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ECG de 12 derivaciones

Bloqueos de rama y hemibloqueos

Sanatorio de los Arcos


Servicio de Cardiología
2008
Bloqueos de rama y hemibloqueos

• Valor
– Ayuda a identificar a pacientes de alto riesgo de
presentar bloqueo A-V completo
• Hemibloqueos, bloqueos de rama y bloqueos AV son
precursores del bloqueos A-V completo

– ALERTA Y PREPARADO/A
Revisión anatómica

• Anatomía
– Haz de His
– Rama izquierda
• Fascículo anterior
– largo, fino; irrigado solamente por la arteria DA
• Fascículo posterior
– más corto, grueso; irrigado por la arteria CD y Cx
– Rama derecha
Definiciones

• Hemibloqueos
– También llamados bloqueos fasciculares
– Se bloquea uno de los 2 fascículos de la rama
izquierda

• Bloqueo de rama troncular


– Se bloquea en forma completa la rama izquierda o la
rama derecha
Hemibloqueos

• Fascículo posterior
– Mucho más difícil de bloquearse Î enfermedad más
grave
– Menos común pero más preocupante
– Abastece la mayoría de la pared inferior del VI
– Si hay hemibloqueo posterior, el eje eléctrico se
desvía hacia la derecha
Hemibloqueos

• Fascículo anterior
– Más fácil de bloquearse; Más común
– Abastece la pared superior del VI
– Al bloquearse, desvía el eje eléctrico hacia la izquierda
Hemibloqueos – Criterios diagnósticos

• Hemibloqueo anterior • Hemibloqueo posterior


– Desviación patológica del – Desviación del eje a la
eje hacia la izquierda derecha
• q pequeña en DI • r pequeña en DI
• r pequeña en DIII • q pequeña en DIII

– QRS normal o con BRD


– QRS normal o con BRD
• habitualmente sin BRD

– “en ausencia de HVD”


Predisponentes del Bloqueo A-V completo

• Cualquier tipo de bloqueo A-V de 2° grado


• Enfermedad de ambas ramas
• Enfermedad de 2 o más hemirramas
• Ejemplos:
– PR prolongado + HBAI
– BRD + HBAI
– BRD + HBPI
– PR prolongado + HBAI + BRD
Predisponentes del Bloqueo A-V completo

• Si se reconocen los predisponentes para B A-V completo,


evaluar luego:
– Tener un alto índice de sospecha de desarrollo de B A-V
completo
– Colocación de MPT (a demanda)
– La administración de lidocaína u otros antiarrítmicos pueden
derivar en un B A-V completo
• La lidocaína está contraindicada en pacientes con predisposición para el
B A-V completo a menos que se esté preparado con vía central colocada
para una rápida colocación de MPD
Bloqueos de rama

• Pueden ser una condición


preexistente
• Pueden ser provocados por
un SCA
• Si lo provoca un IAM
– 60-70% está asociado con
Insuficiencia Cardíaca
– 40-60% mortalidad sin
reperfusión
Bloqueos de rama

Puede simular u ocultar evidencias de IAM


• Pueden producir • Puede ocultar
– Elevación del ST – Elevación del ST
– Depresión del ST – Depresión del ST
– Ondas T altas – Ondas T altas
– Inversión de ondas T – Inversión de ondas T
– Q anchas – Q anchas
Bloqueos de rama: problemas

– Crítico para reperfundir pacientes con


bloqueo de rama producido por un SCA
– Más difícil de identificar un SCA en el
ECG
– Un bloqueo de rama nuevo o
presumiblemente nuevo es una indicación
de terapia trombolítica en presencia de un
SCA
Bloqueos de rama: reconocimiento

• Criterio fundamental
– Ancho del QRS
• > 120 ms (ó 0.12 seg)

– Ritmo supraventricular
Bloqueos de rama: reconocimiento
Conducción ventricular normal

• Conducción normal
– Fibras de la rama izquierda comienzan la
conducción

– El impulso viaja a través del septum


interventricular de izquierda a derecha
• Hacia electrodos + crea una pequeña onda r

– Atraviesa ambos ventrículos despolarizándolos


simultáneamente

– El impulso se aleja de los electrodos + y


generan un complejo básicamente negativo
Bloqueo de rama derecha
• Bloqueo de rama derecha en V1
– No se modifica el trayecto inicial
del impulso
• Pequeña onda r
– El impulso despolariza el VI
desde la rama derecha
– El VD se despolariza a través del
músculo
• Ancho del complejo r-S-R´
– El impulso se dirige hacia los
electrodos + creando una
deflexión positiva
Bloqueo de rama izquierda

• Bloqueo de rama izquierda en V1


– Deflexión inicial alterada cuando el
impulso viaja desde el VD al VI
• Onda Q o pequeña onda q
– El VD se despolariza sin dificultad
• Puede producir pequeña onda r
– Viaja a través del septum para
despolarizar el VI
• Onda S profunda
Reconocimiento de bloqueos de rama

• Fuerzas terminales en V1
– Dirección de la deflexión previa al punto J

punto J
Bloqueos de rama: ejemplos

• Utilizar V1 para el diagnóstico


• Buscar las fuerzas finales
• Identificar la dirección de las fuerzas
finales
– Hacia abajo Î BRI
– Hacia arriba Î BRD
• Simulando un volante
– Giro a la derecha h señal hacia arriba
– Giro a la izquierda h señal hacia abajo
Bloqueos de rama: ejemplos
Bloqueos de rama: ejemplos