Universidad Nacional Abierta y a Distancia

1. Formato - Reseña bibliográfica educativa

Título del texto
Nombres y Apellidos del Autor María José Otero-López
Año de la publicación del
texto
Acontecimientos adversos
prevenibles causados por
medicamentos en pacientes
hospitalizados
Pablo Alonso-Hernández
José Ángel Maderuelo-Fernández
Beatriz Garrido-Corro
Alfonso Domínguez-Gil
Ángel Sánchez-Rodríguez
2006

Resumen del texto:

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Determinar la incidencia de
acontecimientos adversos causados por medicamentos (AAM) en
pacientes hospitalizados, diferenciando los potencialmente
prevenibles, y describir los medicamentos implicados, las
manifestaciones clínicas y los tipos de errores de medicación
asociados a los AAM prevenibles.

PACIENTES Y MÉTODO: Estudio observacional de 6 meses de duración

que incluyó a los pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina
Interna, Neumología, Gastroenterología, Nefrología y Neurología de
un hospital universitario. Los AAM se detectaron prospectivamente
mediante comunicación fomentada y retrospectivamente mediante
revisión de diagnósticos al alta utilizando códigos CIE-9.

RESULTADOS: Se detectaron AAM en 191 (7,2%) pacientes de los

2.643 que estuvieron ingresados en ese período. De estos casos, 38
(19,9%) se clasificaron como prevenibles; en el 21,1% fueron leves,
en el 60,5%, moderados y en el 18,4%, graves o potencialmente
mortales. Los medicamentos asociados con mayor frecuencia a los
AAM prevenibles fueron antiinfecciosos (22,9%), diuréticos (18,8%) y
digoxina (16,7%). Los principales tipos de errores que causaron los
AAM prevenibles fueron la falta de seguimiento analítico o clínico del
tratamiento (28,3%), la prescripción de dosis elevadas (21,7%), la
1
prescripción de un medicamento inapropiado (15,0%) o la falta de
prescripción de un medicamento necesario (15,0%) y las
interacciones medicamentosas (11,7%).

CONCLUSIONES: Un 1,4% de los pacientes hospitalizados en

unidades médicas presentó AAM potencialmente prevenibles. Es
preciso concienciar a los profesionales y a las autoridades sanitarias
de la trascendencia de este problema e implantar en los hospitales
prácticas de seguridad efectivas para reducir los errores de
medicación, especialmente los errores de prescripción y de
seguimiento.

Palabras Claves
Tratamiento farmacológico-efectos
adversos. Errores de medicación.
Incidencia.
Evitabilidad. Acontecimientos
adversos causados por
medicamentos. Patología
iatrogénica epidemiología.

Problema que aborda el texto:

La incidencia de acontecimientos adversos causados por
medicamentos (AAM) en pacientes hospitalizados

El estudio se centró en la detección y el análisis de los AAM que

ocurrieron cuando los pacientes se encontraban hospitalizados. No se
incluyeron los AAM
que presentaban los pacientes a su llegada al hospital y que pudieron
motivar o contribuir al ingreso hospitalario.

Se consideró como AAM a «cualquier daño grave o leve asociado al

uso clínico (o falta de uso) de un medicamento»11, definición que
supone incluir tanto los daños derivados de los errores de comisión,
como los derivados de los errores por omisión de un medicamento
necesario para el paciente12. Siguiendo la metodología utilizada en
los estudios de este tipo4,13,14, los AAM se diferenciaron en dos
grupos: prevenibles y no prevenibles. Se consideraron AAM
prevenibles los causados por errores de medicación (daño y error) y
AAM no prevenibles, los que ocurren cuando los medicamentos se
2
utilizan correctamente
(daño sin error) y que se corresponden con las reacciones adversas a
medicamentos.
Objetivos del texto:

Determinar la incidencia de acontecimientos adversos causados por

medicamentos (AAM) en pacientes hospitalizados, diferenciando los
potencialmente prevenibles, y describir los medicamentos implicados,
las manifestaciones clínicas y los tipos de errores de medicación
asociados a los AAM prevenibles.

Objetivos:
a) Estimar la incidencia de los AAM en pacientes hospitalizados y la
proporción de
los que son potencialmente prevenibles;
b) analizar su gravedad y los medicamentos implicados
c) identificar los tipos de errores asociados a los AAM prevenibles.
Comentarios-Valoración crítica:

Este proyecto destaca la necesidad de disponer de estudios

epidemiológicos sobre la incidencia y los tipos de errores en los
distintos ámbitos asistenciales en los diferentes países, ya que, como
señala, «aunque siempre se puede decir que se dispone ya de algunas
publicaciones de referencia y que no hay necesidad de realizar más
estudios, la realidad es que la ejecución de estos estudios en un país
o en una institución sanitaria ha supuesto el compromiso y la
responsabilidad de actuar en la mejora de la seguridad clínica.

La información obtenida en el estudio señala que es necesario actuar

para mejorar la seguridad de la utilización de los medicamentos en el
ámbito hospitalario español. Esta mejora sólo puede llevarse a la
práctica si los profesionales sanitarios y todos los implicados en la
cadena terapéutica del medicamento se conciencian del problema y
abordan de forma multidisciplinaria.

Estos programas han demostrado reducir hasta en un 81% los errores

de medicación32 y son efectivos fundamentalmente para disminuir los
relacionados con la prescripción de dosis o intervalos posológicos
incorrectos, interacciones medicamentosas y alergias32,33, así como
para ajustar la dosificación
3
y reducir los AAM en pacientes con insuficiencia renal34. Algunas
aplicaciones también ofrecen la posibilidad de facilitar el seguimiento
de los tratamientos a través de avisos que recuerden al prescriptor
cuándo debe realizar las pruebas analíticas

Otra de las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologías de la

información son los sistemas automatizados de detección y alerta de
los AAM12,37,38. Estos sistemas se pueden utilizar para detectar
precozmente los AAM y evitar una toxicidad mayor (p. ej., la
detección de convulsiones en un paciente en tratamiento con
imipenem o quinolonas) y también para prevenir los AAM (p. ej., la
detección de concentraciones altas de potasio en un paciente que está
recibiendo un diurético ahorrador de potasio, IECA o suplementos de
potasio).

Finalmente, hay que señalar que, si bien las nuevas tecnologías de la

información y otras medidas de prevención ofrecen muchas
posibilidades de mejorar la seguridad, el paso obvio y fundamental es
llevarlas a la práctica asistencial31. Para ello es necesario que los
gestores sanitarios asuman su liderazgo en la resolución de este
problema y consideren que la seguridad de los pacientes es un
objetivo prioritario, y que los profesionales sanitarios perciban la
frecuencia y la gravedad de los errores que suceden en su propio
ámbito de trabajo, ya que si no difícilmente podrán comprender la
necesidad de tomar medidas para prevenirlos.

Conclusiones del texto:

Un 1,4% de los pacientes hospitalizados en unidades médicas
presentó AAM potencialmente prevenibles. Es preciso concienciar a los
profesionales y a las autoridades sanitarias de la trascendencia de
este problema e implantar en los hospitales prácticas de seguridad
efectivas para reducir los errores de medicación, especialmente los
errores de prescripción y de seguimiento.

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Nombre y apellidos de quien Héctor Fabio Rivas Martínez

elaboró esta Reseña
Fecha en que se elaboró este 02 de noviembre de 2021
RAE

Referencia bibliográfica del documento en norma APA

Otero-López,M.;-Hernández,P.; Maderuelo-Fernández,J.; Garrido-

Corro, B; Domínguez-Gil, A.; Sánchez-Rodríguez, A. & Canora
Lebratoa (2006) Acontecimientos adversos prevenibles causados
por medicamentos en pacientes hospitalizados.