fármacos
mayor que el AINE solo.46,403 La administración conjunta de para
• Pretratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
cetamol y AINE se tolera bastante bien, sin aumento demostrable
o paracetamol cuando resulte apropiado.
de efectos secundarios ni alteraciones farmacodinámicas.46,243,403,448
• Utilización de anestésicos locales de acción prolongada
En los casos anómalos de dolor moderado a intenso se pue
cuando esté indicado.
de requerir la administración de un AINE con un opioide. Se
• Utilización de un plan de prescripción flexible.
emplean dos métodos para combinar el AINE con el opioide y
• Pauta de prescripción no a demanda, sino ajustada a un
conseguir los efectos analgésicos de ambos productos. El primer
horario.
método es un régimen alternativo de un AINE seguido de una
combinación de paracetamol-opioide.17,72 La combinación de
básico del pretratamiento radica en bloquear la aparición de ácido acetilsalicílico y opioide no se emplea por las posibles
hiperalgesia mediante una disminución de las señales proceden interacciones entre los AINE y dicho ácido. El segundo método
tes de los nociceptores periféricos. Además, merece destacarse conlleva la administración de un único fármaco constituido por
que pacientes que no pueden tomar AINE también pueden una combinación AINE-opioide. Un ejemplo incluye ibuprofeno
beneficiarse, ya que se ha demostrado que el pretratamiento (200 mg) e hidrocodona (7,5 mg). Estudios del dolor postope
con paracetamol disminuye el dolor postoperatorio.298 Así, es ratorio han demostrado que esta combinación era alrededor
posible hacer un pretratamiento 30 min antes del procedimiento del 80% más efectiva como analgésico que el ibuprofeno solo
o bien con un AINE (p. ej., 400 mg de ibuprofeno o 100 mg (200 mg), con prácticamente la misma incidencia de efectos
de flurbiprofeno) o bien con 1.000 mg de paracetamol.97,191,298 secundarios.438 También se han añadido otros opioides a los
AINE con objeto de incrementar la analgesia. Por ejemplo, el ibu
Anestésicos locales de acción prolongada profeno 400 mg con 10 mg de oxicodona produce una analgesia
Un segundo planteamiento farmacológico del tratamiento del dolor significativamente mayor que el ibuprofeno solo.90 En un estudio,
es el uso de anestésicos locales de acción prolongada, como la bupi se han demostrado los beneficios a corto plazo de la combinación
vacaína y la ropivacaína. Los estudios clínicos señalan que los anes de flurbiprofeno y tramadol.97 También se han evaluado otras
tésicos locales de acción prolongada no solo proporcionan anestesia combinaciones de AINE-opioides.93 Sin embargo, los resultados
durante la realización del procedimiento, sino que, en comparación de las últimas investigaciones con el empleo de AINE solos y
con los anestésicos locales a base de lidocaína, también retrasan la combinaciones de AINE y opioides (v. fig. 4-26) sugieren que
aparición del dolor postoperatorio.77,89,152,153,196 Se ha demostrado las combinaciones opioides son necesarias en raras ocasiones.
que con la utilización mediante una inyección de bloqueo de anes No todos los pacientes requieren combinaciones de AINE
tésicos locales de acción prolongada es posible reducir el dolor post con paracetamol-opioides, o combinaciones de un AINE y un
operatorio hasta de 2-7 días después de realizar el procedimiento opioide. La premisa básica al prescribir un plan flexible es que
oral.152,153,196 Ello es posible porque la interrupción aferente de los el analgésico previsto se adecue a las necesidades del paciente.
nociceptores puede inducir la aparición de hiperalgesia central.445-447 La mayor ventaja del tratamiento flexible es que el profesional
Las ventajas analgésicas de los anestésicos locales de acción pro está preparado para los casos raros en que esté indicada una
longada se observan sobre todo cuando se administran en forma farmacoterapia adicional para aumentar la eficacia del control
de inyecciones de bloqueo en comparación con las inyecciones de del dolor. Como se ha mencionado anteriormente, la hiper
infiltración, pero el odontólogo también debe conocer los efectos algesia preoperatoria puede ser un indicador que sugiera la
adversos atribuidos a la administración de estos agentes.28,297 farmacoterapia más adecuada. Al considerar la combinación
de varios analgésicos, el profesional debe estar seguro de que
Flexibilidad del tratamiento la dosificación no exceda la dosis máxima diaria de ninguno de
los fármacos que intervienen en la combinación.
Un tercer planteamiento farmacológico consiste en la prescrip
ción de analgésicos por medio de un plan flexible de tratamiento
(fig. 4-25).* La prescripción de un plan flexible reduce al míni DIRECCIONES FUTURAS
mo tanto el dolor postoperatorio como los efectos secundarios. Los donadores de óxido nítrico (NO) que inhiben la COX, una
Con este objetivo, la estrategia profesional debe ser doble:
nueva clase de AINE, poseen una fracción donadora de NO.

1) conseguir la dosis máxima efectiva del analgésico no narcótico Estos fármacos, también conocidos como AINE-NO, fueron
(AINE, o paracetamol en los pacientes que no toleran los AINE), desarrollados con la idea de que el NO liberado condujera a una
y 2) en los raros casos en que el paciente todavía tiene dolor mejora del tono vascular y del flujo sanguíneo en las mucosas,
moderado a intenso se puede considerar la adición de fármacos lo cual atenuaría los efectos adversos de los AINE en la mucosa
que aumenten la analgesia de los AINE. Por su valor diagnóstico, digestiva y en la presión arterial. Aunque la FDA no ha aprobado
la presencia de dolor postoperatorio o alodinia mecánica puede todavía ninguno de estos fármacos, tal vez pueda contarse con
indicar la oportunidad de utilizar esta combinación de AINE. ellos en un futuro próximo.
La mayoría de los estudios, aunque no todos, han comprobado La utilización actual de analgésicos ha sido impulsada por
que la combinación de AINE con paracetamol 1.000 mg solo (es ensayos clínicos que han llegado a dosis que obtienen el nivel
decir, sin opioides) consigue una respuesta analgésica casi doble deseado de alivio del dolor, con perfiles de efectos secundarios
que los AINE exclusivos.46,74,285,434 La administración de ibuprofeno aceptables. Después de la administración, los fármacos son absor
600 mg con paracetamol 1.000 mg produce un alivio significativo bidos y distribuidos a su lugar de acción, donde interaccionan
del dolor postoperatorio endodóncico, comparado con el ibuprofeno con sus objetivos funcionales. Después son metabolizados y
finalmente excretados. En todos los pasos influyen varios facto
*Referencias 17, 72, 166, 168, 171, 219, 221 y 417. res ambientales y genéticos. En el campo de la farmacogenómica
FIGURA 4-25 Una estrategia analgésica flexible.
FIGURA 4-26 Comparación de los resultados obtenidos con 600 mg de ibuprofeno (IBU) más 1.000 mg
de paracetamol con los obtenidos con ibuprofeno solo o un placebo en pacientes con dolor postendodóncico.
(Tomado de Menhinick KA, Gutmann JL, Regan JD, et al: The efficacy of pain control following nonsurgical root
canal treatment using ibuprofen or a combination of ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind,
placebo-controlled study, Int Endod J 37:531, 2004.)
del dolor se ha descubierto la capacidad de predecir cómo el una conducta de búsqueda de fármacos cuando en realidad existe
genoma de un paciente puede alterar la eficacia de un analgésico una razón bioquímica para su petición. Dado el estado actual del
dado (v. Rollason et al., para una revisión).366 análisis clínico del ADN, no es descabellado prever un futuro
Un ejemplo relacionado con el control del dolor dental es la próximo en el que la evaluación genómica rápida llevará a hacer
variable eficacia de la codeína en una población específica. Muchos recomendaciones específicas en la prescripción de analgésicos.
analgésicos son metabolizados por la familia de enzimas hepáticas
del citocromo P450 (CYP), y se han identificado los genes que
codifican su biosíntesis. La codeína es un profármaco que es des RESUMEN
metilado para producir morfina, responsable de su acción anal
gésica. Esta desmetilación es catalizada por la enzima citocromo La información y las recomendaciones ofrecidas en este capí
P402D6 (CYP2D6). Se ha calculado que el 6-7% de la población tulo se eligieron con el objeto de ayudar al odontólogo en el
blanca tiene un alelo mutante no funcional de la CYP2D6, lo que manejo del dolor postoperatorio agudo en endodoncia. Para
lleva a que estas personas sean metabolizadores lentos de codeína hacer un juicio clínico y poder ofrecer al paciente un plan
a morfina.88 Estos pacientes pueden saber que la codeína no es óptimo y personalizado de manejo del dolor, también han de
eficaz por sus experiencias previas y tal vez necesiten otro narcótico tenerse en cuenta otras fuentes de información, como la his
(habitualmente más potente). Los médicos pueden sospechar toria del paciente, el tratamiento farmacológico simultáneo,
la naturaleza del dolor y el plan de tratamiento. Mediante la valoración clínica individualizada de cada paciente, se con
integración de estos principios generales relacionados con seguirá el método más efectivo para tratar con éxito el dolor
los mecanismos de aparición del dolor y su manejo con la en endodoncia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Abbott A, et al: A prospective randomized trial on efficacy 19. Andersson C: Local anesthesia for infants undergoing in patients with rheumatoid arthritis; VIGOR Study Group,
of antibiotic prophylaxis in asymptomatic teeth with pulpal circumcision, JAMA 279:1170, 1998. N Engl J Med 343:1520, 2000.
necrosis and associated periapical pathosis, Oral Surg 20. US Food and Drug Administration: New sulfite regulations, 41. Bosco DA, Haas DA, Young ER, Harrop KL: An
66:722, 1988. FDA Drug Bull 16:17, 1986. anaphylactoid reaction following local anesthesia: a case
2. Aelig W, Laurence D, O’Neil R, Verrill P: Cardiac effects 21. Wyeth Laboratories: Wydase lyophilized hyaluronidase report, Anesth Pain Control Dent 2:87, 1993.
of adrenaline and felypressin as vasoconstrictors in local 150 units [package insert], Philadelphia, 2004, Wyeth 42. Bowles WR, Burke R, Sabino M, et al: Sex differences in
anaesthesia for oral surgery under diazepam sedation, Br J Laboratories. neuropeptide content and release from rat dental pulp,
Anaesth 42:174, 1970. 22. Antonijevic I, Mousa S, Schafer M, Stein C: Perineurial J Endod 37:1098, 2011.
3. Aggarwal V, Jain A, Kabi D: Anesthetic efficacy of defect and peripheral opioid analgesia in inflammation, 43. Bowles WR, Flores CM, Jackson DL, Hargreaves KM:
supplemental buccal and lingual infiltrations of articaine J Neurosci 15:165, 1995. Beta 2-adrenoceptor regulation of CGRP release from
and lidocaine after an inferior alveolar nerve block in 23. Argueta-Figueroa L, Arzate-Sosa G, Mendieta-Zeron H: capsaicin-sensitive neurons, J Dent Res 82:308, 2003.
patients with irreversible pulpitis, J Endod 35:925, 2009. Anesthetic efficacy of articaine for inferior alveolar nerve 44. Bowles WH, Frysh H, Emmons R: Clinical evaluation of
4. Aggarwal V, Singla M, Kabi D: Comparative evaluation of blocks in patients with symptomatic versus asymptomatic buffered local anesthetic, Gen Dent 43:182, 1995.
anesthetic efficacy of Gow-Gates mandibular conduction irreversible pulpitis, Gen Dent 60:e39, 2012. 45. Brannstrom M, Lindskog S, Nordenvall K: Enamel
anesthesia, Vazirani-Akinosi technique, buccal-plus-lingual 24. Arnold J, Salom I, Berger A: Comparison of gastrointestinal hypoplasia in permanent teeth induced by periodontal
infiltrations, and conventional inferior alveolar nerve microbleeding associated with use of etodolac, ibuprofen, ligament anesthesia of primary teeth, J Am Dent Assoc
anesthesia in patients with irreversible pulpitis, Oral Surg indomethacin, and naproxen in normal subjects, Curr Ther 109:735, 1984.
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 109:303, 2010. Res 37:730, 1985. 46. Breivik E, Barkvoll P, Skovlund E: Combining diclofenac
5. Aggarwal V, Singla M, Kabi D: Comparative evaluation of 25. Asarch T, Allen K, Petersen B, Beiraghi S: Efficacy of a with acetaminophen or acetaminophen-codeine after oral
effect of preoperative oral medication of ibuprofen and computerized local anesthesia device in pediatric dentistry, surgery: a randomized, double-blind, single oral dose
ketorolac on anesthetic efficacy of inferior alveolar nerve Pediatr Dent 21:421, 1999. study, Clin Pharmacol Ther 66:625, 1999.
block with lidocaine in patients with irreversible pulpitis: 26. Ashraf H, Kazem M, Dianat O, Noghrehkar F: Efficacy 47. Broering R, Reader A, Drum M, et al: A prospective,
a prospective, double-blind, randomized trial, J Endod of articaine versus lidocaine in block and infiltration randomized comparison of the anesthetic efficacy of the
36:375, 2010. anesthesia administered in teeth with irreversible pulpitis: a greater palatine and high tuberosity second division nerve
6. Aggarwal V, Singla M, Miglani S, et al: A prospective, prospective, randomized, double-blind study, J Endod 39:6, blocks, J Endod 35:1337, 2009.
randomized, single-blind comparative evaluation of 2013. 48. Brunetto PC, Ranali J, Ambrosano GMB, et al: Anesthetic
anesthetic efficacy of posterior alveolar nerve blocks, 27. Atasoy UO, Alacam T: Efficacy of single buccal infiltrations efficacy of 3 volumes of lidocaine with epinephrine in
buccal infiltrations, and buccal plus palatal infiltrations in for maxillary first molars in patients with irreversible pulpits: maxillary infiltration anesthesia, Anesth Prog 55:29, 2008.
patients with irreversible pulpitis, J Endod 37:1491, 2011. a randomized controlled trial, Int Endod J 47:222, 2014. 49. Bunczak-Reeh M, Hargreaves K: Effect of inflammation on
7. Aggarwal V, Singla M, Miglani S, Kohli S: Comparative 28. Bacsik C, Swift J, Hargreaves K: Toxic systemic reactions delivery of drugs to dental pulp, J Endod 24:822, 1998.
evaluation of 1.8 mL and 3.6 mL of 2% lidocaine with of bupivacaine and etidocaine, Oral Surg Oral Med Oral 50. Burns Y, Reader A, Nusstein J, et al: Anesthetic efficacy of
1: 200,000 epinephrine for inferior alveolar nerve block Pathol Oral Radiol Endod 79:18, 1995. the palatal-anterior superior alveolar injection, J Am Dent
in patients with irreversible pulpitis: a prospective, 29. Balasco M, Drum M, Reader A, et al: Buffered lidocaine Assoc 135:1269, 2004.
randomized single-blind study, J Endod 38:753, 2012. for incision and drainage: a prospective, randomized 51. Byers MR, Taylor PE, Khayat BG, Kimberly CL: Effects of
8. Aggarwal V, Singla M, Miglani S, Kohli S: Comparison double-blind study, J Endod 39:1329, 2013. injury and inflammation on pulpal and periapical nerves,
of the anesthetic efficacy of epinephrine concentrations 30. Batista da Silva C, Berto LA, Volpato MC, et al: Anesthetic J Endod 16:78, 1990.
(1: 80,000 and 1: 200,000) on 2% lidocaine for inferior efficacy of articaine and lidocaine for incisive/mental nerve 52. Byrne B: Drug interactions: a review and update, Endod
alveolar nerve block in patients with symptomatic block, J Endod 36:438, 2010. Topics 4:9, 2004.
irreversible pulpitis: a randomized, double-blind clinical 31. Beaver W: Mild analgesics: a review of their clinical 53. Cannell H, Kerwala C, Webster K, Whelpton R: Are
trial, Int Endod J 47:373, 2014. pharmacology, Am J Med Sci 251:576, 1966. intraligamentary injections intravascular? Br Dent J
9. Aggarwal V, Singla M, Miglani S, et al: A prospective, 32. Benkwitz C, Garrison JC, Linden J, et al: Lidocaine 175:281, 1993.
randomized single-blind evaluation of effect of injection enhances G alpha I protein function, Anesthesiology 54. Cairns BE, Dong XD, Wong H, Svensson P: Intramuscular
speed on anesthetic efficacy of inferior alveolar nerve block 99:1093, 2003. ketorolac inhibits activation of rat peripheral NMDA
in patients with symptomatic irreversible pulpitis, J Endod 33. Berberich G, Reader A, Drum M, et al: A prospective, receptors, J Neurophysiol 107:3308, 2012.
38:1578, 2012. randomized, double-blind comparison of the anesthetic 55. Cepeda MS, Tzortzopoulou A, Thackrey M, et al: Adjusting
10. Aggarwal V, Singla M, Rizvi A, Miglani S: Comparative efficacy of 2% lidocaine with 1: 100,000 and 1: 50,000 the pH of lidocaine for reducing pain on injection (review),
evaluation of local infiltration of articaine, articaine plus epinephrine and 3% mepivacaine in the intraoral, Cochrane Database Syst Rev 8:12, 2010.
ketorolac, and dexamethasone on anesthetic efficacy of infraorbital nerve block, J Endod 35:1498, 2009. 56. Certosimo A, Archer R: A clinical evaluation of the electric
inferior alveolar nerve block with lidocaine in patients with 34. Berlin J, Nusstein J, Reader A, et al: Efficacy of articaine pulp tester as an indicator of local anesthesia, Oper Dent
irreversible pulpitis, J Endod 37:445, 2011. and lidocaine in a primary intraligamentary injection 21:25, 1996.
11. Agren E, Danielsson K: Conduction block analgesia in the administered with a computer-controlled local anesthetic 57. Chamberlain T, Davis R, Murchison D, et al: Systemic
mandible: a comparative investigation of the techniques of delivery system, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol effects of an intraosseous injection of 2% lidocaine with 1:
Fischer and Gow-Gates, Swed Dent J 5:91, 1981. Endod 99:361, 2005. 100,000 epinephrine, Gen Dent 48:299, 2000.
12. Akinosi J: A new approach to the mandibular nerve block, 35. Berns J, Sadove M: Mandibular block injection: a method 58. Chance K, Lin L, Shovlin F, Skribner J: Clinical trial of intracanal
Br J Oral Surg 15:83, 1977. of study using an injected radiopaque material, J Am Dent corticosteroid in root canal therapy, J Endod 13:466, 1987.
13. Aldous J: Needle deflection: a factor in the administration Assoc 65:736, 1962. 59. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, et al: COX-3, a
of local anesthetics, J Am Dent Assoc 77:602, 1968. 36. Bigby J, Reader A, Nusstein J, et al: Articaine for cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen
14. Al-Qallaf B, Das DB: Optimizing microneedle arrays to supplemental intraosseous anesthesia in patients with and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure,
increase skin permeability for transdermal drug delivery, irreversible pulpitis, J Endod 32:1044, 2006. and expression [see comment], Proc Natl Acad Sci U S A
Ann N Y Acad Sci 1161:83, 2009. 37. Bigby J, Reader A, Nusstein J, Beck M: Anesthetic efficacy 99:13926, 2002.
15. Al-Sultan AF: Effectiveness of pH adjusted lidocaine versus of lidocaine/meperidine for inferior alveolar nerve blocks in 60. Chaney MA, Kerby R, Reader A, et al: An evaluation
commercial lidocaine for maxillary infiltration anesthesia, patients with irreversible pulpitis, J Endod 33:7, 2007. of lidocaine hydrocarbonate compared with lidocaine
Al-Rafidain Dent J 4:34, 2004. 38. Birchfield J, Rosenberg PA: Role of the anesthetic solution hydrochloride for inferior alveolar nerve block, Anesth Prog
16. Al-Sultan AF, Fathie WK, Hamid RS: A clinical evaluation in intrapulpal anesthesia, J Endod 1:26, 1975. 38:212, 1991.
on the alkalization of local anesthetic solution in periapical 39. Black JA, Liu S, Tanaka M, et al: Changes in the expression 61. Childers M, Reader A, Nist R, et al: Anesthetic efficacy of
surgery, Al-Rafidain Dent J 6:71, 2006. of tetrodotoxin-sensitive sodium channels within dorsal the periodontal ligament injection after an inferior alveolar
17. American Association of Endodontists: Post-endodontic root ganglia neurons in inflammatory pain, Pain 108:237, nerve block, J Endod 22:317, 1996.
pain control, Chicago, 1995, The Association. 2004. 62. Chiu CY, Lin TY, Hsia SH, et al: Systemic anaphylaxis
18. Anderson B: Paracetamol (acetaminophen): mechanisms of 40. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al: Comparison of following local lidocaine administration during a dental
action, Paediatr Anaesth 18:915, 2008. upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen procedure, Pediatr Emerg Care 20:178, 2004.
63. Chng H, Pitt Ford T, McDonald F: Effects of prilocaine 90. Dionne R: Additive analgesic effects of oxycodone and 115. Finder R, Moore PA: Adverse drug reactions to local
local anesthetic solutions on pulpal blood flow in maxillary ibuprofen in the oral surgery model, J Oral Maxillofac Surg anesthesia, Dent Clin North Am 46:747, 2002.
canines, Endod Dent Traumatol 12:89, 1996. 57:673, 1999. 116. Fiset L, Leroux B, Rothen M, et al: Pain control in
64. Claffey E, Reader A, Nusstein J, et al: Anesthetic efficacy of 91. Dionne R: COX-2 inhibitors: better than ibuprofen for dental recovering alcoholics: effects of local anesthesia, J Stud
articaine for inferior alveolar nerve blocks in patients with pain? Compendium 20:518, 1999. Alcohol 58:291, 1997.
irreversible pulpitis, J Endod 30:568, 2004. 92. Dionne RA: Additive analgesic effects of oxycodone and 117. Forloine A, Drum M, Reader A, et al: A prospective,
65. Clark K, Reader A, Beck M, Meyers W: Anesthetic efficacy ibuprofen in the oral surgery model, J Oral Maxillofac Surg randomized, double-blind comparison of the anesthetic
of an infiltration injection in mandibular anterior teeth 57:673, 1999. efficacy of two percent lidocaine with 1: 100,000
following an inferior alveolar nerve block, Anesth Prog 93. Dionne RA, Berthold C: Therapeutic uses of non-steroidal epinephrine and three percent mepivacaine in the maxillary
49:49, 2002. anti-inflammatory drugs in dentistry, Crit Rev Oral Biol Med high tuberosity second division nerve block, J Endod
66. Clark S, Reader A, Beck M, Meyers WJ: Anesthetic efficacy 12:315, 2000. 36:1770, 2010.
of the mylohyoid nerve block and combination inferior 94. Dionne RA, Lepinski AM, Gordon SM, et al: Analgesic 118. Foster W, McCartney M, Reader A, Beck M: Anesthetic
alveolar nerve block/mylohyoid nerve block, Oral Surg Oral effects of peripherally administered opioids in clinical efficacy of buccal and lingual infiltrations of lidocaine
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87:557, 1999. models of acute and chronic inflammation, Clin Pharmacol following an inferior alveolar nerve block in mandibular
67. Coggins R, Reader A, Nist R, et al: Anesthetic efficacy of Ther 70:66, 2001. posterior teeth, Anesth Prog 54:163, 2007.
the intraosseous injection in maxillary and mandibular 95. Donaldson D, James-Perdok L, Craig B, et al: A 119. Fouad A: Are antibiotics effective for endodontic pain? An
teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod comparison of Ultracaine DS (articaine HCl) and Citanest evidence-based review, Endod Topics 3:52, 2002.
81:634, 1996. forte (prilocaine HCl) in maxillary infiltration and mandibular 120. Fouad A, Rivera E, Walton R: Penicillin as a supplement in
68. Cohen H, Cha B, Spangberg L: Endodontic anesthesia in nerve block, J Can Dent Assoc 53:38, 1987. resolving the localized acute apical abscess, Oral Surg Oral
mandibular molars: a clinical study, J Endod 19:370, 1993. 96. Dong XD, Svensson P, Cairns BE: The analgesic action Med Oral Pathol 81:590, 1996.
69. Drug facts and comparisons, St Louis , 2000 , Facts and of topical diclofenac may be mediated through peripheral 121. Fowler S, Nusstein J, Drum M, et al: Reversal of soft-tissue
Comparisons, Inc . NMDA receptor antagonism, Pain 15:36, 2009. anesthesia in asymptomatic endodontic patients: a
70. Cooley R, Robison S: Comparative evaluation of the 97. Doroshak A, Bowles W, Hargreaves K: Evaluation of the preliminary, prospective, randomized, single-blind study,
30-gauge dental needle, Oral Surg Oral Med Oral Pathol combination of flurbiprofen and tramadol for management J Endod 37:1353, 2011.
48:400, 1979. of endodontic pain, J Endod 25:660, 1999. 122. Fowler S, Reader A: Is the volume of 3.6 mL better than
71. Cooper S: New peripherally acting oral analgesics, Ann Rev 98. Dou L, Luo J, Yang D: Anaesthetic efficacy of supplemental 1. 8 mL for inferior alveolar nerve blocks in patients with
Pharmacol Toxicol 23:617, 1983. lingual infiltration of mandibular molars after inferior symptomatic irreversible pulpitis? J Endod 39:970, 2013.
72. Cooper S: Treating acute dental pain, Postgrad Dent 2:7, alveolar nerve block plus buccal infiltration in patients with 123. Friedman M, Hochman M: A 21st century computerized
1995. irreversible pulpitis, Int Endod J 120:42, 2012. injection system for local pain control, Compendium
73. Cooper S, Berrie R, Cohn P: The analgesic efficacy of 99. Dougher MJ, Goldstein D: Induced anxiety and pain, 18:995, 1997.
ketoprofen compared to ibuprofen and placebo, Adv Ther J Anxiety Disord 1:259, 1987. 124. Friedman M, Hochman M: The AMSA injection: a new
5:43, 1988. 100. Dreven LJ, Reader A, Beck M, et al: An evaluation of an concept for local anesthesia of maxillary teeth using a
74. Cooper SA: The relative efficacy of ibuprofen in dental electric pulp tester as a measure of analgesia in human computer-controlled injection system, Quintessence Int
pain, Compend Contin Educ Dent 7:580, 1986. vital teeth, J Endod 13:233, 1987. 29:297, 1998.
75. Corbett IP, Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG: 101. Dreyer WP, van Heerden JD, de V, Joubert JJ: The route of 125. Friedman M, Hochman M: P-ASA block injection: a new
Articaine infiltration for anesthesia of mandibular first periodontal ligament injection of local anesthetic solution, palatal technique to anesthetize maxillary anterior teeth,
molars, J Endod 34:514, 2008. J Endod 9:471, 1983. J Esthetic Dent 11:63, 1999.
76. Cromley N, Adams D: The effect of intraligamentary 102. Droll B, Drum M, Nusstein J, et al: Anesthetic efficacy of 126. Friedman M, Hochman M: Using AMSA and P-ASA nerve
injections on diseased periodontiums in dogs, Gen Dent the inferior alveolar nerve block in red-haired women, blocks for esthetic restorative dentistry, Gen Dent 5:506,
39:33, 1991. J Endod 38:1564, 2012. 2001.
77. Crout R, Koraido G, Moore P: A clinical trial of long-acting 103. Dunbar D, Reader A, Nist R, et al: Anesthetic efficacy of the 127. Frommer J, Mele F, Monroe C: The possible role of the
local anesthetics for periodontal surgery, Anesth Prog intraosseous injection after an inferior alveolar nerve block, mylohyoid nerve in mandibular posterior tooth sensation,
37:194, 1990. J Endod 22:481, 1996. J Am Dent Assoc 85:113, 1972.
78. Crout RJ, Koraido G, Moore PA: A clinical trial of 104. Dunsky JL, Moore PA: Long-acting local anesthetics: a 128. Froum SJ, Tarnow D, Caiazzo A, Hochman MN: Histologic
long-acting local anesthetics for periodontal surgery, comparison of bupivacaine and etidocaine in endodontics, response to intraligament injections using a computerized
Anesth Prog 37:194, 1990. J Endod 10:457, 1984. local anesthetic delivery system: a pilot study in
79. D’Souza J, Walton R, Peterson L: Periodontal ligament 105. Edwards R, Head T: A clinical trial of intraligamentary mini-swine, J Periodontol 71:1453, 2000.
injection: an evaluation of extent of anesthesia and anesthesia, J Dent Res 68:1210, 1989. 129. Fuhs QM, Walker WA III, Gough RW, et al: The periodontal
postinjection discomfort, J Am Dent Assoc 114:341, 1987. 106. Ehrich E, et al: Characterization of rofecoxib as a ligament injection: histological effects on the periodontium
80. Dagher FB, Yared GM, Machtou P: An evaluation of 2% cyclooxygenase inhibitor and demonstration of analgesia in in dogs, J Endod 9:411, 1983.
lidocaine with different concentrations of epinephrine for the dental pain model, Clin Pharmacol Ther 65:336, 1999. 130. Fukayama H, Yoshikawa F, Kohase H, et al: Efficacy of
inferior alveolar nerve block, J Endod 23:178, 1997. 107. Ehrmann EH, Messer HH, Adams GG: The relationship anterior and middle superior alveolar (AMSA) anesthesia
81. Danielsson K, Evers H, Nordenram A: Long-acting local of intracanal medicaments to postoperative pain in using a new injection system: the Wand, Quintessence Int
anesthetics in oral surgery: an experimental evaluation of endodontics, Int Endod J 36:868, 2003. 34:537, 2003.
bupivacaine and etidocaine for oral infiltration anesthesia, 108. Evans G, Nusstein J, Drum M, et al: A prospective, 131. Fullmer S, Drum M, Reader A, et al: Effect of preoperative
Anesth Prog 32:65, 1985. randomized, double-blind comparison of articaine and acetaminophen/hydrocodone on the efficacy of the
82. Daublander M, Muller R, Lipp M: The incidence of lidocaine for maxillary infiltrations, J Endod 34:389, 2008. inferior alveolar nerve block in patients with symptomatic
complications associated with local anesthesia in dentistry, 109. Fan S, Chen WL, Pan CB, et al: Anesthetic efficacy of irreversible pulpitis: a prospective, randomized,
Anesth Prog 44:132, 1997. inferior alveolar nerve block plus buccal infiltration or double-blind, placebo-controlled study, J Endod 40:1,
83. Davidson M: Bevel-oriented mandibular injections: needle periodontal ligament injections with articaine in patients 2014.
deflection can be beneficial, Gen Dent 37:410, 1989. with irreversible pulpitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 132. Gaffen AS, Haas DA: Retrospective review of voluntary
84. Davis W, Oakley J, Smith E: Comparison of the Oral Radiol Endod 108:89, 2009. reports of nonsurgical paresthesia in dentistry, J Can Dent
effectiveness of etidocaine and lidocaine as local 110. US Food and Drug Administration: MedWatch: Rofecoxib. Assoc 75:579, 2009.
anesthetic agents during oral surgery, Anesth Prog 111. Fehrenbacher J, Sun XX, Locke E, et al: Capsaicin-evoked 133. Gage T, Pickett F: Mosby’s dental drug reference, ed 4, St
31:159, 1984. iCGRP release from human dental pulp: a model system Louis, 2000, Mosby.
85. DeJong R: Neural blockade by local anesthetics, J Am Dent for the study of peripheral neuropeptide secretion in 134. Galbreath J: Tracing the course of the mandibular block
Assoc 238:1383, 1997. normal healthy tissue, Pain 144:253, 2009. injection, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 30:571, 1970.
86. Dernedde M, Furlan D, Verbesselt R, et al: Grand mal 112. Fernandez C, Reader A, Beck M, Nusstein J: A prospective, 135. Galili D, Kaufman E, Garfunkel AA, Michaeli Y:
convulsion after an accidental intravenous injection of randomized, double-blind comparison of bupivacaine Intraligamental anesthesia: a histological study, Int J Oral
ropivacaine, Anesth Analg 98:521, 2004. and lidocaine for inferior alveolar nerve blocks, J Endod Surg 13:511, 1984.
87. DeRosa T: A retrospective evaluation of pulpotomy as an 31:499, 2005. 136. Gallatin E, Reader A, Nist R, Beck M: Pain reduction in
alternative to extraction, Gen Den 54:37, 2006. 113. Fernieini EM, Bennett JD, Silverman DG, Halaszynski untreated irreversible pulpitis using an intraosseous
88. Diogenes A, Akopian AN, Hargreaves KM: NGF upregulates TM: Hemodynamic assessment of local anesthetic injection of Depo-Medrol, J Endod 26:633, 2000.
TRPA1: implications for orofacial pain, J Dent Res 86:550, administration by laser Doppler flowmetry, Oral Surg Oral 137. Gallatin E, Stabile P, Reader A, et al: Anesthetic efficacy
2007. Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91:526, 2001. and heart rate effects of the intraosseous injection of 3%
89. Dionne R: Suppression of dental pain by the preoperative 114. Fillingim R, Edwards R: The relationship of sex and clinical mepivacaine after an inferior alveolar nerve block, Oral
administration of flurbiprofen, Am J Med Sci 80:41, 1986. pain to experimental pain responses, Pain 83:419, 1999. Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89:83, 2000.
138. Gallatin J, Nusstein J, Reader A, et al: A comparison of 161. Haas DA, Lennon D: A 21 year retrospective study 183. Hollmann MW, Herroeder S, Kurz KS, et al:
injection pain and postoperative pain of two intraosseous of reports of paresthesia following local anesthetic Time-dependent inhibition of G protein-coupled receptor
anesthetic techniques, Anesth Prog 50:111, 2003. administration, J Can Dent Assoc 61:319, 1995. signaling by local anesthetics, Anesthesiology 100:852,
139. Gallatin J, Reader A, Nusstein J, et al: A comparison of two 162. Haas DA, Pynn BR, Sands TD: Drug use for the pregnant or 2004.
intraosseous anesthetic techniques in mandibular posterior lactating patient, Gen Dent 48:54, 2000. 184. Holstein A, Hargreaves KM, Niederman R: Evaluation of
teeth, J Am Dent Assoc 134:1476, 2003. 163. Haase A, Reader A, Nusstein J, et al: Comparing NSAIDs for treating post-endodontic pain, Endod Topics
140. Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP, et al: Occurrence of anesthetic efficacy of articaine versus lidocaine as a 3:3, 2002.
paresthesia after dental local anesthetic administration in supplemental buccal infiltration of the mandibular first 185. Hull T, Rothwell B: Intraosseous anesthesia comparing
the United States, J Am Dent Assoc 141:836, 2010. molar after an inferior alveolar nerve block, J Am Dent lidocaine and etidocaine (abstract), J Dent Res 77:197,
141. Garry MG, Jackson DL, Geier HE, et al: Evaluation of the Assoc 139:1228, 2008. 1998.
efficacy of a bioerodible bupivacaine polymer system on 164. Hanna MN, Elhassan A, Veloso PM, et al: Efficacy of 186. Hutchins H, Young F, Lackland D, Fishburne C: The
antinociception and inflammatory mediator release, Pain bicarbonate in decreasing pain on intradermal injection of effectiveness of topical anesthesia and vibration in
82:49, 1999. local anesthetics: a meta analysis, Reg Anesth Pain Med alleviating the pain of oral injections, Anesth Prog 44:87,
142. Gear R, et al: Kappa-opioids produce significantly greater 34:122, 2009. 1997.
analgesia in women than in men, Nat Med 2:1248, 1996. 165. Hannan L, Reader A, Nist R, et al: The use of ultrasound 187. Ianiro SR, Jeansonne JB, McNeal SF, Eleazer PD: The
143. Geborek P, Mansson B, Wollheim FA, Moritz U: for guiding needle placement for inferior alveolar nerve effect of preoperative acetaminophen or a combination
Intraarticular corticosteroid injection into rheumatoid blocks, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod of acetaminophen and ibuprofen on the success of the
arthritis knees improves extensor muscles strength, 87:658, 1999. inferior alveolar nerve block for teeth with irreversible
Rheum Int 9:265, 1990. 166. Hargreaves K: Neurochemical factors in injury and infl pulpitis, J Endod 33:11, 2007.
144. Gerner P, Binshtok AM, Wang CF, et al: Capsaicin ammation in orofacial tissues. In Lund JP, Lavigne GJ, 188. Idris M, Sakkir N, Naik KG, Jayaram NK: Intraosseous
combined with local anesthetics preferentially Dubner R, Sessle BJ, editors: O rofacial pain: basic injection as an adjunct to conventional local anesthetic
prolongs sensory/nociceptive block in rat sciatic nerve, sciences to clinical management, Chicago, 2000, techniques: a clinical study, J Conserv Dent 17:432,
Anesthesiology 109:872, 2008. Quintessence. 2014.
145. Gibson RS, Allen K, Hutfless S, Beiraghi S: The Wand 167. Hargreaves K, Joris J: The peripheral analgesic effects of 189. Ingle J, Bakland L: Endodontics vol 5, Hamilton, Ontario,
vs traditional injection: a comparison of pain related opioids, J Am Pain Soc 2:51, 1993. 2002, Decker.
behaviors, Pediatr Dent 22:458, 2000. 168. Hargreaves K, Troullos E, Dionne R: Pharmacologic 190. Jaber A, Whitworth JM, Corbett IP, et al: The efficacy of
146. Gill C, Orr D: A double-blind crossover comparison of rationale for the treatment of acute pain, Dent Clin North infiltration anaesthesia for adult mandibular incisors:
topical anesthetics, J Am Dent Assoc 98:213, 1979. Am 31:675, 1987. a randomized double-blind cross-over trial comparing
147. Glassman G, Krasner P, Morse DR, et al: A prospective 169. Hargreaves KM, Jackson DL, Bowles WR: Adrenergic articaine and lidocaine buccal and buccal plus lingual
randomized double-blind trial on efficacy of regulation of capsaicin-sensitive neurons in dental pulp, infiltrations, Br Dent J 209:E16, 2010.
dexamethasone for endodontic interappointment pain in J Endod 29:397, 2003. 191. Jackson D, Moore P, Hargreaves K: Preoperative
teeth with asymptomatic inflamed pulps, Oral Surg Oral 170. Hargreaves KM, Keiser K: Local anesthetic failure in nonsteroidal anti-inflammatory medication for the
Med Oral Pathol 67:96, 1989. endodontics: mechanisms and management, Endod Topics prevention of postoperative dental pain, J Am Dent Assoc
148. Gold M, Reichling D, Shuster M, Levine J: Hyperalgesic 1:26, 2003. 119:641, 1989.
agents increase a tetrodotoxin-resistant Na+-current in 171. Hargreaves KM, Keiser K: New advances in the 192. Jage J: Circulatory effects of vasoconstrictors combined
nociceptors, Proc Natl Acad Sci U S A 93:1108, 1996. management of endodontic pain emergencies, J Calif with local anesthetics, Anesth Pain Control Dent 2:81,
149. Goldberg S, Reader A, Drum M, et al: A comparison of the Dental Assoc 32:469, 2004. 1993.
anesthetic efficacy of the conventional inferior alveolar, 172. Hasse AL, Heng MK, Garrett NR: Blood pressure and 193. Jakobs W, Ladwig B, Cichon P, et al: Serum levels of
Gow-Gates and Vazirani-Akinosi techniques, J Endod electrocardiographic response to dental treatment with articaine 2% and 4% in children, Anesth Prog 42:113,
34:1306, 2008. use of local anesthesia, J Am Dent Assoc 113:639, 1995.
150. Goldstein DS, Dionne R, Sweet J, et al: Circulatory, plasma 1986. 194. Jalalzadeh SM, Mamavi A, Shahriari S, et al: Effect of
catecholamine, cortisol, lipid, and psychological responses 173. Hasselgren G, Reit C: Emergency pulpotomy: pain relieving pretreatment prednisolone on postendodontic pain: a
to a real-life stress (third molar extractions): effects of effect with and without the use of sedative dressings, double-blind parallel-randomized clinical trial, J Endod
diazepam sedation and of inclusion of epinephrine with the J Endod 15:254, 1989. 36:978, 2010.
local anesthetic, Psychosom Med 44:259, 1982. 174. Henry MA, Hargreaves KM: Peripheral mechanisms of 195. Jastak J, Yagiela J: Local anesthesia of the oral cavity,
151. Goodman A, Reader A, Nusstein J, et al: Anesthetic odontogenic pain, Dent Clin North Am 51:19, 2007. New York, 1995, Elsevier Health Science.
efficacy of lidocaine/meperidine for inferior alveolar nerve 175. Hersh E, Houpt M, Cooper S, et al: Analgesic efficacy and 196. Jebeles JA, Reilly JS, Gutierrez JF, et al: Tonsillectomy
blocks, Anesth Prog 53:131, 2006. safety of an intraoral lidocaine patch, J Am Dent Assoc and adenoidectomy pain reduction by local bupivacaine
152. Gordon SM: Blockade of peripheral neuronal barrage 127:1626, 1996. infiltration in children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol
reduces postoperative pain, Pain 306:264, 1997. 176. Hersh E, Moore P, Papas A, et al: Reversal of soft-tissue 25:149, 1993.
153. Gordon SM, Brahim JS, Dubner R, et al: Attenuation of local anesthesia with phentolamine mesylate in 197. Jena A, Shashirekha G: Effect of preoperative medications
pain in a randomized trial by suppression of peripheral adolescents and adults, J Am Dent Assoc 139:1080, on the efficacy of inferior alveolar nerve block in patients
nociceptive activity in the immediate postoperative period, 2008. with irreversible pulpitis: a placebo-controlled study,
Anesth Analg 95:1351, 2002. 177. Hersh EV, Lally ET, Moore PA: Update on cyclooxygenase J Conserv Dent 16:171, 2013.
154. Gow-Gates G: Mandibular conduction anesthesia: a new inhibitors: Has a third COX isoform entered the fray? Curr 198. Jensen J, Nusstein J, Drum M, et al: Anesthetic efficacy
technique using extra-oral landmarks, Oral Surg Oral Med Med Res Opin 21:1217, 2005. of a repeated intraosseous injection following a primary
Oral Pathol 36:321, 1973. 178. Hidding J, Khoury F: General complications in dental local intraosseous injection, J Endod 34:126, 2008.
155. Gray R, Lomax A, Rood J: Periodontal ligament injection: with anesthesia, Dtsch Zahnarztl Z 46:831, 1991. 199. Jeske A, Boschart B: Deflection of conventional versus
or without a vasoconstrictor? Br Dent J 162:263, 1987. 179. Hinkley SA, Reader A, Beck M, Meyers WJ: An evaluation nondeflecting dental needles in vitro, Anesth Prog 32:62,
156. Gross R, McCartney M, Reader A, Beck M: A prospective, of 4% prilocaine with 1: 200,000 epinephrine and 2% 1985.
randomized, double-blind comparison of bupivacaine and mepivacaine with 1: 20,000 levonordefrin compared with 200. Johnson G, Hlava G, Kalkwarf K: A comparison of
lidocaine for maxillary infiltrations, J Endod 33:1021, 2007. 2% lidocaine with 1: 100,000 epinephrine for inferior periodontal intraligamental anesthesia using etidocaine
157. Guglielmo A, Drum M, Reader A, Nusstein J: Anesthetic alveolar nerve block, Anesth Prog 38:84, 1991. HCL and lidocaine HCL, Anesth Prog 32:202, 1985.
efficacy of a combination palatal and buccal infiltration of 180. Hobeich P, Simon S, Schneiderman E, He J: A prospective, 201. Jones VR, Rivera EM, Walton RE: Comparison of carbon
the maxillary first molar, J Endod 37:460, 2011. randomized, double-blind comparison of the injection dioxide versus refrigerant spray to determine pulpal
158. Guglielmo A, Reader A, Nist R, et al: Anesthetic efficacy pain and anesthetic onset of 2% lidocaine with 1: responsiveness, J Endod 28:531, 2002.
and heart rate effects of the supplemental intraosseous 100,000 epinephrine buffered with 5% and 10% sodium 202. Joyce AP, Donnelly JC: Evaluation of the effectiveness and
injection of 2% mepivacaine with 1: 20,000 levonordefrin, bicarbonate in maxillary infiltrations, J Endod 39:597, comfort of incisive nerve anesthesia given inside or outside
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87:284, 2013. the mental foramen, J Endod 19:409, 1993.
1999. 181. Hochman M, Chiarello D, Hochman CB, et al: 203. Jung IY, Kim JH, Kim ES, et al: An evaluation of buccal
159. Haas D, Harper D, Saso M, Young E: Comparison of Computerized local anesthetic delivery vs traditional infiltrations and inferior alveolar nerve blocks in pulpal
articaine and prilocaine anesthesia by infiltration in syringe technique: subjective pain response, NY State Dent anesthesia for mandibular first molars, J Endod 34:11,
maxillary and mandibular arches, Anesth Prog 37:230, J 63:24, 1997. 2008.
1990. 182. Hochman M, Friedman M: In vitro study of needle 204. Kanaa MD, Meechan JG, Corbett IP, Whitworth JM: Speed
160. Haas D, Harper D, Saso M, Young E: Lack of differential deflection: a linear insertion technique versus a of injection influences efficacy of inferior alveolar nerve
effect by Ultracaine (articaine) and Citanest (prilocaine) in bidirectional rotation insertion technique, Quintessence Int blocks: a double-blind randomized controlled trial in
infiltration anaesthesia, J Can Dent Assoc 57:217, 1991. 31:33, 2000. volunteers, J Endod 32:919, 2006.
205. Kanaa MD, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG: 226. Khademi AA, Saatchi M, Minaiyan M, et al: Effect of systematic review and meta-analysis based on randomized
Articaine and lidocaine mandibular buccal infiltration preoperative alprazolam on the success of inferior alveolar controlled trials, Quintessence Int 43:209, 2012.
anesthesia; a prospective randomized double-blind nerve block for teeth with irreversible pulpitis, J Endod 249. Liddell A, Locker D: Gender and age differences in
cross-over study, J Endod 32:296, 2006. 38:1337, 2012. attitudes to dental pain and dental control, Community
206. Kanaa MD, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG: 227. Khan AA, Dionne RA: The COX-2 inhibitors: new analgesic Dent Oral Epidemiol 25:314, 1997.
Articaine buccal infiltration enhances the effectiveness of and anti-inflammatory drugs, Dent Clin North Am 46:679, 250. Liesinger A, Marshall F, Marshall J: Effect of variable doses
lidocaine inferior alveolar nerve block, Int Endod J 42:238, 2002. of dexamethasone on posttreatment endodontic pain,
2009. 228. Kim S: Ligamental injection: a physiological explanation of J Endod 19:35, 1993.
207. Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG: A comparison of its efficacy, J Endod 12:486, 1986. 251. Lin L, et al: Periodontal ligament injection: effects on pulp
the efficacy of 4% articaine with 1: 100,000 epinephrine 229. Kindler CH, Paul M, Zou H, et al: Amide local anesthetics tissue, J Endod 11:529, 1985.
and 2% lidocaine with 1: 80,000 epinephrine in achieving potently inhibit the human tandem pore domain 252. Lin S, Levin L, Emodi O, et al: Etodolac versus
pulpal anesthesia in maxillary teeth with irreversible background K+ channel TASK-2 (KCNK5), J Pharmacol Exp dexamethasone effect in reduction of postoperative
pulpitis, J Endod 38:279, 2012. Ther 306:84, 2003. symptoms following surgical endodontic treatment: a
208. Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG: A prospective trial 230. Kirby C, Eckenhoff J, Looby J: The use of hyaluronidase double-blind study, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
of different supplementary local anesthetic techniques with local anesthetic agents in nerve block and infiltration Radiol Endod 101:814, 2006.
after failure of inferior alveolar nerve block in patients with anesthesia, Surgery 25:101, 1949. 253. Lindemann MRA, Nusstein J, Drum M, Beck M: Effect of
irreversible pulpitis in mandibular teeth, J Endod 38:421, 231. Kis B, Snipes A, Bari F, Busija DW: Regional distribution of sublingual triazolam on the efficacy of the inferior alveolar
2012. cyclooxygenase-3 mRNA in the rat central nervous system, nerve block in patients with irreversible pulpitis, J Endod
209. Karkut B, Reader A, Drum M, et al: A comparison of Brain Res Mol Brain Res 126:78, 2004. 34:1167, 2008.
the local anesthetic efficacy of the extraoral versus 232. Kissin I: Vanilloid-induced conduction analgesia: selective, 254. Linden E, Abrams H, Matheny J, et al: A comparison of
the intraoral infraorbital nerve block, J Am Dent Assoc dose-dependent, long-lasting, with a low level of potential postoperative pain experience following periodontal surgery
141:185, 2010. neurotoxicity, Anesth Analg 107:271, 2008. using two local anesthetic agents, J Periodontol 57:637,
210. Kashyap VM, Desai R, Reddy PB, Menon S: Effect of 233. Klein SM, Pierce T, Rubin Y, et al: Successful resuscitation 1986.
alkalinisation of lignocaine for intraoral nerve block on after ropivacaine-induced ventricular fibrillation, Anesth 255. List G, et al: Gingival crevicular fluid response to various
pain during injection, and speed of onset of anaesthesia, Analg 97:901, 2003 [erratum appears in Anesth Analg solutions using the intraligamentary injection, Quint Int
Br J Oral Maxillofac Surg 49:e72, 2011. 98:200, 2004]. 19:559, 1988.
211. Katz S, Drum M, Reader A, et al: A prospective, 234. Kleinknecht R, Klepac R, Alexander L: Origins and 256. Littner MM, Tamse A, Kaffe I: A new technique of selective
randomized, double-blind comparison of 2% lidocaine with characteristics of fear of dentistry, J Am Dent Assoc anesthesia for diagnosing acute pulpitis in the mandible,
1: 100,000 epinephrine, 4% prilocaine with 1: 200,000 86:842, 1993. J Endod 9:116, 1983.
epinephrine and 4% prilocaine for maxillary infiltrations, 235. Knoll-Kohler E, Frie A, Becker J, Ohlendorf D: Changes in 257. Loetscher C, Melton D, Walton R: Injection regimen for
Anesth Prog 57:45, 2010. plasma epinephrine concentration after dental infiltration anesthesia of the maxillary first molar, J Am Dent Assoc
212. Kaufman E, Galili D, Garfunkel A: Intraligamentary anesthesia with different doses of epinephrine, J Dent Res 117:337, 1988.
anesthesia: a clinical study, J Pros Dent 49:337, 1983. 68:1098, 1989. 258. Looby J, Kirby C: Use of hyaluronidase with local anesthetic
213. Kaufman E, Solomon V, Rozen L, Peltz R: Pulpal efficacy 236. Knoll-Kohler E, Knoller M, Brandt K, Becker J: agents in dentistry, J Am Dent Assoc 38:1, 1949.
of four lidocaine solutions injected with an intraligamentary Cardiohemodynamic and serum catecholamine response to 259. Malamed S: The Gow-Gates mandibular block: evaluation
syringe, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod surgical removal of impacted mandibular third molars under after 4,275 cases, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 51:463,
78:17, 1994. local anesthesia: a randomized double-blind parallel group 1981.
214. Kaufman E, Weinstein P, Milgrom P: Difficulties in achieving and crossover study, J Oral Maxillofac Surg 49:957, 1991. 260. Malamed S: The periodontal ligament (PDL) injection: an
local anesthesia, J Am Dent Assoc 108:205, 1984. 237. Knotkova H, Pappagallo M, Szallasi A: Capsaicin (TRPV1 alternative to inferior alveolar nerve block, Oral Surg Oral
215. Kaufman E, et al: Intraligamentary injection of slow-release agonist) therapy for pain relief: farewell or revival? Clin J Med Oral Pathol 53:117, 1982.
methylprednisolone for the prevention of pain after Pain 24:142, 2008. 261. Malamed S: Articaine versus lidocaine: the author
endodontic treatment, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 238. Krasner P, Jackson E: Management of posttreatment responds, Calif Dent J 35:383, 2007.
77:651, 1994. endodontic pain with oral dexamethasone: a double-blind 262. Malamed S: Handbook of local anesthesia, ed 6, St Louis,
216. Kaviani N, Khademi A, Ebtehaj I, Mohammadi Z: The study, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 62:187, 1986. 2012, Mosby/Elsevier.
effect of orally administered ketamine on requirement for 239. Kreimer T, Kiser R, Reader II, et al: Anesthetic efficacy of 263. Malamed S, Gagnon S, Leblanc D: A comparison between
anesthetics and postoperative pain in mandibular molar combinations of 0.5 mol/L mannitol and lidocaine with articaine HCl and lidocaine HCl in pediatric dental patients,
teeth with irreversible pulpitis, J Oral Sci 53:461, 2011. epinephrine for inferior alveolar nerve blocks in patients with Pediatr Dent 22:307, 2000.
217. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al: Do selective symptomatic irreversible pulpitis, J Endod 38:598, 2012. 264. Malamed S, Gagnon S, Leblanc D: Efficacy of articaine: a new
cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal 240. Krupinski J, Krupinska A: Dental pulp analgesia before its amide local anesthetic, J Am Dent Assoc 131:635, 2000.
anti-inflammatory drugs increase the risk of amputation or removal, Czas Stomatol 29:383, 1976. 265. Malamed SF, Gagnon S, Leblanc D: Articaine hydrochloride:
atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials [see 241. Lai J, Porreca J, Hunter J, Gold M: Voltage-gated sodium a study of the safety of a new amide local anesthetic, J Am
comment], Br Med J 332:1302, 2006. channels and hyperalgesia, Ann Rev Pharmacol 44:371, Dent Assoc 132:177, 2001.
218. Keenan JV, Farman A, Fedorowicz Z, Newton JT: A 2004. 266. Malamed SF, Tavana S, Falkel M: Faster onset and more
Cochrane systematic review finds no evidence to support 242. Laine L, Bombardier C, Hawkey CJ, et al: Stratifying the comfortable injection with alkalinized 2% lidocaine with
the use of antibiotics for pain relief in irreversible pulpitis, risk of NSAID-related upper gastrointestinal clinical events: epinephrine 1: 100,000, Compend Suppl 34:10, 2013.
J Endod 32:87, 2006. results of a double-blind outcomes study in patients with 267. Malmberg A, Yaksh T: Antinociceptive actions of spinal
219. Keiser K: Strategies for managing the endodontic pain rheumatoid arthritis, Gastroenterology 123:1006, 2002. nonsteroidal anti-inflammatory agents on the formalin test
patient, Texas Dent J 120:250, 2003. 243. Lanza F, et al: Effect of acetaminophen on human gastric in rats, J Pharmacol Exp Ther 263:136, 1992.
220. Keiser K, Hargreaves K: Building effective strategies for mucosal injury caused by ibuprofen, Gut 27:440, 1986. 268. Marshall G: Consideration of steroids for endodontic pain,
the management of endodontic pain, Endod Topics 3:93, 244. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, et al: Acute liver failure Endod Topics 3:41, 2002.
2002. study G: Acetaminophen-induced acute liver failure: results 269. Marshall J, Walton R: The effect of intramuscular injection
221. Keiser K, Hargreaves KM: Strategies for managing the of a United States multicenter, prospective study [see of steroid on posttreatment endodontic pain, J Endod
endodontic pain patient, J Tenn Dent Assoc 83:24, 2003. comment], Hepatology 42:1364, 2005. 10:584, 1984.
222. Keller B: Comparison of the effectiveness of two topical 245. Laviola M, McGavin S, Freer G, et al: Randomized study 270. Martin M, Ramsay D, Whitney C, et al: Topical anesthesia:
anesthetics and a placebo in reducing injection pain, of phentolamine mesylate for reversal of local anesthesia, differentiating the pharmacological and psychological
Hawaii Dent J 16:10, 1985. J Dent Res 87:635, 2008. contributions to efficacy, Anesth Prog 41:40, 1994.
223. Kennedy M, Reader A, Beck M, Weaver J: Anesthetic 246. Lawaty I, Drum M, Reader A, Nusstein J: A prospective, 271. Martinez G, Benito P, Fernandez C, et al: A comparative
efficacy of ropivacaine in maxillary anterior infiltration, randomized, double-blind comparison of 2% mepivacaine study of direct mandibular nerve block and the Akinosi
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91:406, with 1: 20,000 levonordefrin versus 2% lidocaine with 1: technique, Med Oral 8:143, 2003.
2001. 100,000 epinephrine for maxillary infiltrations, Anesth Prog 272. Mason R, Drum M, Reader A, et al: A prospective,
224. Kennedy S, Reader A, Nusstein J, et al: The significance of 57:139, 2010. randomized, double-blind comparison of 2% lidocaine with 1:
needle deflection in success of the inferior alveolar nerve 247. Lee S, Reader A, Nusstein J, et al: Anesthetic efficacy of 100,000 and 1: 50,000 epinephrine and 3% mepivacaine for
block in patients with irreversible pulpitis, J Endod 29:630, the anterior middle superior alveolar (AMSA) injection, maxillary infiltrations, J Endod 35:1173, 2009.
2003. Anesth Prog 51:80, 2004. 273. Matthews R, Drum M, Reader A, et al: Articaine for
225. Kerckhove N, Mallet C, François A, et al: Cav3.2 calcium 248. Li C, Yang X, Ma X, et al: Preoperative oral nonsteroidal supplemental, buccal mandibular infiltration anesthesia in
channels: the key protagonist in the supraspinal effect of anti-inflammatory drugs for the success of the inferior patients with irreversible pulpitis when the inferior alveolar
paracetamol, Pain 155:764, 2014. alveolar nerve block in irreversible pulpitis treatment: a nerve block fails, J Endod 35:343, 2009.
274. McDougal RA, Delano EO, Caplan D, Sigurdsson A: 296. Moore KD, Reader A, Meyers WJ, et al: A comparison of comparing 2% lidocaine with 1: 100,000 epinephrine to
Success of an alternative for interim management of the periodontal ligament injection using 2% lidocaine with 3% mepivacaine, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
irreversible pulpitis, J Am Dent Assoc 135:1707, 2004. 1: 100,000 epinephrine and saline in human mandibular Radiol Endod 97:164, 2004.
275. McEntire M, Nusstein J, Drum M, et al: Anesthetic efficacy of premolars, Anesth Prog 34:181, 1987. 319. Nusstein J, Claffey E, Reader A, et al: Anesthetic
4% articaine with 1: 100,000 epinephrine versus 4% articaine 297. Moore P: Long-acting local anesthetics: a review of clinical effectiveness of the supplemental intraligamentary
with 1: 200,000 epinephrine as a primary buccal infiltration in efficacy in dentistry, Compendium 11:24, 1990. injection, administered with a computer-controlled local
the mandibular first molar, J Endod 37:450, 2011. 298. Moore P, et al: Analgesic regimens for third molar surgery: anesthetic delivery system, in patients with irreversible
276. McGettigan P, Henry D: Cardiovascular risk and pharmacologic and behavioral considerations, J Am Dent pulpitis, J Endod 31:354, 2005.
inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of Assoc 113:739, 1986. 320. Nusstein J, Kennedy S, Reader A, et al: Anesthetic efficacy
the observational studies of selective and nonselective 299. Moore PA, Boynes SG, Hersh EV, et al: Dental anesthesia of the supplemental X-tip intraosseous injection in patients
inhibitors of cyclooxygenase 2 [see comment], JAMA using 4% articaine 1: 200,000 epinephrine: two clinical with irreversible pulpitis, J Endod 29:724, 2003.
296:1633, 2006. trials, J Am Dent Assoc 137:1572, 2006. 321. Nusstein J, Lee S, Reader A, Weaver J: Injection pain and
277. McLean C, Reader A, Beck M, Meyers WJ: An evaluation 300. Moore PA, Dunsky JL: Bupivacaine anesthesia: a clinical postinjection pain of the anterior middle superior alveolar
of 4% prilocaine and 3% mepivacaine compared with 2% trial for endodontic therapy, Oral Surg Oral Med Oral Pathol injection administered with the Wand or conventional
lidocaine (1: 100,000 epinephrine) for inferior alveolar 55:176, 1983. syringe, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
nerve block, J Endod 19:146, 1993. 301. Moore TJ, Walsh CS, Cohen MR: Reported adverse event 98:124, 2004.
278. Meechan J: A comparison of ropivacaine and lidocaine cases of methemoglobinemia associated with benzocaine 322. Nusstein J, Reader A, Beck FM: Anesthetic efficacy of
with epinephrine for intraligamentary anesthesia, Oral Surg products, Arch Intern Med 164:1192, 2004. different volumes of lidocaine with epinephrine for inferior
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93:469, 2002. 302. Morais-Almeida M, Gaspar A, Marinho S, Rosado-Pinto alveolar nerve blocks, Gen Dent 50:372, 2002, quiz, 376.
279. Meechan J, Blair G: The effect of two different local J: Allergy to local anesthetics of the amide group with 323. Nusstein J, Reader A, Nist R, et al: Anesthetic efficacy of
anaesthetic solutions on pain experience following tolerance to procaine, Allergy 58:827, 2003. the supplemental intraosseous injection of 2% lidocaine
apicoectomy, Br Dent J 175:410, 1993. 303. Morin C, Lund JP, Villarroel T, et al: Differences between with 1: 100,000 epinephrine in irreversible pulpitis,
280. Meechan J, Ledvinka J: Pulpal anesthesia for mandibular the sexes in post-surgical pain, Pain 85:79, 2000. J Endod 24:487, 1998.
central incisor teeth: a comparison of infiltration and 304. Morse D, et al: Infectious flare-ups and serious sequelae 324. Nusstein J, Wood M, Reader A, et al: Comparison of the
intraligamentary injections, Int Endod J 35:629, 2002. following endodontic treatment: a prospective randomized degree of pulpal anesthesia achieved with the intraosseous
281. Meechan JG, Kanaa MD, Corbett IP, et al: Pulpal anesthesia trial on efficacy of antibiotic prophylaxis in cases of injection and infiltration injection using 2% lidocaine with
for permanent first molar teeth: a double-blind randomized asymptomatic pulpal-periapical lesions, Oral Surg Oral 1: 100,000 epinephrine, Gen Dent 53:50, 2005.
cross-over trial comparing buccal and buccal plus lingual Med Oral Pathol 64:96, 1987. 325. Nusstein JM, Beck M: Effectiveness of 20% benzocaine
infiltration injections in volunteers, Int Endod J 39:764, 2006. 305. Morse D, et al: Prophylactic penicillin versus erythromycin as a topical anesthetic for intraoral injections, Anesth Prog
282. Meechan JG, Rawlins MD: The effects of two different taken at the first sign of swelling in cases of asymptomatic 50:159, 2003.
dental local anesthetic solutions on plasma potassium pulpal-periapical lesions: a comparative analysis, Oral Surg 326. Nuzum FM, Drum M, Nusstein J, et al: Anesthetic efficacy
levels during third molar surgery, Oral Surg Oral Med Oral Oral Med Oral Pathol 65:228, 1988. of articaine for combination labial plus lingual infiltrations
Pathol 66:650, 1988. 306. Morse D, et al: A comparison of erythromycin and versus labial infiltration in the mandibular lateral incisor,
283. Mehrvarzfar P, Shababi B, Sayyad R, et al: Effect cefadroxil in the prevention of flare-ups from asymptomatic J Endod 36:952, 2010.
of supraperiosteal injection of dexamethasone on teeth with pulpal necrosis and associated periapical 327. Obrien TP, Roszkowski MT, Wolff LF, et al: Effect of a
postoperative pain, Aust Endod J 34:25, 2008. pathosis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 69:619, 1990. non-steroidal anti-inflammatory drug on tissue levels
284. Mellor AC, Dorman ML, Girdler NM: The use of an 307. Moskow A, et al: Intracanal use of a corticosteroid solution of immunoreactive prostaglandin E2, immunoreactive
intra-oral injection of ketorolac in the treatment of as an endodontic anodyne, Oral Surg Oral Med Oral Pathol leukotriene, and pain after periodontal surgery,
irreversible pulpitis, Int Endod J 38:789, 2005. 58:600, 1984. J Periodontol 67:1307, 1996.
285. Menhinick K, Gutmann J, Regan J, et al: The efficacy 308. Naftalin L, Yagiela J: Vasoconstrictors: indications and 328. Oertel R, Ebert U, Rahn R, Kirch W: The effect of age on
of pain control following nonsurgical root canal precautions, Dent Clin North Am 46:733, 2002. pharmacokinetics of the local anesthetic drug articaine,
treatment using ibuprofen or a combination of ibuprofen 309. Nagle D, Reader A, Beck M, Weaver J: Effect of systemic Reg Anesth Pain Med 24:524, 1999.
and acetaminophen in a randomized, double-blind, penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis, Oral 329. Oguntebi B, DeSchepper E, Taylor T, et al: Postoperative
placebo-controlled study, Int Endod J 37:531, 2003. Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90:636, pain incidence related to the type of emergency treatment
286. Meyer R, Jakubowski W: Use of tripelennamine and 2000. of symptomatic pulpitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
diphenhydramine as local anesthetics, J Am Dent Assoc 310. Nakanishi T, Shimuzu H, Matsuo T: Immunohistochemical Oral Radiol Endod 73:479, 1992.
69:112, 1964. analysis of cyclooxygenase-2 in human dental pulp 330. Oleson M, Drum M, Reader A, et al: Effect of preoperative
287. Mikesell A, Drum M, Reader A, Beck M: Anesthetic efficacy (abstract), J Dent Res 78:142, 1999. ibuprofen on the success of the inferior alveolar nerve block
of 1.8 mL and 3.6 mL of 2% lidocaine with 1: 100,000 311. Nelson P: Letter to the editor, J Am Dent Assoc 103:692, in patients with irreversible pulpitis, J Endod 36:379, 2010.
epinephrine for maxillary infiltrations, J Endod 34:121, 2008. 1981. 331. Papagiannopoulou P, Argiriadou H, Georgiou M, et al:
288. Mikesell P, Nusstein J, Reader A, et al: A comparison of 312. Nicholson JW, Berry TG, Summitt JB, et al: Pain perception Preincisional local infiltration of levobupivacaine
articaine and lidocaine for inferior alveolar nerve blocks, and utility: a comparison of the syringe and computerized vs ropivacaine for pain control after laparoscopic
J Endod 31:265, 2005. local injection techniques, Gen Dent 49:167, 2001. cholecystectomy, Surg Endosc 17:1961, 2003.
289. Milgrom P, Coldwell S, Getz T, et al: Four dimensions of 313. Nist RA, Reader A, Beck M, Meyers WJ: An evaluation of 332. Parente SA, Anderson RW, Herman WW, et al: Anesthetic
fear of dental injections, J Am Dent Assoc 128:756, 1997. the incisive nerve block and combination inferior alveolar efficacy of the supplemental intraosseous injection for
290. Milgrom P, Fiset L, Melnick S, Weinstein P: The prevalence and incisive nerve blocks in mandibular anesthesia, teeth with irreversible pulpitis, J Endod 24:826, 1998.
and practice management consequences of dental fear in J Endod 18:455, 1992. 333. Parirokh M, Ashouri R, Rekabi AR, et al: The effect of
a major US city, J Am Dent Assoc 116:61, 1988. 314. Niv D: Intraoperative treatment of postoperative pain. premedication with ibuprofen and indomethacin on the
291. Modaresi J, Dianat O, Mozayeni MA: The efficacy In Campbell JN, editor: Pain 1996: an updated review, success of inferior alveolar nerve block for teeth with
comparison of ibuprofen, acetaminophen-codeine, and Seattle, 1996, IASP Press. irreversible pulpitis, J Endod 36:1450, 2010.
placebo premedication therapy on the depth of anesthesia 315. Nobuhara WK, Carnes DL, Gilles JA: Anti-inflammatory 334. Parirokh M, Sadeghi A, Nakhaee N, et al: Effect of topical
during treatment of inflamed teeth, Oral Surg Oral Med effects of dexamethasone on periapical tissues following anesthesia on pain during infiltration injection and success
Oral Pathol 102:399, 2006. endodontic overinstrumentation, J Endod 19:501, 1993. of anesthesia for maxillary central incisors, J Endod
292. Modaresi J, Dianat O, Soluti A: Effect of pulp inflammation 316. Noguera-Gonzalez D, Cerda-Cristerna B, 38:1553, 2012.
on nerve impulse quality with or without anesthesia, Chavarria-Bolanos D, et al: Efficacy of preoperative 335. Parirokh M, Sadr S, Nakhaee N, et al: Efficacy of
J Endod 34:438, 2008. ibuprofen on the success of inferior alveolar nerve supplemental buccal infiltrations and intraligamentary
293. Moller R, Covine B: Cardiac electrophysiologic effects of block in patients with symptomatic irreversible pulpitis: injections to inferior alveolar nerve blocks in mandibular
articaine compared with bupivacaine and lidocaine, Anesth a randomized controlled clinical trial, Int Endo J 46:56, first molars with asymptomatic irreversible pulpitis: a
Analg 76:1266, 1993. 2013. randomized controlled trial, Int Endod J 47:926, 2014.
294. Montagnese TA, Reader A, Melfi R: A comparative study 317. Nusstein J, Berlin J, Reader A, et al: Comparison of 336. Parirokh M, Satvati SA, Sharifi R, et al: Efficacy of
of the Gow-Gates technique and a standard technique for injection pain, heart rate increase and post-injection pain combining a buccal infiltration with an inferior alveolar
mandibular anesthesia, J Endod 10:158, 1984. of articaine and lidocaine in a primary intraligamentary nerve block for mandibular molars with irreversible
295. Monterio MR, Groppo FC, Haiter-Neto F, et al: Four percent injection administered with a computer-controlled local pulpitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
articaine buccal infiltration versus 2% lidocaine inferior anesthetic delivery system, Anesth Prog 51:126, 2004. 109:468, 2010.
alveolar nerve block for emergency root canal treatment in 318. Nusstein J, Burns Y, Reader A, et al: Injection pain and 337. Penniston S, Hargreaves K: Evaluation of periapical
mandibular molars with irreversible pulpitis: a randomized postinjection pain of the palatal-anterior superior alveolar injection of ketorolac for management of endodontic pain,
clinical study, Int Endod J 48:145, 2014. injection, administered with the Wand Plus system, J Endod 22:55, 1996.
338. Pereira LA, Groppo FC, Bergamaschi CD, et al: Articaine molars, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 380. Schwab JM, Schluesener HJ, Meyermann R, Serhan
(4%) with epinephrine (1: 100,000 or 1: 200,000) in 83:30, 1997. CN: COX-3 the enzyme and the concept: steps towards
intraosseous injections in symptomatic irreversible 359. Replogle K, Reader A, Nist R, et al: Cardiovascular effects highly specialized pathways and precision therapeutics?
pulpitis of mandibular molars: anesthetic efficacy and of intraosseous injections of 2% lidocaine with 1: 100,000 Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 69:339, 2003.
cardiovascular effects, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral epinephrine and 3% mepivacaine, J Am Dent Assoc 381. Scott J, Drum M, Reader A, et al: Efficacy of a repeated
Radiol Endod 116:e85, 2013. 130:649, 1999. infiltration to prolong duration of pulpal anesthesia in
339. Pertot W, Dejou J: Bone and root resorption: effects of the 360. Ridenour S, Reader A, Beck M, Weaver J: Anesthetic maxillary lateral incisors, J Am Dent Assoc 140:318,
force developed during periodontal ligament injections in efficacy of a combination of hyaluronidase and lidocaine 2009.
dogs, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 74:357, 1992. with epinephrine in inferior alveolar nerve blocks, Anesth 382. Seng G, Kraus K, Cartridge G: Confirmed allergic reactions
340. Peterson J, Matsson L, Nation W: Cementum and epithelial Prog 48:9, 2001. to amide local anesthetics, Gen Den 44:52, 1996.
attachment response to the sulcular and periodontal 361. Roahen JO, Marshall FJ: The effects of periodontal 383. Shahi S, Mokhtari H, Rahimi S, et al: Effect of
ligament injection techniques, Pediatr Dent 5:257, 1983. ligament injection on pulpal and periodontal premedication with ibuprofen and dexamethasone on
341. Petrini M, Ferrante M, Ciavarelli L, et al: Prostaglandin tissues, J Endod 16:28, 1990. success rate of inferior alveolar nerve block for teeth with
E2 to diagnose reversible from irreversible pulpitis, Int J 362. Robertson D, Nusstein J, Reader A, Beck M: Anesthetic asymptomatic irreversible pulpitis: a randomized clinical
Immunopathol Pharmacol 25:157, 2012. efficacy of articaine and lidocaine in buccal infiltration trial, J Endod 39:160, 2013.
342. Peurach J: Pulpal response to intraligamentary injection in injections of the mandibular first molar, J Am Dent Assoc 384. Sherman MG, Flax M, Namerow K, Murray PE: Anesthetic
cynomolgus monkey, Anesth Prog 32:73, 1985. 138:1104, 2007. efficacy of the Gow-Gates injection and maxillary infiltration
343. Pfeil L, Drum M, Reader A, et al: Anesthetic efficacy of 363. Robison SF, Mayhew RB, Cowan RD, Hawley RJ: with articaine and lidocaine for irreversible pulpitis,
1.8 milliliters and 3.6 milliliters of 2% lidocaine with 1: Comparative study of deflection characteristics and fragility J Endod 34:656, 2008.
100,000 epinephrine for posterior superior alveolar nerve of 25-, 27-, and 30-gauge short dental needles, J Am 385. Shojaei A, Haas D: Local anesthetic cartridges and latex
blocks, J Endod 36:598, 2010. Dent Assoc 109:920, 1984. allergy: a literature review, J Can Dent Assoc 68:622,
344. Plamondon T, Walton R, Graham G, et al: Pulp response to 364. Rogers BS, Botero TM, McDonald NJ, et al: Efficacy 2002.
the combined effects of cavity preparation and periodontal of articaine versus lidocaine as a supplemental buccal 386. Simon D, Jacobs L, Senia E, Walker W: Intraligamentary
ligament injection, Oper Dent 15:86, 1990. infiltration in mandibular molars with irreversible pulpitis: anesthesia as an aid in endodontic diagnosis, Oral Surg
345. Pogrel M: Permanent nerve damage from inferior alveolar a prospective, randomized, double-blind study, J Endod Oral Med Oral Pathol 54:77, 1982.
nerve blocks: an update to include articaine, Calif Dent J 40:753, 2014. 387. Simon F, Reader A, Drum M, et al: A prospective,
35:217, 2007. 365. Rogers MJ, Johnson BR, Remeikis NA, BeGole EA: randomized single-blind study of the anesthetic efficacy
346. Poorni S, Veniashok B, Senthilkumar AD, et al: Anesthetic Comparison of effect of intracanal use of ketorolac of the inferior alveolar nerve block administered with a
efficacy of four percent articaine for pulpal anesthesia by tromethamine and dexamethasone with oral ibuprofen on peripheral nerve stimulator, J Endod 36:429, 2010.
using inferior alveolar nerve block and buccal infiltration post treatment endodontic pain, J Endod 25:381, 1999. 388. Simon F, Reader A, Meyers W, et al: Evaluation of a
techniques in patients with irreversible pulpitis: a 366. Rollason V, Samer C, Piguet V, et al: Pharmacogenetics of peripheral nerve stimulator in human mandibular
prospective randomized double-blind clinical trial, J Endod analgesics: toward the individualization of prescription, anesthesia (abstract), J Dent Res 69:278, 1990.
37:1603, 2011. Pharmacogenomics 9:905, 2008. 389. Simon M, Gielen M, Alberink N, et al: Intravenous regional
347. Prasanna N, Subbarao CV, Gutmann JL: The efficacy of 367. Rood J: The nerve supply of the mandibular incisor region, anesthesia with 0.5% articaine, 0.5% lidocaine, or 0.5%
pre-operative oral medication of lornoxicam and diclofenac Br Dent J 143:227, 1977. prilocaine: a double-blind randomized clinical study, Reg
potassium on the success of inferior alveolar nerve 368. Rood JP: Adverse reaction to dental local anesthetic Anesth 22:20, 1997.
block in patients with irreversible pulpitis: a double-blind, injection: “allergy” is not the cause, Br Dent J 189:380, 390. Simpson M, Drum M, Reader A, et al: Effect of preoperative
randomized controlled trial, Int Endod J 44:330, 2011. 2000. ibuprofen/acetaminophen on the success of the inferior
348. Premdas C, Pitt Ford T: Effect of palatal injections on pulpal 369. Rosenberg P: Clinical strategies for managing endodontic alveolar nerve block in patients with symptomatic
blood flow in premolars, Endod Dent Traumatol 11:274, pain, Endod Topics 3:78, 2002. irreversible pulpitis, J Endod 37:593, 2011.
1995. 370. Rosenberg PA, Amin KG, Zibari Y, Lin LM: Comparison 391. Singla M, Subbiya A, Aggarwal V, et al: Comparison of the
349. Primosch R, Brooks R: Influence of anesthetic flow rate of 4% articaine with 1: 100,000 epinephrine and 2% anesthetic efficacy of different volumes of 4% articaine
delivered by the Wand local anesthetic system on pain lidocaine with 1: 100,000 epinephrine when used as a (1.8 and 3.6 mL) as supplemental buccal infiltration after
response to palatal injections, Am J Dent 15:15, 2002. supplemental anesthetic, J Endod 33:403, 2007. failed inferior alveolar nerve block, Int Endod J 48:103,
350. Primosch RE, Robinson L: Pain elicited during intraoral 371. Rosenquist J, Rosenquist K, Lee P: Comparison between 2015.
infiltration with buffered lidocaine, Am J Dent 9:5, 1996. lidocaine and bupivacaine as local anesthetics with 392. Sinnott CJ, Strichartz GR: Levobupivacaine versus
351. Ramachandran A, Khan SI, Mohanavelu D, Kumar KS: The diflunisal for postoperative pain control after lower third ropivacaine for sciatic nerve block in the rat, Reg Anesth
efficacy of pre-operative oral medication of paracetamol, molar surgery, Anesth Prog 35:1, 1988. Pain Med 28:294, 2003.
ibuprofen, and aceclofenac on the success of maxillary 372. Rosivack R, Koenigsberg S, Maxwell K: An analysis of 393. Siqueira J, Barnett F: Interappointment pain: mechanisms,
infiltration anesthesia in patients with irreversible pulpitis: a the effectiveness of two topical anesthetics, Anesth Prog diagnosis, and treatment, Endod Topics 3:93, 2004.
double-blind, randomized controlled clinical trial, J Conserv 37:290, 1990. 394. Sisk A: Evaluation of the Akinosi mandibular block
Dent 15:310, 2012. 373. Roy M, Nakanishi T: Differential properties of technique in oral surgery, Oral Maxillofac Surg 44:113,
352. Rawson R, Orr D: Vascular penetration following tetrodotoxin-sensitive and tetrodotoxin-resistant sodium 1986.
intraligamental injection, J Oral Maxillofac Surg 43:600, channels in rat dorsal root ganglion neurons, J Neurosci 395. Smith G, Pashley D: Periodontal ligament injection:
1985. 12:2104, 1992. evaluation of systemic effects, Oral Surg Oral Med Oral
353. Reader A, Nusstein J, Drum M: Successful local anesthesia 374. Ryan JF, Jureidini B, Hodges JS, et al: Gender differences Pathol 56:571, 1983.
for restorative dentistry and endodontics, Hanover Park, Ill, in analgesia for endodontic pain, J Endod 34:552, 2008. 396. Smith G, Walton R: Periodontal ligament injections:
Quintessence, 2011. 375. Salomen M, Forsell H, Sceinin M: Local dental anesthesia distribution of injected solutions, Oral Surg Oral Med Oral
354. Reemers T, Glickman G, Spears R, He J: The efficacy with lidocaine and adrenalin: effects on plasma Pathol 55:232, 1983.
of the IntraFlow intraosseous injection as a primary catecholamines, heart rate, and blood pressure, Int J Oral 397. Smith G, Walton R, Abbott B: Clinical evaluation of
anesthesia technique, J Endod 34:280, 2008. Maxillofac Surg 17:392, 1988. periodontal ligament anesthesia using a pressure syringe,
355. Reisman D, Reader A, Nist R, et al: Anesthetic efficacy 376. Sampaoi RM, Carnaval TG, Lanfredi CB, et al: Comparison J Am Dent Assoc 107:953, 1983.
of the supplemental intraosseous injection of 3% of the anesthetic efficacy between bupivacaine and 398. Smith S, Reader A, Drum M, et al: Anesthetic efficacy of a
mepivacaine in irreversible pulpitis, Oral Surg Oral Med lidocaine in patients with irreversible pulpitis of mandibular combination of 0.5 M mannitol plus 127.2 mg of lidocaine
Oral Pathol Oral Radiol Endod 84:676, 1997. molar, J Endod 38:594, 2012. with 50 µg epinephrine in inferior alveolar nerve blocks: a
356. Reitz J, Reader A, Nist R, et al: Anesthetic efficacy of a 377. Satish SV, Shetty KP, Kilaru K, et al: Comparative prospective randomized, single-blind study, Anesth Prog
repeated intraosseous injection given 30 minutes following evaluation of the efficacy of 2% lidocaine containing 1: 60(1):3, 2013.
an inferior alveolar nerve block/intraosseous injection, 200,000 epinephrine with and without hyaluronidase 399. Sorensen H, Skidmore L, Rzasa R, et al: Comparison of
Anesth Prog 45:143, 1998. (75 IU) in patients with irreversible pulpitis, J Endod pulpal sodium channel density in normal teeth to diseased
357. Reitz J, Reader A, Nist R, et al: Anesthetic efficacy of 39:1116, 2013. teeth with severe spontaneous pain (abstract), J Endod
the intraosseous injection of 0.9 mL of 2% lidocaine (1: 378. Schertzer E, Malamed S: Articaine vs lidocaine, J Am Dent 30:287, 2004.
100,000 epinephrine) to augment an inferior alveolar nerve Assoc 131:1248, 2000. 400. Spiegel BM, Chiou CF, Ofman JJ: Minimizing
block, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 379. Schleder JR, Reader A, Beck M, Meyers WJ: The complications from nonsteroidal antiinflammatory drugs:
86:516, 1998. periodontal ligament injection: a comparison of 2% cost-effectiveness of competing strategies in varying risk
358. Replogle K, Reader A, Nist R, et al: Anesthetic efficacy of lidocaine, 3% mepivacaine, and 1: 100,000 epinephrine groups, Arthritis Rheum 53:185, 2005.
the intraosseous injection of 2% lidocaine (1: 100,000 to 2% lidocaine with 1: 100,000 epinephrine in human 401. Srinivasan N, Kavitha M, Loganathan CS, Padmini G:
epinephrine) and 3% mepivacaine in mandibular first mandibular premolars, J Endod 14:397, 1988. Comparison of anesthetic efficacy of 4% articaine and 2%
lidocaine for maxillary buccal infiltration in patients with 422. Vanderheyden PJ, Williams RA, Sims TN: Assessment of ST 443. Wolf R, Reader A, Drum M, et al: Anesthetic efficacy
irreversible pulpitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral segment depression in patients with cardiac disease after of combinations of 0.5 m mannitol and lidocaine with
Radiol Endod 107:133, 2009. local anesthesia, J Am Dent Assoc 119:407, 1989. epinephrine in inferior alveolar nerve blocks: a prospective
402. Stabile P, Reader A, Gallatin E, et al: Anesthetic efficacy 423. VanGheluwe J, Walton R: Intrapulpal injection: factors randomized, single-blind study, Anesth Prog 58:157,
and heart rate effects of the intraosseous injection of related to effectiveness, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2011.
1.5% etidocaine (1: 200,000 epinephrine) after an inferior 19:38, 1997. 444. Wood M, Reader A, Nusstein J, et al: Comparison of
alveolar nerve block, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral 424. Vreeland DL, Reader A, Beck M, et al: An evaluation of intraosseous and infiltration injections for venous lidocaine
Radiol Endod 89:407, 2000. volumes and concentrations of lidocaine in human inferior blood concentrations and heart rate changes after injection
403. Stambaugh J, Drew J: The combination of ibuprofen and alveolar nerve block, J Endod 15:6, 1989. of 2% lidocaine with 1: 100,000 epinephrine, J Endod
oxycodone/acetaminophen in the management of chronic 425. Wali M, Drum M, Reader A, Nusstein J: Prospective, 31:435, 2005.
cancer pain, Clin Pharmacol Ther 44:665, 1988. randomized, single-blind study of the anesthetic efficacy 445. Woolf C: Evidence for a central component of post-injury
404. Stanley W, Drum M, Nusstein J, et al: Effect of nitrous of 1.8 and 3.6 milliliters of 2% lidocaine with 1: 50,000 pain hypersensitivity, Nature 306:686, 1983.
oxide on the efficacy of the inferior alveolar nerve block epinephrine for the inferior alveolar nerve block, J Endod 446. Woolf C: Windup and central sensitization are not
in patients with symptomatic irreversible pulpitis, J Endod 36:1459, 2010. equivalent, Pain 66:105, 1996.
38:565, 2012. 426. Wallace J: Selective COX-2 inhibitors: Is the water 447. Woolf C: Transcriptional and posttranslational plasticity and
405. Steinkruger G, Nusstein J, Reader A, et al: The significance becoming muddy? Trends Pharmacol Sci 20:4, 1999. the generation of inflammatory pain, Proc Natl Acad Sci
of needle bevel orientation in success of the inferior 427. Wallace JA, Michanowicz AE, Mundell RD, Wilson U S A 96:7723, 1999.
alveolar nerve block, J Am Dent Assoc 137:1685, 2006. EG: A pilot study of the clinical problem of regionally 448. Wright C, et al: Ibuprofen and acetaminophen kinetics
406. Stewart SH, Finn PR, Pihi RO: A dose-response study anesthetizing the pulp of an acutely inflamed mandibular when taken concurrently, Clin Pharmacol Ther 34:707,
of the effects of alcohol on the perceptions of pain molar, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 59:517, 1985. 1983.
and discomfort due to electric shock in men at high 428. Walton R, Abbott B: Periodontal ligament injection: a 449. Wright G, Weinberger S, Friedman C, et al: The use of
familial-genetic risk for alcoholism, Psychopharmacology clinical evaluation, J Am Dent Assoc 103:571, 1981. articaine local anesthesia in children under 4 years of age:
119:261, 1995. 429. Walton R, Chiappinelli J: Prophylactic penicillin: effect on a retrospective report, Anesth Prog 36:268, 1989.
407. Strichartz G: Molecular mechanisms of nerve block by local posttreatment symptoms following root canal treatment of 450. Wright G, Weinberger S, Marti R, Plotzke O: The
anesthetics, Anesthesiology 45:421, 1967. asymptomatic periapical pathosis, J Endod 19:466, 1993. effectiveness of infiltration anesthesia in the mandibular
408. Susi L, Reader A, Nusstein J, et al: Heart rate effects 430. Walton RE: Distribution of solutions with the periodontal primary molar region, Pediatr Dent 13:278, 1991.
of intraosseous injections using slow and fast rates of ligament injection: clinical, anatomical, and histological 451. Wu Y, Qiu Y, Zhang S, et al: Microneedle-based
anesthetic solution deposition, Anesth Prog 55:9, 2008. evidence, J Endod 12:492, 1986. drug delivery: studies on delivery parameters and
409. Svensson CI, Yaksh TL: The spinal 431. Warren CA, Mok L, Gordon S, et al: Quantification of neural bio-compatibility, Biomed Microdevices 10:601, 2008.
phospholipase-cyclooxygenase-prostanoid cascade protein in extirpated tooth pulp, J Endod 34:7, 2008. 452. Wynn R, Meiller T, Crossley H: Drug information handbook
in nociceptive processing, Ann Rev Pharmacol Toxicol 432. Welborn J, Kane J: Conduction anesthesia using for dentistry, Hudson, Ohio, 2000, Lexi-Comp.
42:553, 2002. diphenhydramine HCl, J Am Dent Assoc 69:706, 1964. 453. Wynn RL, Bergman SA, Meiller TF: Paresthesia associated
410. Teplitsky P, Hablichek C, Kushneriuk J: A comparison of 433. Wells JE, Bingham V, Rowland KC, Hatton J: Expression with local anesthetics: a perspective on articaine, Gen Dent
bupivacaine to lidocaine with respect to duration in the of Nav1.9 channels in human dental pulp and trigeminal 51:498, 2003.
maxilla and mandible, J Can Dent Assoc 53:475, 1987. ganglion, J Endod 33:1172, 2007. 454. Yamazaki S, Seino H, Ozawa S, et al: Elevation of a
411. Todorovic L, Stajcic Z, Petrovic V: Mandibular versus inferior 434. Wells LK, Drum M, Nusstein J, et al: Efficacy of Ibuprofen periosteal flap with irrigation of the bone for minor oral
alveolar dental anaesthesia: clinical assessment of 3 different and ibuprofen/acetaminophen on postoperative pain in surgery reduces the duration of action of infiltration
techniques, Int J Oral Maxillofac Surg 15:733, 1986. symptomatic patients with a pulpal diagnosis of necrosis, anesthesia, Anesth Prog 53:8, 2006.
412. Tofoli GR, Ramacciato JC, de Oliveira PC, et al: J Endod 37:1608, 2011. 455. Yared GM, Dagher FB: Evaluation of lidocaine in human
Comparison of effectiveness of 4% articaine associated 435. Whitcomb M, Drum M, Reader A, et al: A prospective, inferior alveolar nerve block, J Endod 23:575, 1997.
with 1: 100,000 or 1: 200,000 epinephrine in inferior randomized double-blind study of the anesthetic efficacy 456. Yesilyurt CBG, Tasdemir T: Summary of: pain perception
alveolar nerve block, Anesth Prog 50:164, 2003. of sodium bicarbonate buffered 2% lidocaine with 1: during inferior alveolar injection administered with the
413. Tolas AG, Pflug AE, Halter JB: Arterial plasma epinephrine 100,000 epinephrine in inferior alveolar nerve blocks, Wand or conventional syringe, Br Dent J 205:258, 2008.
concentrations and hemodynamic responses after dental Anesth Prog 57:59, 2010. 457. Yingling NM, Byrne BE, Hartwell GR: Antibiotic use by
injection of local anesthetic with epinephrine, J Am Dent 436. White JJ, Reader A, Beck M, Meyers WJ: The periodontal members of the American Association of Endodontists
Assoc 104:41, 1982. ligament injection: a comparison of the efficacy in in the year 2000: report of a national survey, J Endod
414. Torabinejad M, et al: Effectiveness of various medications human maxillary and mandibular teeth, J Endod 14:508, 28:396, 2002.
on postoperative pain following root canal obturation, 1988. 458. Yonchak T, Reader A, Beck M, et al: Anesthetic efficacy
J Endod 20:427, 1994. 437. Whitworth J, Kanna MD, Corbett IP, Meechan JG: Influence of infiltrations in mandibular anterior teeth, Anesth Prog
415. Tortamano IP, Siviero M, Costa CG, et al: A comparison of of injection speed on the effectiveness of incisive/mental 48:55, 2001.
the anesthetic efficacy of articaine and lidocaine in patients nerve block: a randomized, controlled, double-blind study 459. Yonchak T, Reader A, Beck M, et al: Anesthetic efficacy
with irreversible pulpitis, J Endod 35:165, 2009. in adult volunteers, J Endod 33:1149, 2007. of unilateral and bilateral inferior alveolar nerve blocks to
416. Trope M: Relationship of intracanal medicaments to 438. Wideman G, et al: Analgesic efficacy of a combination of determine cross innervation in anterior teeth, Oral Sur Oral
endodontic flare-ups, Endod Dent Traumatol 6:226, 1990. hydrocodone with ibuprofen in postoperative pain, Clin Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 92:132, 2001.
417. Troullos E, Freeman R, Dionne R: The scientific basis for Pharmacol Ther 65:66, 1999. 460. Yucel E, Hutchison I: A comparative evaluation of the
analgesic use in dentistry, Anesth Prog 33:123, 1986. 439. Wilburn-Goo D, Lloyd L: When patients become cyanotic: conventional and closed mouth technique for inferior
418. Troullos ES, Goldstein DS, Hargreaves KM, Dionne RA: acquired methemoglobinemia, J Am Dent Assoc 130:826, alveolar nerve block, Aust Dent J 40:15, 1995.
Plasma epinephrine levels and cardiovascular response to 1999. 461. Zarei M, Ghoddusi J, Sharifi E, et al: Comparison of
high administered doses of epinephrine contained in local 440. Willett J, Reader A, Drum M, et al: The anesthetic the anesthetic efficacy of and heart rate changes after
anesthesia, Anesth Prog 34:10, 1987. efficacy of diphenhydramine and the combination of periodontal ligament or intraosseous X-tip injection in
419. Troullos ES, Hargreaves KM, Goldstein DS, et al: diphenhydramine/lidocaine for the inferior alveolar nerve mandibular molars: a randomized controlled clinical trail,
Epinephrine suppresses stress-induced increases in block, J Endod 34:1446, 2009. Int Endod J 45:921, 2012.
plasma immunoreactive beta-endorphin in humans, J Clin 441. Wilson S, Johns P, Fuller P: The inferior alveolar and 462. Zhang JM, Li H, Munir MA: Decreasing sympathetic
Endocrinol Metab 69:546, 1989. mylohyoid nerves: an anatomic study and relationship to sprouting in pathologic sensory ganglia: a new mechanism
420. Turner CL, Eggleston GW, Lunos S, et al: Sniffing out local anesthesia of the anterior mandibular teeth, J Am for treating neuropathic pain using lidocaine, Pain
endodontic pain: use of an intranasal analgesic in a Dent Assoc 108:350, 1984. 109:143, 2004.
randomized clinical trial, J Endod 37:439, 2011. 442. Wolf M, Lichtenstein D, Singh G: Gastrointestinal toxicity 463. Zorian EV, Sharagin NV: Comparative evaluation of the
421. Vahatalo K, Antila H, Lehtinen R: Articaine and lidocaine for of nonsteroidal antiinflammatory drugs, New Engl J Med topical action of anesthetics on the dental tissues in
maxillary infiltration anesthesia, Anesth Prog 40:114, 1993. 340:1888, 1999. experimental conditions, Stomatologiia 53:1, 1974.

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CA P Í T U LO 4

Control del dolor

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

90 © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

SELECCIÓN DE UN ANESTÉSICO (lo que incluye posiblemente una reanimación cardiorrespiratoria

Reacciones cardiovasculares Metahemoglobinemia

tar el anestésico, además de hacerlo lentamente y siempre en las

temen más.99,114,249,303 En uno de estos trabajos se observó que

FACTORES CLÍNICOS DE IMPORTANCIA

Determinación de la anestesia pulpar en Paciente con antecedentes de dificultades

FIGURA 4-4 Incidencia de anestesia del primer molar inferior: compara-

sin respuesta en el PE al cabo de 15 min. En los dientes de la

pulpitis irreversible se observó también que la mepivacaína al

FIGURA 4-5 Incidencia de anestesia del primer molar inferior: compa-

en el dolor de las infiltraciones o en el de un procedimiento MÉTODOS PARA AUMENTAR EL ÉXITO

Infiltraciones con solución de lidocaína

Infiltraciones con solución de articaína

las diferencias entre los profesionales, y las variaciones de la

Instauración de la anestesia pulpar

Duración de la anestesia pulpar

Bupivacaína al 0,5% con adrenalina

Aumento de la concentración de adrenalina

«clásicos» de anestesia de las partes blandas (p. ej., entume­

Infiltración adicional de articaína en el maxilar

Si la solución anestésica desborda el punto de perforación

sistema Stabident se refieren menos molestias postoperatorias

Cantidad de solución administrada

Otros factores ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA

cuál es la solución anestésica (mepivacaína al 3% o lidocaína al

tabla 4-5 muestra los resultados de una investigación sistemática

recientemente a cirugía de derivación coronaria, y 3) una guía de

TABLA 4-7 TABLA 4-8

los episodios de reagudización postoperatoria de la endodoncia.

CUADRO 4-1 exclusivo o el placebo (fig. 4-26). Sin embargo, en un estudio recien­

nueva clase de AINE, poseen una fracción donadora de NO.

FIGURA 4-25 Una estrategia analgésica flexible.

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«clásicos» de anestesia de las partes blandas (p. ej., entume

CUADRO 4-1 exclusivo o el placebo (fig. 4-26). Sin embargo, en un estudio recien