Gastroenterología Ebook

Abordaje diagnóstico
del dolor abdominal
agudo
Este contenido es un extracto del Programa de actualización avanzado en
Gastroenterología AMIR y pertenece al módulo 25 Abordaje diagnóstico del
dolor abdominal agudo.

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dolor.

Evaluar el dolor abdominal agudo.

01 Introducción Pág. 03

02 Fundamentos básicos del dolor Pág. 04

03 Evaluación del dolor abdominal

agudo Pág. 07

Objetivo / Índice 02
Introducción 01
El dolor abdominal agudo (DAA) es un síntoma común que, a menudo,
conduce a la solicitud de atención médica, representando hasta el 10% de
motivos de consultas en los servicios de urgencias. En más de la mitad de
los casos los pacientes que solicitan atención médica presentan hallazgos
inespecíficos tras la realización de la anamnesis, exploración física y pruebas
complementarias. No obstante, la otra mitad pueden tener un trastorno
abdominal grave, incluso potencialmente mortal, que requeriría de una
atención más minuciosa y tratamiento adicional posterior dirigido. La
importancia de este tema radica, por tanto, en conocer los fundamentos
sobre los que se basa el dolor abdominal, así como adquirir la capacidad de
diferenciar estos dos tipos de situaciones diametralmente opuestas. De esta
forma, conseguiremos aumentar las posibilidades de que los pacientes
gravemente enfermos sean atendidos con prontitud sin sobretratar a
aquellos que padecen patologías leves y autolimitadas.

Introducción 03
Fundamentos básicos 02
del dolor
2.1 Bases anatómicas y fisiológicas del dolor
Los receptores del dolor abdominal se localizan, principalmente, a nivel de
las capas mucosa y muscular de las vísceras huecas abdominales, en la
cápsula de los órganos sólidos, así como en el peritoneo parietal y en el
mesenterio. Los receptores de la mucosa serán sensibles, principalmente, a
estímulos químicos, mientras que el resto de receptores viscerales serán
activados, mayoritariamente, por estímulos físicos como el estiramiento (si
bien la distensión, la contracción, la torsión, la compresión o los estímulos
químicos podrán ser responsables de activar este circuito). La información
viajará posteriormente por fibras del sistema nervioso somático (haz
espinotalámico) y autónomo hasta alcanzar el sistema nervioso central.
Desde allí se proyectará a otras localizaciones, como la corteza cerebral,
permitiendo establecer la localización, intensidad y características del dolor,
así como el sistema límbico o la corteza frontal, donde se generarán los
aspectos emocionales.

2.2 Estímulos dolorosos

Existen múltiples estímulos capaces de provocar dolor abdominal. No
obstante, prácticamente todos ellos podrían agruparse en dos grandes
apartados que se comentan, brevemente, a continuación.

Isquemia o inflamación: sería responsable del dolor ocasionado en

procesos como la peritonitis (inflamación del peritoneo por irritación de los
terminales nerviosos) o la isquemia mesentérica.

Distensión o estiramiento: sería responsable del dolor que ocurre en

procesos como el cólico biliar (distensión de víscera hueca), la obstrucción
intestinal (contracción de musculatura lisa intestinal) o la hepatomegalia por
congestión (distensión de la cápsula hepática).

Fundamentos básicos del dolor 04

 2.3 Tipos de dolor abdominal
Dolor visceral: la distensión o contracción de determinadas estructuras
abdominales, habitualmente por obstrucción de vísceras huecas, van a
generar un estímulo que se transmitirá por medio de los nervios esplácnicos
abdominales. Dado que se encuentran formados, principalmente, por fibras
C amielínicas de conducción lenta, va a dar lugar a un dolor de comienzo
gradual, aunque con intensidad creciente y difícil delimitación (área amplia).
Debido a las características de la inervación visceral, habitualmente el dolor
va a localizarse en la línea media. Al contrario de lo que ocurrirá con el dolor
parietal, el dolor visceral no muestra una localización bien definida ni se
acompaña de áreas de regiones de hiperalgesia ni contracción muscular.
Típicamente, se asocia a un cortejo vegetativo florido, acompañándose de
náuseas, vómitos, palidez y sudoración. Como veremos, aunque
clásicamente se define como un dolor cólico o intermitente, la ausencia de
un verdadero espasmo no debe inducir a error, porque la distensión de una
víscera hueca puede generar un dolor constante acompañado de
exacerbaciones ocasionales. A continuación, los ejemplos más típicos.

Obstrucción intestinal: el dolor de la obstrucción del intestino delgado

es cólico de localización peri o supraumbilical y mal delimitado. Conforme
evoluciona el cuadro clínico y el intestino se dilata, este pierde su tono
muscular, por lo que el carácter cólico tiende a desaparecer.
Por otro lado, la obstrucción colónica es menos dolorosa y suele aparecer
a nivel infraumbilical con frecuente irradiación hacia la región lumbar.

Dilatación de las vías biliares: la distensión repentina de las vías biliares

origina un dolor constante muy intenso en el cuadrante superior derecho del
abdominal. Frecuentemente, presenta irradiación hacia la región posterior
derecha del tórax, escápula derecha o línea media abdominal. No obstante,
no suele presentar características cólicas típicas, por lo que el término cólico
biliar es algo engañoso.
Por otro lado, la dilatación progresiva de las vías biliares, como la que
ocurre en el contexto de un adenocarcinoma de la cabeza del páncreas,
puede ser indolora o producir únicamente un dolor sordo y poco intenso en
el epigastrio o hipocondrio derecho.

Obstrucción de las vías urinarias: a nivel de la unión pieloureteral

Fundamentos básicos del dolor 05

produce un dolor en el ángulo costovertebral, mientras que en el resto del
uréter conduce a un dolor en el flanco que se irradia a menudo hacia el
mismo lado del abdomen. En la porción intravesical del uréter, el dolor suele
aparecer suprapúbico con irradiación ipsilateral a la parte superointerna del
muslo, pene y escroto. La obstrucción vesical se manifiesta como dolor
suprapúbico sordo y poco intenso.

Dolor parietal: el dolor debido a la inflamación del peritoneo parietal es

transmitido por fibras A mielinizadas de conducción rápida, que van a ser
responsables de un dolor de instauración aguda y de localización precisa
justo en la región inflamada. En cuanto a sus características, este tipo de
dolor es sordo y constante y su intensidad va a depender de la rapidez, el
tipo y cantidad de sustancias que irriten el peritoneo. Así, sustancias como el
ácido gástrico o el jugo pancreático serán más agresivas que la bilis, la orina
o la sangre. Típicamente, este dolor se caracteriza por exacerbarse con la
compresión o los cambios de tensión del peritoneo (irritación peritoneal),
desencadenados tanto por la exploración física como por el propio paciente
(tos, deambulación, etcétera). Es característico, por tanto, cómo el paciente
con peritonitis habitualmente permanece quieto en la cama evitando
cualquier movimiento, mientras que el sujeto con dolor cólico se encontrará
constantemente retorciéndose debido a este.
Otra característica típica de la irritación peritoneal es el espasmo tónico
reflejo de la contractura abdominal del segmento corporal afecto, lo que se
conoce habitualmente como vientre en tabla. No obstante, es importante
conocer que el grado de espasmo podrá verse influido por la ubicación del
proceso y la velocidad a la que se instaure, así como la integridad del sistema
nervioso.

Dolor referido: en algunas ocasiones el dolor es percibido en regiones

alejadas del órgano afectado, especialmente en situaciones en las que el
umbral del dolor esté disminuido o el estímulo visceral sea muy intenso. Esto
ocurre por la convergencia de las neuronas aferentes viscerales y somáticas
procedentes de regiones anatómicas distintas en las neuronas del mismo
segmento de la médula espinal (neurona de segundo orden localizada en el
asta posterior de la médula). La justificación del fenómeno tiene como
respuesta la migración de estructuras durante el desarrollo embriológico. Así,
por ejemplo, se explicaría el dolor referido al hombro de un paciente con un
hematoma subfrénico debido a irritación diafragmática.

Fundamentos básicos del dolor 06

Evaluación del dolor 03
abdominal agudo
La evaluación de un paciente con DAA incluye una anamnesis y una
exploración física que deben ser exhaustivas aunque rápidas, de tal manera
que el diagnóstico de patologías potencialmente graves pueda establecerse
con celeridad, a menudo requiriendo la realización de pruebas de imagen.
No obstante, su rentabilidad diagnóstica es muy variable, difiriendo
ampliamente en función de algunos factores como la experiencia del médico
o la naturaleza de la patología responsable del cuadro. De esta manera,
mientras que su precisión no es demasiado elevada para causas de DAA
menos graves, los resultados son buenos para patologías graves,
especialmente cuando se combinan con otras pruebas complementarias
dirigidas.

3.1 Valoración inicial

Dado que el dolor abdominal puede ser traducción de una patología que
es capaz de poner en riesgo la vida del paciente, es conveniente realizar una
valoración rápida inicial de los signos vitales agrupados bajo el acrónimo en
inglés ABC:

Airway (vía aérea): debemos responder a la pregunta de si el paciente es

capaz de mantener la vía aérea permeable por si mismo o si, por el contrario,
precisa intubación orotraqueal.

Breathing (respiración): hallazgos como una respiración rápida y

profunda o el uso de musculatura respiratoria accesoria deben ponerse
alerta acerca de una respiración ineficaz.

Circulation (circulación): signos como la hipoperfusión periférica

(palidez o cianosis) así como la hipotensión arterial o la taquicardia deben
ponernos alerta de una situación potencialmente grave.
En los casos en los que exista inestabilidad clínica del paciente deberán

Evaluación del dolor abdominal agudo 07

iniciarse medidas dirigidas a la estabilización del paciente como la intubación
oro- traqueal o la resucitación con reposición de volumen antes de iniciar el
proceso diagnóstico. Es importante destacar que, en algunas ocasiones, la
valoración quirúrgica inmediata en el ámbito de urgencias es imprescindible
para llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento rápidos.

3.2 Anamnesis
Una correcta y dirigida anamnesis es el elemento más importante de la
evaluación inicial del paciente con DAA, ya que pueden orientar el
diagnóstico de cara a la realización de pruebas complementarias
posteriores, así como excluir patologías potencialmente graves. A
continuación, se detallan en dos apartados algunos puntos importantes.

Antecedentes personales y familiares

Antecedentes médicos

Abdominales: es importante conocer la presencia de episodios previos

de patología abdominal que puedan orientar el diagnóstico del cuadro
actual, ya que hay algunos cuadros clínicos como los cólicos biliares o
renoureterales que tienden a repetirse o predisponer a complicaciones como
la colangitis aguda o la rotura ureteral.

Extraabdominales: dado que existen causas extraabdominales de dolor

abdominal, es importante centrarse en enfermedades o factores que puedan
predisponer o desencadenar este tipo de patologías, como los factores de
riesgo cardiovascular para un síndrome coronario agudo o la presencia de
patologías sistémicas como la esclerodermia. Asimismo, también habrá
condiciones extraabdominales que faciliten la aparición de patología
abdominal como la fibrilación auricular y la isquemia mesentérica.

Medicación habitual: es importante realizar una investigación

exhaustiva de la toma de fármacos ya que algunos van a ser responsables
del cuadro clínico (los antiinflamatorios no esteroideos -AINEs- y la úlcera
péptica o los psicofármacos y la pseudo obstrucción colónica aguda) y otros
pueden enmascararlo (antiespasmódicos y cólico renoureteral).

Evaluación del dolor abdominal agudo 08

 Hábitos tóxicos: debe recogerse de manera sistemática la presencia de
tabaquismo, consumo de alcohol y otros tóxicos, puesto que pueden
propiciar la aparición de ciertas patologías. Así, algunos ejemplos serían la
rotura de aneurisma de aorta abdominal, pancreatitis aguda o colitis
isquémica, respectivamente.

Antecedentes quirúrgicos

Las cirugías abdominales previas predisponen a la creación de bridas que

son responsables de la mayoría de los casos de obstrucción del intestino
delgado.

Antecedentes ginecológicos y obstétricos

En cualquier mujer en edad fértil debe tenerse en mente la posibilidad de

gestación, así como las complicaciones derivadas de la misma. Además, es
importante recoger algunos detalles como métodos anticonceptivos o
patologías como embarazos ectópicos previos.

Antecedentes familiares

Es importante inda-gar acerca de la presencia de patologías hereditarias

que puedan ser responsables de dolor abdominal como la fiebre
mediterránea familiar o el angioedema hereditario.

Semiología del dolor

La descripción detallada del dolor abdominal es de una gran utilidad para
afrontar el reto diagnóstico que supone el DAA. El acrónimo ALICIA nos
ayudará a recordar las características más importantes del mismo:

Aparición: la rapidez de la instauración y la progresión del dolor

abdominal son claves en el diagnóstico. Así, dolores súbitos, intensos y bien
localizados desde el inicio sugieren la presencia de una patología grave
como pudiera ser la perforación de una víscera hueca, isquemia
mesentérica o rotura de un aneurisma. Otras patologías, como por ejemplo la
pancreatitis aguda o el cólico renoureteral, tienen un inicio agudo, aunque
más gradual o insidioso.

Evaluación del dolor abdominal agudo 09

 Localización: proporciona una pista clave en cuanto al origen del dolor
abdominal.

En la tabla 1 se muestran algunas de las causas más frecuentes según la

región en la que aparecen. Es interesante conocer que la localización del
dolor se relaciona directamente con el origen embriológico de la estructura
afecta. De esta forma, podríamos agruparlas en:

Tabla 1. Causas más probables de dolor abdominal agudo en función de su localización

Cuadrante superior
Epigastrio Cuadrante superior izquierdo Difuso
derecho
– Colecistitis – Patología péptica – Pancreatitis aguda – Gastroenteritis aguda
– Colangitis – Esofagitis o ERGE* – Gastritis aguda – Isquemia mesentérica
– Pancreatitis – Gastritis aguda – Patología péptica – Peritonitis
– Hepatitis aguda – Pancreatitis aguda – Infarto/Rotura/Absceso – Obstrucción intestinal
– Síndrome de Budd- – Síndrome coronario agudo esplénico – Otras:
Chiari – Pericarditis – Neumonía/Empiema Cetoacidosis diabética
– Neumonía/Empiema – Rotura de aneurisma – Absceso subfrénico
– Absceso subfrénico abdominal suprarrenal aguda
Fiebre mediterránea
Cuadrante inferior
Periumbilical Cuadrante inferior izquierdo familiar
derecho
– – Apendicitis (incipiente) – Diverticulitis intermitentea
– Hernia inguinal – Gastroenteritis aguda – Colitis isquémica Angioedema
– Embarazo ectópico o – Obstrucción intestinal – Hernia inguinal hereditario
salpingitis – Rotura de aneurisma de – Embarazo ectópico o salpingitis
– Torsión/Rotura de aorta abdominal – Torsión/Rotura de quiste
quiste ovárico ovárico
– Endometriosis – Endometriosis
– Cólico renoureteral – Cólico renoureteral
– Enfermedad –
intestinal
– Linfadenitis – Síndrome de intestino irritable
mesentérica

Fuente: Adaptado de: Kendall JL, Moreira M. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. UpToDate,
2020 (www.uptodate.com)

Hemiabdomen superior
Estructuras que derivan del intestino anterior (desde la boca al duodeno
medio).

Periumbilical
Estructuras que derivan del intestino medio (desde el duodeno medio
hasta la porción media del colon transverso).

Evaluación del dolor abdominal agudo 10

 Hemiabdomen inferior:
Estructuras que derivan del intestino posterior (desde el transverso medio
hasta el ano).

Además, al mismo tiempo existen algunas patologías que pueden

producir dolor abdominal difuso, entre las cuales se encuentran algunas que
conllevan potencial gravedad, como la obstrucción intestinal, la isquemia
intestinal o la peritonitis aguda y otras más leves, como la frecuente
gastroenteritis aguda. Además, es importante tener en cuenta los cambios
de localización, que pueden hablarnos de progresión de la enfermedad
como la progresión caudal en la disección aórtica o la aparición de dolor
abdominal difuso en la patología péptica que sugeriría perforación.

Irradiación: existen algunas localizaciones típicas donde se irradian

algunos de los dolores abdominales agudos más frecuentes y que, por tanto,
es importante conocer:

Hipocondrio y región subescapular derechos: patología biliar (cólico

biliar y colecistitis aguda).
– En cinturón: típico de la pancreatitis aguda.
– Espalda: rotura de aneurisma abdominal, patología biliopancreática o
péptica, crisis renoureterales o patología ginecológica.
– Región inguinal: es típico del cólico renoureteral. No obstante, también
puede ocurrir en pacientes con rotura de aneurisma de aorta abdominal por
lo que deberá pensarse en esta entidad especialmente en varones de edad
avanzadas con factores de riesgo sin historia previa de nefrolitiasis.

Cualidad: el carácter del dolor puede orientar también al origen del DAA

– Cólico o intermitente: es el reflejo de las con- tracciones realizadas por

la musculatura lisa de las diferentes vísceras, por lo que aparece en el cólico
renoureteral, la obstrucción intestinal, la gastroenteritis aguda, así como la
isquemia incipiente de origen embólico de la arteria mesentérica superior.
– Continuo: sería típico de la patología biliopancreática.

Intensidad: se relaciona con la gravedad de la lesión tisular, si bien la

reacción emocional del paciente puede actuar como factor confusor. Una de

Evaluación del dolor abdominal agudo 11

las escalas más usadas para graduar y evaluar la evolución del dolor es la
escala visual analógica (EVA) cuya puntuación va del 0 al 10.

Agravantes y factores de alivio: el cambio del dolor con los

movimientos, ingesta o deposición puede proporcionar información útil.

Movimiento: como se ha mencionado anteriormente, los pacientes con

peritonitis aguda intentan evitar cualquier movimiento que empeore su dolor,
permaneciendo postrados, mientras que los que presentan un cólico
renoureteral intentan encontrar la posición más cómoda y no paran de
moverse.

Ingesta: algunos dolores, como el de la isquemia mesentérica crónica, la

úlcera gástrica, la pancreatitis aguda o la obstrucción intestinal empeoran
con la ingesta. Por el contrario, el dolor de la úlcera duodenal mejora tras la
misma.

Defecación: el dolor del síndrome de intestino irritable, gastroenteritis o la

obstrucción intestinal suelen mejorar con la defecación.

Postura: la inclinación del tronco hacia adelante puede producir mejoría

del dolor en pacientes con pancreatitis aguda.

Además de lo mencionado anteriormente, será importante recoger en la

anamnesis síntomas asociados al cuadro de DAA tanto propios del aparato
digestivo (náuseas, vómitos, ictericia, anorexia, diarrea o estreñimiento)
como los de carácter sistémico (fiebre, pérdida ponderal, astenia),
cardiorrespiratorios (síncope, disnea, palpitaciones) o urinarios (disuria,
hematuria, polaquiuria), ya que pueden facilitar el alcance del diagnóstico.

3.3 Exploración física

Tiene como fin completar el examen realizado de manera inicial para

evaluar la gravedad inmediata. Serán de utilidad: la actitud del paciente al
mismo tiempo que conocer las constantes vitales (frecuencia cardíaca,
presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura) que van a

Evaluación del dolor abdominal agudo 12

proporcionarnos información acerca del estado general del paciente.
Posteriormente, nos centraremos en la exploración física del abdomen, que
se realizará de la siguiente manera:

Inspección: revelará algunos datos importantes, tales como la presencia

de hernias o cicatrices (cirugías previas), así como estigmas de algunas
patologías subyacentes, como la circulación colateral abdominal en la
hipertensión portal.

Auscultación: debe preceder a la palpación del abdomen dado que esta

puede alterar el contenido abdominal. Debe prestarse especial atención a la
presencia de ruidos hidroaéreos, que podrán estar aumentados en la
gastroenteritis aguda o en las fases iniciales de la obstrucción intestinal
(ruidos de lucha) o abolidos en la peritonitis aguda difusa (silencio
auscultatorio durante más de 2 minutos). La presencia de un pulso arrítmico
o soplos puede informar de la presencia de patología vascular.

Percusión: la mera percusión desencadenará dolor en pacientes con

irritación peritoneal. Además, podrá orientarnos acerca de algunos aspectos
como la presencia de aire en el tracto gastrointestinal si la percusión es
timpánica o ascitis si la matidez es cambiante.

Palpación: permite evaluar la sensibilidad del abdomen, así como la

presencia de masas, como una masa pulsátil en el aneurisma de aorta
abdominal, megalias u orificios herniarios. Debe iniciarse por el lado más
alejado del dolor y terminar en el lugar del dolor, de tal forma que se pueda
detectar la rigidez de la musculatura y la defensa involuntaria de manera
selectiva en el área afecta. Habitualmente, se realiza una palpación
superficial seguida de una palpación profunda, prestando atención a la
contractura abdominal involuntaria o a la defensa abdominal que aparecen
en inflamaciones del peritoneo parietal. Es importante determinar la
presencia de signos de irritación peritoneal como el de rebote (dolor a la
des- compresión abdominal brusca) o el dolor con la tos o los movimientos.
Además, aunque su precisión diagnóstica no es óptima, existen algunas
maniobras exploratorias clásicas útiles para el diagnóstico de apendicitis
aguda: maniobra del psoas (positiva si aumenta el dolor al extender la cadera
derecha cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo).

Evaluación del dolor abdominal agudo 13

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