Parto vaginal

Preparació  El final de la 2da etapa del parto se anuncia cuando el perineo comienza a dilatarse, la piel q recubre se
n para el estira y el cuero cabelludo fetal se ve a través de los labios de separación.
parto  El > de la presión perineal ejercida por cabeza del feto esfuerzos de apoyo reflexivo estimulados cuando
es apropiado, es cuando se inician los preparativos para el parto
 Si vejiga está distendida considerar cateterización
 Atención continua FC fetal
 El cordón de la nuca se tensa por descenso y puede llevar a profundización de desaceleraciones variables.
 Durante 2da etapa de parto posiciones de empuje varian, pero para el parto, la posición litotomía
dorsal es + común y satisfactoria.
 Para alcanzar mejor exposición se usan sostenes o estribos para las piernas las piernas no se separan
mucho región poplítea descansa en porción proximal y el talón en porción distal.
 Durante empujes de la 2da etapa las piernas pueden acalambrarse se alivian con reposicionamiento de
pierna afectada o mediante breve masaje.
 Preparación para parto incluye limpieza de la vulva y perineo. Se pueden colocar cortinas estériles donde
solo se exponga área inmediata alrededor de la vulva
 La depuración, uso de bata, guantes, máscaras y gafas protectoras protege a la parturienta y obstetra de
agentes infecciosos
Posición Salida de la cabeza:
anterior  Durante la distensión perineal se conoce la posición del
occipital occipucio. A veces el moldeo y formación de caput
succedaneum pueden impedir la identificación precisa precoz.
 Mayormente los casos son directamente occipital anterior (OA) o
se gira ligeramente de forma oblicua 5% persiste
posicionamiento occipital posterior (OP)
 Con cada contracción, la abertura vulvovaginal se dilata por
cabeza del feto para formar gradualmente un ovoide y al final q
sea casi circular
 Este cerco del diámetro mayor de la cabeza por el anillo vulvar 
coronación
 Perineo se adelgaza y puede lacerarse espontáneamente  el ano
se estira mucho y pared ant del recto puede verse a través de él
 No se recomienda episiotomía de rutina usos selectivo para
agrandat abertura vaginal para indicaciones específicas
 Para limitar laceración vaginal espontánea masaje prenatal del
cuerpo perineal para ensanchar el introito para el paso de cabeza.
Durante el masaje con lubricante, se agarra el perineo en la linea
media con ambas manos usando el pulgar y dedos opuestos. Se
realiza repetidamente estiramiento exterior y lat para adelgazar el
perineo.
 Cuando cabeza dilata la vulva y perineo lo suficiente como para
abrir el introito vaginal hasta 5 cm o >de diámetro se puede usar
una mano enguantada para sostener el perineo, la otra mano se
utiliza para guiar y controlar la cabeza del feto sacar el diámetro +
pequeño de la cabeza a través del introito y evitar el parto expulsivo
 La salida lenta de la cabeza < desgarres y < tasas de lesiones del
esfínter anal
 Si los esfuerzos de expulsión son inadecuados o si se necesita un parto
expedito maniobra de Ritgen modificada o un corte de episiotomía.
Con maniobra modificada dedos enguantados colocados debajo de
toalla ejercen presión sobre la barbilla fetal a través del perineo
enfrente del cóccix, al ismo tiempo, laotra mano presiona contra el
occipucio. La maniobra permite salida controlada de la cabeza fetal y
favorece la extensión del cuello la cabeza pasa por el introito y
sobre el perineo con sus diámetros + pequeños
Salida de los hombros
 Luego de salida de cabeza se pasa un dedo a través del cuello del feto para determinar si está rodeado
por 1 o + bucles del cordón
 Incidencia del cordón nucal > con edad gestacional y 25% de partos a término
  Si se palpa 1 bucle se deliza sobre la cabeza si está
suelto, si está muy fuerte este se corta entre 2
abrzaderas
 6% de todos los partos se complican por cuerdas
apretadas
 Tras salida cabeza en posición posterior cara casi
entre en contacto con ano materno
 El occipital gira rápidamente hacia uno de los muslos
maternos y cabeza asume posición transversal
 Esta rotación externa indica q el diámetro bisacromial
(distancia entre los hombros) ha girado hacie el
diámtero anteroposterior de la pelvis
 Los hombros aparecen en la vulva justo después de la
rotación externa y salen espontáneamente. Si hay un
retraso, la extracción ayuda a la salida controlada. Los
lados de la cabeza se sujetan con las 2. Manos y se aplica
suave hacia abajo hasta q el hombro ant aparecedebajo
del arco púbico. Por un mov hacia arriba sale el hombro
post. Durante el parto no ejercer fuerza brusca o
poderosa para evitar lesión del plexo braquial fetal.
 Si hay retraso prolongado del resto del cuerpo, se puede
acelerar ejerciendo tracción externa moderada en la
cabeza y presión moderada sobre el fondo uterino.
Luego del parto se produce un chorro de líquido
amniótico q está telido de sangrela aspiración del bulbo
nasofaríngeo del neonato solo se hace en casos aislados
de neonatos con obstrucción obvia de la respiración
espontánea o q requiere ventilación por presión positiva. Se succiona con bombilla, o catéter de succión
puede incluir intubación y succión si existe obstrucción de la vía respiratoria.
Sujeción del cordón
 El cordón umbilical se corta entre 2 pinzas colocadas 6-8 cm del abdomen fetal y luego se aplica una pinza
al cordón umbilical a una distancia de 2-3 cm de su inserción en abdomen fetal
 Neonatos nacidos a término retrazo del pinzamiento del cordón > vol de sangre al RN retraso de 60 ss
> reservas totales se hierro del cuerpo, expande vol de sangre y < incidencia de anemia en neonato. Puede
dificultar reanimación neonatal oportuna y necesaria
 > cc de Hb > riesgos de hiperbilirrubinemia y hospitalizaciones para fototerapia neonatal
 Neonatos prematuros pinzamiento tardío > vol de GR, < necesidad de transfusión de sangre y tasas de
hemorragia intravascular y enterocolitis necrotizante + bajas.
Posición transversal occipital
 En ausencia de anomalía o asinclitismo en arquitectura pélvica, la posición transversal occipital (OT) suele
ser transitoria cabeza generalmente gira espontáneamente a posición OA a menos q tenga
contracciones hipotónicas
 Si rotación se detiene por poca fuerza de expulsión, el parto vaginal puede lograrse rotación manual del
occipital a posición OA anterior o < común a posición post del occipucio
 La forma pélvica puede conducir a posición de OT persistente q no se superar fácilmente pelvis
platipeloide se aplana anteropost y pelvis androide tiene forma de corazón  espacio no adecuado para
rotación occipital hacia posición ant o post
Posición  2-10% de los fetos únicos cefálicos a término nacen en posición occipital posterior (OP)  muchos q nacen
occipital así al inicio son Oay tienen mala rotación durante el parto
posterior  Riesgos de predisposición analgesia epidural, nuliparidad, > peso fetal y parto previo con
persistente posicionamiento OP, pelvis antropoide y ángulo subpúbico estrecho.
Morbilidad:
 Mayor tasa de parto prolongado en la 2da etapa, prto por cesárea y parto vaginal qx
 Mujeres q dan a luz por vía vaginal > tasa de pérdida de sangre y laceraciones de 3er y 4to grado.
 Más complicaciones q los q nacen en OA
 En las eco órbitas fetales y puente nasal se encuentran ventralmente, mientras que occipital se
encuentra en sacro inferior
Parto:
 Puede nacer espontáneamente o por parto vaginal operatorio
 Si salida de pélvis es espaciosa y perineo está algo relajado parto rápido espontáneo
 Si perineo es resistente al estiramient, trabajo de parto de 2da etapa puede prolongarse bastante
  Tasas de rotación exitosa 477-90%
 Rotación manual > tasa de laceración cervical  se de inspeccionar cuello uterino luego de rotación
Tercera Parto de la placenta
etapa del  Comienza luego del parto fetal y termina con parto placentario
trabajo  Objetivos entrega de placenta intacta, evitar inversión uterina o
hemorragia posparto  las 2 ult son complicaciones intraparto
graves emergencias
 Luego del nacimiento del RN examinar consistencia y tamaño del
fondo uterino si útero está firme y no hay sangrado inusual
esperar vigilante separación de pacenta. No se hacen masajes ni
presión al fondo, pero se palpa con frec para asegurarse q no esté
atónico y se llene de sangre por separación placentaria
 Para prevenir inversión uterina no utilizar tracción del cordón
umbilical para extraer placenta del útero
 Signos de separación chorro repentino de sangre a vagina, fondo
globular más firme, alrgamiento del cordón umbilical a medida q
placenta desciende hacia vagina, elevación de útero hacia el
abdomen
 Los signos aparecen a los minutos del parto y el tiempo varía de
4-12 min
 Una vez q placenta se separa de pared uterina pedir a madre
q se agache y presión intraabdominal expulsa placenta hacia
vagina
 Luego de asegurar q útero se contra, el cordón se mantiene un
poco tenso pero no se tira
 La presión se ejerce con una mano colocada alrededor del
fondo para impulsar la placenta desprendida hacia la vagina y al
mismo tiempo, talón de mano ejerce presión hacia abajo entre
sínfisis del pubis y fondo uterino previene inversión
 Una vez q placenta atraviesa introito alivia presión sobre
útero. Si membranas comienzan a rasgarse, se sujetan con
abrazadera y se elminan suavemente.
Tto de la 3ra etapa
 Esperar signos de separación placentaria y permitis q placenta salga sola o con ayuda por estimulación del
pezón o gravedad
 Manejo activo sujeción temprana del cordón, tracción controlada del cordón durante expulsión de
placenta y administración inmedita de oxitocina profiláctica  limiatar hemorragia posparto
 Uterotónicos oxitocina (pitocin), misoprostol (cytotec), carboprost (hemabate) y ergots
Oxitocina de  La oxitocina sintética es idéntica a la producida por la hipófisis posterior Acción se
altas dosis nota al 1 min de ser administrada, y tiene una vida media de 3-5 min. Cuando se
administra como bolo hipotensión profunda.
 Puede ocurrir intoxicación por agua por la acción antidiurética de dosis altas de
oxitocina, si se administra en un gran vol de solución de dextrosa sin electrólitossi
hay que administrarla en dosis altas durante un periodo largo > cc en lugar de >
caudal de infusión.
 20 unidades (2 mL) de oxitocina por cada litro de infusión. Esta solución se administra
después de la expulsión de la placenta a una velocidad de 10-20 mL/min, 200-400
mU/min, durante unos min hasta que el útero permanece contraído firmemente y se
controla el sangrado. Luego < la tasa de infusión a 1-2 mL/ min hasta que madre esté
lista para traslado a sala de recuperación (infusión se suspende en ese momento), para
mujeres sin acceso intravenoso, se inyectan 10 unidades de oxitocina im.
Otros  La ergonovina y metilergonovina tienen niveles de actividad similares en el miometrio,
uterotónico y actualmente sólo se produce metilergonovina en Estados Unidos. Estos agentes
s alcaloides de ergot no proporcionan una protección superior contra la hemorragia
posparto en comparación con la oxitocina. Igual es más seguro aplicar oxi
 El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 inferior a la oxitocina en la
prevención de la hemorragia posparto en entornos de escasos recursos que carecen
de oxitocina, se usa misoprostol (dosis oral única de 600 μg) para la profilaxis de la
hemorragia.
Eliminación manual de placenta
 2% de nacimientos simples placenta no expulsada con prontitud
 3 posibilidaddes para placenta adherente (contracciones uterinas insuficientes para desprender esta)
o Constricción del segmento uterino inferior
o Placenta desprendids pero atrapada
o Placenta adherente mórbida
 Riesgos consistentes para placenta retenida incluyen muerte fetal, parto previo por cesárea, retención
previa y parto prematuro
 Hemorragia postparto puede implicar placenta retenida y riesgo de sangrado se acumula con extensión de
3era etapa
 Si se produce sangrado fuerte y placenta no es expulsada se indica la remoción manual de la misma,
además algunos administran una dosis única de antibióticos por vía iv