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DETERMINANTES DEL MOVIMIENTO DIAFRAGMÁTICO EN

LA PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA UNILATERAL (PDU)

El desplazamiento craneal (hacia arriba) de un hemidiafragma


durante las olfateadas, es un signo cardinal de PDU en la práctica
clínica. Sin embargo, hemos observado recientemente que
estimulación aislada de un nervio frénico en perros causa que el
hemidiafragma contralateral (inactivo) se mueva hacia abajo. En
este estudio, en consecuencia, probamos la idea que, en la PDU, el
patrón de la contracción del músculo inspiratorio juega un rol
importante en determinar el movimiento del hemidiafragma
inactivo. Indujimos una parálisis hemidiafragmática en 6 perros
anestesiados y evaluamos el contorno del diafragma durante la
estimulación aislada del nervio frénico unilateral y durante los
esfuerzos inspiratorios involuntarios. Mientras que el hemidiafragma
inactivo se movió hacia abajo en primera instancia, se movió hacia
arriba en la segunda. Los músculos intercostales paraesternales
fueron apartados (puede ser tb cortados) para reducir la contribución
de los músculos de la jaula costal al esfuerzo inspiratorio y para
incrementar la fuerza generada por el hemidiafragma intacto.
Aunque el cambio en la presión pleural (PP) estuvo inalterado, el
desplazamiento hacia arriba del hemidiafragma paralizado estuvo
regularmente reducido. Un neumotórax fue finalmente inducido para
eliminar la PP durante la estimulación del N.frénico, y esto
incrementó el desplazamiento hacia abajo del hemidiafragma
inactivo. Estas observaciones indican que, en la PDU, el movimiento
del hemidiafragma inactivo está ampliamente determinado por el
balance entre la fuerza asociada a la PP y la fuerza generada por el
hemidiafragma inactivo.

El reconocimiento de la PDU en la práctica clínica está


usualmente basado en el examen fluoroscópico del desplazamiento
diafragmático durante sostenidas (puede ser marcadas) olfateadas.
De esta manera, mientras el olfateo causa contracción vigorosa y
movimiento hacia abajo de la mitad inactiva del diafragma, la baja
en la PP y el aumento en la presión abdominal tienden a desplazar la
mitad del diafragma paralizado hacia arriba. En un reciente estudio
de la interacción mecánica entre los hemidiafragmas derecho e
izquierdo, sin embargo, nuestro laboratorio descubrió que
estimulación tetánica, aislada, de un N.frénico en perros causa un
gran desplazamiento hacia abajo del hemidiafragma ipsilateral y una
pequeño desplazamiento hacia abajo del hemidiafragma
contralateral (pasivo). Un desplazamiento hacia arriba de este
hemidiafragma nunca fue observado en esta condición, y la idea fue,
en consecuencia, que en la PDU, el desplazamiento del
hemidiafragma inactivo durante esfuerzos inspiratorios está
profundamente influenciado por el patrón de la contracción
muscular inspiratoria. Más específicamente, el desplazamiento del
hemidiafragma inactivo podría estar, primeramente determinado, por
el balance entre la fuerza orientada hacia arriba, asociada a la PP, y
la fuerza orientada hacia abajo, generada por el hemidiafragma
intacto.
El presente estudio fue diseñado para probar esta hipótesis.
Hemos inducido una parálisis hemidiafragmática en un grupo de
perros anestesiados y evaluado el contorno del diafragma durante la
estimulación unilateral del N.frénico y durante esfuerzos
inspiratorios espontáneos contra una vía aérea ocluída. Mientras que
el hemidiafragma inactivo se movió hacia abajo en la primera
instancia, se movió hacia arriba en la segunda. Luego seccionamos
los músculos intercostales paraesternales para reducir la
contribución de los intercostales inspiratorios a las respiraciones
ocluidas y para incrementar la fuerza generada por el hemidiafragma
intacto. Finalmente indujimos un neumotórax para eliminar la PP
durante la estimulación unilateral del N.frénico. Si el
desplazamiento del hemidiafragma inactivo fuera efectivamente
determinado por el balance entre la fuerza generada por el
hemidiafragma contralateral y aquella asociada a la PP, entonces su
desplazamiento hacia arriba durante respiraciones ocluidas debería
estar reducido después de seccionar los intercostales paraesternales y
su desplazamiento hacia abajo, durante la estimulación del N.frénico
contralateral, debería ser aumentado después de un neumotórax.

Métodos

Los experimentos fueron llevados a cabo en 6 perros mestizos


adultos (peso corporal 15-25 kg) anestesiados con sodio
pentobarbital (dosis inicial 30 mg/kg iv), aprobado por el Comité de
Bienestar y Ética Animal de la Escuela de Medicina de Bruselas.
Los animales fueron colocados en postura supina y entubados con
un tubo endotraqueal “cuffed” (eso no sé q significa) y un catéter
venoso fue insertado en la pata delantera para suministrar
mantenidas dosis de anestésico. El abdomen fue abierto con una
incisión en la línea media; y filas de 5 esferas de plomo (creo)
(diámetro 4-5 mm) fueron cosidas a la superficie peritoneal y fibras
musculares superficiales de los hemidiafragmas derecho e izquierdo
en el ¿plano medio coronal?, como fue descrito en el comunicado
previo de nuestro laboratorio (anda tu a saber q carajo es eso, pero
asi salía). Después que el abdomen fue suturado, las raíces C5 y C6
del N.frénico fueron aisladas bilateralmente a través de una incisión
en la línea media del cuello, y el animal fue colocado en posición
supina en un cabestrillo de tela radiotransparente. Las raíces C5 y
C6 derecha e izquierda del N.frénico fueron puestas sobre 2 pares de
electrodos de estimulación aislados de acero inoxidable, y un
transductor de presión diferencial fue conectado al puerto de uno de
los lados del tubo endotraqueal para medir la presión de apertura de
la vía aérea (PAO).
El animal fue conectado a un ventilador mecánico y fue
conducido a apnea por hiperventilación; radiografías
anteroposteriores de la parte baja de la jaula costal y parte superior
del abdomen fueron tomadas primero durante la relajación en la
capacidad funcional residual y luego durante estimulación
supramaximal separada de las raíces derecha e izquierda del
N.frénico con el tubo endotraqueal ocluido. Cada nervio fue
estimulado seguidamente a 15, 20-25, y 35-40 impulsos por
segundo. Después de completar estas mediciones, las raíces C5, C6
y C7 del N.frénico fueron seccionadas en el lado derecho del cuello
en 3 animales y en el lado izquierdo en los otros 3; se permitió la
continuación de la respiración espontánea. Cuando los patrones de
respiración se estabilizaron, el tubo endotraqueal fue ocluido al
término de una respiración y se tomó una radiografía en el momento
peak de la inspiración. 2 respiraciones ocluidas fueron registradas
por cada animal.
En 4 animales, la jaula costal fue posteriormente expuesta en
ambos lados del pecho desde la primera hasta la octava costilla y los
músculos intercostales paraesternales en los “interespacios” 1 al 7
fueron cortados. 2 respiraciones ocluidas fueron registradas en esta
condición. Estos animales fueron finalmente reconectados al
ventilador, un neumotórax fue inducido seccionando los músculos
intercostales lateralmente en el segundo interespacio derecho e
izquierdo; las raíces C5 y C6 del N. frénico del lado activo fueron
estimuladas nuevamente a una frecuencia de 15 impulsos por
segundo.
Análisis de Datos. En cada animal, en cada condición,
medimos el cambio en la PAO, el desplazamiento axial del
hemidiafragma inactivo y el cambio en el largo del hemidiafragma
activo. Los procedimientos usados para hacer estas mediciones han
sido descritos en detalle previamente; por convención, un
desplazamiento axial negativo indica un desplazamiento hacia abajo
y un largo negativo indica un acortamiento del músculo por debajo
de su largo de relajamiento (L). Estimular el nervio frénico derecho
o izquierdo a una frecuencia dada, produjo similares cambios en la
configuración y largo del diafragma e indujo similar PAO; estos
cambios, por consiguiente, fueron promediados para cada animal por
separado. Los cambios observados en los 2 registros de las
respiraciones ocluidas antes y después de seccionar los intercostales
paraesternales fueron también promediados para cada animal por
separado y luego fueron promediados a través del grupo de
animales. La evaluación estadística de los efectos del corte de los
paraesternales en los cambios durante respiraciones ocluidas y de los
efectos del neumotórax en los cambios durante la estimulación del
N. frénico fue hecha usando test-t pareados. El criterio para el
significado estadístico fue tomado como P < 0.05.

Resultados

Los cambios en la silueta diafragmática observados en un


animal representativo durante estimulación aislada de las raíces
izquierdas C5 y C6 del N. frénico y durante una respiración ocluida
después de seccionar el nervio frénico derecho son reproducidos en
la Fig.1. Como se anticipó, la estimulación el N. frénico derecho o
izquierdo (Fig.1A) indujo una baja en la PAO y provocó un gran
acortamiento y desplazamiento hacia abajo del hemidiafragma
ipsilateral, así como también un marcado cambio (o desplazamiento)
e inclinación del tendón central hacia el lado estimulado. El
hemidiafragma contralateral (inactivo) también se movió
invariablemente hacia abajo y todos estos cambios se incrementaron
progresivamente en magnitud en la medida que la frecuencia de
estimulación fue incrementada de 15 a 35-40 Hz.
Consecuentemente, tanto el descenso de la PAO como el
desplazamiento hacia abajo del hemidiafragma inactivo estuvieron
asociados cercanamente a la cantidad de acortamiento de las fibras
musculares estimuladas, como se muestra en la Fig.2.
La PAO obtenida durante las respiraciones ocluidas en los 6
animales promediaron -11.3 +/- 1.2 cmH2O, lo cual fue similar a la
medida durante la estimulación del N. frénico a 15 Hz. (-11.8 +/-
cmH2O). Sin embargo, mientras la cantidad de acortamiento del
hemidiafragma activo durante estimulación a 15 Hz. del N. frénico
fue -31.2 +/- 0.8% L, durante las respiraciones ocluidas fue solo de
-5.6 +/- 0.7% L. También, en tanto que el hemidiafragma inactivo se
movió hacia abajo durante la estimulación del N.frénico, durante las
respiraciones ocluidas se movió hacia arriba en cada animal
(Fig.1B); para los 6 animales, el desplazamiento hacia arriba
promedió 5.2 +/- 0.7mm. Como resultado, los puntos de datos
obtenidos durante las respiraciones ocluidas se sitúan
completamente (o bien) encima de las relaciones obtenidas para la
estimulación del N. frénico. (Fig.2).
Los efectos de seccionar los músculos intercostales
paraesternales en los cambios ocurridos durante las respiraciones
ocluidas en cada animal en particular estudiado están resumidos en
la Fig.3. Seccionar los músculos no tuvo efecto consistente en el
peak de la PAO (antes de cortarlos, -10.6 +/- 1.8 cmH2O; después
-10.9 +/- 1.1 cmH2O; P = no significativa). Sin embargo, la cantidad
de acortamientos del hemidiafragma activo aumentó sustancialmente
desde -5.4 +/- 1.0 a -10.2 +/- 1.0% L (P <0.02) y el desplazamiento
hacia arriba del hemidiafragma inactivo disminuyó desde 4.5 +/- 0.9
a 2.4 +/- 1.1 Mm. (P<0.02). En un animal (animal 4), este
desplazamiento hacia arriba estuvo incluso suprimido.
La cantidad del acortamiento del diafragma observada durante
estimulación ipsilateral del N. frénico a 15 Hz. permaneció sin
cambios con la presencia de neumotórax (antes -31.8 +/- 1.2% L;
después -32.7 +/- 1.7% L; P = no significativa). Como se muestra en
la Fig.4, sin embargo, el desplazamiento hacia abajo del
hemidiafragma inactivo fue considerablemente mayor que antes de
un neumotórax. Para los 4 animales, este desplazamiento de este
modo se incrementó desde 7.2 +/- 2.3 a -12.9 +/- 2.2 Mm. (P<0.05).

Discusión

Los presentes descubrimientos han confirmado nuestra reciente


observación que, en el perro, la estimulación aislada de un N.
frénico causa que el hemidiafragna contralateral se mueva hacia
abajo. En cada animal, este desplazamiento caudal, aumentó
gradualmente en magnitud en la medida que la tensión en las fibras
musculares estimuladas fue incrementada (Fig.2B). Sin embargo,
cuando los animales realizaban esfuerzos inspiratorios espontáneos
después de seccionar uno de los N.frénicos, el hemidiafragma
inactivo se movía hacia arriba y esta diferencia es completamente
consecuente con la idea de que el patrón de la contracción de los
músculos inspiratorios juega un rol importante en determinar la
dirección del desplazamiento del hemidiafragma paralizado en la
PDU. Específicamente, mientras que la estimulación selectiva de
uno de los nervios frénicos causa contracción aislada del
hemidiafragma ipsilateral, las respiraciones ocluidas involucran
contracciones coordinadas de un hemidiafragma y los músculos
inspiratorios de la jaula costal. La PP durante tales respiraciones es
por consiguiente mayor que lo anticipado en el principio básico de la
contracción hemidiafragmática por sí sola.
Estudios previos han establecido que, en perros anestesiados,
la contribución de los intercostales paraesternales a la inspiración es
mucho mayor que la que realiza los intercostales externos. También,
estos animales no contraen los escalenos o esternomastoides durante
la respiración en contra de una elevada resistencia inspiratoria del
flujo de aire. Cortando los intercostales paraesternales en todos los
“interespacios”, se esperó por consiguiente que la presión
contribuida por los músculos inspiratorios de la parrilla costal
durante las respiraciones ocluidas podría estar marcadamente
reducida y que el acortamiento del hemidiafragma intacto podría
estar aumentado. Efectivamente, después de que los músculos
intercostales paraestrnales fueron seccionados, todos los animales
mostraron un pequeño desplazamiento hacia arriba del
hemidiafragma paralizado. Sin embargo, la sección de los
intercostales paraesternales no causó ninguna disminución en la
PAO (pleural) durante respiraciones ocluidas, lo cual puede haber
contribuido a la disminución en el desplazamiento hacia arriba. Por
otra parte, cuando un neumotórax fue realizado para eliminar la PP
durante la estimulación unilateral del N. frénico, el desplazamiento
caudal del hemidiafragma contralateral fue realzado (mejorado), aún
cuando la cantidad de acortamiento de las fibras musculares
estimuladas estuvo inalterado (Fig.4). Estas observaciones en
conjunto, de este modo, llevan a la conclusión que, en la PDU, la
dirección del movimiento del hemidiafragma paralizado está
determinado en una gran medida por el balance entre la PP y el
grado de acortamiento del hemidiafragma contralateral.
Los datos presentes, de hecho permiten que este balance sea
analizado en una manera más cuantitativa, como se muestra en la
Fig.5. En esta figura, los valores del cambio de largo por unidad
del movimiento axial del hemidiafragma inactivo; del
hemidiafragma contralateral (activo) medido durante estimulación
aislada de uno de los nervios frénicos con el pecho intacto; durante
respiraciones ocluidas antes y después de la sección de los
intercostales paraesternales y durante la estimulación de un nervio
frénico después de un neumotórax, están puestos en el eje Y; y los
correspondientes valores de cambio de largo de la PAO por unidad
del hemidiafragma activo están puestos en el eje X.

TODO EL PÁRRAFO EN CURSIVAS ESTÁ ASÍ PQ NO TOY


SEGURO DE LO Q DICE….TRADUJE COMO SALÍA…LO MÁS
PROBABLE ES Q ESTÉ MAL.

….AHORA VIENE UN PAR DE PÁRRAFOS Q SON PURA


MIERDA…ME SALTO A LO IMPORTANTE

La presente demostración que, en el perro, el desplazamiento


del hemidiafragma paralizado está ampliamente determinado por el
balance entre la PP y la cantidad de acortamiento del hemidiafragma
intacto debería ser aplicable a los humanos también. Sin embargo, el
tendón central en humanos está más fuertemente adosado a las
estructuras del mediastino, en particular al pericardio, que en el
perro. Por consiguiente, podría esperarse que la contracción de un
hemidiafragma en humanos podría inducir un pequeño cambio del
tendón central y un pequeño alargamiento de las fibras musculares
contralaterales (inactivas). Como resultado, estas fibras deberían
desarrollar menor tensión pasiva. Además, los presentes estudios y
las observaciones previas de nuestro laboratorio fueron hechos con
animales en postura supina. En contraste, el examen fluoroscópico
del desplazamiento en práctica clínica esta generalmente realizado
con el sujeto de pie y un cambio desde la postura supina a la de pie
es bien sabido q produce a través de la acción de la fuerza de
gravedad en la masa de las vísceras abdominales, un acortamiento
sustancial del diafragma en su extremo. La postura de pie, debería
mejorar la reducción de la tensión pasiva en las fibras del músculo
diafragmático y, por lo tanto, uno podría predecir que, para una dada
PP a un rango de L (esto salía en la mierda de antes…da lo mismo),
el desplazamiento de hemidiafragma inactivo podría ser más caudal
o más hacia arriba que en el perro. En otras palabras, la relación
mostrada en la Fig.5 podría ser desplazada a la izquierda y el “valor
estacionario” podría ser más bajo q el obtenido en nuestros
animales. Y ciertamente Sarnoff (un viejo) ha reportado que la
estimulación aislada de un nervio frénico en varios sujetos con
tuberculosis pulmonar y en un sujeto saludable causa un moderado
cambio del mediastino y un pequeño desplazamiento,
preferentemente hacia arriba que hacia caudal del hemidiafragma
contralateral. El desplazamiento hacia arriba podría ser más
prominente en pacientes con parálisis hemidiafragmática de larga
duración, en aquellos que el hemidiafragma paralizado está atrofiado
y podrían desarrollar aún menos tensión pasiva.