REVISIÓN
Indicaciones y consecuencias de la erradicación
de Helicobacter pylori en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Javier P. Gisberta y Josep M. Piquéb
a
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
b
Servicio de Gastroenterología. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España.
Diversas evidencias epidemiológicas indican que la prevalencia de in-
fección por Helicobacter pylori en los pacientes con enfermedad por re-
flujo gastroesofágico (ERGE) es menor que en sus respectivos controles,
lo que sugeriría que la bacteria representa un elemento protector de
esta enfermedad. Por otra parte, la mayoría de los estudios demuestran
que la presencia de H. pylori en los pacientes con ERGE no afecta de
manera adversa a la eficacia terapéutica de los inhibidores de la bomba
de protones (IBP) y, en caso de influir negativamente sobre ella, los
efectos son clínicamente irrelevantes y fácilmente controlables con el
tratamiento antisecretor habitual, por lo que la decisión de administrar
tratamiento erradicador de H. pylori en un paciente dado no tendría que
verse influida por la presencia concomitante de ERGE. La erradicación
de H. pylori no parece inducir, en la mayoría de los pacientes, la apari-
ción de una ERGE, ni empeorar esta enfermedad en caso de que ya es-
tuviera presente inicialmente. No obstante, si no conocemos el patrón
de gastritis previo a la administración de tratamiento antibiótico, el
efecto de la erradicación de H. pylori sobre la secreción ácida y la inci-
dencia de ERGE es impredecible. En los raros casos en los que la erra-
dicación de H. pylori tenga efectos negativos sobre la ERGE, su relevan-
cia clínica será escasa y los síntomas de reflujo o la esofagitis
responderán favorablemente al tratamiento antisecretor estándar con
IBP, por lo que no se precisará una corrección de su dosis. Por tanto,
una vez más, cuando consideremos indicada la erradicación de H. pylo-
ri en un determinado paciente, el diagnóstico de ERGE no deberá cam-
biar en nada nuestra actitud. Por último, si bien es cierto que algunos
estudios sugieren que la infección por H. pylori favorece el desarrollo de
gastritis atrófica en los pacientes que reciben IBP de mantenimiento, la
mayoría de ellos adolece de notables defectos metodológicos. Por otra
parte, otros autores llegan a conclusiones opuestas, ya que no demues-
tran un incremento del riesgo de gastritis atrófica en los pacientes in-
fectados. En cualquier caso, la aparición de lesiones clínicamente más
relevantes en la mucosa gástrica, como metaplasia intestinal, displasia
o adenocarcinoma, en los pacientes con H. pylori tratados con IBP a
largo plazo aún no se ha podido demostrar, si bien esto podría ser sen-
cillamente un problema de tiempo. Por tanto, la cuestión parece dema-
siado controvertida como para resolverse con los datos de que se dispo-
ne en la actualidad. Ésta es una de las lagunas de conocimiento que
persisten con respecto a la infección por H. pylori, por lo que debere-
mos aguardar a que los estudios diseñados específicamente para res-
ponder a la pregunta que nos ocupa esclarezcan este punto. Mientras
tanto, y como ocurre con cualquier indicación controvertida, la decisión
del médico ante un paciente con infección por H. pylori y necesidad de
IBP de matenimiento no puede generalizarse, sino que deberá indivi-
dualizarse y basarse en las particularidades de cada caso concreto.
Palabras clave: Reflujo gastroesofágico. Esofagitis. Helicobacter pylori.
Epidemiología. Prevalencia. Inhibidores de la bomba de protones.
Cáncer gástrico.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la cau-
sa de un elevado porcentaje de los síntomas digestivos atri-
buibles a la parte alta del aparato digestivo1-3. La infección
por Helicobacter pylori es el principal agente causal de gas-
tritis crónica, enfermedad ulcerosa gastroduodenal, adeno-
carcinoma y linfoma gástricos. Sin embargo, su relación con
la ERGE no está en absoluto establecida. Por una parte, la
enfermedad ulcerosa duodenal se asocia con frecuencia a
Correspondencia: Dr. J.P. Gisbert.
Playa de Mojácar, 29. Urb. Bonanza.
28669 Boadilla del Monte. Madrid. España.
Correo electrónico: gisbert@meditex.es
Recibido el 6-9-2004; aceptado para su publicación el 10-11-2004.
27
96.260
Indications and consequences or Helicobacter pylori
eradication on gastroesophageal reflux disease
Several epidemiological data indicate that H. pylori infection preva-
lence in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) is lo-
wer than that reported in respective controls, which would suggest
that the organism plays a protective role against this disease. On the
other hand, most studies demonstrate that the presence of the infec-
tion in patients with GERD does not negatively affect the therapeutic
efficacy of proton pump inhibitors (PPIs), and, in case of negatively
influencing it, the effects are not clinically relevant and are easily
controllable with standard antisecretory treatment. Therefore, the de-
cision to administrate H. pylori eradication treatment to a patient
should not be influenced by the concomitant presence of GERD. In
most cases, H. pylori eradication does not seem to induce GERD de-
velopment, and it does not seem to worsen GERD when it was already
present. Nevertheless, when the gastritis pattern is unknown before
the antibiotic administration, the effect of H. pylori eradication on
gastric acid secretion and the incidence of GERD is unpredictable. In
the exceptional cases in which H. pylori eradication could have nega-
tive effects on GERD, its clinical relevance will be limited, and reflux
symptoms or endoscopic esophagitis will favourably respond to the
standard PPI antisecretory treatment. Therefore, again, when H. pylori
eradication is indicated in a particular patient, the concomitant diag-
nosis of GERD should not change our attitude. Finally, is has recently
been recommended to eradicate H. pylori infection in those patients
with GERD needing long-term treatment with PPI, as some studies
have reported that these drugs induce, in presence of the organism,
an atrophic gastritis, with the consequent risk of gastric cancer. Ho-
wever, most of these studies have important methodological defects,
and several authors have reported contrary results. In any case, the
appearance in the gastric mucosa of clinically relevant lesions, such
as intestinal metaplasia, dysplasia or adenocarcinoma, in patients tre-
ated with PPI for several years, has not yet been demonstrated, alt-
hough this could simply be a problem of time. This question seems to
be too controversial to be answered with the available data, and we
should wait until new studies clarify this topic. In the meantime, as it
occurs with any controversial indication, the decision of the doctor fa-
cing a patient infected by H. pylori and needing maintenance therapy
with PPIs should be assessed on a case by case basis.
Key words: Gastroesophageal reflux disease. Oesophagitis. Helicobacter pylori.
Epidemiology. Prevalence. Proton pump inhibitors. Gastric cancer.
la presencia de ERGE4-8 y la gastritis antral es un hallazgo
frecuente en los pacientes con ERGE9, por lo que H. pylori
teóricamente podría representar una causa común de am-
bos procesos; si así fuera, la ERGE pasaría a engrosar la ya
larga lista de enfermedades digestivas desencadenadas por
H. pylori. Ambos factores, microorganismo y ERGE, podrían
no tener relación alguna. Por último, cabe también la posi-
bilidad de que la infección desempeñe incluso un papel
protector frente a la ERGE, lo que constituye una atractiva
alternativa: representaría la excepción en la que el microor-
ganismo no sólo no sería perjudicial, sino que podría ser be-
neficioso10. Quizá, el aforismo «el único H. pylori bueno es
un H. pylori muerto»11, tantas veces expresado, no sea váli-
do para todos los casos de infección por esta bacteria.
Med Clin (Barc). 2005;124(18):697-709 697
 GISBERT JP, ET AL. INDICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
La erradicación de H. pylori se ha asociado en algunos estu-
dios con una mayor incidencia de ERGE, lo que ha apoyado
la recomendación emitida por ciertos autores de que en los
pacientes con ERGE no debe investigarse ni tratarse la in-
fección por esta bacteria. Por otra parte, se ha recomenda-
do erradicar el microorganismo en los pacientes con ERGE
que requieran tratamiento a largo plazo con inhibidores de
la bomba de protones (IBP), puesto que en algunos estu-
dios se ha descrito que estos fármacos inducen, en presen-
cia de la infección, una gastritis atrófica, con el consiguiente
riesgo (teórico) de adenocarcinoma gástrico10.
De este modo, las consecuencias y las indicaciones de la
erradicación de H. pylori sobre la ERGE continúan repre-
sentando temas controvertidos10,12-27. Por ello, los objetivos
de esta revisión son: a) evaluar si la prevalencia de H. pylori
difiere entre los pacientes con ERGE y sus respectivos con-
troles; b) revisar si la infección por H. pylori tiene algún
efecto sobre la potencia antisecretora y la eficacia clínica de
los IBP; c) determinar los posibles efectos –beneficiosos o
perniciosos– de la erradicación de H. pylori sobre la ERGE,
y d) revisar críticamente los diferentes argumentos tanto a
favor como en contra de erradicar la infección por H. pylori
en los pacientes con ERGE que requieran tratamiento de
mantenimiento con IBP, con la intención de prevenir el de-
sarrollo de cáncer gástrico.
Para ello, se ha efectuado una búsqueda bibliográfica en in-
ternet hasta agosto de 2004 empleando el motor de bús-
queda PubMed. Se emplearon los siguientes descriptores o
palabras clave (en todos los campos de búsqueda): pylori
AND (gastroesophageal reflux, gastro-esophageal reflux,
gastrooesophageal reflux, gastro-oesophageal reflux, esop-
hagitis o oesophagitis). Asimismo, se revisaron las referen-
cias bibliográficas incluidas en las revisiones identificadas
sobre la relación entre H. pylori y ERGE, así como las refe-
rencias empleadas en los artículos seleccionados. Se inclu-
yeron artículos publicados en cualquier idioma. Se seleccio-
naron los estudios en que se evaluaba el efecto de la
presencia de H. pylori sobre la potencia antisecretora o la
eficacia clínica de los IBP, el efecto de la erradicación de H.
pylori sobre la incidencia o el agravamiento de la ERGE, o
en los que se valoraba la posibilidad de indicación de trata-
miento erradicador en los pacientes que requieren trata-
miento de mantenimiento con IBP.
Prevalencia de infección por H. pylori en la enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Recientemente, se ha sugerido que H. pylori no sólo no se-
ría un factor de riesgo para el desarrollo de la ERGE, sino
que incluso podría representar un elemento protector de
ésta10. La observación de ciertas divergencias en las ten-
dencias epidemiológicas de ambas entidades –infección por
H. pylori y ERGE– hicieron sospechar inicialmente esta posi-
ble relación inversa. Así, durante las últimas décadas se ha
observado un descenso llamativo en la incidencia y la pre-
valencia de la enfermedad ulcerosa péptica en los países
desarrollados28, posiblemente como consecuencia de la dis-
minución de la frecuencia de infección por H. pylori en es-
tas áreas geográficas, secundaria, a su vez, a la mejora de
las condiciones sociosanitarias. Por el contrario, la inciden-
cia y la prevalencia de ERGE y de sus complicaciones (eso-
fagitis erosiva, esófago de Barrett y adenocarcinoma de esó-
fago) ha aumentado de modo notable durante el mismo
período1,28-32. A modo de ejemplo, El-Serag et al33 analizaron
recientemente los motivos de ingreso por diversas enferme-
dades digestivas entre los años 1970 y 1995, y demostraron
que las tasas de hospitalización por enfermedad ulcerosa
698 Med Clin (Barc). 2005;124(18):697-709
gastroduodenal y por cáncer gástrico habían descendido
progresivamente durante estos años, mientras que la inci-
dencia de ingresos relacionados con la ERGE (y con el cán-
cer de esófago) se había incrementado significativamente
durante ese mismo período. Esta tendencia epidemiológica
opuesta entre enfermedades gastroduodenales y esofágicas
en los países donde la prevalencia de infección por H. pylori
se encuentra en descenso es compatible con un papel dual
del microorganismo, que podría actuar como factor etiológi-
co de la enfermedad ulcerosa péptica y del cáncer gástrico,
y a la vez como posible elemento protector de la ERGE y de
sus complicaciones.
Diversos estudios han valorado la prevalencia de infección
en pacientes con ERGE. En una reciente revisión sistemáti-
ca34 a partir de estos estudios se ha calculado una prevalen-
cia media de H. pylori del 38% (en los estudios sin grupo
control), una cifra relativamente baja, inferior a la esperable
en la población general. Más interesantes son los estudios
comparativos, en los que hay un grupo control sin ERGE, a
partir de los cuales se ha calculado una prevalencia media
de infección del 37% en la ERGE, mientras que esta cifra
era mayor en los pacientes sin esta enfermedad (48%)34.
Por tanto, la odds ratio (OR) para la asociación entre preva-
lencia de H. pylori y ERGE en la mencionada revisión siste-
mática34 fue de 0,6 (intervalo de confianza [IC] del 95%,
0,48-0,76), lo que sugiere un efecto protector de la infec-
ción sobre la ERGE. Además, al analizar únicamente los es-
tudios comparativos que incluían específicamente a pacien-
tes con esofagitis endoscópica (y no sólo con ERGE
considerada globalmente, con su amplio espectro de mani-
festaciones) los resultados fueron superponibles, lo que su-
giere que el efecto protector de la bacteria sobre la esofagi-
tis es similar, o en todo caso mayor, que el inducido sobre
la ERGE sin complicaciones endoscópicas34.
En un metaanálisis posterior, que incluía 14 estudios de ca-
sos y controles, se calculó una OR de 1,34 (IC del 95%,
1,15-1,55) para la asociación entre la ausencia de infección
por H. pylori y la presencia de ERGE, lo que sugiere de nuevo
un efecto protector de la bacteria sobre esta enfermedad21.
Sin embargo, los resultados de los estudios incluidos en
este metaanálisis fueron heterogéneos, lo que obliga a inter-
pretar con cautela los hallazgos. En un tercer metaanálisis35
en el que se incluyeron 20 estudios, la OR para la asocia-
ción entre prevalencia de H. pylori y de ERGE fue de 0,6 (IC
del 95%, 0,47-0,78), lo que indica una vez más una menor
frecuencia de la infección en los pacientes que presentan
una ERGE. También en este caso se constató la presencia
de heterogeneidad entre los resultados de los diversos estu-
dios, lo que vuelve a aconsejar su interpretación con ciertas
precauciones. Así, por ejemplo, la localización geográfica
fue una fuente importante de heterogeneidad; se demostró
una prevalencia mucho menor de H. pylori en los pacientes
con ERGE procedentes de Extremo Oriente, a pesar de que
éstos, en general, tienen la infección con mayor frecuencia
que en Europa y EE.UU.35.
Se han postulado diversas hipótesis para explicar el posible
efecto protector de la infección sobre la ERGE. En primer lu-
gar, se ha implicado al amonio producido por H. pylori debi-
do a su conocida capacidad alcalinizante36. Otros autores
han sugerido que la menor frecuencia de ERGE en los pa-
cientes infectados sería consecuencia de la gastritis crónica
(atrófica) producida por H. pylori en la mucosa fúndica y la
consiguiente disminución de la secreción ácida gástri-
ca28,37,38. Se ha postulado también que quizá la hipoclorhi-
dria se debiera a un efecto directo del microorganismo,
pues H. pylori es capaz de inhibir la secreción ácida in vi-
tro39,40. Por último, se ha propuesto que la hipergastrinemia
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 GISBERT JP, ET AL. INDICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
inducida por la infección41 podría aumentar el tono del es-
fínter esofágico inferior42 y, por tanto, disminuir la probabili-
dad de aparición de episodios de reflujo.
Los estudios epidemiológicos que evalúan la prevalencia de
infección en los pacientes con ERGE representan una pieza
clave para comprender la relación entre el microorganismo
y la enfermedad, pero tienen también sus limitaciones. Así,
los paralelismos –o mejor dicho, las divergencias– epide-
miológicas podrían reflejar meramente un factor etiológico
compartido (p. ej., un nivel socioeconómico elevado) que a
la vez protegiera frente a la infección por H. pylori y facilita-
ra la aparición de ERGE, lo que no implica necesariamente
un nexo de causalidad. Además, los estudios transversales
únicamente nos demuestran que la prevalencia de H. pylori
en un momento determinado es inferior en los pacientes
con ERGE que en los sujetos de control, por lo que esta
asociación podría ser meramente circunstancial y no nece-
sariamente causal. Gran parte de los estudios epidemiológi-
cos tienen un diseño retrospectivo que, como es sabido,
presentan ciertos inconvenientes, entre los que destaca la
posibilidad de que la técnica diagnóstica no detecte la in-
fección en el momento actual, a pesar de que sí estuviera
presente en el pasado. Por otra parte, algunos métodos em-
pleados para detectar la infección por H. pylori, como la se-
rología, tienen una exactitud limitada y, además, no diag-
nostican la infección activa, sino la pasada. Esto puede dar
lugar a sesgos, en el sentido de sobrestimar o subestimar la
fuerza de la asociación entre H. pylori y ERGE. Otro incon-
veniente inherente al diseño retrospectivo es que no se pue-
de establecer una secuencia temporal y, por tanto, no apor-
tan información fiable con respecto al nexo de causalidad.
En definitiva, diversos estudios de casos y controles, resu-
midos en varios metaanálisis, apoyan la evidencia epidemio-
lógica de una menor prevalencia de infección por H. pylori
en los pacientes con ERGE, lo que sugiere que, quizá, la
presencia de la bacteria no sólo no sería un factor de riesgo
para el desarrollo de la ERGE, sino que incluso podría re-
presentar un elemento protector de ésta. No obstante, las
importantes limitaciones metodológicas de estos estudios
epidemiológicos no permiten establecer una relación de
causalidad definitiva entre ambos factores.
Infección por H. pylori y potencia antisecretora de los
inhibidores de la bomba de protones
El efecto antisecretor de los IBP podría depender, al menos
en parte, de la presencia o ausencia de H. pylori en la cavi-
dad gástrica del paciente, por lo que la erradicación del mi-
croorganismo podría llegar a tener consecuencias sobre la
eficacia de estos antisecretores43-45. El primer hallazgo que
orientó en esta dirección fue la observación de que durante
el tratamiento con omeprazol el pH intragástrico era más al-
calino en los pacientes con úlcera duodenal que en los con-
troles sanos46,47. Estos resultados estimularon la realización
de un estudio en el que se administró omeprazol o placebo
a un grupo de individuos sanos con y sin infección por H.
pylori. Durante el tratamiento con placebo no se identifica-
ron diferencias en el pH intragástrico entre los pacientes
con y sin H. pylori; sin embargo, y de modo sorprendente,
durante el tratamiento con omeprazol se obtuvieron valores
de pH superiores en los individuos infectados48,49. El si-
guiente paso fue la evaluación del efecto de la erradicación
de H. pylori sobre el pH intragástrico en presencia de ome-
prazol, lo que permitió comprobar que la acidez gástrica se
incrementaba notablemente tras la desaparición del micro-
organismo50. Finalmente, estos hallazgos se confirmaron en
estudios con tiempos de seguimiento más prolongados51,52.
29
EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
La interacción entre H. pylori e IBP no es exclusiva del ome-
prazol, pues se ha descrito también con otros IBP, como el
lansoprazol53 y el pantoprazol54,55. Así, por ejemplo, en el es-
tudio de Holtmann et al55, más de 900 pacientes con esofa-
gitis por reflujo recibieron tratamiento con pantoprazol, y se
demostró una mejoría clínica y endoscópica más acusada
en el grupo de pacientes infectados respecto a los pacientes
H. pylori negativos55. Por otra parte, no está claro si la re-
ducción del efecto antisecretor tras la erradicación de H.
pylori afecta también a los antagonistas de los receptores
H2, pero parece que, de ser así, su importancia sería mucho
menor que en el caso de los IBP53,56.
Se han propuesto diversas hipótesis para explicar las obser-
vaciones descritas. Como se postuló con anterioridad, el po-
der alcalinizante del amonio producido por H. pylori podría
desempeñar un papel favorecedor del efecto antisecretor de
los IBP. Por otra parte, la gastritis crónica (atrófica) inducida
por el microorganismo en la mucosa fúndica –favorecida
precisamente por el empleo de IBP, como se revisará más
adelante– limitaría la secreción ácida gástrica y potenciaría,
por tanto, el efecto de los antisecretores. También es posi-
ble que la hipoclorhidria se deba a un efecto inhibitorio de
la infección (a través de mediadores inflamatorios liberados
como consecuencia de ésta) sobre la bomba de protones
de la célula parietal gástrica57. No obstante, esta última hi-
pótesis parece poco probable, pues la mejoría histológica de
la gastritis tras la erradicación es un fenómeno lento que
precisa varios meses58,59, mientras que los cambios en la
acidez intragástrica objetivados a las 4 semanas no se mo-
difican con posterioridad51,52. Por otro lado, no se ha descri-
to una correlación entre la actividad de la gastritis y los
cambios en el pH intragástrico inducidos por el omepra-
zol51,52.
La posible relevancia clínica de esta pérdida de eficacia an-
tisecretora de los IBP, especialmente en los pacientes con
ERGE, no se conoce con exactitud. Teóricamente, la erradi-
cación de H. pylori podría hacer más problemático el con-
trol del reflujo ácido gastroesofágico y obligar a incrementar
la dosis del IBP y, de hecho, algunos autores han compro-
bado que la influencia de la infección sobre la potencia anti-
secretora del omeprazol tiene una traducción clínica. Así,
Wu et al60 llevaron a cabo un estudio prospectivo en el que
un grupo de pacientes con ERGE procedentes de Hong
Kong fueron aleatorizados a recibir durante 1 semana un
tratamiento erradicador triple (con omeprazol y 2 antibióti-
cos) u omeprazol aisladamente; posteriormente se adminis-
tró una dosis de mantenimiento de este IBP. Al finalizar el
estudio, el grupo que había recibido tratamiento erradicador
tuvo una tasa de fracasos terapéuticos (en cuanto al control
de la ERGE) más elevada, que los pacientes que continua-
ban estando infectados por H. pylori.
Sin embargo, estudios recientes no han podido demostrar
ninguna relación entre la presencia del microorganismo y la
eficacia del tratamiento con IBP en la ERGE61-65. Por ejem-
plo, Schenk et al66 demostraron que los pacientes sin H. py-
lori no precisaban dosis más elevadas de omeprazol para
permanecer en remisión clínica. Por su parte, Adamek et
al67, en un estudio que pretendía evaluar la influencia de la
erradicación de H. pylori sobre la capacidad del pantoprazol
de curar la esofagitis, demostraron que la presencia o ausen-
cia del microorganismo no influía sobre la eficacia terapéuti-
ca de este IBP. En otro reciente estudio, Pilotto et al68 com-
probaron que la infección no tenía ningún efecto sobre la
respuesta sintomática de la ERGE o la tasa de curación en-
doscópica de la esofagitis. Tampoco se ha podido confirmar,
en estudios a largo plazo, que el tratamiento de manteni-
miento con IBP posea una eficacia diferente para prevenir la
Med Clin (Barc). 2005;124(18):697-709 699
 GISBERT JP, ET AL. INDICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
recurrencia de la ERGE en función de la presencia o ausen-
cia de H. pylori61,65-67, lo que indicaría que no es preciso co-
rregir la dosis de IBP de acuerdo con el estado de infección
al comienzo del tratamiento o con la administración de trata-
miento erradicador. Por último, Rokkas et al69 erradicaron la
infección por H. pylori en un grupo de pacientes sin ERGE;
posteriormente, estos pacientes fueron aleatorizados a reci-
bir o no omeprazol de mantenimiento durante 1 año. En el
grupo sin tratamiento de mantenimiento la incidencia de sín-
tomas de ERGE fue del 28%, mientras que el empleo de
omeprazol previno eficazmente la aparición de estos sínto-
mas (que aparecieron en tan sólo el 3% de los pacientes), lo
cual demuestra que una dosis estándar de IBP sigue siendo
suficiente para controlar los síntomas de reflujo aun cuando
se haya erradicado previamente la infección por H. pylori.
En resumen, la mayoría de los estudios demuestran que la
presencia de H. pylori en los pacientes con ERGE no influye
negativamente en la eficacia terapéutica de los IBP (esto es,
al efecto sobre los síntomas o la esofagitis endoscópica) y,
en caso de influir de forma negativa sobre ella, los efectos
son clínicamente irrelevantes y controlables con facilidad
mediante el tratamiento antisecretor (IBP) habitual. Por tan-
to, la decisión de administrar tratamiento erradicador en un
paciente dado no tendría que verse influida por la presencia
concomitante de ERGE, sino que debería basarse única-
mente en las recomendaciones establecidas para la erradi-
cación de H. pylori.
Efecto de la erradicación de H. pylori sobre la enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Anteriormente se ha revisado cómo diversos estudios epide-
miológicos han sugerido que la infección por H. pylori po-
dría ser beneficiosa para la ERGE. De ello se podría deducir
que al erradicar el microorganismo estaríamos eliminando
un factor protector de esta entidad y favoreciendo su apari-
ción. Numerosos estudios han evaluado el efecto de la erra-
dicación de H. pylori sobre la ERGE, con resultados contra-
dictorios, como queda resumido en la tabla 15-7,60,65,67, 69-114.
Inicialmente, algunos estudios constataron cómo la erradica-
ción de H. pylori desencadenaba una ERGE –en ocasiones
con esofagitis por reflujo demostrada– en una considerable
proporción de los casos (tabla 1). La explicación de esta
eventualidad no es sencilla. Por una parte, se ha sugerido,
una vez más, que el poder alcalinizante del amonio produci-
do por H. pylori protegería el esófago del efecto dañino del
ácido gástrico10. Por otra parte, se ha propuesto que la per-
sistencia de una elevada densidad de células D (productoras
de somatostatina) antrales tras la erradicación de H. pylori
sería la responsable de una inhibición defectuosa de las cé-
lulas G y la consiguiente hipergastrinemia e hipersecreción
ácida10. La gastrina, como ya se mencionó previamente, pro-
voca una elevación del tono del esfínter esofágico inferior42 y
su disminución tras la erradicación del microorganismo115
podría desencadenar episodios de reflujo gastroesofágico; no
obstante, algunos autores han demostrado que, aunque la
erradicación de H. pylori induce un descenso en la presión
del esfínter esofágico inferior, ello no conlleva un incremento
de los síntomas indicativos de ERGE116. Por último, la regre-
sión de las lesiones de gastritis (atrófica) del cuerpo gástrico
descrita tras la erradicación de H. pylori podría permitir la re-
cuperación de la secreción ácida previa117 y la consiguiente
manifestación de la ERGE en los pacientes predispuestos.
Esta última teoría está apoyada por un reciente estudio, en el
que se ha demostrado un incremento de la secreción ácida
precisamente en los pacientes que desarrollan una esofagitis
por reflujo tras la erradicación de H. pylori94.
700 Med Clin (Barc). 2005;124(18):697-709
En un reciente metaanálisis que incluía 10 ensayos clínicos
que evaluaban el efecto del tratamiento erradicador de H.
pylori sobre la incidencia de ERGE se calculó una OR de 2,5
(IC del 95%, 1,9-3,4), que indica que la erradicación de la
infección se asocia con un efecto negativo sobre la ERGE21.
Este metaanálisis demostró que la erradicación no sólo se
asociaba con la aparición de novo de la ERGE (OR = 3,2),
sino también con la exacerbación o el empeoramiento de la
ERGE previa (OR = 2,4). No obstante, el número que es ne-
cesario tratar (NNT) para observar una ERGE de novo o su
recurrencia en un paciente fue de 15, lo que indica que la
magnitud del efecto es, en todo caso, bastante discreta21.
Sin embargo, hay numerosos estudios, sobre todo los más
recientes, que no confirman los referidos hallazgos, ya que
no han podido demostrar una mayor incidencia de ERGE
tras la eliminación del microorganismo (tabla 1); estos últi-
mos estudios son, en general, metodológicamente más es-
trictos, con un diseño prospectivo y aleatorizado en algunos
casos. Diversos factores podrían explicar los resultados dis-
cordantes de los estudios que evalúan el efecto de la erradi-
cación de H. pylori sobre la ERGE. En primer lugar, la defi-
nición y la clasificación de la ERGE (en especial de la
esofagitis endoscópica) varía notablemente según los diver-
sos autores, lo que podría explicar, al menos en parte, las
diferencias encontradas entre alguno de los estudios. En se-
gundo lugar, los tiempos de seguimiento tras la administra-
ción de tratamiento erradicador oscilan considerablemente
de unos estudios a otros, desde unas pocas semanas hasta
varios años; debemos tener presente que los cambios en la
fisiología digestiva (p. ej., en la secreción ácida) tras la erra-
dicación de H. pylori tienen una cierta latencia. Por otra
parte, los frecuentes e importantes defectos metodológicos
de muchos de los estudios (diseño retrospectivo, ausencia
de aleatorización, comparación de poblaciones no homogé-
neas, posibles sesgos inducidos por las pérdidas durante el
seguimiento, etc.) limitan considerablemente sus conclusio-
nes118. Además, hay la posibilidad de que en alguno de los
estudios que demuestran la aparición de esofagitis tras la
erradicación de H. pylori dicha lesión esofágica fuera previa
al tratamiento erradicador, pero hubiera pasado inadvertida
al endoscopista; téngase en cuenta que la prevalencia de
esofagitis péptica en los pacientes con úlcera duodenal o
dispepsia de tipo ulceroso puede llegar a ser de hasta del
50%4-8. Esta observación argumentaría a favor de un desen-
mascaramiento de la ERGE tras la erradicación de H. pylori
más que de la aparición de novo de dicha enfermedad8.
Quizá la interrupción del tratamiento antisecretor crónico
(que tras la erradicación no sería ya preciso en los pacien-
tes con úlcera) sería causante del desarrollo o desenmasca-
ramiento de las lesiones pépticas esofágicas. Una explica-
ción adicional es que la aparición de esofagitis fuera
consecuencia meramente de un incremento de peso o una
mayor ingesta alimentaria119, todo ello debido a la mejoría
sintomática tras la erradicación de H. pylori. En este senti-
do, algún autor ha demostrado que los pacientes obesos tie-
nen un mayor riesgo de desarrollar una ERGE tras la erradi-
cación de H. pylori114.
El patrón o localización de la gastritis –predominio antral o
corporal– depende del origen étnico de la población estu-
diada. Así, en la mayoría de los países europeos y en
EE.UU. la gastritis causada por H. pylori sigue un patrón de
predominio antral, por lo que la erradicación de la infección
debería seguirse de un efecto netamente beneficioso (al
prevenir, por una parte, la aparición de úlcera péptica y,
probablemente, también de ERGE)120. En otras regiones
como Asia, donde la infección origina un patrón de gastritis
predominantemente corporal, el resultado de la erradica-
30
 GISBERT JP, ET AL. INDICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

TABLA 1
Características de los estudios que evalúan el efecto de la erradicación de H. pylori sobre la aparición o agravamiento de
la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Tiempo de seguimiento Evolución tras la
Autor (referencia) Enfermedad de base País
(meses) erradicación*
Wildner-Christensen et al70 Sanos Dinamarca 12 Mejoría
Harvey et al71 Sanos Reino Unido 24 Sin cambios
Moayyedi et al72 Sanos Reino Unido 24 Sin cambios
Vaira et al73 Sanos Italia 120 Sin cambios
Befrits et al74 UD Suecia 24 Mejoría
Ishiki et al75 UD Japón 22 Mejoría
Kupcinskas et al76 UD Lituania 12 Mejoría
Malfertheiner et al77 UD Europa, Canadá 6 Mejoría
Miwa et al78 UD Japón 36 Mejoría
Peitz et al79 UD Alemania 24-36 Mejoría
Bytzer et al80 UD Dinamarca 12 Sin cambios
Kim et al81 UD Corea >6 Sin cambios
Laine et al82 UD EE.UU. 1-10 Sin cambios
Manes et al6 UD Italia 12 Sin cambios
Mantzaris et al83 UD Grecia 12-24 Sin cambios
McColl et al5 UD Escocia 12-36 Sin cambios
Murai et al84 UD Japón 6 Sin cambios
Rollan et al85 UD Chile 41 Sin cambios
Vakil et al86 UD EE.UU. 6 Sin cambios
Verma et al87 UD EE.UU. 12 Sin cambios
Wurzer et al88 UD Austria 12 Sin cambios
Fallone et al89 UD Canadá 12 Empeoramiento
Hamada et al90 UD Japón 36 Empeoramiento
Labenz et al91 UD Alemania 36 Empeoramiento
Schütze et al92 UD Austria 43 Empeoramiento
Tepes et al93 UD Eslovenia 12 Empeoramiento
Miwa et al78 UG Japón 36 Mejoría
Kim et al81 UG Corea >6 Sin cambios
Malfertheiner et al77 UG Europa, Canadá 6 Sin cambios
McColl et al5 UG Escocia 12-36 Sin cambios
Hamada et al90 UG Japón 36 Empeoramiento
Koike et al94 UG Japón 7 Empeoramiento
O’Connor et al7 UP (UD y UG) Irlanda >1 Mejoría
Olafsson et al95 UP (UD y UG) Noruega 12 Mejoría
Hurenkamp et al96 UP (UD y UG) Holanda 6 Sin cambios
Chakurski et al97 ERGE Bulgaria 6 Mejoría
McColl et al5 ERGE Escocia 12-36 Mejoría
Mesihovic et al98 ERGE Croacia 12 Mejoría
Schwizer et al99 ERGE Suiza 6 Mejoría
Vucelic et al100 ERGE Croacia 12 Mejoría
Adamek et al67 ERGE Alemania 12 Sin cambios
Harvey et al71 ERGE Reino Unido 24 Sin cambios
Kuipers et al65 ERGE Europa, Australia 24 Sin cambios
Levine et al101 ERGE Israel > 6 Sin cambios
Moayyedi et al102 ERGE Reino Unido 12 Sin cambios
Peitz et al79 ERGE Alemania 24-36 Sin cambios
Takeuchi et al103 ERGE Japón >6 Sin cambios
Tefera et al104 ERGE Noruega 3 Sin cambios
Tefera et al105 ERGE Noruega 15 Sin cambios
Sarnelli et al106 ERGE Italia 2 Empeoramiento
Wu et al60 ERGE Hong Kong 6 Empeoramiento
Wu et al107 ERGE Hong Kong 12 Empeoramiento
Laine et al108 DF EE.UU. 6 Sin cambios
Manifold et al109 DF Reino Unido 3 Sin cambios
Verma et al87 DF EE.UU. 12 Sin cambios
Yachida et al110 DF Japón 24 Sin cambios
Laheij et al111 Miscelánea (DF, UP, ERGE) Holanda 3 Sin cambios
Murai et al84 Miscelánea (DF, UP, ERGE) Japón 36 Sin cambios
Rinaldi et al112 Miscelánea (DF, UP) Italia 6-18 Sin cambios
Fraser et al113 Miscelánea (DF, UP, ERGE) Nueva Zelanda 16 Empeoramiento
Furuta et al114 Miscelánea (DF, UP) Japón 12 Empeoramiento
Koike et al94 Miscelánea (DF, UP) Japón 7 Empeoramiento
Rokkas et al69 Miscelánea (DF, UP) Grecia 12 Empeoramiento
Takeuchi et al103 Miscelánea (DF, UP) Japón >6 Empeoramiento
Sanos: población general asintomática; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; UP: úlcera péptica; UD: úlcera duodenal; UG: úlcera gástrica; DF: dispepsia funcional.
*Evolución de la ERGE tras administrar tratamiento erradicador de H. pylori; mejoría: mejoría de la ERGE; empeoramiento: aparición de ERGE o empeoramiento de ERGE previa; sin cam-
bios: sin efecto sobre la incidencia o gravedad de la ERGE.

ción y el consiguiente incremento de la secreción ácida117
podría ser negativo, lo que induciría la aparición de
ERGE120. Así, por ejemplo, en un estudio llevado a cabo en
Hong Kong en pacientes con ERGE, donde se demostraba
un empeoramiento de esta enfermedad tras la erradicación
de H. pylori, se evidenció que aproximadamente la mitad de
los pacientes presentaba lesiones histológicas en el cuerpo
gástrico clasificadas como gastritis moderada o intensa60.
En este sentido, uno de los metaanálisis previamente men-
cionados21 ha demostrado que el efecto pernicioso de la
erradicación de H. pylori sobre la ERGE únicamente es pa-
tente en los estudios llevados a cabo en Asia, pero no en los
realizados en Europa o EE.UU.21.
Otra variable que podría dar cuenta de la variabilidad de re-
sultados entre los diversos estudios es la diferente virulencia
de las cepas de H. pylori. Así, los genotipos más patógenos

31 Med Clin (Barc). 2005;124(18):697-709 701

 GISBERT JP, ET AL. INDICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
del microorganismo (con su correspondiente positividad de
marcadores, como cagA o vacA) podrían asociarse con una
mayor incidencia de gastritis atrófica y un consiguiente ma-
yor efecto protector sobre la ERGE y, por tanto, su erradica-
ción podría desencadenar con más frecuencia la enferme-
dad10.
El fenómeno de «rebote» en la secreción ácida descrito tras
la retirada de los IBP podría explicar también alguno de los
resultados contradictorios. Así, recientemente se ha objeti-
vado que la hipersecreción ácida de «rebote» ocurre en los
pacientes sin H. pylori, pero no en los que tienen la infec-
ción, si bien este fenómeno puede ser inducido al erradicar
el microorganismo121. Por tanto, el desencadenamiento de
una ERGE en algunos estudios, como el tan citado de La-
benz et al91, en los que coincide la erradicación de H. pylori
con la retirada del tratamiento previo con IBP, podría estar
poniendo de manifiesto el fenómeno de «rebote» menciona-
do121.
Es preciso destacar que la mayoría de los estudios no tienen
en cuenta el patrón de gastritis y de secreción ácida de los
sujetos incluidos, por lo que es evidente que en muchos ca-
sos se están considerando conjuntamente pacientes que en
realidad presentan formas muy distintas de ERGE122. De
este modo, debería tenerse siempre en cuenta la interac-
ción entre 3 elementos fundamentales: H. pylori, el patrón
de inflamación de la mucosa gástrica y el grado de secre-
ción ácida122. Así, por ejemplo, cuando la infección por H.
pylori desencadene una gastritis predominantemente antral,
respetando la mucosa del cuerpo y el fundus gástricos, se
inducirá una hipersecreción ácida con el consiguiente ma-
yor riesgo de desarrollar algunas enfermedades, como una
úlcera duodenal. Por el contrario, cuando la gastritis causa-
da por H. pylori afecte a la mucosa corporal, secretora de
ácido, puede llegar a producirse finalmente una gastritis
atrófica con la consiguiente hipoclorhidria, situación que po-
dría evitar o dificultar la aparición de ERGE. Por último, en
la mayoría de los individuos infectados por H. pylori, en los
que no hay manifestaciones clínicas de enfermedad, se pro-
duce un patrón de gastritis mixto, donde la elevación de
gastrina debida a la gastritis antral no llega a materializarse
en una hipersecreción ácida debido a la inflamación conco-
mitante del cuerpo gástrico.
Por consiguiente, el efecto de la erradicación de H. pylori no
sería igual en todos los pacientes, sino que dependería de
las características de la gastritis y la secreción ácida men-
cionadas17. De este modo, en los individuos sanos, aunque
la experiencia es muy limitada, la erradicación de H. pylori
no parece desencadenar una ERGE, como queda patente
en la tabla 1. En los pacientes ulcerosos duodenales, la
erradicación de H. pylori se asocia con un descenso de los
valores de gastrina y secreción ácida123. Esta observación
concuerda con que la erradicación de H. pylori no induce,
en general, la aparición de ERGE en estos pacientes, e in-
cluso se asocia con una mejoría de la enfermedad en algu-
nos casos (tabla 1). Cuando los pacientes en los que se
erradica la infección tienen una úlcera gástrica (y una gas-
tritis de predominio corporal asociada), podría inducirse la
aparición de ERGE (tabla 1). Por último, los pacientes que
presentan una ERGE previamente a la administración de
tratamiento antibiótico suelen tener una secreción ácida
conservada, por lo que es probable que tengan una gastritis
predominantemente antral o sólo una gastritis corporal leve;
de ahí que la erradicación de H. pylori no debería asociarse
con un empeoramiento de la enfermedad o, en todo caso,
debería inducir una mejoría (tabla 1).
No obstante, aunque la correlación previamente menciona-
da entre la enfermedad de base (sujetos asintomáticos, úl-
702 Med Clin (Barc). 2005;124(18):697-709
cera duodenal, úlcera gástrica y ERGE, entre otros) y las
consecuencias beneficiosas o perniciosas de la erradicación
de H. pylori son atractivas y teóricamente plausibles, en la
práctica no siempre se confirma. Así, como puede observar-
se en la tabla 1, diversos estudios que han incluido pacien-
tes con úlcera duodenal han constatado un efecto negativo
de la erradicación sobre la ERGE y otros, realizados en pa-
cientes con úlcera gástrica, no han evidenciado ningún
efecto de la erradicación o incluso han demostrado una me-
joría clínica. En este sentido, uno de los metaanálisis men-
cionados muestra que el efecto negativo sobre la ERGE
como consecuencia de la erradicación de H. pylori ocurre
independientemente de la enfermedad de base21.
Por último, la relevancia clínica del posible efecto negativo
(si es que realmente existe en algunos casos) de la erradi-
cación de H. pylori sobre la ERGE no está definitivamente
aclarada, pues la esofagitis por reflujo, cuando aparece,
suele ser, en todo caso, de intensidad leve10. A modo de
ejemplo, Sasaki et al124 llevaron a cabo un seguimiento de
los pacientes que habían desarrollado una ERGE tras haber
recibido tratamiento erradicador de H. pylori, realizando una
gastroscopia de control durante un período de 3-5 años. Es-
tos autores demostraron que esta complicación, aunque
ocurre al principio, raramente representa un problema clíni-
co relevante a largo plazo, pues la esofagitis mejoró en la
mayoría de los casos y, en los que no lo hizo, sólo excepcio-
nalmente requirió tratamiento sintomático124.
Como se ha mencionado, se ha demostrado una relación
epidemiológica inversa entre la prevalencia de infección por
H. pylori y la de ERGE. Sin embargo, como posteriormente
hemos revisado, la erradicación de la infección sólo se sigue
de un empeoramiento de la ERGE en un subgrupo reducido
de pacientes. Para explicar esta aparente paradoja se ha
sugerido que la erradicación de H. pylori no revertiría com-
pletamente los trastornos fisiopatológicos que ha causado la
infección, pues alguna de estas alteraciones, como la atrofia
gástrica, podría ser sólo parcialmente reversible. Otra expli-
cación es que el descenso de la prevalencia de H. pylori y el
incremento de la ERGE descrita en los países desarrollados
no implique necesariamente un nexo de causalidad24. Así,
se ha sugerido una hipótesis alternativa, que sugiere que el
incremento en la prevalencia de la ERGE observado en los
últimos años no se debería a un descenso en la tasa de in-
fección por H. pylori sino a un aumento de la secreción áci-
da en la población, consecuencia a su vez de un ascenso
de la estatura media24. De este modo, la mejoría en las con-
diciones sociosanitarias explicaría tanto el descenso de la
tasa de infección por H. pylori como el incremento en la es-
tatura de la población24. Para complicar más aún este intrin-
cado nudo de relaciones, se ha sugerido que los pacientes
de mayor estatura, y por tanto con una secreción ácida más
elevada, estarían relativamente protegidos frente a la infec-
ción (en edades tempranas de la vida). Si esta hipótesis fue-
ra correcta, explicaría la paradoja de la relación negativa en-
tre H. pylori y ERGE, por una parte, y la ausencia del
desencadenamiento de la ERGE tras la erradicación de la
bacteria, por otra24. En otras palabras, es posible que la se-
creción ácida más elevada en los pacientes con ERGE pro-
teja indirectamente frente a la infección por H. pylori, y no
al contrario24.
En resumen, la erradicación de H. pylori no parece inducir,
en la mayoría de los pacientes, la aparición de una ERGE ni
empeorar la enfermedad en caso de que ya estuviera pre-
sente inicialmente. Por tanto, cuando consideremos indica-
da la erradicación de H. pylori en un determinado paciente,
el diagnóstico de ERGE no deberá cambiar en nada nuestra
actitud, pues el temor de que tras la desaparición de la in-
32
 GISBERT JP, ET AL. INDICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
fección surja de un empeoramiento clínicamente relevante
de esta enfermedad parece infundado en la mayoría de los
casos. La discusión de si la erradicación de H. pylori debe
acometerse sistemáticamente en todo paciente infectado o
sólo en determinadas circunstancias escapa al objetivo de
la presente revisión; aquí únicamente se recalca la necesi-
dad de contemplar con perspectiva los beneficios y perjui-
cios potenciales de la erradicación de H. pylori en un pa-
ciente infectado. Como ejemplo más paradigmático, en los
pacientes con úlcera péptica el platillo de la balanza riesgo-
beneficio se inclinará indudablemente hacia la recomenda-
ción de tratar la infección, pues la erradicación de H. pylori
se asocia con indudables ventajas, como la aceleración de
la cicatrización y la reducción de las recidivas y las compli-
caciones ulcerosas125. Aunque la erradicación de H. pylori
podría favorecer la aparición o el agravamiento de la ERGE y
de sus complicaciones, se ha estimado que el riesgo de
presentar un adenocarcinoma esofágico y su consiguiente
mortalidad sería mucho menor que la asociada con las
complicaciones de la úlcera péptica y al adenocarcinoma
gástrico atribuible a la colonización de la mucosa gástrica
por el microorganismo17. Así, algunos autores han estimado
que la incidencia de cáncer gástrico en los pacientes con
atrofia gástrica que no reciben tratamiento erradicador es
aproximadamente 15 veces más elevada que la incidencia
de adenocarcinoma esofágico que podría derivarse del
eventual desencadenamiento de una ERGE debida a la
erradicación de H. pylori22.
¿Está indicado erradicar la infección por H. pylori en los
pacientes que requieren tratamiento a largo plazo con
inhibidores de la bomba de protones?
Una de las indicaciones más debatidas de la erradicación
de H. pylori es la de los pacientes que requieren tratamiento
de mantenimiento con IBP, situación relativamente frecuen-
te entre los pacientes con ERGE126. Hace ya años que se
publicaron algunos estudios que sugerían que el tratamien-
to con omeprazol a largo plazo se asociaba con una acelera-
ción en la aparición de las lesiones histológicas de la muco-
sa gástrica (en ocasiones incluso con atrofia)127-130, si bien
otros artículos llegaban a conclusiones opuestas131-135. Aun-
que en esta primera etapa no se conocía o no se tenía en
consideración el papel que la infección por H. pylori podía
desempeñar, la aparición de gastritis atrófica ocurría funda-
mental o exclusivamente entre los pacientes que ya tenían
una gastritis crónica activa al comienzo del tratamiento con
los IBP (lo que sugería que en estos casos había una infec-
ción concomitante por H. pylori). Más adelante, los argumen-
tos de mayor peso para la justificación, por parte de algunas
autoridades, de la indicación de tratamiento erradicador en
esta situación se basaron en la demostración por algún es-
tudio de que los IBP inducían una migración de H. pylori
hacia el cuerpo y el fundus gástricos y un incremento de las
lesiones inflamatorias en esta localización59,134,136-148, con el
consiguiente desencadenamiento final de una gastritis atró-
fica y el riesgo potencial de adenocarcinoma. En general,
según el modelo clásico propuesto por Correa et al, se
acepta como cierta la secuencia que va desde la gastritis
atrófica hasta el cáncer gástrico, pasando por sus etapas in-
termedias de metaplasia y displasia149,150. De este modo, di-
versos estudios de casos y controles retrospectivos han de-
mostrado que la inmensa mayoría de los pacientes con
cáncer gástrico, especialmente del tipo intestinal, presentan
una gastritis atrófica, y se ha calculado que esta última le-
sión incrementa el riesgo de experimentar una neoplasia
gástrica entre 25 y 90 veces151.
33
EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
A continuación se revisarán críticamente los diferentes ar-
gumentos tanto a favor como en contra de la indicación de
tratamiento erradicador de H. pylori en los pacientes que
precisan tratamiento de mantenimiento con IBP, con el pro-
pósito de concluir si hay o no realmente evidencia científica
suficiente que la justifique.
Argumentos a favor de administrar tratamiento erradicador
1. El estudio que planteó por primera vez el posible efecto
pernicioso de H. pylori, en cuanto al desarrollo de gastritis
atrófica, en los pacientes que recibían IBP de mantenimien-
to fue publicado en el New England Journal of Medicine en
el año 1996 por Kuipers et al152. En este estudio ya clásico
se incluyeron 2 cohortes de pacientes con ERGE que fueron
tratadas mediante 2 estrategias: funduplicatura (después de
la cual no se administró ningún tratamiento antisecretor)
frente a tratamiento de mantenimiento con omeprazol (20-
40 mg al día). Ambas cohortes fueron controladas durante
una media de 5 años, con un intervalo de entre 3 y 8 años.
La infección por H. pylori se evaluó mediante métodos his-
tológicos a partir de biopsias obtenidas durante la gastros-
copia inicial y ningún paciente recibió tratamiento erradica-
dor. En el momento inicial y durante el seguimiento se
estudiaron la lesiones histológicas de la mucosa gástrica.
Entre los pacientes tratados con funduplicatura no se desa-
rrolló en ningún caso gastritis atrófica, independientemente
del estado de infección. Sin embargo, los resultados entre
los pacientes tratados con omeprazol (ninguno de ellos con
gastritis atrófica en el momento inicial) fueron notablemente
distintos: se objetivaron lesiones indicativas de gastritis atró-
fica en 18 de los 59 pacientes infectados por H. pylori, pero
sólo en 2 de los 46 que no presentaban la infección. De
este modo, los autores concluyeron que los pacientes con
ERGE e infección por H. pylori que reciben tratamiento con
omeprazol durante un tiempo prolongado tienen un riesgo
incrementado de desarrollar gastritis atrófica. Más reciente-
mente, en un amplio estudio que evaluaba la seguridad y la
eficacia de los IBP como tratamiento de mantenimiento, se
siguió durante una media de 6,5 años (extremos, 1-11
años) a 230 pacientes con ERGE61. Todos ellos recibieron
omeprazol (como mínimo 20 mg al día) por presentar una
ERGE refractaria al tratamiento con antagonistas H2. La inci-
dencia anual de gastritis atrófica fue del 0,7% en los pa-
cientes sin H. pylori negativos, mientras que esta cifra fue
mayor, del 4,7%, en los que presentaban la infección. Aun-
que se describió la aparición de metaplasia intestinal (tipo I)
en 3 pacientes, las variantes II y III de esta lesión histológica
(a las que se atribuye un mayor potencial preneoplásico) no
se constataron en ningún caso, así como tampoco se identi-
ficaron lesiones displásicas o neoplásicas. Finalmente, es
preciso señalar que la descripción de este potencial efecto
negativo (incremento de las lesiones histológicas del cuerpo
gástrico, como inflamación, atrofia glandular y proliferación
epitelial) en los pacientes infectados no parece limitarse al
tratamiento con omeprazol, puesto que se ha descrito tam-
bién con otros IBP, como lansoprazol132,143,153,154. Menos cla-
ro está si los antagonistas de los receptores H2 son capaces
de inducir estas alteraciones morfológicas; hay estudios que
sugieren un efecto pernicioso132,155, mientras que otros no
confirman estos hallazgos156,157.
2. Algunos autores han evidenciado que durante el trata-
miento con omeprazol los pacientes infectados por H. pylori
tienen un mayor grado de colonización por bacterias que
tienen la capacidad de sintetizar compuestos nitrosos, así
como un incremento en los valores intragástricos de nitritos
y una disminución más acusada de los valores de vitamina
Med Clin (Barc). 2005;124(18):697-709 703
 GISBERT JP, ET AL. INDICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
C en el jugo gástrico158. Todos estos cambios son, precisa-
mente, idénticos a los observados en los pacientes con gas-
tritis atrófica inducida por H. pylori, lesión que, como es sa-
bido, predispone al desarrollo de cáncer gástrico151. Otros
autores han demostrado que la presencia simultánea en la
cavidad gástrica tanto de H. pylori como de otras bacterias
de distinto género constituye un factor de riesgo –y además
con un efecto sinérgico– para el desarrollo de una mayor
respuesta inflamatoria (reflejada por un incremento en las
interleucinas circulantes) y el desarrollo final de una gastritis
atrófica159.
3. Algunos autores han dado un paso más y han sugerido
un papel protector de la erradicación de H. pylori sobre el
desarrollo de lesiones histológicas de la mucosa gástrica en
los pacientes que reciben IBP. Así, un interesante estudio
ha evaluado el efecto del tratamiento con omeprazol duran-
te 12 meses en un grupo de pacientes con ERGE146. Los su-
jetos infectados por H. pylori fueron aleatorizados a recibir,
previamente a la pauta de mantenimiento con omeprazol,
tratamiento erradicador o placebo. Al cabo de un año se
evidenció un incremento de las lesiones de gastritis crónica
del cuerpo gástrico en el grupo tratado con omeprazol,
mientras que estas lesiones disminuyeron en el grupo que
había recibido tratamiento erradicador. Más aún, casi la mi-
tad de los pacientes que seguían una pauta de manteni-
miento con omeprazol desarrollaron atrofia gástrica (aunque
fue leve), lo que no ocurrió en ninguno de los casos en que
se había erradicado el microorganismo. En un estudio simi-
lar, también aleatorizado, Schenk et al145 comprobaron que
la erradicación de H. pylori podía prevenir el incremento de
gastritis (no atrófica) corporal asociado al tratamiento con
omeprazol. No obstante, en este estudio no se demostraron
diferencias estadísticamente significativas en la incidencia
de lesiones atróficas al comparar a los pacientes en quienes
se logró la erradicación y los que presentaban una infección
persistente, por lo que los autores concluyeron que se nece-
sitaban estudios adicionales con un seguimiento mayor de 1
año. Más recientemente, Kuipers et al65 han confirmado sus
hallazgos previos en un nuevo estudio en el que un grupo
de pacientes con ERGE que habían sido tratados durante al
menos un año con omeprazol fueron aleatorizados a conti-
nuar con el IBP de mantenimiento (aisladamente) o a reci-
bir tratamiento erradicador asociado a la administración a
largo plazo de omeprazol. En el grupo de tratamiento erradi-
cador se constató una disminución de la actividad inflama-
toria y de la gastritis atrófica del cuerpo gástrico. Por el con-
trario, en los pacientes en los que, al no haber recibido
tratamiento erradicador, continuaban estando infectados,
no se observó ningún cambio en la actividad o en la atrofia
gástrica. No obstante, es preciso destacar que aunque la
atrofia glandular no mejoró en los pacientes H. pylori positi-
vos, tampoco empeoró durante los 2 años de tratamiento de
mantenimiento con omeprazol65. Por último, se ha publica-
do el caso clínico de 1 paciente que, tras 4 años de trata-
miento con omeprazol, había desarrollado una gastritis cró-
nica con aparición progresiva de lesiones atróficas160; el
paciente recibió tratamiento erradicador para H. pylori y, 10
meses más tarde, se comprobó que la lesión glandular
(atrófica) había revertido, a pesar de continuar el tratamien-
to con omeprazol.
4. Recientemente se ha sugerido un argumento adicional a
favor del tratamiento erradicador en este grupo de pacien-
tes, y es que la eliminación de H. pylori disminuye la hiper-
gastrinemia asociada al tratamiento de mantenimiento con
IBP161,162, con la consiguiente prevención de sus posibles
–aunque no claramente demostradas163– consecuencias
perniciosas164,165.
704 Med Clin (Barc). 2005;124(18):697-709
Argumentos en contra de administrar tratamiento
erradicador
Se han esgrimido también diversos argumentos en contra
de la indicación de investigar y erradicar la infección por H.
pylori en los pacientes que requieren tratamiento de mante-
nimiento con IBP, como se discute a continuación.
1. En primer lugar, el mencionado estudio de Kuipers et al,
publicado en 1996152, adolece de importantes limitaciones.
Un defecto metodológico fundamental es que compara 2
cohortes de pacientes (los que fueron tratados con omepra-
zol y con cirugía antirreflujo) no homogéneas como conse-
cuencia del diseño no aleatorizado del protocolo. Así, por
ejemplo, el grupo quirúrgico era aproximadamente 10 años
más joven que el que recibió tratamiento con omeprazol y,
además, ambas cohortes procedían de distintos países (con
las consiguientes diferencias genéticas, de estilos de vida,
dieta, etc., factores todos ellos con potencial influencia so-
bre el riesgo de gastritis atrófica y cáncer gástrico). Además,
en este estudio no se utilizó una definición estricta de gastri-
tis atrófica. En este sentido, la infiltración inflamatoria se-
cundaria a la inhibición ácida en los pacientes infectados
podría, según algunos autores, separar u ocultar las glándu-
las oxínticas y simular una atrofia gástrica cuando en reali-
dad se trata de una mera inflamación (recordemos que la
mayoría de las definiciones de atrofia gástrica resaltan la
pérdida glandular pero no especifican qué elementos reem-
plazan a estas glándulas)166,167.
2. Por otra parte, algunos autores65,143,157,168-170 han llegado
a resultados opuestos a los del mencionado estudio de Kui-
pers et al. Así, hace ya algunos años, Lundell et al168 estu-
diaron un grupo de pacientes con ERGE, 155 de los cuales
fueron tratados, tras asignación aleatoria, con cirugía anti-
rreflujo, y 155 recibieron tratamiento de mantenimiento con
omeprazol. Se llevó a cabo un seguimiento clínico, endoscó-
pico e histológico durante 3 años. En ese tiempo se demos-
tró una leve progresión hacia la atrofia glandular, indepen-
dientemente del tratamiento recibido por los pacientes, sin
evidenciarse diferencias estadísticamente significativas en-
tre ambos grupos. Tampoco se demostraron diferencias en
la incidencia de metaplasia intestinal (en todos lo casos fue
de tipo I), que fue un hallazgo excepcional en ambos gru-
pos. Es preciso recalcar que este estudio se realizó con una
metodología más cuidadosa que el de Kuipers et al152, ya
que la distribución entre los grupos de tratamiento (omepra-
zol y cirugía antirreflujo) fue, como se ha mencionado, alea-
toria. No obstante, este estudio tiene también algunos de-
fectos metodológicos171. En primer lugar, cabe resaltar su
reducido tamaño muestral, especialmente en lo que se re-
fiere al número de pacientes con H. pylori en cada grupo de
tratamiento, con la consiguiente limitación de la potencia
estadística y la posibilidad de cometer un error tipo beta.
Otra limitación es que los sujetos del grupo control –en los
que se practicó una funduplicatura– recibieron omeprazol
hasta el momento de la intervención quirúrgica (si bien es
cierto que los posibles cambios histológicos inducidos por
este tratamiento deberían ser reversibles), y en el 25% de
ellos se practicó además una vagotomía o se administró
omeprazol tras la intervención. Todo ello podría tener como
resultado que las características de inhibición ácida de este
grupo «control» fueran en realidad bastante parecidas a las
del grupo tratado con omeprazol de mantenimiento, lo que
dificulta la demostración de diferencias entre ambos gru-
pos. En este sentido, en el estudio de Lundell et al hubo
una cierta progresión hacia la gastritis atrófica en los pa-
cientes infectados tratados con omeprazol (un 8,3% por
año), muy parecida a la descrita previamente en el estudio
34
 GISBERT JP, ET AL. INDICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
de Kuipers et al152 (un 6,1% anual); por tanto, la diferencia
entre ambos estudios parece estar en la tasa de progresión
hacia cambios atróficos en el grupo control (quirúrgico), que
fue mucho menor (del 0%) en el estudio de Kuipers et al163.
3. Por último, es importante destacar que ninguno de los
estudios con seguimientos a largo plazo publicados antes de
tener en consideración la infección por H. pylori, ni los estu-
dios de Kuipers et al ni otros similares, han demostrado una
mayor aparición de metaplasia intestinal o displasia en los
pacientes tratados con IBP, que son las verdaderas lesiones
precursoras del adenocarcinoma gástrico según el esquema
clásico propuesto por Correa et al149,150. Por supuesto, esto
podría ser sencillamente un problema de tiempo, pero esta
secuencia de hechos aún no se ha demostrado.
Recomendaciones de las diversas conferencias de consenso
La gran difusión y repercusión, tanto sobre la comunidad
científica como sobre los medios de comunicación, que
tuvo la publicación en el New England Journal of Medicine
del artículo de Kuipers et al152 estimuló a la Food and Drug
Administration (FDA) americana a constituir un comité de
expertos para evaluar críticamente la evidencia científica
disponible sobre la relación entre el tratamiento con IBP y la
atrofia o el cáncer gástrico172-174. Se revisaron los estudios
que se habían llevado a cabo con IBP a largo plazo, y el
análisis detallado de los datos se basó en un considerable
número de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, en
los que se administraba un IBP de mantenimiento durante
12-60 meses en pacientes con esofagitis erosiva y hasta du-
rante 2 años en pacientes con úlcera duodenal172. El grupo
control podía estar constituido, según el estudio, por place-
bo, ranitidina o cirugía antirreflujo. La conclusión final del
comité de expertos americano fue que no había diferencias
en la tasa de progresión de lesiones atróficas entre los dife-
rentes grupos de tratamiento, por lo que se decidió que la
administración de IBP no aceleraba la aparición de atrofia,
metaplasia intestinal ni cáncer gástrico172,173. Más reciente-
mente, esta conclusión ha sido corroborada por el American
College of Gastroenterology en la publicación de sus reco-
mendaciones para el tratamiento de la infección por H. py-
lori175. Otras conferencias de consenso, como la
canadiense176 o la española177, han concluido que por el
momento no hay evidencia suficiente para establecer esta
indicación, mientras que en la Conferencia de Asia-Pacífi-
co178 o en la Latinoamericana179 se ha señalado que la cues-
tión es demasiado controvertida como para resolverse con
los datos de que se dispone en la actualidad. En el extremo
opuesto, la Conferencia de Consenso Europeo sobre la in-
fección por H. pylori, celebrada en Maastricht en 1997, cla-
sificó esta indicación de tratamiento erradicador como «re-
comendable», aunque la fuerza de la evidencia científica en
la que se sustentaba dicha recomendación se clasificó úni-
camente como «sugerente»180. En el año 2000 tuvo lugar la
actualización de la mencionada Conferencia de Consenso
Europeo181, durante la cual la indicación que nos ocupa se
definió nuevamente como «recomendable», clasificándose
en esta ocasión la evidencia científica tan sólo de grado 3
(es decir, la que se basa en casos clínicos, estudios con im-
portantes limitaciones metodológicas o evidencias indirec-
tas). Por último, algunos autores han llevado a cabo revisio-
nes en profundidad de la bibliografía al respecto y han
concluido que actualmente no pueden considerarse como
indicados ni el estudio ni el tratamiento sistemático de la in-
fección por H. pylori en los pacientes que reciben IBP a lar-
go plazo16,23,182-184, a la vez que otros expertos llegan a las
conclusiones opuestas17,19,24,27.
35
EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
En resumen, las recomendaciones sobre las indicaciones de
tratamiento erradicador de H. pylori, como cualquier otra re-
comendación científica, deben estar basadas en evidencias
sólidas, en especial cuando afectan a un elevado número de
pacientes, como los que requieren tratamiento a largo plazo
con IBP. Debemos tener presente que la ERGE (y la consi-
guiente indicación de tratamiento de mantenimiento con
IBP) es muy frecuente en los países desarrollados, mientras
que la prevalencia de infección por H. pylori está descen-
diendo progresivamente en estos mismos países. Por tanto,
en caso de recomendar esta indicación, habría que evaluar
el estado de infección en una población muy numerosa (con
el elevado gasto sanitario que ello supondría) para detectar
al cada vez más escaso porcentaje de individuos infectados.
A su vez, el beneficio de la erradicación de H. pylori en este
subgrupo de pacientes, si es que realmente existe, sería tal
vez bastante limitado. Por ello, podría argumentarse que los
recursos sanitarios –un bien siempre tan escaso– deberían
priorizarse y emplearse en otras indicaciones con un benefi-
cio claramente demostrado. No obstante, quizá en los países
con elevada prevalencia tanto de infección por H. pylori
como de cáncer gástrico, y donde la ERGE no represente un
problema sanitario tan generalizado, la indicación de trata-
miento erradicador en los pacientes que requieren IBP de
mantenimiento podría estar más justificada.
Conclusiones
Diversas evidencias epidemiológicas indican que la preva-
lencia de infección por H. pylori en los pacientes con ERGE
es menor que en sus respectivos controles, lo que sugeriría
que la bacteria representa un elemento protector de esta
enfermedad. Por otra parte, la mayoría de los estudios de-
muestran que la presencia de H. pylori en los pacientes con
ERGE no afecta adversamente a la eficacia terapéutica de
los IBP y, en caso de influir de forma negativa sobre ella, los
efectos son clínicamente irrelevantes y controlables con fa-
cilidad mediante el tratamiento antisecretor habitual, por lo
que la decisión de administrar tratamiento erradicador de
H. pylori en un paciente dado no tendría que verse influida
por la presencia concomitante de ERGE. La erradicación de
H. pylori no parece inducir, en la mayoría de los pacientes,
la aparición de una ERGE, ni empeorar la enfermedad en
caso de que ya estuviera presente inicialmente. No obstan-
te, si no conocemos el patrón de gastritis previo a la admi-
nistración de tratamiento antibiótico, el efecto de la erradi-
cación de H. pylori sobre la secreción ácida y la incidencia
de ERGE es impredecible. En los raros casos en que la erra-
dicación de H. pylori tenga efectos negativos sobre la ERGE,
su relevancia clínica será escasa, y los síntomas de reflujo o
la esofagitis responderán favorablemente al tratamiento anti-
secretor estándar con IBP, por lo que no se precisará una
corrección de su dosis. Por tanto, una vez más, cuando
consideremos indicada la erradicación de H. pylori en un
determinado paciente, el diagnóstico de ERGE no deberá
cambiar en nada nuestra actitud. En resumen, la relación
entre la ERGE y la infección por H. pylori (y su erradicación)
es compleja y difícil de generalizar y resumir en una única
conclusión, pues parece depender de diversas variables,
entre las que destaca el patrón de gastritis –y la consiguien-
te alteración en la secreción ácida– que la bacteria causa
en el paciente. No obstante, a pesar de la mencionada
complejidad en la interrelación de estos elementos, la con-
clusión o consecuencia práctica es sencilla, pues se podría
resumir diciendo que la erradicación de H. pylori sólo indu-
ce o empeora la ERGE en una minoría de pacientes y, en
todo caso, la relevancia clínica sería escasa.
Med Clin (Barc). 2005;124(18):697-709 705
 GISBERT JP, ET AL. INDICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Por último, si bien es cierto que algunos estudios sugieren
que la infección por H. pylori favorece el desarrollo de gas-
tritis atrófica en los pacientes que reciben IBP de manteni-
miento, la mayoría de ellos adolece de notables defectos
metodológicos. Por otra parte, otros autores llegan a conclu-
siones opuestas, ya que no demuestran un incremento en
el riesgo de gastritis atrófica en los pacientes infectados. En
cualquier caso, la aparición en la mucosa gástrica de lesio-
nes clínicamente más relevantes, como metaplasia intesti-
nal, displasia o adenocarcinoma, en los pacientes con H.
pylori tratados con IBP a largo plazo no se ha podido de-
mostrar, si bien esto podría ser sencillamente un problema
de tiempo. Por tanto, la cuestión parece demasiado contro-
vertida como para resolverse con los datos disponibles en la
actualidad. Aunque teóricamente las recomendaciones so-
bre las indicaciones de tratamiento erradicador de H. pylori
deberían estar basadas en evidencias sólidas, en ocasiones
parece prudente administrar el tratamiento sin que los argu-
mentos a favor de la nueva indicación sean absolutamente
incontrovertibles, en especial en las situaciones en que la
erradicación de H. pylori no tuviera efectos negativos, como
parece ser el caso de la ERGE. Sin embargo, actualmente
parece prematuro establecer la indicación del estudio y la
erradicación sistemática de H. pylori con la intención de
prevenir el cáncer gástrico en los pacientes que reciben IBP
de mantenimiento. Ésta es una de las lagunas de conoci-
miento que persisten con respecto a la infección por H. py-
lori, por lo que deberemos aguardar a que los estudios dise-
ñados específicamente para responder a la pregunta que
nos ocupa esclarezcan este punto. Mientras tanto, y como
ocurre con cualquier indicación controvertida, la decisión
del médico ante este tipo de pacientes no puede generali-
zarse, sino que deberá individualizarse y basarse en las par-
ticularidades de cada caso concreto.
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