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CLASE DE RESPIRATORIO N° 2

6/06/05

Vamos a ver algo sobre la difusión, perfusion y lo importante de la relación ventilación


– perfusion para poder mantener oxigenados los tejidos y poder eliminar el co2 que se
produce producto del metabolismo celular.

Se dijo en la clase anterior que el sistema respiratorio tenia una gran área de superficie
y que además la transferencia de gases entre el interior de los alvéolos y la sangre era
una transferencia que se hacia a través de la membrana alveolo capilar que era
extremadamente delgada. Entonces la transferencia de gases desde los alvéolos hacia
la sangre ocurre por difusión. Las principales características de la difusión son ya
sabidas y esas mismas características se aplicaran en el sistema respiratorio, de tal
manera que se pueden establecer que el flujo del gas depende del área, en este caso
de la membrana alveolo capilar, del coeficiente de difusión que incluye propiedades
tanto de la membrana y de los gases que se están transfiriendo y depende del
gradiente de presión que se establece entre ambos lados de la membrana, o sea de la
presión parcial del gas que hay a un lado de la barrera y de a presión parcial que hay
al otro lado de la barrera. Todos estos factores influyen en forma directa sobre un flujo
de un gas. Y además del espesor de la barrera, en este caso de la membrana alveolo
capilar.

Se dijo que en el caso del sistema respiratorio el área es muy grande, de intercambio
gaseoso, entre 50 y 100m2, esto es fundamentalmente por las estructuras que tienen
los alvéolos. El espesor de la membrana es en algunas zonas pulmonares es incluso 0,3
micra, es una membrana extremadamente delgada. El coeficiente de difusión es
directamente proporcional de la solubilidad que tenga el gas e inversamente
proporcional de la raíz cuadrada del peso molecular. En otras palabras dependiendo de
estas características van a ver algunas moléculas gaseosas que van a difundir mas
fácilmente que otras, por ejemplo el co2 tienen una solubilidad mucho mayor que el
oxigeno, a pesar que tienen un peso molecular parecido al oxigeno por lo tanto la tasa
de difusión del co2 va a ser mas rápida que la tasa de difusión del oxigeno, ya que
tiene un coeficiente de difusión mayor. Entonces el sistema pulmonar, la membrana es
muy delgada lo que favorece el intercambio gaseoso, el área es muy grande lo que
también favorece el intercambio gaseoso, por lo que en condiciones normales lo que va
a determinar la difusión va a hacer el gradiente de presión que se establezca entre
ambos lados de esta delgada membrana.

Perfusion: flujo sanguíneo que llega al pulmón

Vamos a tomar tres ratas que tiene comportamiento diferente. En el caso del oxigeno,
monóxido de carbono y el caso del oxido nitroso.
Se va atener la presión parcial del gas, para cualquiera de las tres y también se va a
tener el tiempo en que se demora un glóbulo rojo en pasar por una zona destilada, o
sea a través de los capilares pulmonares.

Supongamos que a un lado esta el lado venoso y al otro lado esta la unidad
ventilatoria. La sangre llega por el lado venoso, el glóbulo rojo al llegar a la unidad
ventilatoria se demora menos de un segundo en pasar a este lado, esto se debe a que
estos capilares son extremadamente cortos, por lo tanto es muy fácil para un glóbulo
rojo pasar, pasan en filas y salen al sistema arterial.
Ejemplo del monóxido de carbono:

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Si se tiene un glóbulo rojo que se encuentra en frente a unidad ventilatoria que tiene
monóxido de carbono, la presión parcial del monóxido de carbono cambia muy poco,
esto ocurre porque el monóxido de carbono es muy a fin con la hemoglobina y por lo
tanto este se une muy fuertemente a la hemoglobina. A medida que el glóbulo rojo va
pasando el monóxido de carbono se va uniendo a la hemoglobina y eso hace que la
presión parcial de este gas cambie muy poco, esto quiere decir que también quien
determina la presión parcial es el gas que esta disuelto no el gas unido a la
hemoglobina, gas disuelto en el plasma. Entonces mientras se encuentren estas unidas
respiratorias que estén unidas a monóxido de carbono, el monóxido de carbono se va
a seguir transfiriendo hacia la hemoglobina. Esto significa que la transferencia de
monóxido de carbono de las unidades ventilatorias y del torrente sanguíneo va a estar
limitada por la difusión.

Ejemplo de oxido nitroso:


El oxido nitroso no tiene ninguna afinidad con la hemoglobina, por lo tanto cuando
entre al torrente sanguíneo no se a unir a la hemoglobina y por lo tanto como no se
combina con la hemoglobina la presión del oxido nitroso sube rápidamente hasta
alcanzar la presión parcial del oxido nitroso que hay en el alveolo. Aquí las presiones se
han igualado por lo que a partir de este punto ya no hay transferencia de oxido nitroso.
Esta limitado por la perfusion, si aumenta la perfusion aumenta la transferencia pero si
no aumenta la perfusion no.

Entonces se tiene dos casos opuestos el monóxido de carbono limitado por la difusión y
el oxido nitroso limitado por la perfusion. El que nos interesa es el oxigeno.
La sangre que llega a una unidad ventilatoria, la sangre venosa, trae una presión
parcial determinada, la sangre venosa tiene una presión de 40 mmHg.
Cuando el glóbulo rojo ha alcanzado 1/3 de su trayecto las presiones parciales ya se
igualaron, esto significa que la sangre ha alcanzo la misma presión parcial que a nivel
alveolar. ¿Cuánto hay de presión parcial a nivel alveolar? 100 mmHg, por lo tanto esta
sangre que ha recorrido 1/3 de su trayecto ya esta cargada con presión parcial de
oxigeno, con la misma presión parcial de oxigeno que hay en el alveolo, y todo el
tiempo que transcurrió ya no existe transferencia de oxigeno, porque las presiones ya
se igualaron. Cuando lleva 1/3 del trayecto y ya se igualaron las presiones parciales de
oxigeno, significa que ya se tiene todo ese tiempo adicional para la difusión, o sea esto
significa que el pulmón tiene una tremenda reserva para la difusión que la va a ocupar
en algunas situaciones.

¿Qué ocurre si este sujeto sano hace un ejercicio vigoroso intenso?


El tiempo que la sangre permanece en el lecho pulmonar va a ser mucho menor, ya
que un sujeto hace ejercicio aumenta su gasto cardiaco, moviliza mas cantidad de
sangre por unidad de tiempo, por lo tanto el tiempo que permanece el glóbulo rojo en
esta unidad ventilatoria va a ser mucho menor. Supongamos que permanecen solo 250
milisegundos, pero el pulmón tiene una tremenda capacidad de reserva. Se sabe que
la sangre venosa que venia con poco oxigeno se equilibró con el oxigeno alveolar, por
lo tanto la sangre ya hace ese tiempo tiene una presión parcial de oxigeno de 100
mmHg. Esto significa que en este caso no hay ninguna alteración de transferencia de
gas desde el alveolo hacia la sangre, por lo tanto el individuo no presenta alteración en
su presión parcial de oxigeno a nivel arterial y la cantidad de oxigeno que van a estar
entregando los tejidos va a ser adecuada.

Veamos que pasa si agregamos las variables que afectan a la difusión.


Se dijo que en condiciones normales la difusión no es una limitante para la
transferencia de oxigeno desde los alvéolos hacia la sangre. ¿Qué pasa si este sujeto
hace ejercicio, pero es un sujeto anormal? ¿Qué significa lo de anormal? Por ejemplo se
tiene un mayor espesor de una barrera alveolo capilar, puede ser un paciente con

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fibrosis, la barrera ya no es la misma. El espesor influye sobre la transferencia de gas,
de forma inversamente proporcional, es decir, mientras mas gruesa sea la barrera que
se tenga que pasar, mientras mayor sea su espesor, la tasa de difusión será menor.
Entonces se tiene por un lado que el flujo sanguíneo pasa más rápido y por otro lado se
tiene una barrera con un espesor muchísimo mayor. Si se suman estas dos condiciones
puede que no alcancen a equilibrar, puede que no se alcancen a equilibrar las
presiones parciales de la sangre que llegan a esta unidad ventilatoria con la alveolar.
La presión parcial de oxigeno a nivel arterial será menor, no va a alcanzar a
equilibrarse, eso puede llevar a una hipoxemia. Esto es en una condición anormal, se
puede decir que la difusión esta alterada, que la transferencia de oxigeno esta limitada
por la difusión.

Supongamos que este mismo sujeto normal se traslada a un lugar de altura donde la
presión barométrica es mucho menor y por lo tanto la presión parcial de oxigeno será
menor. Entonces situándonos en esta situación hipotética donde la presión parcial de
oxigeno alveolar ya no es 100 mmHg si no que es de 50 mmHg, como podría ocurrir en
la altura. Se tiene un pulmón que está bien prefundido, se dijo que tenía una tremenda
capacidad de reserva, pero ahora se tiene otro factor de la difusión que esta alterado,
que es el gradiente de la difusión. Resulta que la presión alveolar es 50 mmHg y por lo
tanto como la presión parcial de oxigeno es mas baja y la cantidad de oxigeno que
esta llegando a los tejidos es mas baja, esto implica que la presión de oxigeno que
tiene la sangre venosa también será mas baja. Supongamos que la presión parcial de
oxigeno de la sangre venosa es 20 mmHg (caso hipotético) se tiene una gradiente pero
si se compara con la otra es menor, una gradiente de 60 mmHg con una de 30 mmHg,
por lo tanto la difusión será mucho mas lenta. Esto significa que cuando este glóbulo
rojo ha recorrido 1/3 de su camino por esta unidad ventilatoria no se alcanzo a
equilibrar, esta ocupando la capacidad de reserva. Si todos los demás factores están
normales puede que cuando este glóbulo rojo llegue al final de su trayecto en esta
unidad ventilatoria ya haya alcanzado la presión parcial que hay en el alveolo 850
mmHg) de todas maneras es una presión parcial baja, de todas maneras el sujeto va a
estar en una hipoxia. Pro no va a ser tan severa como en el caso que este mismo
sujeto hiciera un ejercicio. Cuando se hace ejercicio aumenta el gasto, el flujo es mas
rápido y el glóbulo rojo se demora menos tiempo en pasar. Supongamos que la
intensidad del ejercicio determina que le glóbulo rojo se demora 250 milisegundos en
pasar, no alcanzo a equilibrarse en este tiempo, por lo tanto la sangre que sale de esta
unidad ventilatoria va a tener una presión parcial de mas o menos 40 mmHg, por lo
tanto, la hipoxia será mas severa. Supongamos que este mismo individuo tiene
aumento de aumento en el espesor de las paredes alveolares, la difusión será mas
lenta y por lo tanto se puede llegar a una situación en donde la presión parcial a nivel
arterial casi va a será igual a la presión venosa y el estado de hipoxia que se generar
será tremendo.

Lo que se quiere lograr, es que se entienda en que casos la difusión puede ser la
limitante de la transferencia de oxigeno desde el alveolo hasta la sangre normal. En
condiciones normales es muy poco probable que esto ocurra y eso fundamentalmente
porque todas las condiciones favorecen la difusión: gran superficie de intercambio,
poco espesor, tremendo gradiente de presión, pero que en algunas situaciones esto
podría cambiar, por ejemplo cuando cambian estos factores o cuando cambia la
presión atmosférica y esto alterara la transferencia. Lo mismo puede ocurrir cuando un
sujeto tiene una menor superficie de intercambio gaseoso, por ejemplo cuando tiene
un solo pulmón funcionando, se tiene la mitad de la superficie o cuando tiene alguna
patología que implica que el espacio anatómico muerto sea mayor, que hayan
unidades ventilatorias que no estén ventilando y por lo tanto también se alterar la
transferencia de oxigeno entre el alveolo y la sangre arterial. Entonces en condiciones
normales la transferencia de oxigeno no esta limitada por la difusión sino que por la

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perfusion, o sea un caso parecido que lo que ocurre con el oxido nitroso no en la misma
magnitud porque la hemoglobina si une oxigeno o el oxigeno si une hemoglobina, no
se puede decir que el oxigeno se comporta como el oxido nitroso y tampoco se puede
decir que el oxigeno se comporta igual al monóxido de carbono ya que este ultimo
tiene 50 veces mas afinidad por la hemoglobina que por el oxigeno, por lo que basta
con una pequeña presión parcial de monóxido de carbono para que el monóxido de
carbono se transfiera a la hemoglobina y después al oxigeno.

Veamos que ocurre con el flujo sanguíneo pulmonar. En cardiovascular se dijo que el
corazón derecho e izquierdo eran circuitos que estaban colocados en serie, pero que
tenían diferencias importantes. Una de las grandes diferencias entre la circulación
sistémica y la pulmonar, es que la pulmonar es una circulación de baja presión y la
sistémica es una circulación de alta presión. La presión arterial media en el sistema de
la aorta es alrededor de 100 mmHg, la presión arterial media en el sistema pulmonar
es de 15 mmHg. Menos que lo que hay en la circulación de la aorta. La presión sistólica
en la aorta es de 120 mmHg y la diastolica de 80 mmHg. En el caso de la arteria
pulmonar la sistólica es de 25 mmHg y la diastolica es de 8 mmHg, esta diferencia
hace que la circulación pulmonar tenga una presión más pulsátil que la que hay en la
aorta o en la circulación sistémica. La constitución o el tejido que forma parte de las
paredes de las arterias pulmonares de sus ramas es muy diferente a la de la aorta y
sus ramas, básicamente la arteria pulmonar tiene paredes delgadas y muy poco
músculo liso. La otra diferencia importante que en el caso de la circulación pulmonar,
los capilares están rodeados del gas que esta dentro de los alvéolos, cosa que no
ocurre en la circulación sistémica, por lo tanto cuando analiza el flujo sanguíneo a
través del lecho capilar no solamente tiene que estar el delta de presión que mueve la
sangre, que es la diferencia de presión entre el lado arteriolar y el lado venoso si no
que además debe analizar cual es la contribución que hace la presión intraalveolar al
flujo sanguíneo capilar. Este es un sistema de baja resistencia, es muy importante ya
que el gasto cardiaco del corazón derecho es igual al gasto cardiaco del corazón
izquierdo y por lo tanto en cualquier punto de tempo que uno compare el gasto del
corazón derecho y del corazón izquierdo debe ser exactamente igual. Como este es un
territorio muy grande comparado con el territorio pulmonar evidentemente

Que este debe ser un sistema de baja resistencia para poder alojar la misma cantidad
de flujo que aloja el sistema de la aorta.
Si nosotros analizamos el flujo sanguíneo pulmonar en un individuo que esta de pie
tenemos algunas diferencias regionales en el flujo sanguíneo.
Podemos dividir con respecto al flujo sanguíneo pulmonar, se puede dividir el pulmón
en tres zonas, la zona 1 que es el vértice pulmonar, la zona intermedia y la zona de la
base del pulmón. Si el individuo esta de pie se tiene una columna de sangre, desde la
base hasta el vértice, esto significa que hay zonas del pulmón que están por arriba del
corazón y zonas que están por abajo del corazón. SE va a tener una columna de
presión hidrostática, siendo esta presión mucho mayor, por el efecto gravitacional en la
zona de la base del pulmón. Si se tiene entonces un pulmón que mide 30 cm, se va a
tener una columna de presión de la base hasta el pulmón de 30 cm de agua (es lo
mismo que decir 23 mmHg). Si esto se lleva a la circulación sistémica no tiene la
misma importancia en la circulación pulmonar, ya que, la presión arterial media que
hay en el sistema pulmonar es muy baja alrededor de 25 mmHg, entonces si se tiene
un delta de presión de 23 mmHg influye muchísimo. La zona de la base pulmonar va a
estar más irrigada que la zona del vértice pulmonar. En la clase anterior se dijo que la
zona de la base esta mas ventilada que la zona del vértice y la zona de la base esta
mas prefundida (mayor flujo sanguíneo) en la base que en el vértice. Ahora la gran
diferencia con la circulación sistémica es que estos capilares forma como una especie
de película alrededor de los alvéolos, por lo tanto, están en contacto con estas
estructuras que están llenas de aire, que es la presión intraalveolar, por lo tanto, se

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tendrá que considerar también la presión intraalveolar para ver como se comporta el
flujo sanguíneo en las distintas zonas pulmonares.

En la zona del vértice intermedio de la base la presión intraalveolar es la misma, pero


ahora va a cambiar el delta de presión que mueve la sangre dentro del vaso
sanguíneo, ya que se dijo que aquí había una columna de presión hidrostática que es
diferente en las distintas zonas pulmonares,¿Qué es lo que mueve la sangre desde el
lado arteriolar al lado venoso? (en el caso de diapo con el capilar? El delta de presión
que hay entre el lado arteriolar y el lado venoso, pero también se tiene la presión que
hay en el alveolo, en la zona de la base como en la presión hidrostática o como la
presión arteriolar acá es mayor que la presión alveolar, el delta de presión que mueve
la sangre es el delta de presión entre el lado arteriolar y el lado venoso. Entonces se
tiene una presión media que es mayor en la zona del vértice y la fuerza que mueve la
sangre entre el lado arteriolar y el vaso es el delta de presión que se establece entre la
arteria y la venula, ya que en este caso la presión arteriolar y venosa es mayor que la
intraalveolar. Que pasa si uno se va al otro lado, acá la presión media es menor, por lo
tanto, acá la presión alveolar si puede tender un efecto importante. Si la presión
alveolar es mayor que el delta de presión que mueve la sangre a través de este
territorio vascular pede colapsar ese vaso sanguíneo. En la zona intermedia puede
ocurrir una situación en la cual, la presión arterial y la presión alveolar sea mayor que
la presión venosa y por lo tanto quien determinara el flujo será la diferencia entre la
presión arterial y la presión alveolar y esto puede gatillar que este vaso en algún
momento se colapse, por ejemplo, durante la diástole en la cual se producen las
presiones mínimas y si puede ocurrir el flujo durante la sístole donde las presiones son
mas altas. El flujo sanguíneo de los distintos territorios del pulmón también está
determinado por la presión alveolar. Esto no significa que en condiciones normales
cuando el individuo esta de pie, el vértice pulmonar no esta recibiendo sangre, por que
en condiciones normales todas las zonas están irrigadas, lo único que la zona de la
base va a estar mas irrigada que la zona del vértice, pero todas van a estar irrigadas.
¿Cuándo adquiere importancia este hecho? Cuando se producen cambios en la presión
arterial media o cuando se producen cambios en la presión intraalveolar. Supongamos
que un individuo esta con una hemorragia intensa, ¿qué ocurrirá con su presión arterial
media? Esta va a caer, por lo tanto si el individuo esta en esta posición puede ser que
la presión con la que llegue la sangre al vértice sea tan baja que la presión alveolar sea
mayor que esta presión y lo colapse, en este caso las zonas del pulmón van a quedar
bien ventiladas pero van a quedar mal perfundiadas. Para una buena transferencia de
gases no basta con que un sujeto ventile bien sino que también debe tener una buena
perfusion. Otra situación, se dijo que la presión alveolar normal es de 100 mmHg, ¿qué
pasa cuando a un sujeto se le da respiración asistida, por ejemplo que se le este
administrando oxigeno a lata presión? La presión ya no es 100 mmHg, puede ser 600
mmHg, por lo tanto la presión que puede alcanzar el alveolo o la presión intraalveolar
puede ser 600 mmHg. La presión puede ser tan alta que cerrara estos capilares y estas
zonas quedara sin flujo sanguíneo, entonces hay que tener cuidado ya que estas
situaciones si se pueden dar (no en condiciones normales).

¿Qué ocurre si un sujeto hace ejercicio? Aumenta la presión, aumenta el gasto. Cuando
un sujeto hace un ejercicio dinámico, aumenta la presión sistólica, la diastolica no
cambia, dependiendo del grado de vasodilatación, la diastolica incluso puede bajar, la
sistólica aumenta y por l tanto la PAM aumenta. En este caso estas zonas pulmonares
tienden a igualarse con el flujo sanguíneo, esto significa que el vértice va a estar mas
perfundido en relación a la base, la base no cambia tanto, pero si el vértice va a estar
mucho mas homogéneo en cuanto a irrigación.¿Qué pasa si el sujeto cambia estando
de pie a posición supina, supongamos en una posición decúbito dorsal? El vértice y la
base se igualan en cuanto a presión, ya que el efecto de esta columna será igualitario.
Pero si el sujeto esta de decúbito dorsal, la zonas que están por debajo del pulmón van

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a estar mas prefundías que las zonas que están por arriba, o sea igual se producirá
esta distribución pero en otras zonas del pulmón.

¿Qué pasa si el sujeto esta recostado sobre su lado derecho? El pulmón derecho estará
más prefundido que su lado izquierdo y viceversa. Si un sujeto se coloca de cabeza,
aumenta el flujo en el vértice que en la base.

Otro fenómeno que ocurre en los pulmones y no ocurre en la sistémica, es lo que se


llama la vasoconstricción hipoxica. Cuando se reviso la circulación sistémica se dijo que
habían varios mecanismos por los cuales se regulaba el flujo sanguíneo, uno de los
fenómenos es lo que ocurre a nivel local, habían muchas variables que podían generar
vasoconstricción o vaso dilatación. Una de las variables es la presión parcial de
oxigeno. En la circulación sistémica cuando la presión parcial de oxigeno en los tejidos
baja, se produce vaso dilatación, en cambio a nivel pulmonar ocurre otra cosa. Cuando
la presión parcial de oxigeno a nivel alveolar baja se produce vasoconstricción. Acá
tenemos un experimento que demuestra esto. Tenemos la presión alveolar y el flujo
sanguíneo expresado acá como porcentaje del control. La presión parcial de oxigeno a
nivel alveolar es 100 mmHg, por lo tanto el flujo sanguíneo en este experimento....
Cuando la presión parcial de oxigeno aumenta los cambios que se producen en el flujo
son pocos, sin embrago cuando la presión parcial de oxigeno a nivel alveolar baja el
flujo sanguíneo cae en forma considerable sobre todo cuando la presión parcial de
oxigeno cae a 70 mmHg.

¿Qué significa esto? Significa que hay unidades alveolares que están ventilando mas y
por lo tanto que tiene una presión parcial de oxigeno baja, esta disminución de oxigeno
genera una vasoconstricción, por lo tanto, el flujo a esta área ventilatoria disminuye.

Entonces dijimos que lo importante para la transferencia de gases es la relación entre


la ventilación y la perfusion. La lógica es llegar a pensar, que es lo que se saca tener
estas áreas prefundidas si no se están ventilando. Este flujo sanguíneo se distribuye a
las zonas que si estas ventiladas, es como un mecanismo compensatorio. Entonces el
flujo se redistribuye en aquellas zonas que estén ventilando bien. El mecanismo que
genera esto, no se sabe. Se cree que es el oxido nítrico, uno de los factores que gatilla
estos cambios. Se cree que es este porque cuando se le agrega a esta unidad
ventilatoria oxido nítrico la vasoconstricción hipoxica se revierte, se produce
vasodilatacion. Pero todavía no esta tan claro si este es el único factor o hay otros.
(Oxido nítrico: vasodilatador)

¿Qué ocurre con el balance de agua a nivel de los vasos capilares?

SE aplican los mismos principios para el balance de agua a nivel sistémico, o sea se
esta hablando de las fuerzas de starling, estas fuerzas son las que mueven el agua a
través de los capilares pulmonares. La diferencia esta en que cuando se produce un
desbalance des estas fuerzas, el agua no solamente se va a quedar en estos espacios
perivasculares y peribronquiales, sino que cuando el desbalance es muy acentuado el
agua se puede meter en los alvéolos y generar edema alveolar. Las magnitudes de las
presiones que ocurren aquí no se conocen con certeza, es muy difícil medirlas. Pero si
se sabe es que el balance entre las presiones que favorece la filtración con respecto a
las presiones que favorecen la retención del líquido en lecho vascular favorece la
filtración. Habitualmente ocurre que el agua esta saliendo del lecho capilar hacia el
intersticio. ¿Cuáles son las fuerzas que mueven el agua a través de estos territorios
vasculares? La presión oncotica intersticial y plasmática y la presión hidrostática
intersticial y plasmática. La presión que mueve el agua fuera del lecho vascular son la
presión oncotica intersticial con la presión hidrostática capilar. Las presiones que
favorecen la retención de agua dentro de lecho capilar son la presión oncotica capilar y

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la presión hidrostática intersticial. En este caso se sabe que el balance de las presiones
que favorecen las filtraciones y las presiones que favorecen la absorción es hacia fuera,
salida de agua del capilar, son aprox. 1 mmHg, las fuerzas de filtración son levemente
superiores a las fuerzas de retención o absorción. Por lo tanto el agua va a estar
constantemente fluyendo del capilar hacia el intersticio, si por alguna razón estas
fuerzas se alteran el agua va a pasar de los espacios del intersticio a los espacios
vasculares y luego al interior de los alvéolos. Obviamente el pulmón tiene un flujo
linfático importante y por lo tanto el agua que habitualmente esta pasando y que no
vuelve al territorio capilar esta siendo sacada, pero si se alteran estas fuerzas de
starling el agua se va a quedar en los espacios perivasculares y peribronquieales y
cuando la alteración es muy grande el agua va a pasar al interior de los alvéolos y los
alvéolos llenos e agua es mas complicado el intercambio gaseoso y el espacio muerto
anatómico va a aumentar. Ya se vio un caso clínico donde se afectaban estas variables,
donde se produjo una insuficiencia ventricular izquierda, en este caso el ventrículo
izquierdo era incapaz de bombear la cantidad de sangre que le llega y por lo tanto la
presión intraventricular va a empezar a aumentar y también la presión intraauricular.
La presión hidrostática en el sistema pulmonar va a aumentar, la presión pulmonar
aumenta, esto significa que hay paso de liquido del interior del lecho capilar hacia el
intersticio y cuando la magnitud de estos cambios de presión hidrostática es mayor el
agua no solo va a invadir los espacios perivasculares y peribronquiales si no que
además va a invadir los alvéolos, generándose un edema pulmonar con alteración de
intercambio gaseoso e hipoxia.

Relación ventilación – perfusion:

No basta con que un pulmón ventile bien, no basta con que un pulmón este bien
irrigado, lo que importa es la relación que se produzca entre la ventilación y la
perfusion, cualquiera de estas cosas que este alterada va a frenar la transferencia de
oxigeno y de co2.

Se va a producir una tremenda gradiente de presión desde el ambiente atmosférico


hasta los tejidos, que es donde se ocupa el oxigeno. Se va a suponer que esta unidad
ventilatoria esta ubicada en un ambiente donde la presión parcial de oxigeno es de
150 mmHg, esto no siempre es así, depende de donde esta el sujeto ubicado, en este
caso se va a suponer que el sujeto esta a nivel del mar y vamos a suponer que el aire
que esta inspirando tiene un cierto porcentaje de humedad relativa, si el aire fuera
seco su presión parcial de oxigeno seria de 160 mmHg, pero como es 150 significa que
algo hay de vapor de agua en presión parcial. El aire que entra a esta unidad
ventilatoria tiene una presión de oxigeno parcial de 150 mmHg, y este aire que ingresa
se va a mezclar con el aire que ya esta en el pulmón, se va suponer que le sujeto esta
en reposo. El aire que ya esta en el pulmón será la capacidad residual funcional.
Entonces el aire se mezcla, (composiciones diferentes), la presión parcial de oxigeno va
bajar a 100 mmHg. Este es el flujo sanguíneo de esta unidad ventilatoria por lo tanto se
esta transmitiendo el oxigeno para acá y el co2 para allá. Dijimos cuando lleva 1/3, ya
se equilibraron las presiones parcial por lo que se debe asumir que a sangre que sale
de estas unidades ventilatorias tienen una presión parcial de 1 mmHg de oxigeno. Por
lo tanto la presión parcial de oxigeno que tiene la sangre arterial es entre 95 y 98
mmHg, por lo tanto si nosotros fusionamos una arteria y le pedimos la presión parcial
de oxigeno ninguna tiene 100 mmHg, sino que va atener entre 95 y 98. Y luego esta
presión va a ir bajando porque se va entregando a los tejidos hasta llegar a los 40
mmHg, que es la sangre venosa que vuelve a la unidad ventilatoria. ¿Por qué si las
presiones parciales se igualan tempranamente a nivel alveolar, ¿por qué la sangre
arterial no tiene la misma presión parcial que el alveolo? Básicamente por lo que se
denomina los cortocircuitos arteriovenosos. Estos circuitos son sistemas en los cuales

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la sangre no pasa por unidades ventilatorias y por lo tanto la sangre venosa drena
directamente en la sangre arterial. Por ejemplo la circulación bronquial, la circulación
coronaria. No pasa por unidades ventilatorias, por lo tanto esta sangre que trae una
presión parcial de oxigeno menor se mezcla con la sangre que si viene de las unidades
ventilatorias y eso hace que baje levemente la presión parcial de oxigeno.
Esto Ocurre en condiciones fisiológicas, pero también puede ser en condiciones
patológicas, puede haber cortocircuitos patológicos, por ejemplo que la sangre pase a
una unidad que no esta ventilando y por lo tanto esa sangre no puede cargarse con
oxigeno lleva una menor parcial de oxigeno y se va a mezclar con la sangre que viene
de unidades que si están ventilando y eso produce una baja en la presión parcial de
oxigeno a nivel arterial.

Se dijo entonces que estando u sujeto de pie la base del pulmón ventilaba más y la
base del pulmón estaba más irrigada. Pero acá nos interesa es la relación ventilación –
perfusion ya que eso asegura una buena transferencia. Estos gráficos muestran esa
relación. Tenemos la base y el vértice pulmonar, esta curva describe la ventilación, se
dijo que la base del pulmón esta mas irrigada que le vértice. Esta otra curva es la del
flujo sanguíneo y abajo y la base del pulmón esta más prefundida que el vértice,
ambos gráficos disminuyen de la base hasta el vértice. Y este es la grafica que
corresponde a la relación de la ventilación con la perfusion, si nosotros analizamos esta
grafica, es evidente que la relación ventilación – perfusion es mayor en el vértice que
en la base. ¿Cómo se explica que la relación ventilación – perfusion sea mayor en el
vértice si la base esta mas prefundida y la base esta mas ventilada? Es porque si uno
se fija en la recta que describe la ventilación tiene una pendiente y la recta que
describe el flujo tiene otra pendiente, estas no disminuyen igual, por lo tanto el flujo
sanguíneo disminuye mucho más de la parte del vértice que la ventilación. La
ventilación naja gradualmente en cambio el flujo disminuye en forma considerable y
esto determina que la relación entre ventilación y perfusion cambia y que se haga
mayor la relación perfusion en el vértice que en la base. Si estas dos rectas que
describen el cambio de la perfusion y la ventilación fueran iguales, tuvieran la misma
pendiente. La relación ventilación – perfusion seria igual, y si esta fuera la de la
ventilación y esta la del flujo la relación ventilación – perfusion seria menor que acá.

SE puede poner notas y calcular en cada uno la relación ventilación –perfusion y nos
vamos a dar cuenta que a medida que vamos ascendiendo hacia el vértice la relación
ventilación – perfusion es mayor en el vértice que en la base. Si nosotros tomamos
cada uno de estos puntos, cada uno de esto puntos corresponde a una zona del
pulmón. Por lo tanto la zona del vértice es la que tiene la mayor relación ventilación –
perfusion y la zona de la base es la de menor relación ventilación – perfusion. La
importancia de esto: Se dijo que la transferencia gaseosa va a ocurrir en forma
adecuada cuando la relación ventilación – perfusion sea la adecuada. Aquí se tiene una
unidad ventilatoria ventilatoria normal, se tiene un sujeto. Las presiones parciales son
las mismas del ejemplo anterior. Presión parcial de oxigeno 150 mmHg, presión parcial
de estos co2, ya que la presión parcial de co2 en el aire ambiental es bajísima. (Solo se
coloca como 0). Este sujeto ventila bien y perfunde bien, por lo tanto la sangre que
esta llegando a esta unidad ventilatoria tiene una presión parcial de oxigeno que es la
que corresponde a la sangre venosa que es d de 40 mmHg y una presión parcial de co2
de 45 a 46 mmHg que es la correspondiente a la sangre venosa. Como se esta
ventilando bien este O2 y Co2, se van a meter a la unidad ventilatoria y se van a
mezclar con la capacidad residual funcional. Esto determina que en esta unidad
ventilatoria haya una presión parcial de o2 de 100 mmHg y una presión parcial de co2
de 40 mmHg, por lo tanto se tiene una relación ventilación – perfusion normal.

Si nos vamos a un caso extremo, este sujeto no esta ventilando, la unidad ventilatoria
esta totalmente obstruida. ¿Qué pasara con las presiones parciales en esta unidad

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ventilatoria? La sangre sigue llegando con las mismas presiones parciales 45 y 40, pero
el individuo esta metiendo aire nuevo a la unidad ventilatoria por lo que va a llegar un
momento que las presiones parciales a nivel alveolar sean las mismas que hay en la
sangre venosa, ya que no puede eliminar co2 y no puede ingresar o2.¿Cómo es la
relación ventilación en este caso? Esta alterada, esta disminuida. En este caso extremo
se puede hacer la equivalencia altiro. La transferencia gaseosa esta alterada, ya que
no hay transferencia de o2, esta obstruido. No hay transferencia de co2, ya que esta
obstruido.
Otro caso: esta unidad ventilatoria esta ventilando sin ningún ......., sin embargo esta
unidad ventilatoria tiene obstruido el flujo sanguíneo. No hay transferencia de o2 ni de
co2, la relación ventilación perfusion – ventilación es alta. La transferencia de gases
esta alterada, ya que si no hay flujo, la sangre no puede descargar CO2 ni puede
cargarse con O2. Estas son todas las posibles relaciones de la alteración relación
ventilación – perfusion que se dan en un sujeto por alteraciones de la ventilación y la
perfusion. Se puso como ejemplo los dos casos extremos. Uno en que esta totalmente
obstruido el flujo aéreo y otro donde esta totalmente obstruido el flujo sanguíneo. Acá
en el medio se va a tener u sujeto normal, con una presión parcial de oxigeno de 100
mmHg y una presión parcial de co2 de 45 mmHg o 40. Pero entre este y este, se
pueden ver otras situaciones. No tiene que estar totalmente obstruido puede estar con
una obstrucción mediana, igual puede haber paso de aire pero poco, acá tb. Puede
haber obstrucción de flujo sanguíneo pero no totalmente, puede haber poco paso de
flujo sanguíneo. Por lo tanto aquí se van a dar todas esta relaciones ventilación –
perfusion y todas estas posibles combinaciones d presión parcial de o2 y co2. Estas son
todas las posibles combinaciones que pueden ocurrir. Si hay una presión parcial de co2
de 25 mmHg, la presión parcial de oxigeno va a ser necesariamente de 140, pero no va
ser ni de 50 ni de 60. Esta es la relación que cubre todos los espectros de la relación
ventilación – perfusion, siendo este el extremo, donde la ventilación es mínima y este
el extremo donde la relación ventilación – perfusion es máxima. En ambos casos va a
estar alterada la transferencia gaseosa pero en mayor medida o en menor medida.

En un sujeto siempre va a haber transferencia de o2 y de co2.


¿Cuáles son las presiones parciales de los gases en este sistema?
Se tiene la unidad ventilatoria, los alvéolos, el circuito de la circulación pulmonar
sistémica, el aire inspirado y el aire expirado.
Aquí el sujeto esta inspirando aire, tiene u poco de vapor de agua, y por lo tanto en
este ejemplo la presión parcial de oxigeno es de 158 mmHg, hay que recordar que la
presión depende de donde el sujeto esta parado, no solo depende de donde este
parado con respecto al mar, si no que también si el aire tiene o no tiene agua, puede
ser aire seco o con aire con un 10% o 20% o estar completamente con vapor de agua,
el agua tb ejerce presión parcial. En este caso esta con poca humedad relativa si que la
presión que ejerce el agua es poca. Acá esta la presión barométricas total (suma de
todas las presiones parciales de la mezcla gaseosa). Acá el sujeto inspira y este aire
inspirado con esta composición se mezcla con la capacidad residual funcional, o sea
estamos hablando de un sujeto que esta en reposo con su capacidad residual
funcional. Y por lo tanto como este aire tenia una composición diferente, la
composición del gas alveolar es distinta a la composición del aire inspirado y el gas
alveolar tiene una presión parcial de o2 de 100 mmHg, una presión parcial de co2 de
40, una presión parcial de agua de 47 mmHg. ¿Por qué subió tanto la presión parcial de
agua? Porque cuando el aire entra a las vías aérea se entibia y se satura con vapor de
agua y la humedad del agua cuando el aire esta completamente saturado con vapor de
agua, la presión que ejerce parcial del agua es de 47 mmHg, acá estamos con aire
saturado y con agua al 100%.
Esta sangre es la sangre venosa que va llegando a la unidad ventilatoria, es una sangre
que tiene todo el o2 y rica en co2, tiene una presión parcial de o2 de 40 mmHg y una
presión de co2 de 46 mmHg y llega a esta unidad ventilatoria. La presión parcial de

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oxigeno acá es de 40 y acá es de 100, por lo tanto hay transferencia desde los alvéolos
hasta la sangre y la presión parcial de co2 acá es 46 y acá es de 40, por lo tanto hay
transferencia de co2 de la sangre al alveolo. La sangre que sale de esta unidad
ventilatoria hacia las arterias va a tener una presión parcial de co2 de 40 y una presión
parcial de oxigeno menor que la que viene de los alvéolos con la presencia de los
cortocircuitos fisiológicos, y esta es la sangre que va a llegar a los distintos territorios
vasculares. Como trae u a presión parcial de oxigeno alta se va a transferir a los tejidos
que tienen una baja presión parcial de o2, va a tomar parte del o2 y el resto va a
seguir por la circulación venosa. Lo mismo ocurre con el co2, la sangre arterial tiene
una presión de 40 mmHg y acá hay 46, por lo que se transfiere el co2 de los tejidos
hacia los capilares. Cada vez que esta sangre pase por esta unidad ventilatoria va a
pasar lo mismo. El sujeto esta inspirando y expirando. Como aquí existe un volumen de
aire permanente, los cambios que ocurren en la presión parcial de o2 son mínimos,
porque este aire que viene con una presión parcial de o2 alta se mezcla con que el que
esta acá y por lo tanto esto forma como una especie de colchoncito que amortigua los
cambios de presión parcial. Si el pulmón no tuviera aire cuando el sujeto ha inspirado
los gradientes de presión serian tremendos, y los gradientes de presión tb serian
grandes a nivel arterial.
Entonces dijimos el sujeto esta inspirando y expirando, sin embargo en las presiones
parciales de oxigeno que tiene aire expirado uno debería esperar que estas presiones
fueran parecidas a las presiones que hay dentro de...., sin embargo no es así, la
presión parcial de oxigeno es mas alta y la presión parcial de co2 es mas baja. Cuando
uno toma aire hay como 150 ml que quedan en el espacio muerto y por lo tanto la
composición de ese aire es esta, un aire que tiene una presión parcial de o2 alta y casi
idénticamente de co2, por lo tanto el sujeto expira esta saliendo aire, este aire de las
vías respiratorias se mezcla con el aire de las vías de conducción, y por lo tanto esto
hace que como este tiene una presión mayor, el oxigeno va a tener una presión un
poquito mayor que la que tenia acá y como este no tenia co2 se va a mezclar y va a
tener una presión de co2 un poquito menor.

Pregunta de una alumna:


Si se compara la composición de aire que hay en los alvéolos es diferente a la
composición de aire si uno toma la muestra de aire durante la espiración. La presión
parcial de oxigeno es mayor del aire que uno bota que la presión parcial dentro de los
alvéolos. Cuando uno analiza la vía respiratoria en general, cuando se inspira se toma
medio litro de aire pero solo 350 llegan a esta zona, los otros 150 se quedan en el
espacio muerto anatómico, por lo tanto cuando uno toma aire y toma una muestra de
aire que queda en las vías de conducción, la composición de ese aire va ser igual al
aire inspirado, porque la zona de conducción no hay intercambio gaseoso. Cuando el
sujeto expira arrastra lo que esta en las vías aéreas de conducción y bota 500 pero 150
viene de la vía aérea de conducción y 350 de la vía aérea alveolar, entonces son 500
que uno bota y es una mezcla de la zona alveolar con la zona del espacio muerto.
Como el espacio muero y la zona alveolar tenia composiciones distintas una es 1/3 y la
otra 2/3, al mezclarlos la composición....

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