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Aten Primaria.

2020;52(S2):1---2

Atención Primaria

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EDITORIAL

La prevención y la promoción de la salud en tiempos


de cambio夽
Prevention and health promotion in times of change

La pandemia global causada por el nuevo coronavirus SARS- cultivable y agua dulce, la contaminación y los cambios
CoV-2 ha generado un estrés sin precedentes a nivel mundial, en los flujos biogeoquímicos exigen un compromiso con la
no sólo en el sistema sanitario sino en toda la sociedad. En Salud Planetaria con la que nuestra sociedad científica está
España ha supuesto un cambio radical en la forma de ejer- comprometida5 .
cer la medicina y la enfermería familiar y comunitaria, y En segundo lugar, se sitúa el abordaje de las llama-
en el PAPPS nos hemos planteado qué cambios son nece- das Enfermedades No Transmisibles ENT, también conocidas
sarios para prestar una atención de calidad en el contexto como enfermedades crónicas que tienden a ser de larga
actual1,2 . El sistema sanitario precisa adaptarse a los cam- duración y resultan de la combinación de factores genéticos,
bios previsibles no sólo en la atención (nuevas tecnologías fisiológicos, ambientales y conductuales. La enfermedad
y telemedicina), sino también en la prevención y promo- cardiaca, el cáncer, la diabetes, y la enfermedad respira-
ción de la salud como parte fundamental de la atención toria crónica (EPOC y asma) suponen uno de los principales
que prestamos. En este marco, el Programa de Actividades retos de salud de nuestros tiempos, y el trabajo preventivo
Preventivas y Promoción de la Salud PAPPS de semFYC ha y de control cotidiano de los médicos y enfermeras de fami-
elaborado su documento Oportunidades y amenazas para la lia. Se abre una oportunidad de influir desde el PAPPS para
prevención y promoción de la salud y el PAPPS en el contexto que se implementen políticas de prevención y control de
de la pandemia COVID-193 . las enfermedades no transmisibles. La alianza para la pre-
Decía Bob Dylan que «Los tiempos están cambiando» en vención de enfermedades no transmisibles RedENT6 puede
una de sus canciones más conocidas grabada en 1964. La idea ser una plataforma importante para influir en las medidas
de que todo está cambiando tiene también su aplicación en políticas.
muchos campos de la prevención y promoción de la salud En tercer lugar, alcanzar la EQUIDAD EN SALUD que
sobre los que hay que reflexionar, además de los cambios significa que las personas puedan desarrollar su máximo
introducidos por la epidemia. potencial de salud independientemente de su posición social
A nivel «macro» (estructura social, los sistemas sociales u otras circunstancias determinadas por factores sociales.
y la población a gran escala), son tres los campos en los que La equidad en salud implica que los recursos sean asignados
la prevención va a ser importante y sobre los que podemos según la necesidad, y un sistema público de salud universal,
influir como programa. equitativo, accesible, gratuito y de calidad.
En primer lugar, se sitúa la prevención y promoción orien- A nivel «micro» (se centra en el comportamiento y en
tada a la salud sostenible, dentro de la denominada Salud la agencia social individual), son varios los aspectos de la
Planetaria que es un campo emergente4 . El cambio climá- prevención y promoción de la salud que están de plena
tico, la disminución de la biodiversidad, la escasez de tierra actualidad. y a los que debemos hacer frente en nuestras
consultas:
La limitación de tiempo del que disponemos para la pre-
夽 This article is part of a supplement entitled ‘‘PAPPS- Actualiza- vención y promoción de la salud implica reflexionar sobre
ción 2020’’ which is sponsored by ‘‘Sociedad Española de Medicina que mínimos hacer. El Paquete mínimo del PAPPS fue una
de Familia y Comunitaria (SemFYC)’’. iniciativa que es necesario recuperar y actualizar.

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.09.006
0212-6567/© 2020 El Autor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
2 EDITORIAL

En los últimos tiempos, numerosas sociedades científicas, Financiación


agencias de calidad y revistas están elaborando recomenda-
ciones para dejar de hacer prácticas clínicas que no están El Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la
soportadas por suficiente evidencia o que, sencillamente, no Salud (PAPPS) está financiado por la Sociedad Española de
aportan suficiente valor7 . Es el momento de elaborar unas Medicina Familiar y Comunitaria semFYC (España).
Recomendaciones NO HACER en prevención.
Fomentar la prescripción social, que es una herramienta Bibliografía
que permite a la medicina de familia, enfermería y otros
profesionales de atención primaria remitir a las personas a 1. COVID-19: Operational guidance for maintaining essential
una serie de recursos locales no clínicos buscando abordar health services during an outbreak. Interim guidance 25 March
las necesidades de las personas de una manera holística8 . 2020. World Health Organization. 2020, https://apps.
Desarrollar una Toma de Decisiones Compartidas en pre- who.int/iris/bitstream/handle/10665/331561/WHO-
vención. Esta se define como una conversación entre clínicos 2019-nCoV-essential health services-2020.1-
y pacientes en la que hay al menos dos partes involucra- eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
das que piensan, hablan y sienten juntas cómo resolver una 2. Resetea Primaria: propuestas para volver a empezar. Revista
situación para alcanzar una solución que tenga sentido inte- de la Sociedad Madrileña de medicina de familia y comu-
nitaria. Número Especial «Resetea Primaria». 2020;22,
lectual, emocional, y práctico9 .
https://www.somamfyc.com/Portals/0/Ficheros/2020%20So
Activar a los pacientes en el autocuidado y el automa-
MaMFyC/Varios/Ebook-Revista%20de%20medicina-
nejo de la salud y la enfermedad. La activación del paciente Especial%20Covid-19%20(1).pdf?ver=2020-05-08-163446-
está relacionada con el conocimiento, las habilidades y la 623&timestamp=1588948517173.
confianza, para que cada uno pueda controlar su propia 3. Camarelles P. Oportunidades y amenazas para la preven-
salud10 . ción y promoción de la salud y el PAPPS en el contexto
Os presentamos a continuación las nuevas recomendacio- de la pandemia Covid-19. Salud y Prevención PAPPS. 2020,
nes PAPPS 2020, fruto del esfuerzo de sus grupos de trabajo. https://educacionpapps.blogspot.com/2020/06/oportunidades-
Con ellas queremos influir en la práctica de la prevención y y-amenazas-para-la.html.
promoción de la salud que es nuestro fuerte como Programa, 4. Planetary Health, Internet. https://www.planetary
healthalliance.org/planetary-health.
sintetizando y simplificando recomendaciones preventivas
5. Fernández A, Bueno JM. Compromiso con la Salud Planetaria.
para facilitar el trabajo del médico de familia en el día a
Aten Primaria. 2019;51:467---8, https://www.elsevier.es/es-
día. Las nuevas recomendaciones nos siguen dando prestigio revista-atencion-primaria-27-articulo-compromiso-con-salud-
y credibilidad como programa independiente de cualquier planetaria-S0212656719304731.
interés industrial. Aplicar las actividades de prevención y 6. Camarelles P. Nace la Red para la prevención de enferme-
promoción de la salud recomendadas en este monográfico dades no transmisibles (Red ENT). Salud y Prevención PAPPS.
es una responsabilidad individual del profesional sanitario, 2019, http://educacionpapps.blogspot.com/2019/06/nace-la-
y también de nuestros gestores sanitarios que deben facili- red-para-la-prevencion-de.html.
tar su implementación. Su conocimiento y difusión a nivel 7. Varela J. Recomendaciones «no hacer», mucho trabajo
de pregrado y postgrado es responsabilidad de todos, con por hacer. Gestión clínica Varela. 2018, http://gestion
clinicavarela.blogspot.com/2018/03/recomendaciones-no-
especial responsabilidad de las Unidades Docentes de Medi-
hacer-mucho-trabajo.html.
cina/Enfermería de Familia y Comunitaria, que en muchas
8. Cofiño R. ¿Qué es eso la prescripción social?
ocasiones no prestan la suficiente atención a las actividades ¿Funciona? Salud Comunitaria. 2017, https://salud
preventivas. comunitaria.wordpress.com/2017/02/06/que-es-eso-la-
Pero el PAPPS no son solo las recomendaciones preven- prescripcion-socialfunciona/.
tivas periódicas cada dos años, y aun nos quedan muchas 9. Camarelles P. ¡Practica SHARE! El arte de compartir decisiones
cosas por hacer en otros campos de la prevención y la en el encuentro clínico. Salud y Prevención PAPPS. 2018,
promoción de la salud. Queremos dar mayor visibilidad al https://educacionpapps.blogspot.com/2018/01/practica-
PAPPS, colaborar con otras sociedades científicas, y fomen- share-el-arte-de-compartir.html.
tar el trabajo compartido con consensos interdisciplinares. 10. Camarelles P. The role of general practitioner to empower
patients in their self-management. Salud y Prevención PAPPS.
Queremos seguir nuestro papel de abogacía por la salud y
2019, https://educacionpapps.blogspot.com/2019/11/the-
continuar aunando esfuerzos en Prevención y Promoción de
role-of-general-practitioner-to.html.
la Salud11 con otros programas, con otros actores implica- 11. Camarelles F, Fernández C, Galindo G. Aunando esfuerzos en
dos en la prevención y promoción de la salud, y con las Prevención y Promoción de la Salud con el PAPPS. Aten Primaria.
administraciones públicas. Empezaba Bob Dylan su canción 2019;51:195---7.
con «admitid que las aguas alrededor han crecido y acepten
que pronto estarán calados hasta los huesos. Si creen que Francisco Camarelles Guillem
aún están a tiempo de salvarse, será mejor que empiecen Presidente del Organismo de coordinación del PAPPS,
a nadar o se hundirán como piedras, porque los tiempos Barcelona, España
están cambiando». Correo electrónico: fcamarelles@telefonica.net
Aten Primaria. 2020;52(S2):3---4

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EDITORIAL

EUROPREV (Red Europea de Prevención y Promoción


de la Salud)夽
EUROPREV (European Network for Prevention and Health Promotion)

• WONCA Europa El III European Forum on Prevention and Primary Care,


organizado por EUROPREV, se realizó en Oporto, Portugal,
EUROPREV, como red oficial de la WONCA Europa en los días 4 y 5 de noviembre del 2019 y el tema de la confe-
temas de prevención y promoción de la salud, participa rencia fue «Evidence-Based Prevention - How to do it?»
regularmente en sus congresos. Los temas tratados, y los conferenciantes, fueron los
En el último congreso de la WONCA 2019, en Bratislava, siguientes:
Cracovia, los pasados días 26-29 junio del 2019, EUROPREV Peter Gøtzsche- Breast cancer screening: state of the art.
organizó los siguientes workshops: Andree Rochfort (EQUIP) - If prevention is good for
patients, could it be good for doctors too?
1. Breast cancer screening in Europe: from reality to Katarzyna Nessler (Vasco da Gama Movement) - Burnout
evidence --- EUROPREV & Vasco da Gama Movement prevention for family doctors.
workshop. Carlos Brotons - Balance of benefits and risk in primary
2. Guidelines and mindlines in family medicine practice. prevention of cardiovascular diseases: the case of aspirin.
Mateja Bulc - Guidelines and mindlines in Family medi-
• Redes sociales y webinars cine.
Frederik Martiny - Colorectal cancer screening.
EUROPREV cuenta con nuevos canales de redes sociales: Ana Luísa Neves - Big data in healthcare: exploring the
Facebook (@EUROPREVnetwork) - https://www. potential, challenges and implications in preventive medi-
facebook.com/EUROPREVnetwork --- 293 seguidores. cine.
Twitter (@EUROPREV WONCA) - https://twitter.com/ Peter Gøtzsche - General health checks: state of the art.
EUROPREV WONCA --- 75 seguidores. Ahmeda Ali - Knowledge, attitudes and screening practi-
Newsletter - http://eepurl.com/goyvej --- 1.098 suscrip- ces.
tores. Uwe Popert - A new evidence-based German guideline
Durante el año 2019 se celebraron los EUROPREV e- about quaternary prevention.
learning webinars gratuitos, organizados conjuntamente Emmily Schaubroeck - Doing prevention in every consul-
con EQuiP, y abiertos a organizar nuevos webinars con tation: does it lead to overtreatment?
otras networks de WONCA Europa. Los temas siempre han Leo Pas - Putting evidence into practice: lessons from
estado relacionados con prevención y promoción de la salud implementation research Carlos Martins - Tools to practice
en atención primaria. Todos los módulos impartidos pue- Evidence-Based Preventive Medicine.
den visualizarse en la página electrónica: https://europrev. David Rodrigues, Adriana Rubín, Bernardo Gomes e Sofia
woncaeurope.org/news/europrev-e-learning-webinars Baptista - Health literacy - the risky business of communi-
cating risk.
• European Forum on Prevention and Primary Care Acudieron alrededor de 300 médicos de familia de toda
Europa.
Para más información: https://www.mgfamiliar.net/
夽 This article is part of a supplement entitled ‘‘PAPPS- Actualiza- EUROPREV
ción 2020’’ which is sponsored by ‘‘Sociedad Española de Medicina El día 4 de noviembre por la tarde, se celebró la reu-
de Familia y Comunitaria (SemFYC)’’. nión del council de EUROPREV, en la que se discutieron

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.07.005
0212-6567/© 2020 El Autor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
4 EDITORIAL

aspectos relacionados con los nuevos delegados, la relación cardiovascular (cardiopatía isquémica e ictus) «Lifestyle
con otras networks de la WONCA, los proyectos en marcha behaviours in patients with established cardiovascular
de EUROPREV, y las propuestas de workshops para la WONCA diseases: a European observational study», ha salido publi-
2019. Participaron miembros del Vasco da Gama Movement, cada en la revista BMC-Family Practice.
EURACT y EURIPA, como observadores. Se puede encontrar en el siguiente enlace:
Se acordó que el IV European Forum on Prevention and https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.
Primary Care se realizará en Oporto los días 4 y 5 de 1186/s12875-019-1051-3
noviembre del 2020 (recientemente se ha cancelado por la Se incluyeron alrededor de 1.000 pacientes (305 de
pandemia del coronavirus). España, de centros de salud vinculados al PAPPS de Cataluña,
Aragón, Madrid, Castilla-León y Extremadura), donde par-
• Grupos de trabajo de EUROPREV ticiparon los siguientes países: España, Eslovenia Francia,
Turquía, Croacia y Portugal.
Los grupos de trabajo consolidados de EUROPREV son los
siguientes: Conflicto de intereses
Prevención de enfermedades cardiovasculares, cribado
de cáncer de colon, prevención de la violencia de género, El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
prevención cuaternaria, cambios en comportamiento en
temas de alcohol y tabaco. Carlos Brotons
Miembro de EUROPREV, excoordinador europeo de
• Investigación EUROPREV, Barcelona, España
Correo electrónico: cbrotons@eapsardenya.cat
El proyecto de investigación de EUROPREV sobre estilos
de vida en pacientes que han padecido una enfermedad
Atencion Primaria 2020;52(S2):5---31

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ACTUALIZACIONES TEMÁTICAS GRUPOS DE TRABAJO DEL PAPPS

Recomendaciones preventivas cardiovasculares.


Actualización PAPPS 2020夽
Domingo Orozco-Beltrán a,∗ , Carlos Brotons Cuixart b , José Juan Alemán Sánchez c ,
José Ramón Banegas Banegas d , Ana M. Cebrián-Cuenca e , Vicente F. Gil Guillen f ,
Enrique Martín Rioboó g y Jorge Navarro Pérez h

a
Unidad de Investigación CS Cabo Huertas, Departamento San Juan de Alicante, Departamento de Medicina Clínica. Universidad
Miguel Hernández, España
b
Equipo de Atención Primaria Sardenya, Barcelona, España
c
Dirección General de Salud Pública, Servicio Canario de la Salud, España
d
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
e
Centro de Salud Cartagena Casco Antiguo, Cartagena, Murcia, España
f
Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, España
g
Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba IMIBIC Hospital Reina Sofía. Unidad de gestión clínica Poniente.
Distrito sanitario Córdoba Guadalquivir, Córdoba, España
h
Hospital Clínico Universitario, Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, Instituto de Investigación INCLIVA, Valencia,
España

Recibido el 8 de agosto de 2020; aceptado el 14 de agosto de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen Se presentan las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promo-
Enfermedades ción de la Salud (PAPPS) de la semFYC, para la prevención de las enfermedades cardiovasculares
cardiovasculares; (CV). Se incluyen los siguientes apartados: Revisión epidemiológica, donde se describe la mor-
Diabetes mellitus; bimortalidad CV actual en España y su evolución y los principales factores de riesgo; Tablas
Atencion primaria; de riesgo CV y recomendaciones para el cálculo del riesgo CV; Factores de riesgo mayores
Medicina de familia como hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus, describiendo el método para su
diagnóstico, los objetivos terapéuticos y las recomendaciones de medidas de estilo de vida y de
tratamiento farmacológico; Indicaciones de antiagregación, y Recomendaciones para el cribado
de la fibrilación auricular. Para las principales recomendaciones se incluyen tablas específicas
que recogen la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación.
© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

夽 This article is part of a supplement entitled ‘‘PAPPS- Actualización 2020’’ which is sponsored by ‘‘Sociedad Española de Medicina de

Familia y Comunitaria (SemFYC)’’.


∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: dorozcobeltran@gmail.com (D. Orozco-Beltrán).

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.08.002
0212-6567/© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
6 D. Orozco-Beltrán et al.

KEYWORDS Cardiovascular preventive recommendations. PAPPS 2020 update


Preventive activities;
Abstract The recommendations of the semFYC’s Program for Preventive Activities and Health
Cardiovascular
Promotion (PAPPS) for the prevention of cardiovascular diseases (CVD) are presented. The follo-
diseases;
wing sections are included: Epidemiological review, where the current morbidity and mortality
Diabetes mellitus;
of CVD in Spain and its evolution as well as the main risk factors are described; Cardiovascu-
Primary care;
lar (CV) risk tables and recommendations for the calculation of CV risk; Main risk factors such
Family medicine
as arterial hypertension, dyslipidemia and diabetes mellitus, describing the method for their
diagnosis, therapeutic objectives and recommendations for lifestyle measures and pharmaco-
logical treatment; Indications for antiplatelet therapy, and recommendations for screening of
atrial fibrillation. The quality of testing and the strength of the recommendation are included
in the main recommendations.
© 2020 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under
the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Revisión epidemiológica Morbilidad cardiovascular

Mortalidad cardiovascular En el año 2018, en España, la tasa de morbilidad hospitalaria


de las enfermedades del sistema circulatorio fue de 1.310
En 2018, 120.859 personas murieron en España por enferme- por 105 habitantes (1.521 en varones y 1.107 en mujeres)1
dades cardiovasculares (CV), que siguen siendo la primera y causó 5,4 millones de estancias hospitalarias y 612.066
causa de muerte (28,3%), seguido por los tumores (26,4%) y altas. La tasa de morbilidad hospitalaria de la enferme-
las enfermedades respiratorias (12,6%). Sin embargo, den- dad isquémica del corazón fue de 223 por 105 habitantes
tro del conjunto de causas, la mortalidad CV se ha reducido (335 en los varones y 115 en las mujeres). Respecto a la
del 34,9% en el año 2000 (30,1% en hombres y 40,2% en enfermedad cerebrovascular, la tasa de morbilidad fue de
mujeres) al 28,3% en 2018 (25,9% en hombres y 30,7% en 236 por 105 habitantes (260 en varones y 213 en mujeres).
mujeres)1 . Por tanto, se observa que la morbilidad por enfermedad
En el año 2018, la enfermedad isquémica represen- isquémica del corazón es superior a la cerebrovascular en
taba el 7,3% y las enfermedades cerebrovasculares el los varones, mientras que en las mujeres ocurre lo contra-
6,2% del total de la mortalidad2 . La preponderancia de rio. La tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria
la enfermedad isquémica del corazón sobre la cerebrovas- de las enfermedades del sistema circulatorio ha sido de un
cular se produce a expensas de los varones (9,1 vs. 5,5 constante aumento desde 1977 hasta 2003, con un ligero
en 2016 y 8,5 vs. 5,3 en 2018), dato que ya no ocurre descenso en el período 2003-2012 y, a partir de ese año,
en las mujeres (6,4% vs. 7,7% en 2016 y 6,0% vs. 7,1% sigue aumentando.
en 2018).
Los factores de riesgo más importantes, por su prevalen- Años potenciales de vida perdidos
cia e impacto en la salud son el tabaco, la presión arterial
(PA) elevada, el índice de masa corporal (IMC) elevado, el Un aspecto que merece destacarse es que las enfermedades
consumo de alcohol y la glucemia elevada2 . CV siguen siendo la primera causa de mortalidad prematura
El riesgo de morir (tasas ajustadas por edad) por las (< 70 años) en toda Europa y también en España3 . Del total
enfermedades CV está disminuyendo en España desde de años potenciales de vida perdidos, las enfermedades CV
mediados de la década de 1970, sobre todo debido al supusieron en Europa el 34% en hombres y 37% en mujeres,
descenso de la mortalidad cerebrovascular. Sin embargo, mayor que el cáncer, que supuso un 22% en hombres y un
a causa del envejecimiento de la población, a pesar 25% en mujeres3 .
de que las tasas ajustadas de mortalidad por corona-
riopatía han disminuido en este período, el número de
muertes ha incrementado, por lo que el impacto sani- Factores de riesgo cardiovascular
tario y social de estas enfermedades está aumentando.
La tasa estandarizada de mortalidad CV fue en 2018 de La hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia y la diabetes
230,5/105 habitantes, pero con una importante diferen- son factores de riesgo mayores y causales de enfermedad CV
cia entre comunidades autónomas (Madrid 168,8/105 vs. y mortalidad vascular y total2 . La carga de estos factores de
Andalucía 300,4/105 ). riesgo CV en la población española se describe en el Estudio
En el ámbito internacional, las tasas de mortalidad de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA),
ajustadas por edad de España para el conjunto de las enfer- que se realizó en el año 20104 . Se trata de un estudio des-
medades del sistema circulatorio, la enfermedad isquémica criptivo, transversal, de base poblacional, representativo de
del corazón y para la enfermedad cerebrovascular son más la población general española mayor de 18 años, en el que se
bajas que en otros países occidentales2 . establecen la prevalencia, el conocimiento, el tratamiento
Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 7

y el control de cada uno de los principales factores de riesgo estudio poblacional en Cataluña14 muestra que solo un 13%
CV. de los pacientes diabéticos tipo 2 que estaban en preven-
ción primaria tenía buen control de los principales factores
de riesgo CV (hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 7%, PA
Hipertensión arterial
< 130/80 mmHg y colesterol unido a lipoproteínas de baja
densidad [cLDL] < 130 mg/dl), y que un 12% de los que esta-
La HTA, definida como unas cifras de PA sistólica ban en prevención secundaria tenía buen control (HbA1c
(PAS)/diastólica (PAD) obtenidas de forma protocolizada < 7%, PA < 130/80 mmHg y cLDL < 100 mg/dl).
en la clínica > 140/90 mmHg, o por estar tratado con
medicamentos antihipertensivos, es un problema de salud
pública importante por su alta prevalencia en muchos paí- Efecto agregado de factores de riesgo
ses, especialmente en las personas mayores. Además, la
HTA está todavía insuficientemente controlada en la mayo- La prevalencia de síndrome metabólico en adultos en
ría de poblaciones y ámbitos clínicos5,6 . Según el estudio España, según el estudio DARIOS, es del 31%, algo mayor en
di@bet.es, la prevalencia de la HTA en la población gene- varones que en mujeres (el 32 y el 29%, respectivamente)
ral adulta de España es del 43% (49,9% en hombre y 37,1% y está asociado a mayor riesgo coronario15 . Finalmente,
en mujeres)5 . Aproximadamente, el 40% de las personas con basado en los principales factores de riesgo CV, el riesgo
hipertensión desconoce que la presentan (43% en hombres CV en España es moderado en el 56% de los varones y bajo
y 32% en mujeres), solo el 12% de los diagnosticados no en el 55% de las mujeres16 . Sin embargo, el grado de control
está tratado con medicamentos antihipertensivos pero el de estos factores en sujetos de alto riesgo es escaso.
70% de los tratados no alcanza objetivos terapéuticos de
control (< 140/90 en población general o < 130/80 en pacien- Tablas de riesgo cardiovascular
tes con diabetes, nefropatía o enfermedad CV)5,6 . Por ello,
solo una de cada 7 personas con hipertensión en la pobla- Importancia epidemiológica y clínica
ción general está adecuadamente controlada5 . En el estudio
PRESCAP en personas mayores de 60 años, el uso de moni- Las tablas o funciones de riesgo nos permiten estimar el
torización ambulatoria de la PA (MAPA) permitió identificar riesgo absoluto de presentar un evento CV en un período
a más pacientes con buen control (37.4% vs. 54.1%) que con de 10 años. Es decir, si el riesgo CV de una persona es del
la medición de la PA ambulatoria tradicional7 . 5%, de 100 personas con su perfil de riesgo, 5 presentarían
Del mismo modo, basada en MAPA, la prevalencia de un evento CV en los próximos 10 años. Las Guías Europeas de
hipertensión es apreciablemente inferior y el control mayor Prevención Cardiovascular y el Comité Español para la Pre-
debido a la ausencia de la reacción de alerta o bata blanca8 . vención Vascular (CEIPV) recomiendan la utilización de las
Según datos del estudio DARIOS, realizado en 10 comuni- tablas SCORE para países de bajo o alto riesgo, pero también
dades autónomas de España, se evidencia poca variación recomiendan el uso de tablas de ámbito nacional, si han sido
geográfica en la frecuencia de hipertensión en personas de adecuadamente calibradas y validadas17-19 .
35 a 74 años9 . Además, la prevalencia de enfermedad CV y Se ha publicado que en población española las tablas
de lesiones de órganos diana en las personas con hiperten- SCORE para países de bajo riesgo sobrestiman considerable-
sión es superior a la de la población general y afecta a 1 de mente el riesgo20,21 y su capacidad predictiva en pacientes
cada 4 pacientes10 . con hipercolesterolemia es limitada22 .
Existen experiencias de recalibración de la ecuación de
Dislipidemia Framingham de 1998 con el REGICOR23 y de su validación
en las cohortes del estudio VERIFICA (Validez de la Ecuación
La hipercolesterolemia, que se considera con las cifras de Riesgo Individual de Framingham de Incidentes Corona-
de colesterol total > 200 mg/dl, o bien por tener un tra- rios Adaptada)24 . También se han desarrollado a partir de
tamiento farmacológico hipolipidemiante, es el factor de 11 cohortes españolas las tablas FRESCO25 , que son precisas
riesgo más prevalente y afecta al 50% de la población adulta y fiables para la predicción del riesgo de enfermedad coro-
española4,11 . Sin embargo, es el menos conocido (50%), el naria e ictus a los 10 años, en población de 35 a 79 años.
menos tratado (42%) y, aunque ha mejorado, el control sigue Es muy importante ir recalibrando las tablas que se utilicen,
siendo moderado (< 50%)3,12 . Un 26% de la población tiene adaptándolas a los cambios en la prevalencia de los factores
un colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) de riesgo y la incidencia de enfermedad CV. Por ejemplo, la
< 50 mg/dl9 . La elevada prevalencia de la hipercolesterole- utilización del REGICOR sobrestima ligeramente el riesgo en
mia persiste aun para cifras de colesterol total > 250 mg/dl: la población FRESCO.
el 43% de los varones y el 40% de las mujeres en población Hay otros aspectos importantes en la evaluación del
de entre 35 y 74 años11 . riesgo. Primero, la necesidad de desarrollar tablas de riesgo
para pacientes que ya hayan presentado una enfermedad
CV, ante la aparición de nuevos y costosos tratamientos,
Diabetes mellitus tipo 2 como los inhibidores de la proproteína convertasa subti-
lisina/kexina tipo 9 (PCSK9), y porque los predictores de
La prevalencia de diabetes en España en población gene- riesgo pueden ser muy diferentes de los de prevención pri-
ral > 18 años es de un 7-13%, según algunos estudios de maria. Segundo, la utilización del riesgo CV de por vida
base poblacional en España4,13 , mayoritariamente conocida en pacientes jóvenes que difícilmente llegan a ser de alto
(79%), tratada con fármacos (85%) y controlada (69%)4 . Un riesgo, para cuyo cálculo, desde los 18 hasta los 75 años,
8 D. Orozco-Beltrán et al.

Tabla 1 Categorías de riesgo


Riesgo muy alto Enfermedad cardiovascular documentada, ya sea clínicamente o a través de imágenes,
incluyendo infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria
o de otras arterias, ictus y accidente vascular transitorio, y enfermedad vascular
periférica, así como la presencia de placas en la arteriografía coronaria o en la
ecografía carotídea. No incluiría aumento del grosor de la íntima media carotídea
Diabetes con afectación de órgano diana como proteinuria o con la presencia de un
factor de riesgo mayor, como tabaquismo, hipercolesterolemia o hipertensión
ERC grave (FG < 30 ml/min/1,73 m2 )
Puntuación SCORE >10% o REGICOR >15%
Riesgo alto Un factor de riesgo elevado, como colesterol > 8 mmol/l (310 mg/dl), PA > 180/110
mmHg
El resto de personas con diabetes (con la excepción de jóvenes con diabetes mellitus
tipo 1 y sin factores de riesgo, que podrían ser de riesgo moderado o bajo)
ERC moderada (FG, 30-59 ml/min/1,73 m2 )
Puntuación SCORE 5-10% o REGICOR 10-15%
Riesgo moderado Puntuación SCORE 1-4% o REGICOR 5-10%
Riesgo bajo Puntuación SCORE < 1% o REGICOR < 5%
ERC: enfermedad renal crónica; FG: filtrado glomerular; PA: presión arterial.

se ha desarrollado un modelo, a partir de población labo- adicional innecesaria por la relación coste-beneficio y el
ral española (IBERLIEFRISK), que permite calcular el riesgo riesgo de radiación31 .
desde los 18 hasta los 75 años26 , y actualmente se está tra- Las guías europeas de prevención CV establecen una serie
bajando en su validación externa. Tercero, el reto de la de categorías para la estratificación del riesgo CV. En la
comunicación del riesgo y la toma de decisiones compar- tabla 1 se muestran estas categorías adaptadas de las
tidas en la práctica clínica. Además de la edad vascular y recomendaciones Comité Español Interdisciplinario para la
el riesgo relativo (RR), se han publicado nuevos abordajes Prevención Vascular de 2020 (CEIPV 2020, en vías de publi-
para calcular el beneficio a largo plazo y los años de vida cación). Como se puede observar, a los pacientes diabéticos
ganados con fármacos para el control de la dislipidemia y la ya los considera de riesgo muy alto o alto, por lo que no sería
HTA, antiagregantes y abandono del consumo de tabaco27,28 . necesario calcular el riesgo CV.
Y cuarto, la utilización de los datos basales de los estudios
de cohortes que se han utilizado para desarrollar los dife-
rentes modelos son muy simplistas, ya que la realidad es que Cálculo del riesgo cardiovascular
todos los posibles predictores, como la PA, el colesterol, el En nuestro medio se recomiendan las tablas SCORE para
peso, los tratamientos farmacológicos y otros, no son está- países de bajo riesgo y los factores que se incluyen en
ticos y van cambiando a lo largo del tiempo de seguimiento. las tablas son la edad, el sexo, la PAS, el colesterol total
Una línea de investigación abierta y con mucho futuro es y el tabaco. Se consideraría de riesgo muy alto cuando
lo que se denomina Machine Learning29 , que permite ana- este resulta ser > 10% de mortalidad CV a los 10 años.
lizar la relación entre predictores y eventos de forma más Entre el 5 y el 9% se considera alto, entre el 1 y el 4%,
ajustada con modelos más complejos que los basados en una moderado, y < 1%, bajo. Actualmente, se puede calcular
simple relación lineal entre el valor basal y el evento 10 años directamente a través de la web y brinda la posibilidad
después. de incluir el cHDL (https://heartscore.escardio.org), que
ofrece una estimación mucho más precisa del riesgo. Otras
Factores de riesgo no convencionales tablas que se recomiendan en nuestro medio son las tablas
Las tablas incluyen un número reducido de factores de REGICOR que incluyen la edad, el sexo, la PAS, la PAD y
riesgo, pero se han descrito otros que podrían ser útiles para el colesterol total, y hay tablas específicas para personas
modificar el riesgo calculado con las tablas. con diabetes. Algunos autores sugieren que si el cHDL
Para considerar un factor de riesgo útil se requiere es < 35 mg/dl, el riesgo debe multiplicarse por 1,5, y si
que: a) sea capaz de reclasificar adecuadamente el riesgo; el cHDL es > 60 mg/dl, el riesgo debe multiplicarse por
b) no exista sesgo de publicación; c) su medición sea 0,5. También se puede acceder directamente a la web
coste-efectiva. Las guías europeas incluyen el nivel socioe- y se puede calcular el riesgo de una forma más precisa
conómico, la historia familiar de enfermedad CV prematura, (https://www.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/
la obesidad (central), el índice tobillo brazo, la presen- regicor). REGICOR estima el riesgo de morbimortalidad
cia de placas en las arterias carótidas y la puntuación coronaria a los 10 años y cuando es > 15% se considera muy
de calcio coronario17 . Las guías norteamericanas incluyen alto, entre el 10 y el 14%, alto, entre el 5 y el 9%, moderado
estos y otros modificadores del riesgo30 , pero la eviden- y < 5%, bajo.
cia sobre su utilidad en la práctica clínica es limitada. En la tabla 2 se recoge la calidad de la evidencia
El biomarcador con mayor capacidad predictiva es el y la fuerza de la recomendación sobre el cálculo del
calcio intracoronario, pero se considera una exploración riesgo CV.
Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 9

Tabla 2 Recomendaciones para el cálculo del riesgo cardiovascular


Calidad de la Fuerza de la
evidencia recomendación
Se recomienda el cálculo del riesgo cardiovascular a todos los adultos de 40 Moderada Fuerte a favor
años o mayores que no tengan una enfermedad cardiovascular o que, por
sus características, no sean de alto riesgo, mediante algún sistema
validado, como el SCORE (hasta los 65 años) o REGICOR (hasta los 75 años)
Las tablas de riesgo constituyen una información complementaria y útil Moderada Fuerte a favor
para ayudar a estratificar el riesgo y a tomar decisiones en el tratamiento
de la dislipidemia y de la HTA

Tabla 3 Recomendaciones en hipertensión arterial


Calidad de la Fuerza de la
evidencia recomendación
Prueba diagnóstica
La prueba inicial de cribado es la toma de PA en consulta Fuerte Fuerte a favor
Periodicidad del cribado cada 3-5 años Débil Fuerte a favor
Periodicidad anual en mayores de 40 años o si hay factores de riesgo para Débil Fuerte a favor
el desarrollo de la HTA (sobrepeso-obesidad, cifras de PA normal-alta, o
raza negra)
Debe confirmarse el diagnóstico de HTA mediante MAPA Fuerte Débil a favor
Debe confirmarse el diagnóstico de HTA mediante AMPA Moderada Fuerte a favor
Estilos de vida
La pérdida de peso, el ejercicio físico, aeróbico, la reducción del Fuerte Fuerte favor
consumo de alcohol y de la sal de la dieta o y la dieta mediterránea
reducen la PA
Tratamiento farmacológico
Los diuréticos, antagonistas del calcio, IECA, ARA-II y los betabloqueantes Fuerte Fuerte favor
son los fármacos de elección para iniciar el tratamiento farmacológico
La asociación de los grupos anteriores, sobre todo en un sol comprimido, Fuerte Fuerte favor
disminuye la PA de forma más acentuada y la morbimortalidad
cardiovascular
La asociación IECA-ARA-II (o con inhibidores de renina) y la de Fuerte Fuerte en contra
bloqueadores beta con antagonistas del calcio no dihidropiridínicos está
contraindicada
Los IECA y los ARA-II son los fármacos de elección en el diabético con o Fuerte Fuerte a favor
sin nefropatía
Iniciar inmediatamente el tratamiento farmacológico cuando la PA es ≥ Moderada Fuerte a favor
160/100 mmHg o en HTA grado 1 si el riesgo cardiovascular es alto. En HTA
grado 1 con riesgo moderado/bajo, iniciar tratamiento tras unos meses con
medidas de estilos de vida
El objetivo terapéutico de control en todos los pacientes es < 140/90 mmHg, Moderada Fuerte a favor
y tender a alcanzar un rango de PAS de 120-129 mmHg (130-139 en
enfermedad renal crónica) si < 65 años y de 130-139 mmHg si > 65 años
AMPA: automedida de la presión arterial; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina ii; HTA: hipertensión arterial; IECA:
inhibidores de la enzima de conversora de angiotensina; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial.

Hipertensión arterial Pruebas diagnósticas y clasificación

En este apartado, se actualizan las recomendaciones del La HTA se define por unas cifras repetidamente eleva-
PAPPS sobre HTA del 201832 , siguiendo fundamentalmente das de PA en la consulta clínica ≥ 140/90 mmHg33,34 .
las recomendaciones de las últimas guías europeas33 y Estos valores se basan en evidencias de ensayos clí-
considerando las principales controversias y novedades sur- nicos aleatorizados, que muestran disminución de la
gidas desde entonces. Las principales recomendaciones morbimortalidad CV con la reducción de las cifras de
incluyendo la calidad de la evidencia y la fuerza de la reco- PA en sujetos hipertensos. Las mediciones de la PA
mendación se presentan resumidas en la tabla 3. deben obtenerse de manera estandarizada en cualquier
10 D. Orozco-Beltrán et al.

ámbito de medición (clínico, hogar o monitorización Una opción adicional a la AMPA, si no existe disponibilidad
ambulatoria)35-38 . de aparatos de medida por parte de los pacientes, sería la
Las guías norteamericanas del American College of Car- toma de PA en consulta sin presencia de personal sanitario38 ,
diology/American Heart Association (ACC/AHA) definieron en cuyo caso las cifras diagnósticas serían similares a las de
la HTA como cifras de PA en la consulta ≥ 130/80 mmHg, la AMPA. Esta forma de toma de PA también es recomendada
basados en el estudio SPRINT, unos pocos metaanálisis y en las guías europeas, aunque se advierte de su menor evi-
algunos estudios observacionales39,40 . Sin embargo, esos dencia para predecir complicaciones33 . Además, este tipo
estudios se centraron selectivamente en pacientes de alto de medición no es considerada factible por muchos médi-
riesgo o con enfermedad CV, por lo que la definición de cos de familia en España52 . Finalmente, para el diagnóstico
HTA no es generalizable. Además, un análisis de simula- de la HTA se consideran distintos umbrales dependiendo del
ción muestra que si en España se implementaran las guías método de medida de la PA: a) 140/90 mmHg para la toma
norteamericanas en vez de las europeas33 , el número de de la PA en consulta; b) 135/85 mmHg para los valores domi-
nuevos hipertensos aumentaría unos 5 millones y habría 1,4 ciliarios de la AMPA y los valores diurnos de la MAPA; c)
millones más de nuevos candidatos a tratamiento farmaco- 130/80 mmHg con medias promediadas en las 24 h del día
lógico, una situación difícilmente asumible para el sistema en la MAPA, y d) 120/70 mmHg para los valores nocturnos de
sanitario41 . la MAPA33 .
La PA tomada en la consulta de forma convencional es En función de las cifras de PAS y PAD, la PA se clasifica
un buen método de cribado (sospecha) de HTA33 . El ensayo en: óptima (PAS < 120 mmHg y PAD < 80 mmHg), normal (PAS
HOPE 4 ha mostrado que el cribado comunitario y la detec- 120-129 y PAD 80-84 mmHg), normal-alta (PAS 130-139 o PAD
ción precoz de los factores de riesgo vascular realizado por 85-89 mmHg), HTA grado 1 (PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg),
trabajadores no sanitarios colaborando con médicos de aten- HTA grado 2 (PAS 160-179 o PAD 100-109 mmHg), HTA grado 3
ción primaria se asocia a una mejora en el control de la (PAS >180 o PAD >110 mmHg) e hipertensión sistólica aislada
HTA42 . Sin embargo, no hay apenas evidencias que deter- (PAS >140 mmHg y PAD < 90 mmHg).
minen los períodos o los grupos de pacientes en los que se
deba realizar el cribado de la HTA. La United States Preven-
tive Services Task Force (USPSTF)43 propone que el cribado
de la HTA se realice en adultos de edad ≥ 40 años o con
Medidas de estilos de vida
mayor riesgo de desarrollar HTA, mediante una evaluación
anual, y cada 3-5 años en las personas menores de 40 años Las medidas de estilos de vida son útiles para retrasar o
que no estén en alto riesgo de desarrollar HTA. Los factores complementar el tratamiento farmacológico del paciente
de riesgo de HTA considerados en la USPSTF son: sobrepeso hipertenso y aportan beneficios de salud más allá de su
u obesidad, PA normal-alta o ser afroamericano43 . Según la impacto sobre la PA. El control del peso corporal, la prác-
guía europea, la decisión de cribar cada 3 o 5 años depende tica de ejercicio aeróbico regular (p. ej., al menos 30 min
de que las cifras iniciales se encuentren en el rango normal de ejercicio dinámico moderado 5-7 días a la semana), la
u óptimo, respectivamente33 . reducción del consumo de sal (menos de 2 g de sodio o 5
Las mediciones fuera de la consulta mediante MAPA o g de sal) o la reducción del consumo de alcohol (< 14 uni-
mediante automedición de la PA (AMPA) tienen un poder pro- dades por semana en varones y < 8 unidades por semana en
nóstico CV y cerebrovascular superior al de las mediciones mujeres) o de sal (< 5 g/día) reducen las cifras de PA33,39,54-56 .
en la consulta44-49 y evitan el sobrediagnóstico relacionado Para reducir la PA, incluyendo la PA ambulatoria, se
con el frecuente fenómeno de bata blanca y el consiguiente recomienda también una dieta saludable equilibrada (dieta
probable sobretratamiento50 . Por ello, son útiles para la con- mediterránea o dietas similares), con consumo elevado de
firmación diagnóstica de HTA ante cifras elevadas de PA en la verduras, legumbres, fruta fresca, pescado, nueces y áci-
consulta. Además, permiten el diagnóstico de hipertensión dos grasos insaturados (aceite de oliva), bajo consumo de
enmascarada (hipertensión en el hogar o en la vida diaria carne roja y grasa saturada, y consumo de lácteos bajos
y no en la consulta), así como evaluar mejor la hiperten- en grasa57-60 . Por último, aunque el abandono del tabaco
sión resistente33 . La MAPA tiene, como ventaja adicional, no tiene efectos objetivos sobre el descenso de la PA, se
la obtención de cifras nocturnas de la PA y del estado dip- recomienda su cesación al paciente hipertenso fumador para
ping (grado de caída nocturna de la PA respecto al día) y reducir su riesgo CV33,61 .
es la estrategia diagnóstica y de indicación terapéutica más
coste-efectiva para la mayoría de los adultos en el ámbito
de atención primaria51 . Sin embargo, la AMPA está más dis- Tratamiento farmacológico
ponible en AP52 y es un sustituto aceptable de la MAPA33,39 .
Si la MAPA o la AMPA no estuvieran disponibles, las deter-
minaciones protocolizadas de la PA en la consulta pueden
Reducción del riesgo de enfermedad vascular y de
utilizarse para diagnosticar la HTA33 . Estas recomendacio- mortalidad
nes también están recogidas en otras guías clínicas, como
la guía británica NICE53 y la de la Sociedad Internacional El tratamiento farmacológico de la HTA disminuye la
de Hipertensión54 (aunque en esta última, en consonan- morbimortalidad vascular (enfermedad cerebrovascular,
cia con la guía europea33 , la toma de la PA fuera de la cardiopatía isquémica, mortalidad CV y mortalidad total),
consulta no es considerada como imprescindible para el si bien la evidencia procede principalmente de ensayos clí-
diagnóstico, sino más bien un complemento a la toma en la nicos que incluían predominantemente a pacientes mayores
consulta). o con alto riesgo CV33,39,40 .
Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 11

Niveles de presión arterial para iniciar el para reducir la PA que la monoterapia o la combinación
tratamiento farmacológico de fármacos por separado33,73,74 . Esas son las razones por
las que la guía europea de HTA recomienda el inicio del
Como norma general, se recomienda iniciar inmediata- tratamiento farmacológico mediante combinación de 2 fár-
mente el tratamiento farmacológico cuando la PA es ≥ macos (preferiblemente en un solo comprimido) en una gran
160/100 mmHg33,62,63 . En presencia de HTA de grado 1 (140- parte de los pacientes hipertensos33,75 ; la excepción son los
159/90-99 mmHg) se debe iniciar el tratamiento de forma pacientes muy mayores, los mayores con fragilidad, y los
inmediata si el riesgo CV es alto o coexiste enfermedad CV, pacientes con HTA grado 1 en bajo riesgo CV33 . Por su parte,
enfermedad renal o daño orgánico mediado por la HTA33,64,65 , las guías ACC/AHA recomiendan el tratamiento combinado
y si el riesgo es moderado o bajo, sin enfermedad CV, renal, con 2 fármacos de diferente clase en la HTA estadio 2 (≥
o daño orgánico, se debería iniciar el tratamiento si tras 3-6 140/90 mmHg en esta guía)39 .
meses de modificación de estilos de vida, la PA sigue sin estar Respecto a las clases de fármacos utilizados en las com-
controlada33,64,65 . En los pacientes mayores de 80 años66 , y binaciones, las guías europeas recomiendan un IECA o ARA-II
sin fragilidad, se recomienda iniciar el tratamiento si la PA con un calcioantagonista o un diurético tiazídico o similar a
sistólica es ≥ 160 mmHg33 . las tiazidas (clortalidona, indapamida) como terapia inicial
En casos de PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg), se para la mayoría de los pacientes33 . Para aquellos que requie-
puede considerar el tratamiento si el paciente tiene riesgo ran 3 fármacos, se recomienda una combinación de un IECA
CV muy alto por enfermedad CV, especialmente enfermedad o ARA-II con un calcioantagonista y un diurético tiazídico o
coronaria33,67 . similar. Respecto a los diuréticos tiazídicos y análogos tiazí-
Para el cálculo del riesgo CV se recomienda utilizar la dicos son menos efectivos como fármacos antihipertensivos
tabla SCORE para países europeos con bajo riesgo CV, como para los pacientes con un filtrado glomerular (FG) disminuido
España, o tablas locales validadas56,68 . (< 45 ml/min) y son ineficientes cuando el FG es < 30 ml/min.
En estos casos, los diuréticos de asa, como furosemida o
torasemida, deben reemplazar a las tiazidas o análogos tiazí-
Objetivos terapéuticos de presión arterial
dicos para lograr el efecto antihipertensivo33 . Por otra parte,
los IECA y ARA-II reducen más la albuminuria que otros fár-
Existe práctica unanimidad en recomendar cifras de PA
macos y retrasan la progresión de la ERC, diabética o no
< 140/90 mmHg como objetivo terapéutico en todos los
diabética, siendo los fármacos de elección en la persona
pacientes y siempre que el tratamiento sea bien tolerado
con diabetes, con o sin nefropatía33,67 . En cuanto a los beta-
debería dirigirse hacia cifras de 130/80 o inferiores en la
bloqueantes, se recomienda que se utilicen cuando haya
mayoría de los pacientes33,63 . Específicamente, en pacientes
una indicación específica para su uso (p. ej., angina, tras
tratados < 65 años, el objetivo es reducir la PAS a 130 mmHg y
un infarto de miocardio o en insuficiencia cardíaca (INC)con
hacia valores de 120-129 mmHg si se toleran, salvo en enfer-
fracción de eyección reducida), o cuando se requiera el con-
medad renal crónica (ERC), cuyo objetivo es alcanzar una
trol de la frecuencia cardíaca. Por otra parte, persiste la
PAS < 140 mmHg y tender hacia valores de 130 mmHg si se
contraindicación de asociar betabloqueantes con calcioan-
toleran. En pacientes tratados ≥ 65 años el objetivo tera-
tagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo), así
péutico se establece en el rango de 130-139 mmHg en todos
como la asociación de IECA con ARA-II o cualquiera de estos
los pacientes (incluyendo los >80 años no frágiles), inten-
con aliskiren.
tando los valores más bajos si se toleran33,62,69 . El objetivo
Aunque el tratamiento inicial combinado suele ser bien
terapéutico de la PAD es alcanzar un rango de 70-79 mmHg
tolerado por los pacientes, y puede mejorar la adheren-
en todos los pacientes. El límite de seguridad de la PAS,
cia terapéutica y el control de la PA33,76 , no se dispone de
por debajo del cual el riesgo supera al beneficio, está en
evidencia suficiente de beneficio en términos de morbimor-
torno a los 120 mmHg70 . Estas consideraciones afectan a
talidad CV ni sobre los efectos secundarios; así lo comentan
todos los sujetos, incluyendo a aquellos con diabetes o con
los autores de la más reciente revisión de las guía NICE53 .
enfermedad CV previa33 .
Además, las evidencias que van generando los más recien-
tes y potentes ensayos proceden de sujetos con alto riesgo
Fármacos CV (SPRINT)77 o con diabetes (ACCORD)78 y no son generali-
zables a sujetos de menor riesgo. Por último, el tratamiento
La mayoría de los pacientes requerirán terapia con fármacos combinado de entrada podría suponer una excesiva medica-
antihipertensivos además de medidas de estilos de vida para lización de los pacientes hipertensos. Por ello consideramos
alcanzar un control óptimo de su PA. Aunque se dispone de necesaria más evidencia antes de una pronunciación cate-
5 grandes clases de fármacos (IECA, ARA-II, betabloquean- górica para recomendar la combinación de fármacos como
tes, calcioantagonistas y diuréticos)33 , el efecto sobre la tratamiento inicial de la HTA.
morbimortalidad es similar entre ellos62,68,71 . Por último, la pandemia de la COVID-19 ha generado un
Para alcanzar un buen control de la PA, más aún en debate sobre la discontinuidad de los fármacos que inhiben
los grados 2 o 3 de HTA, se suelen necesitar 2 o más el sistema renina-angiotensina (iSRA) en pacientes hiperten-
fármacos33,54,72 . Como la regulación de la PA depende de sos con esta enfermedad. Aunque la evidencia disponible
muchos mecanismos, en la mayoría de las personas con es escasa, una revisión reciente y un estudio poblacional
HTA las combinaciones de fármacos que actúan por dife- de casos y controles indican que los iSRA no incrementan
rentes mecanismos reductores de la PA son especialmente el riesgo de la infección por el SARS-CoV-2 ni empeoran el
eficaces. Además, algunos estudios han mostrado que la aso- curso clínico de esta enfermedad infecciosa79,80 . Como posi-
ciación farmacológica en un solo comprimido es más eficaz ble explicación de estos resultados, puede mencionarse que,
12 D. Orozco-Beltrán et al.

aunque en los pacientes hipertensos existe un incremento de tratamiento de revascularización) de un 21% y se sugiere que
la enzima conversora de angiotensina ii (ECA2), que se sabe reducciones de 2-3 mmol/l reducirían el riesgo un 40-50%90 .
que facilita la entrada del virus en las células, es también Además, de los episodios CV mayores, las estatinas tam-
una enzima de acción antiinflamatoria y, por otro lado, se bién reducen la mortalidad total, la mortalidad CV, la
inhibe la ECA, que tiene un marcado papel proinflamato- mortalidad coronaria y los ictus isquémicos91 , pero sin resul-
rio. Sin embargo, se necesitan más estudios que investiguen tados en la prevención de los ictus hemorrágicos92 .
los posibles efectos positivos de los iSRA81 . Varias socieda- Se ha demostrado que los beneficios CV ocurren en dife-
des científicas y grupos de expertos, entre ellos el Grupo de rentes grupos de población. Entre estos se encuentran los
Trabajo en Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de pacientes con o sin enfermedad CV, con ictus, personas con
Medicina de Familia y Comunitaria82 y la Sociedad Española diabetes, en varones y mujeres, en mayores de 65 años e,
de Hipertensión/Liga Española para la Lucha contra la Hiper- incluso, en pacientes con riesgo CV bajo91,93,94 . La extensa
tensión Arterial83 , han comunicado que no se dispone de población en la que las estatinas han demostrado su eficacia
evidencia suficiente para cambiar las directrices de trata- hace que, prioritariamente, se recomiende el tratamiento
miento de los pacientes con HTA que presenten COVID-19 o en los grupos con mayor riesgo CV: enfermedad CV, perso-
se encuentren en riesgo de padecerla. nas con diabetes, riesgo alto mediante tablas de riesgo o
pacientes con un cLDL muy elevado.

Adherencia al tratamiento
Fármacos
Es muy importante detectar la falta de adherencia al trata-
miento farmacológico antihipertensivo, pues es una de las En general, las estatinas constituyen la piedra angular del
causas más frecuentes del bajo nivel de control de la HTA33 . tratamiento de la dislipidemia y los otros fármacos hipo-
Se han descrito intervenciones y uso de nuevas tecnologías, lipidemiantes tienen su principal indicación cuando existe
dirigidas a mejorar la adherencia terapéutica en la HTA, que intolerancia a las estatinas o combinados con estas.
han demostrado ser efectivas en la mejora de la adherencia Los estudios que comparan el efecto de añadir otro
al tratamiento y del control de la PA84-87 . fármaco hipolipidemiante a una población tratada con esta-
tinas no han tenido demasiado éxito. Así, la combinación de
estatinas con fibratos o niacina no incrementa el beneficio
Dislipidemia conseguido con la estatina sola. Sin embargo, en el estu-
dio IMPROVE-IT95 , la adición de ezetimiba a simvastatina
Prueba diagnóstica produjo beneficios adicionales tras un síndrome coronario
agudo y redujo el riesgo de la variable primaria (compuesta
La prueba recomendada para el cribado de la dislipidemia por muerte CV, infarto de miocardio, angina inestable,
es la determinación del colesterol total, debido a su rela- revascularización coronaria o ictus) en un 6% a los 7 años
ción con la mortalidad CV, aunque debe acompañarse de de seguimiento. Estos resultados serían equivalentes a los
la valoración del cHDL, ya que permite calcular mejor el beneficios esperados al extrapolar a la relación lineal, des-
riesgo CV. Aunque las cifras de colesterol se interpretan en crita en el apartado de la reducción del riesgo CV, los
función de la estratificación del riesgo CV, se suele conside- miligramos de cLDL reducidos al asociar la ezetimiba. Un
rar como hipercolesterolemia una cifra de colesterol total > reciente análisis de subgrupos del IMPROVE-IT mostró que
200 mg/dl, mientras que el efecto protector del cHDL se el mayor beneficio se observa en pacientes diabéticos y en
considera a partir de los 50 mg/dl y actuaría como factor pacientes de muy alto riesgo CV96 .
de riesgo por debajo de los 45 mg/dl. Los estudios de intervención con los inhibidores de la
No hay evidencias suficientes para establecer un rango PCSK9 han demostrado una reducción añadida de episodios
de edad y una periodicidad determinados para determinar vasculares no fatales, consistentes con sus efectos reducto-
el colesterol sérico en población sana, por lo que la actitud res en cLDL y la duración de los ensayos clínicos97,98 .
más razonable es incluirlo en cualquier análisis de sangre En el Further Cardiovascular Outcomes Research with
solicitado al paciente, con una periodicidad mínima de 4 PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk (FOURIER)97 ,
años y a partir de los 18 años. el tratamiento con evolocumab en combinación con esta-
tinas de moderada/alta intensidad en pacientes con
enfermedad CV establecida, consiguió una reducción del
Reducción del colesterol con los fármacos 15% en el objetivo primario compuesto por muerte,
hipolipidemiantes infarto de miocardio, ictus, ingreso por angina inestable o
revascularización coronaria en aproximadamente 2 años de
Las estatinas son, entre los diferentes fármacos hipo- seguimiento, con independencia de la concentración basal
lipidemiantes, los que más evidencias disponen en la de cLDL.
reducción de la enfermedad CV y con una excelente rela- Posteriormente, en el Evaluation of Cardiovascular Out-
ción riesgo/beneficio en población de riesgo88,89 . Existe comes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment
una relación lineal entre los miligramos de cLDL reduci- With Alirocumab (ODYSSEY)98 se consiguió en pacientes con
dos con estatinas y la reducción de la enfermedad CV, y se un síndrome coronario reciente un descenso similar del obje-
ha cuantificado que descensos de 1 mmol/l (39 mg/dl) de tivo compuesto por muerte coronaria, infarto de miocardio
cLDL determinan una reducción de los episodios CV mayores no fatal, ictus isquémico fatal/no fatal o angina inestable
(infarto de miocardio e ictus mortal o no mortal, y recibir un que requiere hospitalización en el brazo de tratamiento con
Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 13

alirocumab, con un mayor beneficio absoluto en los pacien- de muy alto riesgo CV con un objetivo de cLDL < 55 mg/dl
tes con cLDL > 100 mg/dl. y reducción > 50%. Los pacientes con hipercolesterolemia
Diferentes subanálisis de los estudios FOURIER y ODYSSEY familiar deben ser considerados de alto riesgo y el obje-
han aportado nuevas evidencias de los beneficios vascula- tivo sería un cLDL < 70 mg/dl y una reducción del cLDL >
res de los inhibidores de PCSK9 en diferentes situaciones 50%. Si además presentan otro factor de riesgo asociado,
clínicas, como el paciente polivascular, especialmente con se considerarán de muy alto riesgo CV, con un objetivo de
enfermedad arterial periférica99,100 y con concentraciones cLDL < 55 mg/dl y una reducción > 50%.
elevadas de lipoproteína(a)101,102 . --- Los objetivos en pacientes con riesgo CV moderado-bajo
Cabe destacar que los inhibidores de PCSK9 también han son controvertidos y la evidencia no es tan consistente
demostrado efectos positivos en la composición y regresión como en las categorías de muy alto o alto riesgo CV. En
de la placa de ateroma103 , no incrementan la incidencia de los de riesgo CV moderado, hay que tener en cuenta los
diabetes, ni empeoran el metabolismo hidrocarbonado104 , modificadores de riesgo para decidir si precisan o no tra-
ni presentan efectos adversos en la función cognitiva105,106 tamiento con estatinas. En los pacientes de bajo riesgo,
ni aumentan el riesgo de cataratas107 o de cáncer108 . Sin se recomienda únicamente cambios de estilo de vida.
embargo, su perfil de seguridad deberá confirmarse en estu- --- Se recomienda par la mayor parte de la población general
dios con un seguimiento a largo plazo. Actualmente, las cambios de estilo de vida y lo razonable sería mantener
indicaciones financiadas con cargo al Sistema Nacional de el cLDL < 130 mg/dl.
Salud de los inhibidores de la PCSK9 son en los siguientes
grupos: En la tabla 5 se recoge, de forma resumida, la calidad
de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre el
--- Pacientes con enfermedad CV establecida (cardiopa- manejo de la dislipidemia.
tía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y
enfermedad arterial periférica) no controlados con la
Diabetes mellitus tipo 2
dosis máxima tolerada de estatinas (cLDL > 100 mg/dl).
--- Pacientes con hipercolesterolemia familiar no controla-
dos con la dosis máxima tolerada de estatinas (cLDL > Importancia epidemiológica y clínica del problema
100 mg/dl).
--- Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en España en pobla-
sean intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas ción mayor de 18 años es de un 6,9%, mayoritariamente
están contraindicadas y cuyo nivel de cLDL > 100 mg/dl. conocida (79,5%), tratada con fármacos (85,5%) y contro-
lada entre los pacientes tratados (69%)115 . Si bien en otro
estudio116 el porcentaje de control fue del 56,1%, sin indi-
Ácidos grasos omega-3 vidualizar objetivos de HbA1c y el 60,5% individualizando.
Tal como se comenta en el documento del CEIPV 2020, Otro estudio español, el estudio Di@bet.es, realizado con
el efecto de los ácidos grasos omega-3 en la prevención sobrecarga oral de glucosa (SOG), también con base pobla-
CV es controvertido, existiendo evidencias a favor y en cional y en mayores de 18 años, duplica la prevalencia de
contra109-112 y se podrían dar diferentes explicaciones a cada la diabetes (13,8%; IC del 95%, 12,8-14,7%), de los que, la
una de las posiciones. mitad (6%; IC del 95%, 5,4-6,7%) no estaba diagnosticada
En el Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent previamente117 . Un metaanálisis de 55 estudios europeos118
Ethyl-Intervention Trial (REDUCE-IT)113 el uso de altas dosis ha demostrado un 5,46% (IC del 95%, 4,7-6,1) de diabetes
de etilo de icosapento (4 g/día) en comparación con placebo no diagnosticada. La DM tipo 2 (DM2) es el tipo más común
se acompañó de una reducción significativa del RR del 25% de diabetes y representa el 90% de los casos de diabetes en
de episodios vasculares graves en sujetos con enfermedad todo el mundo119 . Con relación a la incidencia de DM2, en
CV estable o diabetes y concentraciones de cLDL< 100 mg/dl población española mayor de 18 años es de 11,6 casos/1.000
y de triglicéridos entre 150 y 499 mg/dl. En un subanáli- personas-año (IC del 95%, 11,1---12,1), con una incidencia de
sis posterior de los resultados en función de los terciles DM no conocida de 7.9 casos/1.000 personas-año (IC del 95%,
de trigliceridemia, los autores concluyen que los beneficios 5,3-8,1)120 . Los factores de riesgo asociados a una mayor
vasculares del etilo de icosapento están relacionados princi- incidencia de DM2 fueron: ser varón (OR 2,7, IC del 95%,
palmente con el riesgo basal y otros efectos no dependientes 1,6-4,5), tolerancia alterada a la glucosa (TAG) (OR 7,9,
de los triglicéridos114 . IC del 95%, 4,0-15,5), glucemia basal alterada (GBA) (OR
En la tabla 4 podemos ver las categorías de riesgo CV y los 11,7, IC del 95%, 5,9-23,3), TAG + GBA (OR 48,8, IC del 95%,
objetivos de control lipídico propuestos por la reciente guía 17,1-139,8), obesidad (IMC > 30 kg/m2 ) (OR 2,3, IC del 95%,
para el manejo de las dislipidemias de la Sociedad Europea 1,1-4,6), obesidad central (≥ 94 cm en hombres y ≥ 80 en
de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Arterioscle- mujeres) (OR 3,4, IC del 95%, 1,5-7,8) e historia familiar de
rosis, y adaptada por el CEIPV 2020 (en vías de publicación). DM (OR 2,3, IC del 95%, 1,6-3,3)120 .
Los aspectos más importantes a resaltar son los siguientes: Un estudio poblacional en Cataluña121 basado en revi-
sión de 286.791 historias clínicas electrónicas muestra el
--- Los objetivos de cLDL serían los mismos, independiente- siguiente perfil de la persona con DM2: edad media de 68,2
mente del territorio vascular afectado, y lo importante años; 6,5 años de evolución de la enfermedad; HbA1c del
es conseguir una reducción del cLDL ≥ 50%. 7,15%; PA de 137,2/76,4 mmHg; cLDL de 112,5 mg/dl e IMC
--- En referencia a los objetivos terapéuticos, todos aquellos de 29,6 kg/m2 ; un 15,4% fumadores (hombres 24%, mujeres
pacientes con enfermedad CV establecida se considerarán 6%); un 11,3% con antecedentes de enfermedad isquémica
14 D. Orozco-Beltrán et al.

Tabla 4 Categorías de riesgo cardiovascular y objetivos de control lipídico propuestos por la guía para el manejo de las
dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis y adaptada por el Comité
Español Interdisciplinar de Prevención Vascular (CEIPV 2020)

Categorías de riesgo vascular Objetivo primario Objetivos


cLDL secundariosc
ApoB C-no-HDL
Riesgo muy alto < 55 mg/dl y < 65 mg/dl < 85 mg/dl
Enfermedad vascular (clínica/por imagen) reducción > 50% < 40
SCORE ≥ 10% mg/dl (con recurrencia
ERC Severa (FG < 30 ml/min) del evento vascular < 2
DM y LOD: ≥ 3 FRV mayores o inicio temprano de años)
DM1 de larga duración (> 20 años)
HF con EV o con otro FRV mayor
Riesgo alto < 70 mg/dl < 80 mg/dl < 100 mg/dl
SCORE ≥ 5% y < 10% y reducción > 50%
Un FRV marcadamente aumentado, en particular
CT > 8 mmol/l (> 310 mg/dl), cLDL > 4,9 mmol/l
(cLDL > 190 mg/dl) o presión arterial ≥
180/110 mmHg
ERC moderada (FG 30-59 ml/min)
DM sin LOD, con una duración de DM ≥ 10 años
con algún factor asociado
HF sin otros FRV mayores
Riesgo moderadoa < 130 mg/dl < 160 mg/dl
SCORE ≥ 1% y < 5%
Pacientes jóvenes (DM1 < 35 años; DM2 < 50 años)
con DM < 10 años sin otros FRV
Riesgo bajob < 130 mg/dlb - -
SCORE < 1%
LOD: lesión de órgano diana: definido como oligoalbuminuria, retinopatía o neuropatía.
ApoB: apolipoproteína B; C-no-HDL: colesterol no HDL; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; DM:
diabetes mellitus; DM1: DM tipo 1; DM2: DM tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; EV: enfermedad vascular; FG: filtrado glomerular;
FRV: factores de riesgo vascular; HF: hipercolesterolemia familiar; LOD: lesión de órgano diana; PA: presión arterial; SCORE: Systematic
Coronary Risk Estimation; TG: triglicéridos.
a En los pacientes de riesgo vascular moderado se han de tener en cuenta los modificadores de riesgo para decidir si precisan o no

tratamiento con estatinas.


b Se recomienda para la mayor parte de la población general cambios de estilo de vida y lo razonable serían mantener el cLDL

< 130 mg/dl.


c La ApoB se recomienda como una alternativa al cLDL, particularmente en personas con niveles altos de TG, DM, obesidad, síndrome

metabólico o niveles muy bajos de cLDL. Se puede usar, si está disponible, como la medida principal para la detección, el diagnóstico y
el tratamiento, y puede preferirse al C-no-HDL en estos pacientes, si bien su baja disponibilidad en nuestro medio hace que el C-no-HDL
sea la opción más operativa.

de miocardio; un 6,5% de enfermedad cerebrovascular, y un con 75 g) se asocian con modestos incrementos en el riesgo
2,9% con enfermedad arterial periférica. Respecto al grado de enfermedad CV. Así, la GBA tuvo un RR de 1,20 (IC del
de control, de los pacientes en prevención primaria CV, 95%, 1,12-1,28) para valores entre 110-125 mg/dl y de 1,18
solo un 12,9% tenía buen control integral (HbA1c < = 7%, PA (IC del 95%, 1,09-2,10) entre 100 y 125 mg/dl, y la TAG, un
< = 130/80 mmHg y cLDL < 130 mg/dl) y un 12,1% en preven- RR de 1,20 (IC del 95%, 1,07-1,34)123 .
ción secundaria (HA1c < = 7%, PA < = 130/80 mmHg y cLDL
< 100 mg/dl). El 22% estaba tratado solo con medidas no
farmacológicas y un 23,4% recibía insulina. Prueba diagnóstica
La diabetes supone un incremento del riesgo de morta-
lidad CV de aproximadamente 2 veces con respecto a la Prueba recomendada para el cribado y valores para el
persona sin diabetes. Además, también está asociada con diagnóstico
una importante mortalidad prematura causada por algunos Existen varias estrategias para el cribado de la DM2 y de
cánceres, enfermedades infecciosas, causas externas, suici- la prediabetes, como el cribado oportunista, mediante la
dios y trastornos degenerativos, independientemente de los realización de glucemia en poblaciones con mayor riesgo,
principales factores de riesgo122 . los cuestionarios o las escalas de riesgo, que permiten
La prediabetes, definida como GBA (glucemia en ayunas identificar subgrupos de población en los que estaría reco-
110-125 mg/dl), y la TAG (glucemia 140-200 mg/dl tras SOG mendado realizar el cribado. La prediabetes y la diabetes se
Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 15

Tabla 5 Recomendaciones en dislipidemia


Calidad de la Fuerza de la
evidencia recomendación
Prueba diagnóstica
Las pruebas recomendadas para el cribado son colesterol total y cHDL Moderada Fuerte a favor
Periodicidad del cribado cada 4 años Baja Fuerte a favor
Recomendada a partir de los 18 años en ambos sexos Baja Fuerte a favor
Tratamiento farmacológico
Las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la Alta Fuerte a favor
dislipidemia
En caso de no alcanzar los objetivos terapéuticos con estatinas a dosis Moderada Fuerte a favor
plenas o de intolerancia a las estatinas, se recomienda la ezetimiba
En caso de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, o Moderada Fuerte a favor
pacientes con HFHo o con HFHe, todos ellos con la dosis máxima tolerada
de estatinas y un cLDL > 100 mg/dl, o bien cualquiera de esos pacientes
con intolerancia a las estatinas y con cLDL > 100 mg/dl, se recomienda la
utilización de inhibidores del PCSK9 (evolocumab o alirocumab)
Los objetivos y los criterios para introducir los fármacos Moderada Fuerte a favor
hipolipidemiantes dependen del cLDL y de la estratificación del riesgo
cardiovascular
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HFHe: hipercolestero-
lemia familiar heterocigota; HFHo: hipercolesterolemia familiar homocigota.

Tabla 6 Criterios diagnósticos de prediabetes y diabetes


Glucemia basal HbA1c (%) Glucemia al SOG-2 h
(mg/dl) azar + síntomas (mg/dl)
Prediabetes 100-125a 5,7-6,4 NC 140-199b
Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 6,5 ≥ 200 ≥ 200
HbA1c: hemoglobina glucosilada; NC: no considerado; SOG-2 h: sobrecarga oral de glucosa o medición de glucemia a las 2 h tras 75 g de
glucosa.
a Glucemia basal alterada (GBA).
b Tolerancia alterada a la glucosa (TAG).

diagnostican mediante la medición de la glucemia basal en diagnosticados por cribado se asocia a reducción del riesgo
ayunas, la medición a las 2 h tras SOG o mediante la medición de progresión a diabetes128-133 . Pero la evidencia disponible
de la HbA1c (tabla 6). no permite confirmar ni descartar posibles efectos perju-
La HbA1c, comparada con la glucemia basal, proporciona diciales del cribado. Una revisión sistemática no observó
pequeñas mejoras en la predicción del riesgo CV en pacien- reducción en la mortalidad total y CV en personas trata-
tes no diagnosticados de diabetes124 . Sin embargo, en las das con fármacos tras ser diagnosticadas de prediabetes por
personas con diabetes, la HbA1c presenta una asociación cribado134 . En una revisión Cochranne135 no se demuestra
más fuerte con el riesgo de microangiopatía (retinopa- que la dieta sola o el ejercicio físico por sí solo modifiquen
tía y nefropatía) y enfermedades CV que la media de las la incidencia de diabetes o sus complicaciones en pacien-
glucemias125 . Por lo tanto, es una prueba tan útil como la tes con riesgo de desarrollar diabetes. Pero la adición de
glucemia basal para el diagnóstico y mejor que la glucemia dieta y ejercicio sí previene o retrasa la incidencia de DM2
para valorar el grado de control de la DM2. en pacientes con TAG.
Una revisión sistemática concluyó que el cribado no Otra revisión sistemática136 , que incluyó 138 estudios,
reduce la mortalidad en un seguimiento a 10 años y subraya concluye que la HbA1c no tiene suficiente sensibilidad ni
la necesidad de más estudios que determinen la efectividad especificidad como prueba de cribado y que la glucemia en
del tratamiento de la diabetes detectada por cribado126 . El ayunas es específica pero poco sensible. Las diferentes prue-
estudio ADDITION observó que el cribado frente al no cribado bas empleadas en el cribado identifican poblaciones muy
no fue superior en la reducción del riesgo de mortalidad total diferentes y sus indicadores de validez no son buenos, por
(hazard ratio [HR]: 1,06; IC del 95%, 0,90-1,25), mortalidad lo que muchas personas estarán innecesariamente tratadas
CV (HR: 1,02; IC del 95%, 0,75-1,38) o mortalidad relacio- o falsamente despreocupadas, dependiendo de la prueba
nada con la diabetes (HR: 1,26; IC del 95%, 0,75-2,10)127 . empleada (tabla 7). La prevalencia de prediabetes fue del
Se han publicado evidencias de que el tratamiento (estilo 27% con criterios Organización Mundial de la Salud y del 54%
de vida o farmacológico) sobre los estados prediabéticos con criterios de la American Diabetes Association (ADA), con
16 D. Orozco-Beltrán et al.

Tabla 7 Validez de las pruebas de cribado en diabetes mellitus tipo 2


Glucemia basal (mg/dl)a HbA1c (%)b

Todos los estudios Estudios con bajo Todos los estudios Estudios con bajo
(n = 23) riesgo de sesgo (n = 21) riesgo de sesgo
(n = 18)c (n = 18)c
Sensibilidad 0,25 (0,19-0,32) 0,24 (0,17-0,32) 0,49 (0,40-0,58) 0,47 (0,37-0,58)
Especificidad 0,94 (0,92-0,96) 0,95 (0,93-0,97) 0,79 (0,73-0,84) 0,81 (0,74-0,86)
Falsos negativos 0,75 (0,68-0,81) 0,76 (0,86-0,83) 0,51 (0,42-0,60) 0,53 (0,42-0,63)
Falsos positivos 0,06 (0,04-0,08) 0,05 (0,03-0,07) 0,21 (0,16-0,27) 0,19 (0,14-0,26)
Área bajo la curva 0,72 0,73 0,71 0,71
Entre paréntesis se presentan los intervalos de confianza.
HbA1c: hemoglobina glucosilada.
a Glucemia basal como prueba de cribado y glucemia basal alterada como prueba de referencia.
b HBA1c como prueba de cribado y test de sobrecarga oral de glucosa como prueba de referencia.
c Se excluyen los estudios con alto riesgo de sesgo y se incluyen solo los de bajo riesgo de sesgo.

Resultados tomados, traducidos y adaptados de Bertomeu-González et al.22 .

gran variabilidad según la prueba empleada (glucemia basal, Fármacos


SOG o HbA1c). Este metaanálisis pone en duda la validez de
las políticas de «cribar y tratar» en diabetes. Con estas evi- Existen algunas incertidumbres sobre la eficacia y la segu-
dencias, no puede recomendarse el cribado poblacional de ridad CV de los fármacos antidiabéticos, así como sobre
DM2, salvo en pacientes con factores de riesgo asociados la idoneidad de un tratamiento intensivo. Tras los buenos
y con antecedentes familiares de diabetes, recomendando resultados con el UKPDS y el STENO-2, y los decepcionan-
realizar la prueba de cribado aprovechando otra analítica. tes resultados de los estudios RECORD, PROactive, ACCORD,
ADVANCE y VADT, desde el año 2008 la Food and Drug
Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA)
Periodicidad recomendada exigen estudios de seguridad CV para los nuevos fármacos
hipoglucemiantes. Sin embargo, los nuevos estudios de segu-
La periodicidad de la determinación de la glucemia basal ridad CV han puesto de manifiesto beneficios de prevención
en la persona sin diabetes no tiene evidencias para esta- con los nuevos fármacos antidiabéticos.
blecer una recomendación. Sin embargo, la glucemia suele
añadirse habitualmente en el contexto de la detección o el
seguimiento de otros factores de riesgo CV. El test FINDRISC Seguridad cardiovascular
permite identificar a sujetos de alto riesgo de presentar DM2 Si bien no ha habido un gran estudio diseñado para evaluar
si la puntuación es mayor de 15 puntos, evitando la gluce- los efectos de la metformina sobre la morbimortalidad CV,
mia como prueba de cribado (estudio DE-PLAN)137 y ha sido al ser el fármaco más empleado en el tratamiento de la DM2
validado en español138 . en práctica clínica y en muchos estudios, sí se han publicado
numerosos metaanálisis mostrando su beneficio en preven-
ción CV144-149 . En pacientes en prevención secundaria CV,
Medidas no farmacológicas la metformina, en un metaanálisis sobre 40 estudios inclu-
yendo 1.066.408 pacientes31 , redujo un 33% la mortalidad
Una intervención dirigida a promover, tras el cribado, el por cualquier causa, un 19% la mortalidad CV y un 17% la
abordaje multifactorial temprano intensivo en personas con incidencia de nuevos eventos CV. Asimismo, la asociación
DM2 se asoció con una pequeña, pero no significativa, reduc- de metformina con inhibidores de la dipeptidil peptidasa
ción en la incidencia de episodios CV y muerte139 . Las 4 (iDPP4) con relación a la de metformina y sulfonilureas
intervenciones en estilo de vida basadas en alcanzar y man- redujo la incidencia de eventos CV y mortalidad (HR 0,71
tener un 7% de pérdida de peso y en realizar 150 o más [0,56-0,90]) para evento CV no mortal, la mortalidad CV (HR
minutos por semana de actividad física moderada-intensa140 0,58 [0,41-0,82]) y la mortalidad por todas las causas (HR
y, en menor medida, la metformina producen pérdida de 0,72 [0,59-0,87])146 , confirmado con otros estudios147,149 , si
peso y previenen o retrasan la incidencia de diabetes141 . bien otro estudio comparando la combinación metformina
También la educación diabetológica individual en pacien- con sulfonilureas de 2.a -3.a generación respecto a otras
tes con DM2 reduce la HbA1C142 , pero sin evidencias de combinaciones no encontró un aumento de riesgo CV150 . En
reducción de la enfermedad CV. Por otro lado, las inter- monoterapia, el beneficio preventivo CV de la metformina
venciones pueden perder efectividad con el tiempo. En un respecto a las sulfonilureas151 es claro, por lo que la metfor-
metaanálisis143 , la intervención dietética y de ejercicio pro- mina es el tratamiento inicial de elección en los pacientes
dujo reducciones de HbA1c a los 3 y 6 meses, pero no a los con DM2.
12 y 24 meses. Existe una calidad moderada-alta de la evi- No existen evidencias del beneficio CV de las sulfonilu-
dencia en la recomendación de modificación de estilos de reas. La mayoría de los estudios muestran un aumento del
vida (dieta o ejercicio) a las personas con diabetes. riesgo de morbimortalidad CV152-154 muchas veces mediado
Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 17

por la mayor incidencia de hipoglucemias155 o en otros casos y HARMONY (albliglutida) mostraron reducción significativa
un efecto CV neutro156 . Si bien puede haber diferencias del mayor adverse cardiovascular events (MACE, en inglés)
entre las sulfonilureas de 1.a , 2.a y 3.a generación150 , donde de incidencia de morbimortalidad CV entre el 13% (liraglu-
glimepirida y gliclazida se asociaron con menor riesgo CV tida) y el 26% (semaglutida). Por el contrario, los estudios
que la glibenclamida157 . LIXA (lixisenatida) y EXSCEL (exenatida-LAR) se mostraron
Los estudios en monoterapia frente a placebo, con iDPP4, neutros, no aumentando ni reduciendo la incidencia de
TECOS (sitagliptina), EXAMINE (alogliptina) y SAVOR-TIMI eventos CV. El estudio PIONEER 6 (57) con semaglutida por
(saxagliptina) muestran una no inferioridad en seguridad vía oral observó una reducción del 51% de la muerte CV
CV, si bien en el SAVOR-TIMI se observó un aumento de (HR 0,49; 0,27-0,92; p = 0,03) y del 49% de la mortalidad
la hospitalización por INC. En el estudio CARMELINA158 , de cualquier causa (HR 0,51; 0,31-0,84; p = 0,008). Pero
la hospitalización por INC y los episodios renales graves sin diferencias significativas (no inferioridad) en el objetivo
fueron similares con linagliptina o placebo. En el estudio principal o MACE.
CAROLINA159 el riesgo de eventos CV fue similar comparando Un metaanálisis172 muestra que las terapias basadas en
linagliptina con glimepirida. incretinas (iDPP4 y arGLP1) no incrementan el riesgo de
Con relación a los inhibidores del cotransportador de eventos CV y que la liraglutida sí los reduce significati-
sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), el estudio EMPA-REG (empa- vamente. Otro metaanálisis173 evidencia con los arGLP1,
gliflozina) en pacientes en prevención secundaria CV mostró reducciones significativas en mortalidad por cualquier causa
una reducción significativa de la morbimortalidad CV (HR (HR: 0,88; IC del 95%, 0,79-0,97), mortalidad CV (HR: 0,84;
0,86; IC del 95%, 0,74-0,99) al igual que el estudio CAN- IC del 95%, 0,74-0,96) e infarto de miocardio (HR: 0,90; IC
VAS (canagliflozina) (HR 0,86; IC del 95%, 0,75-0,97), si bien del 95%, 0,80-1,00). No se observa beneficio en ictus (HR:
este con un 35% de pacientes en prevención primaria CV. 0,89; IC del 95%, 0,76-1,04) ni en INC (HR: 0,92; IC del 95%,
El estudio CREDENCE160 es el primero que utiliza un obje- 0,81-1,06). Otro metaanálisis174 revisando 8 estudios con
tivo primario renal, con una reducción del mismo a favor iSGLT2 o arGLP1 incluyendo a 77.242 personas con diabe-
de canagliflozina del 30% (HR: 0,70; IC del 95%, 0,59-0,82, tes, evidencia una reducción de la morbimortalidad CV de
p = 0,00001). Los resultados de los objetivos secundarios CV 11% para iSGLT2 (HR: 0,89, IC del 95%, 0,83-0,96; p = 0,001)
también fueron favorables para el tratamiento con cana- y de 12% para los arGLP1 (HR: 0,88, IC del 95%, 0,84-0,94;
gliflozina. El estudio se interrumpió prematuramente por p < 0,001), con mayor eficacia en previsión secundaria CV
beneficio significativo en el grupo de tratamiento activo. En (HR: 0,86, IC del 95%, 0,80-0,93; p = 0,002) y sin significación
el estudio DECLARE161 , dapagliflozina no alcanzó una reduc- estadística en prevención primaria (HR: 0,93; IC del 95%,
ción significativa del objetivo CV principal (8,8% vs. 9,4%; 0,83-1,04; p = 0,20). Se observó también una reducción en
HR: 0,93; IC del 95%, 0,84-1,03; p = 0,17), aunque si alcanzó la progresión de la enfermedad renal tanto con iSGLT2 (HR:
el criterio de no inferioridad frente a placebo. Tampoco 0,62; IC del 95%, 0,58-0,67; p < 0,001) como con arGLP1 (HR:
hubo diferencias en la mortalidad CV (HR 0,98; IC del 95%, 0,82; IC del 95%, 0,75-0,89; p < 0,001) pero solo los iSGLT2
0,82-1,17) ni en la mortalidad por cualquier causa (6,2% vs. redujeron el riesgo de empeoramiento del FG, enfermedad
6,6% [HR 0,93; IC del 95%, 0,82-1,04]). Sí hubo una reduc- renal terminal o muerte de causa renal (HR: 0,55; IC del
ción de ingresos por INC (HR 0,73; IC del 95%, 0,61-0,88) y 95%, 0,48-0,64; p < 0,001). Los iSGLT2 redujeron la hospi-
de eventos de causa renal (4,3% vs. 5,6%; HR 0,76 [IC del talización por INC un 31% (HR; 0,69; IC del 95%, 0,61-0,79;
95%, 0,67-0,87]). En otro análisis del estudio DECLARE TIMI p < 0,001), pero no así los arGLP1-RA (HR 0,93; IC del 95%,
58 con dapagliflozina162 , sí se observó una reducción de la 0,83-1,04; p = 0,20).
morbimortalidad CV, en pacientes en prevención secunda- Otro metaanálisis175 revisando 27 estudios que incluyeron
ria CV (HR 0,84; IC del 95%, 0,72-0,99; p = 0,039) pero no a 56.004 pacientes, incluyendo asimismo los estudios ELIXA,
en prevención primaria CV (HR 1,00; IC del 95%, 0,88-1,13; LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL, HARMONY, REWIND, y PIONEER
p = 0,97). 6, concluye que los arGLP1 tiene beneficios demostrados
El estudio DAPA-HF163 es el primero de un iSGLT2 (dapa- de prevención CV, así como de prevención de indicadores
gliflozina) realizado en población con y sin DM2, con INC de enfermedad renal en pacientes con DM2 (HR: 0,88 [IC
con fracción de eyección < 40% (NYHA II-IV). Se observó una del 95%, 0,81-0,96; p = 0,003) para muerte CV, 0,84 (0,76-
reducción del objetivo principal (muerte CV, hospitaliza- 0,93; p < 0·0001) para ictus fatal o no fatal, 0,91 (0,84-1,00;
ción por INC o necesidad tratamiento por vía intravenosa p = 0,043) para infarto de miocardio fatal o no fatal; HR:
para INC) (6,3% vs. 21,2% (HR 0,74; IC del 95%, 0,60-0,85; 0,88 (0,83-0,95; p = 0,001) para la mortalidad por todas las
p< 0,001), así como de la primera hospitalización por INC causas, y HR: 0,91 (0,83-0,99; p = 0,028), para ingresos hos-
(10,0% vs. 13,7%; HR 0,70; IC del 95%, 0,59-0,83), como de pitalarios por INC. Y una reducción del 17% (0,83, 0,78-0,89;
muerte CV (9,6% vs. 11,5% [HR 0,82; IC del 95%, 0,69-0,98]) p< 0,0001) del objetivo compuesto de prevención de daño
y de muerte por cualquier causa (11,5% vs. 13,9% [HR 0,83; renal, fundamentalmente debido a la reducción de la excre-
IC del 95%, 0,71 a 0,97]). Un metaanálisis164 observa que ción urinaria de albúmina. No hubo incremento del riesgo de
en conjunto los iSGLT2 reducen la mortalidad por cualquier hipoglucemias graves, pancreatitis o cáncer de páncreas.
causa (HR 0,70; IC del 95%, 0,59-0,83), la mortalidad CV (HR
0,43; IC del 95%, 0,36-0,53) y la tasa de infartos de miocar-
dio (HR 0,77; IC del 95%, 0,63-0,94), pero no la de ictus (HR Intervención intensiva sobre la glucemia
1,09; IC del 95%, 0,86-1,38).
Con relación a los agonistas del receptor del péptido simi- En relación con los posibles beneficios CV tras un control
lar al glucagón tipo 1 (arGLP1)165-171 , los estudios LEADER glucémico intensivo, distintos metaanálisis observaron que
(liraglutida), SUSTAIN (semaglutida), REWIND (dulaglutida) el control intensivo de la glucemia (HbA1c < 7%) redujo el
18 D. Orozco-Beltrán et al.

riesgo de eventos CV en un 9% (HR: 0,91; IC del 95%, 0,84- terapéutica, para realizar una analítica e intensificar el tra-
0,99), fundamentalmente gracias a la reducción del 15% en tamiento si no se alcanza el control y la adherencia es
el riesgo de infarto de miocardio, y no se observó dismi- adecuada.
nución ni de la mortalidad total ni de la CV176,177 . Otros Asimismo, se proponen algoritmos adaptados a perfiles
metaanálisis178,179 subrayan que el control glucémico inten- de personas con DM2 si coexiste ERC, obesidad o enferme-
sivo no solo no se asocia a reducción de mortalidad, sino que dad CV. En líneas generales, se debe observar un objetivo de
conlleva un incremento de hipoglucemias graves (RR: 2,39; control menos estricto en pacientes ancianos o con comorbi-
IC del 95%, 1,71-3,34). Un metaanálisis más reciente180 con- lidades asociadas o con pobre calidad de vida, entendiendo
cluye que, frente al tratamiento estándar, el tratamiento por un control estándar una HbA1c del 7-8%. En pacien-
intensivo reduce el riesgo de infarto de miocardio no fatal tes con ERC se deben evitar fármacos contraindicados; en
(RR: 0,90; IC del 95%, 0,83-0,96), el de mortalidad CV (RR: pacientes con obesidad se deben contemplar fármacos que
1,00; IC del 95%, 0,90-1,11) o el de mortalidad por cualquier ayuden a perder peso y en pacientes con enfermedad CV se
causa (RR: 0,72; IC del 95%, 0,46-1,14), pero no el de ictus deben priorizar fármacos que reduzcan la morbimortalidad
no fatal (RR: 0,96; IC del 95%, 0,86-1,07). Un control inten- CV.
sivo de la diabetes puede estar justificado en pacientes con Pero a pesar de los nuevos avances terapéuticos el grado
retinopatía o microalbuminuria. Un reciente estudio pobla- de control no presenta grandes avances. Así, en un estu-
cional realizado en España muestra que el control intensivo dio poblacional sobre registros en historia clínica electrónica
en personas ancianas (> 75 años) incrementa el riesgo de en práctica clínica en Cataluña189 , en el período 2007-2013,
hipoglucemias181 . Sin embargo, otra cohorte española de analizando, respectivamente, a 257.072 y 343.969 personas
5.016 pacientes con DM2 mayores de 70 años observó que con diabetes, la proporción de pacientes con HbA1c menor
los pacientes con HbA1c< 7% presentaron menor incidencia del 7% fue del 54,9% en 2007 y del 55,2% en 2013. Otro estu-
de morbimortalidad CV que los que tenían HbA1c 7-8% o dio en Reino Unido190 , realizado en el período 2012-2016,
mayor del 8%182 . en 164 centros de atención primaria, mostraba un 46,7% de
Un concepto importante en la prevención de eventos CV pacientes con HbA1c menor del 7%.
en personas con DM2 es el de legado glucémico, entendido Entre las causas191 , destacan la falta de adherencia tera-
como el efecto del control glucémico precoz en los primeros péutica por parte del paciente y la inercia clínica190 o falta
años del diagnóstico de DM2 en la prevención del desarrollo de intensificación del tratamiento por parte del profesio-
de complicaciones a largo plazo. En un estudio de cohor- nal sanitario. Diversos criterios se emplean para valorar
tes retrospectivas183 , con inclusión de 34.737 pacientes, los la adherencia, como son la persistencia en la prescrip-
pacientes que tenían un HbA1c inferior al 6,5% en el primer ción de la medicación o el porcentaje entre las dosis de
año tras el diagnóstico de DM2 presentaron, a los 13 de años fármaco dispensadas y las dosis necesarias en un período
de seguimiento, un menor riesgo de eventos microvasculares (medication possesion ratio o MPR en inglés)192 . Una revi-
y macrovasculares, y los pacientes con HbA1c ≥ 7% presen- sión sistemática193 mostró una MPR del 75,3% (IC del 95%,
taron un mayor riesgo de mortalidad, un aumento del 29% 68,8%-81,7%), con una proporción de pacientes con buena
en pacientes con una HbA1c entre el 7 y el 8% y del 32% si adherencia del 67,9% (IC del 95%, 59,6%-76,3%). Un estu-
la HbA1c era ≥ 9. dio en Alemania analizando 1.201 consultas de atención
primaria observó un mayor porcentaje de discontinuidad
Intervenciones multifactoriales del tratamiento en los pacientes tratados con sulfonilu-
reas que en los tratados con iDPP4 (49% vs. 39%; HR 0,74,
Respecto a la eficacia de una intervención multifacto- IC del 95%, 0,71-0,76) con una incidencia de eventos CV
rial, los estudios UKPDS184,185 y STENO-2186 mostraron la un 26% menor en los pacientes tratados con iDPP4194 .
importancia del control de todos los factores de riesgo Otro metaanálisis muestra que en personas con DM2 una
CV. En un metaanálisis, las intervenciones multifactoria- buena adherencia se asocia con una reducción del riesgo
les frente al control estándar mostraron una reducción del de hospitalización, así como de la mortalidad por todas
ictus no fatal (RR: 0,53; IC del 95%, 0,32-0,87), pero no las causas195 . También debe destacarse que la adheren-
de infarto de miocardio no fatal (RR: 0,66; IC del 95%, cia a las guías de práctica clínica en atención primaria es
0,38-1,03), de mortalidad CV (RR: 0,72; IC del 95%, 0,46- baja196 .
1,14) o de mortalidad por cualquier causa (RR: 0,82; IC del La falta de intensificación del tratamiento, a pesar
95%, 0,64-1,05). de no alcanzar los objetivos establecidos, es otra causa
importante de falta de control glucémico. Un metaanáli-
sis revisando 53 artículos197 concluyó que el tiempo medio
Estrategias terapéuticas para la intensificación terapéutica fue de un año (rango 0,3-
7,2), hubo mayor inercia cuando el número de fármacos era
Según las guías de práctica clínica más relevantes, en gene- mayor y menor cuando los niveles de HbA1c eran más altos.
ral se recomienda un tratamiento escalonado que empieza Un estudio español197 observó que no se realizaba intensi-
por metformina y va incorporando más fármacos orales ficación en uno de cada 5 pacientes con mal control y que
(sulfonilureas, glitazonas, iDPP4 o iSGLT2) o inyectables el 26% de los pacientes con HbA1c mayor del 7% permane-
(insulinas o arGLP1) si persiste el mal control. La guía del cían sin intensificar su tratamiento después de 4 años de
Primary Care Diabetes Europe (PCDE)187 recomienda inicio seguimiento.
de tratamiento combinado para evitar la inercia y mejo- En la tabla 8 se recoge, de forma resumida, la calidad
rar el grado de control y la guía de semFYC188 recomienda de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre el
no esperar más de 3 meses, tras el inicio o modificación manejo de la DM.
Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 19

Tabla 8 Recomendaciones en diabetes mellitus tipo 2


Calidad de la Fuerza de la
evidencia recomendación
Prueba diagnóstica y control glucémico
Realizar cribado poblacional de DM2 Alta Fuerte en contra
La prueba de cribado recomendada es la glucemia basal Moderada Débil a favor
La HbA1c es preferible para monitorizar el control de la glucemia en la Moderada Fuerte a favor
persona con DM2
Un control adecuado de la diabetes debería estar entre un 7 y un 8% de Alta Fuerte a favor
HbA1c
Deben calcularse objetivos individualizados, más estrictos en pacientes Moderada Débil a favor
jóvenes sin complicaciones (6,5%) y menos estrictos en pacientes mayores
con comorbilidades importantes (8%). Se recomienda el uso de la app para
smartphones (A1c Calculator Application) para el cálculo de objetivos
individualizadosa
Tratamiento farmacológico
La metformina es el fármaco recomendado para el tratamiento inicial de Alta Fuerte a favor
la diabetes, salvo contraindicación o intolerancia
La glibenclamida no debe emplearse por el mayor riesgo de Alta Fuerte a favor
hipoglucemias y de eventos CV respecto a otras opciones
En prevención secundaria (pacientes con evento cardiovascular), el Alta Fuerte a favor
fármaco de elección asociado a metformina será un ISGLT2 (empaglifozina,
canaglifozina) o un arGLP1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) asociado
o no a cualquier otro antidiabético, salvo contraindicación o intolerancia
Debe evitarse la asociación de iDPP4 y arGLp1, por compartir el mismo Moderada Débil a favor
mecanismo de acción
La mejor estrategia de tratamiento es una intervención multifactorial de Alta Fuerte a favor
la diabetes
Recomendaciones con menor evidencia
La periodicidad mínima de la determinación de la glucemia en población Baja Débil a favor
de riesgo es cada 4 años
El test FINDRISC permite evitar la glucemia en el cribado de la Baja Débil a favor
prediabetes y diabetes partir de un punto de corte (≥ 15 puntos)
No existe suficiente evidencia para su recomendación
Control intensivo a todos los pacientes con diabetes Alta Fuerte en contra
a Actualmente, ya se dispone de una app para smartphones (A1c Calculator Application), que es gratuita. Disponible en:
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.crocodil.software.a1ccalc&hl=es

Tratamiento antiagregante tromboxano: AAS (el más utilizado) y el trifusal; inhibido-


res de la fosfodiesteresa: dipiridamol, y los inhibidores de
Importancia epidemiológica y clínica del problema la activación plaquetaria mediada por ADP (inhibidores del
receptor P2Y12) ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagre-
Se ha documentado que la utilización de ácido acetilsa- lor.
licílico (AAS) en prevención secundaria alcanza un grado
de utilización razonablemente alto, alrededor del 94%198 ,
en consonancia con la abundante evidencia existente. Sin
embargo, en prevención primaria existen incertidumbres Revisión de la evidencia
sobre su balance beneficio-riesgo y las recomendaciones de
las guías de práctica clínica se han modificado según han Prevención secundaria
ido apareciendo nuevas evidencias, lo que se traduce en El tratamiento antiagregante con AAS a una dosis de entre 75
mucha heterogeneidad en el uso de AAS en pacientes que no y 150 mg/día en pacientes con enfermedad CV previa (pre-
han presentado una enfermedad CV, incluidos los pacientes vención secundaria) produce una reducción significativa de
de alto riesgo CV y los pacientes diabéticos. En el estu- todos los episodios vasculares mayores y de la mortalidad
dio EUROASPIRE III en prevención primaria, el tratamiento CV y total200 . En pacientes con alergia o intolerancia al AAS,
antiagregante se había prescrito en el 22% de los pacien- el clopidogrel es la alternativa de elección201 .
tes de alto riesgo sin enfermedad CV y en el 28,2% de los En el caso específico de la prevención de la recurrencia
diabéticos199 . del ictus, se puede recomendar como primera línea de trata-
Los antiagregantes por vía oral actualmente disponibles miento tanto AAS 50-300 mg como clopidogrel 75 mg, trifusal
en España son los siguientes: los inhibidores de la síntesis de 300 mg o la combinación AAS (25 mg)/dipiridamol (200 mg
20 D. Orozco-Beltrán et al.

en liberación retardada), 2 veces al día (en España solo está grupo con AAS, ninguno de ellos resultó estadísticamente
comercializado dipiridamol de liberación rápida)202 . significativo204,209,211,212 .

Prevención primaria Ácido acetilsalicílico e insuficiencia renal


Se han publicado diferentes metaanálisis en prevención pri-
maria de la enfermedad CV. Baigent et al.203 mostraron una Un análisis de subgrupos post hoc del estudio Hyperten-
reducción relativa de un 12% de todos los eventos CV (AAS sion Optimal Treatment (HOT)213 mostró que el beneficio
0,51% frente a control 0,57% por año; p = 0,0001), que se del AAS era mayor en pacientes con hipertensión y ERC, con
debió, en su mayoría, a una reducción relativa de un 23% un aumento progresivo del beneficio en la reducción de los
para el infarto de miocardio no fatal (AAS 0,18% frente a eventos CV y la mortalidad total en los pacientes con un FG
control 0,23% por año; p < 0,0001). De Berardis et al.204 ana- ø 45 ml/min/1,73 m2 214 .
lizaron los resultados según el sexo y observaron que el AAS Un metaanálisis215 sobre el uso de antiagregantes en
reduce significativamente el riesgo de infarto de miocardio pacientes con ERC analizó el efecto del AAS en el contexto
en varones en un 43%, sin encontrar diferencias en mujeres, de un síndrome coronario agudo y también en pacientes con
mientras que el AAS reducía el riesgo de ictus en mujeres en enfermedad coronaria estable o pacientes de alto riesgo.
un 25% de una manera significativa, sin encontrar diferencias Concretamente, en este último grupo se observó una reduc-
en varones. ción significativa del infarto de miocardio fatal o no fatal, no
No hay evidencia de que el AAS reduzca significativa- así en el ictus o en la mortalidad CV o por todas las causas,
mente la mortalidad por enfermedad CV ni la mortalidad con un aumento de las hemorragias menores. Los resultados
total, aunque, en un metaanálisis, la reducción observada fueron inciertos por la baja calidad de los estudios incluidos.
alcanzó el límite de la significación (RR: 0,94; IC del 95%,
0,88-1,00; p = 0,05)205 . Un metaanálisis más reciente con-
firma la reducción no significativa de la mortalidad CV (RR Pacientes tratados mediante revascularización
0,94, 0,83-1,05), con una reducción significativa de IAM coronaria
(0,85, 0,73-0,99) y de ictus isquémico (0,81, 0,76-0,87),
pero con un incremento importante del riesgo de hemorra- Respecto a la doble antiagregación tras una revasculariza-
gias graves (1,43, 1,30-1,56)206 . ción coronaria, la estrategia a seguir dependerá del contexto
clínico, de la urgencia y del tipo de intervención (interven-
ción coronaria percutánea [ICP] o cirugía de bypass), así
Hemorragias
como del tipo de stent implantado en su caso216,217 .
Pacientes coronarios estables tratados mediante una
En el metaanálisis de Baigent et al. se observó un aumento
intervención coronaria percutánea electiva. Se recomien-
significativo de riesgo de hemorragia mayor extracraneal con
dan 6 meses de doble antiagregación con AAS y clopidogrel,
AAS (RR: 1,54; IC del 95%, 1,30-1,82; p < 0,0001), en su mayo-
independientemente del tipo de stent metálico implantado.
ría no fatal203 . Respecto a los otros metaanálisis, uno de ellos
El AAS se recomienda como tratamiento de por vida.
mostró aumento significativo del riesgo de ictus hemorrá-
Pacientes que han presentado un síndrome coronario
gico (RR: 1,36; IC del 95%, 1,01-1,82; p = 0,04), hemorragia
agudo sin elevación del ST (SCASEST) tratados mediante una
mayor (RR: 1,66; IC del 95%, 1,41-1,95; p < 0,00001) y
intervención coronaria percutánea. Se recomienda doble
hemorragia gastrointestinal (RR: 1,37; IC del 95%, 1,15-1,62;
antiagregación durante un año con AAS 75-100 mg más un
p = 0,0003)205 , mientras que otro mostró el mismo incre-
inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, siempre y cuando
mento de riesgo, tanto para el ictus hemorrágico como para
no exista una contraindicación formal (p. ej., exceso de
la hemorragia mayor207 . El metaanálisis de Seshasai et al.208
riesgo de hemorragia). Se recomienda ticagrelor 90 mg, 2
mostró un exceso de riesgo del 70% del total de las hemorra-
veces al día, en pacientes con un moderado o alto riesgo
gias y del 30% de las hemorragias no menores.
isquémico (como haber tenido elevación de troponinas),
independientemente del tratamiento inicial. Se recomienda
Ácido acetilsalicílico y diabetes prasugrel 10 mg, una dosis diaria, en los pacientes con ana-
tomía coronaria conocida tratados con ICP. Se recomienda
Prevención de eventos isquémicos. Ninguno de los 5 metaa- clopidogrel 75 mg diarios en los pacientes que no pueden
nálisis que se centraban en pacientes diabéticos204,209-212 recibir ticagrelor o prasugrel, o que requieran adicional-
mostró un efecto protector significativo del AAS en la pre- mente anticoagulación oral (triple terapia).
vención de eventos CV. Todos los resultados favorecían al Pacientes que han presentado un infarto agudo de mio-
AAS (sin alcanzar significación estadística) y, en el metaaná- cardio con elevación del ST (IAMCEST) tratados mediante
lisis de Butalia et al., la reducción de eventos resultó en el una intervención coronaria percutánea218,219 . Doble anti-
límite de la significación (p = 0,05)209 . agregación durante un año con AAS 75-100 mg más un
Hemorragias. Stavrakis et al.210 mostraron un aumento inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, siempre y cuando
del riesgo de hemorragias mayores con AAS cuando utili- no exista una contraindicación formal (p. ej., exceso de
zaban un estimador agrupado de efectos fijos (RR: 2,51; riego de hemorragia). Se puede utilizar cualquiera de estas
IC del 95%, 1,11-5,70; p = 0,028); sin embargo, no se opciones terapéuticas: clopidogrel, ticagrelor o prasugrel.
encontraron diferencias entre ambos grupos cuando el esti- Un metaanálisis que comparó los resultados de los pacientes
mador era de efectos aleatorios (RR: 3,02; IC del 95%, que recibieron doble antiagregación durante < 12 meses, 12
0,48-18,86; p = 0,24)210 . Del resto de metaanálisis, aun meses exactos o más de 12 meses220 mostró que los pacientes
observando una tendencia a mayores hemorragias en el que discontinuaban antes de los 12 meses después de una ICP
Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 21

con stent liberador de fármacos tenían significativamente Cribado de la fibrilación auricular


menos riesgo de hemorragia sin un mayor riesgo de even-
tos isquémicos que los que alcanzaban 12 o más meses. Por Importancia epidemiológica y clínica del problema
contra, los pacientes que seguían un tratamiento con doble
antiagregación más de 12 meses observaron una reducción La fibrilación auricular (FA) afecta al 1-2% de la población
de las complicaciones isquémicas, especialmente la trombo- general, más cerca del 2% debido al infradiagnóstico y a
sis del stent y la incidencia de nuevos infartos; sin embargo, la cada vez más reconocida fibrilación subclínica222,223 . Se
aumentaban las complicaciones hemorrágicas con riesgo de ha estimado, a través de un amplio estudio poblacional de
muerte. la Sociedad Española de Cardiología224 , que un 4,4% de la
Pacientes con revascularización miocárdica mediante población española mayor de 40 años presenta FA, lo que
cirugía (bypass coronario). Se recomienda el AAS a dosis baja supone que más de 1 millón de personas en España presenta
de forma indefinida, o el clopidogrel en caso de intolerancia FA en sus distintas formas clínicas. En muchas ocasiones,
al AAS, en los casos de cardiopatía isquémica estable. Por el la arritmia es silente o episódica, y tarda tiempo en diag-
contrario, en los pacientes con SCA, la doble antiagregación nosticarse, de modo que en muchos casos se reconoce de
ha probado su eficacia en reducir el riesgo isquémico con forma casual en pacientes asintomáticos o con escasos e
independencia de la forma de revascularización. La doble inespecíficos síntomas225 .
antiagregación en los pacientes con enfermedad CV crónica La complicación más grave de la FA es el ictus cardioem-
y estable, ya sea coronaria o de otra localización, no es más bólico; sin embargo, los ictus relacionados con la fibrilación
eficaz que el AAS solo en la reducción de nuevos episodios son, en gran medida, potencialmente prevenibles con el tra-
CV221 . tamiento anticoagulante.
Utilización de los inhibidores de la bomba de pro-
tones. Se recomienda la utilización de inhibidores de
la bomba de protones a todos los pacientes con doble
antiagregación. Prueba diagnóstica

El diagnóstico de la FA es electrocardiográfico.
Ya que, con raras excepciones, la fibrilación produce un
Pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular y pulso arrítmico, se ha planteado que la toma de pulso perifé-
enfermedad coronaria estable rico podría ser una buena aproximación a su reconocimiento
precoz. Para el cribado de la FA se han planteado distin-
Pacientes con un CHA2DS2-VASc > 2 y un riesgo bajo de tas estrategias, de tipo oportunista o de tipo sistemático en
hemorragia (HAS-BLED < 2). Implantación de stent no far- población de riesgo (p. ej., mayores de 65 años, el grupo de
macoactivo: doble antiagregación y un anticoagulante por mayor riesgo de presentar fibrilación y sus complicaciones)
vía oral (triple terapia), durante un mes, seguido de doble a través de la toma de pulso en la consulta, toma de pre-
terapia con un anticoagulante oral y un antiagregante (AAS sión por AMPA con dispositivos validados226 (avalado por el
o clopidogrel) durante un año. Después un anticoagulante NICE)227 o de la realización de un electrocardiograma (ECG)
por vía oral de por vida. directamente.
Implantación de stent farmacoactivo. Doble antiagrega- La toma de pulso (y realización de un ECG si este es
ción y un anticoagulante por vía oral (triple terapia) de 3 a irregular) es más económica, accesible y no supone ningún
6 meses, dependiendo del tipo de stent, seguido de doble riesgo para el paciente ni exige dispositivos adicionales.
terapia con un anticoagulante por vía oral y un antiagregante La detección de la FA permitiría instaurar tratamiento
(AAS o clopidogrel) durante un año. Después un anticoagu- anticoagulante en los pacientes con riesgo embólico aso-
lante por vía oral de por vida. ciado según las recomendaciones de las guías228-230 y, de este
Pacientes con un CHA2DS2-VASc > 2 y un riesgo alto de modo, reducir las complicaciones tromboembólicas.
hemorragia (HAS-BLED > 3). Se recomienda colocar un stent
no farmacoactivo y triple terapia de 2-4 semanas, y después
solo anticoagulante de por vida. Evidencia científica

Distintos estudios han evaluado el cribado de la FA en pobla-


ción de riesgo, generalmente desde atención primaria que
Pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular y involucra a profesionales de enfermería, médicos de familia
síndrome coronario agudo o ambos231,232 . El estudio de mayor tamaño y con un diseño
apropiado (ensayo clínico multicéntrico por conglomerados,
En los pacientes con un HAS-BLED ≤ 2 se debe considerar la aleatorizado y controlado) fue realizado en Reino Unido en
triple terapia durante 6 meses, seguida de un anticoagulante población atendida en 50 centros de atención primaria233 .
por vía oral más AAS o clopidogrel hasta 12 meses. Se distribuyó a aleatoriamente 14.802 pacientes con edad >
En los pacientes con un HAS-BLED ≥ 3 se debe considerar 65 años a uno de los siguientes 3 brazos: a) grupo con-
la triple terapia durante un mes, seguida de AAS o clopido- trol (práctica clínica habitual); b) grupo de intervención
grel y un anticoagulante oral. mediante cribado oportunista (toma de pulso en consulta
En la tabla 9 se recoge, de forma resumida, la calidad de aprovechando otros motivos y ECG si el pulso era irregu-
la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre antiagre- lar), y c) cribado sistemático (se citaba mediante carta a los
gación. pacientes para realizar un ECG).
22 D. Orozco-Beltrán et al.

Tabla 9 Recomendaciones en antiagregación


Calidad de la Fuerza de la
evidencia recomendación
AAS en prevención secundaria. El tratamiento con AAS a dosis bajas se Alta Fuerte a favor
debe utilizar en todos los pacientes diagnosticados de enfermedad
coronaria, ictus o accidente isquémico transitorio, o enfermedad arterial
periférica sintomática, de forma indefinida
AAS en prevención primaria. No se recomienda el uso de AAS de forma Baja Débil a favor
sistemática en prevención primaria, incluidas las personas con diabetes. De
forma individualizada, y valorando la preferencia del paciente, se podría
valorar su utilización
Clopidogrel como alternativa al AAS. El tratamiento con clopidogrel está Moderada Fuerte a favor
indicado en casos de alergia o intolerancia al AAS
Doble antiagregación en pacientes coronarios estables tratados mediante Alta Fuerte a favor
ICP electiva. Se recomienda AAS y clopidogrel durante un mes si se trata de
un stent convencional (bare metal stent) y durante 6 meses si se trata de
un stent liberador de fármaco (drug-eluting stent). Después de este
período se recomienda AAS de forma indefinida
Doble antiagregación en pacientes que han presentado un SCASEST tratados Alta Fuerte a favor
mediante una ICP con stent liberador de fármaco. Se recomienda AAS
75-100 mg y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 durante 12 meses:
--- Ticagrelor 90 mg 2 veces al día, en pacientes de moderado-alto riesgo
isquémico
--- Prasugrel 10 mg una dosis diaria, en pacientes que van a proceder a la
realización de revascularización percutánea
--- Clopidogrel 75 mg una dosis diaria, en pacientes que no pueden recibir
ticagrelor o prasugrel, o que requieran anticoagulación oral adicional
(triple terapia)
Doble antiagregación en pacientes que han presentado un IAMCEST Alta Fuerte a favor
tratados mediante una IPC con stent liberador de fármaco. Se recomienda
AAS 75-100 mg y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 durante 12
meses. En este caso, se puede utilizar cualquiera de las opciones
terapéuticas (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel). En caso de necesitar
anticoagulación por vía oral adicional, se debe utilizar clopidogrel
Inhibidores de la bomba de protones. Se recomiendan en los pacientes Moderada Fuerte a favor
tratados con doble antiagregación y con un riesgo alto de padecer una
hemorragia gastrointestinal
Triple terapia (anticoagulante y doble antiagregación). Se recomienda en Moderada Fuerte a favor
los pacientes con firme indicación de anticoagulación por vía oral (como la
HA) durante un tiempo limitado, que dependerá del riesgo de hemorragia
AAS: ácido acetilsalicílico; FA: fibrilación auricular; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST; ICP: intervención coronaria
percutánea; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

La variable principal del estudio fue el número de nuevos fibrilación diagnosticados. El análisis de sensibilidad muestra
casos diagnosticados de fibrilación y se observaron diferen- una probabilidad del 60% de que la detección en mayores de
cias significativas entre los grupos de intervención y control, 65 años (frecuencia anual en el modelo) sea rentable, tanto
de forma que, cuando se realizaba cualquier cribado, se en varones como en mujeres234 .
detectaban más personas con FA que con la práctica clínica El estudio DOFA, ensayo clínico multicéntrico realizado
habitual (un 64% más). En cambio, no se apreciaron diferen- en atención primaria en España235 , sugiere que, en condi-
cias en la detección de FA nueva entre el cribado sistemático ciones de práctica real, una búsqueda activa, a través de la
y el oportunista. palpación del pulso, de FA en pacientes de edad > 65 años con
La estrategia oportunista mediante toma de pulso per- síntomas o signos indicativos es una estrategia más eficaz
mitió detectar similar número de pacientes con FA que que el cribado oportunista en pacientes asintomáticos.
el cribado sistemático con ECG y se sugirió este cribado En atención primaria se atienden y se siguen (tanto en
oportunista como método para incorporar a la práctica consulta médica como de enfermería) pacientes con uno o
clínica en las consultas de atención primaria. Adicional- múltiples factores de riesgo CV, también ligados a una mayor
mente, esta estrategia ha probado ser coste-efectiva: el incidencia de FA225 . La práctica de la toma del pulso con el
cribado oportunista anual se asocia a una menor incidencia objetivo de detectar irregularidad puede ser una práctica
de ictus isquémicos y a una mayor proporción de casos de con bajo coste y alta rentabilidad clínica236 . Debe tenerse
Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 23

en cuenta que el uso cada vez mayor de los sistemas osci-


Tabla 10 Recomendaciones sobre el cribado de la fibrila-
lométricos para la medición de la PA puede suponer una
ción auricular
pérdida de oportunidad en la detección si no se toma el
pulso adicionalmente. Intervención Calidad de la Fuerza de la
No existe una evidencia directa de que la toma de pulso evidencia recomendación
tenga un impacto en la reducción de episodios tromboem- Cribado oportunista de Moderada Débil a favor
bólicos, pero hay claros indicios de que esto debe ser así la FA mediante la toma
por diversas razones: a) la inequívoca relación entre FA de pulso en atención
e ictus; b) la fibrilación puede permanecer asintomática primaria en personas con
largo tiempo antes de diagnosticarse; c) en la gran mayoría 65 años o más y
de los casos, su diagnóstico condiciona la anticoagulación realización de ECG si el
tras evaluar el balance de riesgo embólico frente al riesgo pulso es irregular
hemorrágico; d) el tratamiento ha demostrado ser muy efi-
caz para la prevención de ictus y otras embolias sistémicas, ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular
y e) la presencia de casos asintomáticos o subclínicos, por
ejemplo, en pacientes portadores de ciertos dispositivos recomendación de cribado oportunista con toma de pulso
capaces de registrar la arritmia ha demostrado asociarse con a mayores de 65 años y plantea que se podría considerar el
un aumento de la incidencia de ictus isquémico, similar a la cribado sistemático con ECG a mayores de 75 años o per-
fibrilación clínica223 . sonas con factores de riesgo de accidente cerebrovascular
Un estudio realizado en Holanda, en el que se evaluó si el agudo.
cribado de FA mediante ECG portátil de una única derivación
en personas mayores de 65 años coincidiendo con el período
Conclusiones
de vacunación de la gripe era coste-efectivo, concluyó que
su implantación en atención primaria podría reducir costes
Aunque la evidencia científica es limitada y no está docu-
y aumentar los años de vida ajustados por calidad236 .
mentada una relación directa entre la toma de pulso en
población de riesgo y una reducción de los episodios trom-
Fármacos boembólicos o mortalidad, parece plausible que una mayor
detección de la FA conllevara un beneficio clínico significa-
El tratamiento anticoagulante por vía oral puede realizarse tivo a medio y largo plazo. La toma de pulso está incluida
con agentes antivitamina K (acenocumarol, warfarina), que en cualquier examen clínico básico, tanto en la atención pri-
tienen indicación en cualquier tipo de FA (valvular o no maria como en el ámbito hospitalario. Por tanto, no parece
valvular), o bien con los nuevos anticoagulantes de acción probable atribuir costes adicionales a lo que se debería
directa (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán, edoxabán), que hacer de forma rutinaria en situaciones muy comunes en
no precisan monitorización y han demostrado una similar efi- la práctica clínica ordinaria.
cacia a los agentes antivitamina K con menos complicaciones A pesar de estar basadas en un único y amplio estudio
hemorrágicas graves, como la hemorragia intracraneal237 . (y una revisión Cochrane que lo incluye), las guías de prác-
Estos agentes no están indicados en la FA valvular228-230 . tica clínica actualmente vigentes recomiendan el cribado de
La indicación del tratamiento anticoagulante se realiza la FA por su bajo coste y potencial beneficio clínico debido
sobre la base del riesgo embólico del paciente (estimado a la magnitud del problema (alta prevalencia y esta va en
mediante escalas apropiadas como CHA2DS2-VASc Score aumento) y de sus consecuencias (ictus como primera causa
cuando > 2), cuando se estima que este es superior al riesgo de muerte en la mujer, segunda en el varón, alta discapa-
de hemorragia inherente a la propia anticoagulación. cidad asociada en los supervivientes, costes hospitalarios y
sociosanitarios elevados) y sus bien documentadas posibi-
Otras recomendaciones lidades de prevención mediante la anticoagulación por vía
oral.
En la tabla 10 se recoge, de forma resumida, la calidad
La European Society of Cardiology228 y la AHA/American
de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre el
Stroke Association230 recomiendan el cribado oportunista
cribado de FA.
mediante la toma de pulso en población de riesgo (mayo-
res de 65 años, mujeres mayores de 75 años), con un grado
de recomendación i-B. Conflicto de intereses
Una revisión Cochrane publicada en 2016238 sigue reco-
nociendo la eficacia del cribado para el diagnóstico precoz Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
de la FA, aunque sugiere la necesidad de futuras investiga-
ciones para evaluar el impacto sobre los resultados clínicos, Bibliografía
así como nuevos posibles métodos de cribado.
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Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

ACTUALIZACIONES TEMÁTICAS GRUPOS DE TRABAJO DEL PAPPS

Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones


sobre el estilo de vida
Rodrigo Córdoba García a,∗ , Francisco Camarelles Guillem b , Elena Muñoz Seco c ,
Juana M. Gómez Puente d , Joaquín San José Arango e , Jose Ignacio Ramírez Manent f ,
Carlos Martín Cantera g , María del Campo Giménez h , Juan Revenga Frauca i
y Grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS

a
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Delicias Sur. Coordinador del Grupo de Educación Sanitaria y Promoción
de la Salud (ESPS), Zaragoza, España
b
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Infanta Mercedes, Madrid, España
c
Medicina de Familia y Comunitaria, Unidad Básica de Salud es Castell, Ibsalut, Es Castell, Menorca, España
d
Centro de Salud San Carlos, San Lorenzo de El Escorial, Madrid, España
e
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Vilagarcía. Grupo de Trabajo de Alimentación y Nutrición, Pontevedra,
España
f
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud de Calviá, Instituto de Investigación Sanitaria Illes Balears, IdIsBa, Calvià,
Mallorca, España
g
Medicina de Familia y Comunitaria, Grupo de Investigación Estilos de Vida, IDIAP Jordi Gol, Barcelona, España
h
Medicina de Familia y Comunitaria, Gerencia de Atención Integrada de Albacete, SESCAM, Albacete, España
i
Universidad de San Jorge, Zaragoza, España

Recibido el 29 de julio de 2020; aceptado el 31 de julio de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen Los determinantes de salud primarios y secundarios explican gran parte de la mor-
Estilo de vida; bimortalidad observada en atención primaria. Se presentan las recomendaciones del Programa
Promoción de la de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFyC, para la promoción de
salud; un estilo de vida saludable mediante la metodología de intervención y las actuaciones preven-
Prevención clínica; tivas en consumo de tabaco, consumo de alcohol, alimentación saludable, actividad física en el
Determinantes tiempo libre, prevención de accidentes de tráfico y sistemas de retención infantil. Se señalan
de salud las pautas más comunes de prevención clínica. Se actualizan las recomendaciones, se señalan
aspectos novedosos como la definición de consumo de alcohol de bajo riesgo y se pone al día la
bibliografía. Para las principales recomendaciones se incluyen tablas específicas que recogen
la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación.
© 2020 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.


Correo electrónico: rcordoba1954@gmail.com (R. Córdoba García).

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.07.004
0212-6567/© 2020 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones sobre el estilo de vida 33

KEYWORDS PAPPS expert group. Lifestyle recommendations


Lifestyle;
Abstract Primary and secondary health determinants explain a large part of the morbidity
Health promotion;
and mortality observed in primary care. The recommendations of the Program of Preventive
Clinical prevention;
Activities and Health Promotion (PAPPS) of the semFyC are presented, for the promotion of
Health determinants
a healthy lifestyle through intervention methodology and preventive actions in tobacco con-
sumption, alcohol consumption, healthy eating, physical activity in free time and prevention
of traffic accidents and child restraint systems. The most common clinical prevention guide-
lines are outlined. The recommendations are updated, new aspects are pointed out, such as
the definition of low-risk alcohol consumption, and the bibliography is updated. For the main
recommendations, specific tables are included that show the quality of the evidence and the
strength of the recommendation.
© 2020 The Author(s). Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

La intervención sobre el estilo de vida

Estudios demuestran que determinados cambios en el estilo


de vida son eficaces para mejorar la salud de las personas y
disminuir la carga de enfermedad1,2 .
La evidencia sobre las intervenciones para el cambio de
conducta (ICC) en las consultas de atención primaria ha ido
evidenciando en los últimos años3 la utilidad de las estra-
tegias cognitivo-conductuales. Las ICC más intensivas se
asocian con mayor magnitud y duración del beneficio. Las
intervenciones individuales sobre un solo factor de riesgo
tienen escaso impacto en la salud de las personas y sus deter-
minantes, por lo que se aconseja el abordaje integral de las
conductas susceptibles de cambio para mejorar el estilo de
vida4 . Aunque no han demostrado mejorar los resultados5 , se
recomienda el uso de materiales didácticos impresos como
apoyo a las intervenciones breves.
Múltiples ICC se han basado en el modelo de los estadios
del cambio6 : las personas cambian su conducta transitando
a través de una serie de etapas (fig. 1), por lo que el profe-
sional debe hacer una ICC adaptada al estadio en el que se
encuentra la persona. Este modelo tiene limitaciones para
abordar comportamientos complejos (actividad física o la
conducta alimentaria) o para intervenir sobre más de una
conducta al mismo tiempo, y la evidencia sobre su efectivi-
dad en atención primaria es controvertida.
Más recientemente se promueve el modelo de la rueda
del cambio en ICC7 (fig. 2), donde en el centro se hallan la
Capacidad, Motivación y Oportunidad como fuentes de com-
portamiento, y a su alrededor otros factores que influyen.
En el círculo externo se sitúan las intervenciones que pueden
diseñarse con este método.
La mayoría de las recomendaciones internacionales pro-
ponen que las intervenciones conductuales y de consejo se
basen en la estrategia de las 5 Aes del U.S. Preventive Ser- Figura 1 Estadios del proceso de cambio de una conducta,
vices Task Force (USPSTF) (tabla 1). adaptado Prochaska y Di Clemente.
Además, los profesionales que aconsejan cambios de con-
ducta deberían8 :
• Asegurar que las ICC cubren las necesidades del individuo
• Garantizar que los usuarios tienen información clara sobre y son aceptables para él.
las ICC, servicios disponibles, uso, y ayuda a su acceso si • Reconocer los momentos en que la persona puede estar
es necesario. más abierta al cambio (por ejemplo, tras una enfermedad
34 R. Córdoba García, F. Camarelles Guillem, E. Muñoz Seco et al.

Figura 2 Rueda del cambio de comportamiento, adaptado de Michie, 2011.

Tabla 1 Estrategia de las 5 Aes para las intervenciones de Tabla 2 Competencias para el profesional que interviene
asesoramiento, USP (USTF 2000) sobre estilos de vida

Ass Averiguar Preguntar sobre los factores y las conductas Competencias para el profesional que interviene sobre
de riesgo, así como sobre los aspectos que estilos de vida
afectan a la elección o el cambio de la
conducta 1. Liderazgo para practicar y promover estilos de vida
Ad Aconsejar Dar consejos claros, específicos y saludables.
personalizados, e incluir información sobre 2. Saber identificar los determinantes de salud del paciente
los riesgos/beneficios personales relacionados con el estilo de vida y demostrar
Ag Acordar Pactar colaborativamente los objetivos y los conocimiento de los cambios necesarios.
métodos más apropiados, basados en los 3. Valorar la motivación y la disponibilidad del paciente y su
intereses y en la capacidad para el cambio familia al cambio y establecer planes de acción conjuntos.
de la persona 4. Utilizar las guías y recomendaciones para ayudar a los
As Ayudar Usar técnicas de modificación de la pacientes a manejar su conducta de salud y estilo de vida
conducta (autoayuda o asesoramiento) para 5. Trabajar con un equipo multidisciplinario para atender
ayudar a la persona a conseguir los al paciente desde todos los frentes necesarios.
objetivos pactados adquiriendo las
habilidades, la confianza y el apoyo
social/ambiental que favorece el cambio, (tabla 2). Se recomienda un asesoramiento personalizado,
junto con los tratamientos farmacológicos priorizando la conducta a cambiar según el riesgo, pero tam-
cuando sean adecuados bién según la disposición al cambio de la persona. Establecer
Arr Asegurar Fijar (asegurar) visitas de seguimiento (en metas factibles a corto y medio plazo, en una toma de deci-
el centro o telefónicas) para ayudar/apoyar siones compartida. Es importante repetir la intervención en
y para ajustar el plan terapéutico como se los sucesivos contactos con el equipo de atención primaria,
necesite, incluida la derivación a unidades repartiendo los consejos en las diferentes visitas.
especializadas cuando sea necesario Asegurar visitas de seguimiento regulares con feedback
sobre el cambio de conducta por lo menos durante un año,
con planes por si recae («qué hará si. . .»), búsqueda del
apoyo social necesario y ayuda para establecer nuevas ruti-
relacionada con la conducta a cambiar) o más resistente
nas diarias acordes con la nueva conducta saludable10 .
(circunstancias psicosociales).

Se recomienda evaluar los diferentes riesgos para la salud Recomendaciones Consumo de tabaco PAPPS
presentes en un individuo en un momento determinado, 2020
su disposición a cambiar una conducta, el apoyo social y
el acceso a recursos de su comunidad9 . A partir de esta Fumar es una causa conocida de cáncer, enfermedad car-
valoración, el profesional sanitario debe intervenir inten- diovascular, complicaciones del embarazo y enfermedad
tando aumentar la motivación y la autoeficacia del individuo pulmonar obstructiva crónica, entre más de 25 problemas
Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones sobre el estilo de vida 35

de salud11 . El consumo de tabaco es la primera causa de Tabla 3 Recomendaciones al profesional sanitario para
enfermedad, invalidez y muerte evitable en España, cau- ayudar a dejar de fumar
sando 51.870 muertes anuales12 . Pese a ello en España fuma
a diario el 23% de los mayores de 15 años13 . - Tanto las intervenciones para el cambio de
Fumar es al mismo tiempo una adicción física y psico- comportamiento como las farmacológicas son efectivas
lógica, una conducta aprendida y una dependencia social. para dejar de fumar, siendo la mejor opción el combinarlas.
Dejar de fumar supone, por lo tanto, superar la adicción a - Se recomienda proporcionar intervenciones conductuales
la nicotina (mediante soporte psicológico y fármacos cuando eficaces, que pueden incluir apoyo en el cambio de
se necesiten), desaprender una conducta (mediante estra- comportamiento, orientación, asesoramiento telefónico, y
tegias psicológico conductuales) y modificar la influencia del materiales de autoayuda. Tanto las intervenciones
entorno14 . individuales como las grupales para ayudar a dejar de
Dejar de fumar es beneficioso a cualquier edad, mejora fumar son efectivas.
el estado de salud y la calidad de vida. Reduce el riesgo - Las intervenciones pueden variar en intensidad y formato,
de muerte prematura y puede aumentar hasta una década existiendo una relación dosis-respuesta entre la intensidad
la esperanza de vida. Aunque la mayoría de los fumadores de las intervenciones y el resultado obtenido. Estas
de cigarrillos intentan dejar de fumar cada año, menos de intervenciones deben ser ofrecidas por médicos,
un tercio usan medicamentos para dejar de fumar, o aseso- enfermeras, psicólogos y otros profesionales sanitarios.
ramiento conductual para apoyar los intentos de dejar de - Un asesoramiento efectivo debe incluir apoyo social y
fumar. La cobertura de pago del tratamiento para dejar de entrenamiento en habilidades para resolver las dificultades
fumar que sea integral, sin barreras y ampliamente promo- que aparecen con el abandono del tabaco.
vida, aumenta el uso de estos servicios y conduce a tasas - Si usamos fármacos como la terapia sustitutiva con
más altas de abandono exitoso (y es rentable). El aban- nicotina, bupropion o vareniclina podemos multiplicar
dono del consumo de tabaco se puede promover aumentando hasta por 2,5 los resultados obtenidos en el abandono del
el precio de los cigarrillos, adoptando políticas integrales tabaco al usar placebo.
para no fumar, implementando campañas en los medios de - No hay evidencia suficiente, y dudas sobre su seguridad,
comunicación, adoptando advertencias gráficas de salud y para recomendar cigarrillos electrónicos para dejar de
manteniendo programas integrales de control del tabaco en fumar. El tabaco de liar es igual o más dañino que el
todo el estado15 . cigarrillo convencional.
Se recomienda intervenir sobre el consumo de tabaco
mediante la estrategia de las 5 A que consiste en pregun- Recomendaciones PAPPS Tabaco 2020
tar al paciente si fuma, aconsejar el abandono del tabaco,
- Se recomienda preguntar a todos los adultos sobre el
valorar la disponibilidad para hacer un intento de dejar de
consumo de tabaco cuando acudan a consulta, y
fumar, ayudar a cada persona fumadora en el intento de
aconsejarles que abandonen el tabaco si fuman (evidencia
abandono y, por último, fijar visitas de seguimiento13,16 . En
alta, recomendación fuerte a favor).
la consulta debemos intervenir sobre el paciente fumador
- La periodicidad mínima de esta detección del consumo de
según su deseo de abandono del tabaco, con intervenciones
tabaco y registro debe ser de una vez cada 2 años. No es
distintas según el fumador quiera dejar de fumar (fig. 3) o
necesario reinterrogar a las personas mayores de 25 años
no quiera dejar de fumar (fig. 4)17 . En la tabla 3 se especifi-
en los que se tenga constancia en la historia clínica que
can recomendaciones al profesional sanitario para ayudar a
nunca han fumado (recomendación de expertos).
dejar de fumar a su paciente fumador.
- Se recomienda proporcionar intervenciones conductuales
y farmacológicas para ayudar a dejar de fumar al fumador
Recomendaciones en consumo de riesgo que quiera hacer un intento de abandono del tabaco
y perjudicial de alcohol (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
- Se recomienda que desde Atención Primaria se intervenga
Justificación de la importancia epidemiológica para prevenir el consumo de tabaco en niños y adolescentes
y clínica del problema en edad escolar, mediante la educación y las intervenciones
breves (evidencia baja, recomendación moderada a favor).
En nuestro país, el consumo de riesgo y el consumo perjudi- Fuente: Últimas recomendaciones de la USPSTF18 .
cial de alcohol es una de las primeras causas prevenibles de
morbimortalidad20 . El alcohol es el tercer factor de riesgo
mayor o igual de 15 años causó anualmente una media de
más importante de muerte prematura y enfermedad, des-
15.489 muertes22 .
pués del tabaquismo y la hipertensión arterial (HTA), por
delante de la hipercolesterolemia y el sobrepeso. Aparte de
ser una droga asociada a consumo de riesgo y dependencia, Nuevo paradigma en la relación alcohol y salud
y de ser causa de más de 60 tipos de enfermedad, el alcohol
es responsable de notables perjuicios sociales, mentales y Según Global Burden of Disease, en el año 2016 el consumo
emocionales, incluyendo criminalidad y todo tipo de violen- de alcohol fue el séptimo factor de riesgo tanto para las
cia. Se estima que el alcohol fue responsable del 10% de la muertes como para la pérdida de años de vida ajustado por
mortalidad total en 2011, calculándose los gastos sociales discapacidad (AVAD). A nivel mundial, se atribuyó al con-
en un 1% del producto interior bruto (PIB)21 . Se calcula que sumo de alcohol el 2,2% de muertes femeninas y el 6,8%
en el período 2010-2017 el consumo de alcohol en población de muertes masculinas estandarizadas por edad. Entre la
36 R. Córdoba García, F. Camarelles Guillem, E. Muñoz Seco et al.

Figura 3 Intervenciones en el paciente fumador que quiere hacer un intento de abandono del tabaco en el momento de la visita.
Adaptado de Fiore 201119 .

población de 15 a 49 años, el consumo de alcohol fue el incremento de consumo, y el nivel de consumo que minimiza
principal factor de riesgo. Las 3 causas principales de muer- la pérdida de salud es cero23 .
tes atribuibles en este grupo de edad fueron la tuberculosis
(1,7% del total de muertes), lesiones en la carretera (1,2%) Intervenciones breves en alcohol
y autolesiones (1,1%). Otras causas fueron suicidios, cirrosis
hepática, enfermedades cardiovasculares y distintos tipos Las intervenciones breves para reducir el consumo de alco-
de cáncer. Para las poblaciones de 50 años o más, los cánce- hol en personas con consumo de riesgo y perjudicial han
res representaron una gran proporción del total de muertes demostrado ser efectivas para reducir este consumo y
atribuibles al alcohol, en concreto, un 27,1% del total de la morbimortalidad que ocasiona, por lo que todos los
muertes femeninas y 18,9% de muertes masculinas. El mismo profesionales sanitarios deberían realizarlas. Además, se
informe indica que el riesgo de mortalidad por todas las encuentran entre las intervenciones sanitarias más baratas
causas, y específicamente de los cánceres, aumenta con el que conducen a una mejora en la salud. La efectividad y
Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones sobre el estilo de vida 37

Figura 4 Intervenciones en el paciente fumador que no quiere hacer un intento de abandono en el momento de la visita. Adaptado
de Fiore 201119 .

Tabla 4 Recomendación de la USPTF, 201828


Población Recomendación Grado
Adultos mayores El USPSTF recomienda la detección del consumo no B1
de 18 años, saludable de alcohol en entornos de atención primaria
incluidas las en adultos mayores de 18 años, incluidas las mujeres
mujeres embarazadas, y proporcionar a las personas involucradas
embarazadas en el consumo de riesgo o consumo peligroso breves
intervenciones de asesoramiento conductual para
reducir el consumo de alcohol no saludable.
Adolescentes de El USPSTF concluye que la evidencia actual es I2
12 a 17 años insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios
y los daños del cribado y las breves intervenciones de
asesoramiento conductual para el consumo de alcohol
en entornos de atención primaria en adolescentes de 12
a 17 años.
38 R. Córdoba García, F. Camarelles Guillem, E. Muñoz Seco et al.

Figura 5 Algoritmo Intervención Breve en Alcohol, basado en las recomendaciones del USPTF 201360 .

el coste-efectividad de las intervenciones breves han sido


Tabla 5 Recomendaciones PAPPS en cribado de alcohol:
probados por numerosos estudios, tanto nacionales como
Hay que hacer cribado del consumo de alcohol y proveer
internacionales. Bertholet et al., en una revisión sistemática
intervención conductual a los que hagan consumo de riesgo
y metanálisis sobre el tema, concluyen que las interven-
o problemático. El cribado debe hacerse como mínimo cada
ciones breves son efectivas, tanto para hombres como para
2 años en toda persona de más de 14 años sin límite superior
mujeres, en reducir el consumo de alcohol a los 6 y 12 meses,
de edad
incluso en períodos superiores24 . Un metaanálisis de estu-
dios españoles en atención primaria apoya la eficacia de la Poblaciones tributarias de la Recomendación GRADE
intervención breve sobre personas con consumo de riesgo, intervención
aunque su efecto sea solo moderado, encontrándose una Adultos GRADE B1 (Suficiente)
disminución en el consumo semanal de alcohol de aproxi- Embarazadas GRADE B1 (Suficiente)
madamente 100 g25 . En general hay evidencia consistente Adolescentes GRADE I 2 (Insuficiente)
de la efectividad de las intervenciones breves en atención
primaria para reducir el consumo de alcohol26 . La Colabora-
ción Cochrane ha evaluado la efectividad de la intervención Recomendaciones en alimentación
en atención primaria. Hay evidencia de calidad moderada de
que las intervenciones breves pueden reducir el consumo de
Magnitud del problema
alcohol en consumo de riesgo y perjudicial en comparación
con una intervención mínima o ninguna. Una mayor duración
La prevalencia de sobrepeso y obesidad de los adultos
del consejo probablemente tenga poco efecto adicional27 .
españoles es del 60,9%, representando solo la obesidad
Las recomendaciones se presentan en tablas 4-7. La figura 5
el 23%30 , asociándose a más de 50 enfermedades y a un
muestra el algoritmo de la intervención breve en alcohol.
aumento de mortalidad31 . Se estima que la promoción de
Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones sobre el estilo de vida 39

Tabla 6 Recomendaciones sobre exploración del consumo


en la conducta alimentaria39 y reducciones en la morbi-
mortalidad cardiovascular, tanto en prevención primaria40
El Audit-C es el cuestionario de elección para el cribado como secundaria41 . La dieta mediterránea es la que utiliza
de consumos de riesgo en el ámbito sanitario el aceite de oliva como grasa culinaria, rica en alimen-
El Audit-10 es el cuestionario de elección para la detección tos de origen vegetal (frutas, verduras y frutos secos), con
del síndrome de dependencia alcohólica un consumo frecuente de legumbres y cereales integrales,
Los marcadores biológicos no deben ser utilizados como moderado de pescado, carnes blancas y lácteos, y una baja
instrumentos de cribado aunque pueden ser útiles en el ingesta de sal, carnes rojas o procesadas y alimentos con
manejo clínico de los pacientes azúcares añadidos.
Los instrumentos de cribado adecuados deben ser En el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascula-
incorporados a las historias clínicas informatizadas res, una adecuada implementación de cambios en el estilo
de vida que incluya la pérdida de peso, la reducción del
consumo de sal y azúcar y el incremento del ejercicio puede
Tabla 7 Criterio de definición de consumo de riesgo ser casi tan efectivo como el tratamiento farmacológico42 .
A) Habitual: Hablamos de bebedor de riesgo cuando el
consumo de alcohol se sitúa en 28 U por semana (4/día) Recomendaciones PAPPS
para los hombres y 17 U (2,5/día) por semana para las
mujeres. También se considera de riesgo cualquier grado • Las intervenciones para promover una alimentación
de consumo en caso de antecedentes familiares de saludable en personas sin evidencia de enfermedad
dependencia al alcohol. cardiovascular ni factores de riesgo atendidas en aten-
B) Intensivo (Binge Drinking): Se considera cuando hay un ción primaria deben realizarse de forma individualizada,
consumo igual o mayor a 6 U (varones) o 4 U (Mujeres) teniendo en cuenta las preferencias y motivación del
en una sesión de consumo (habitualmente 4 - 6 horas) paciente, así como el juicio clínico del profesional (GRADE
C) Consumo de Bajo Riesgo: Se define el consumo de bajo B2)
riesgo el que no excede de 20 g (2 UBEs/día o
14 UBE/semana) en varones y de 10 g (1 UBE/día o Las intervenciones para promover una alimentación
7 UBEs/semana) en mujeres. No hay ningún nivel de saludable en personas sin evidencia de enfermedad cardio-
consumo beneficioso para la salud29 vascular ni factores de riesgo atendidas en atención primaria
deben realizarse de forma individualizada, teniendo en
cuenta las preferencias y motivación del paciente, así como
patrones de alimentación saludable podría prevenir, a nivel el juicio clínico del profesional (GRADE B2)
mundial, más de 11 millones de fallecimientos cada año, lo Se recomiendan estrategias conductuales estructuradas
que supondría entre el 19 y el 24% del total de muertes en de intensidad media/alta sobre dieta y hábitos saludables
adultos32 . en personas adultas con sobrepeso/obesidad y/o con otros
factores de riesgo cardiovascular (GRADE B1)
Eficacia de la intervención en atención primaria Dentro de los patrones de dieta saludable, la mediterrá-
nea es la que mayor nivel de evidencia ha demostrado,
• Pacientes sanos: Revisiones sistemáticas de USPSTF33 , de reduciendo la morbimortalidad por enfermedades no trans-
Cochrane34 y Bhattarai et al.35 concluyen que los bene- misibles y es una de las que debería recomendarse (GRADE
ficios del asesoramiento sistemático para promover una A1)
alimentación saludable son escasos. Intervenciones de
intensidad alta (más de 6 h), pero también de intensidad Recomendaciones de actividad física
baja (intervención breve)36 , consiguen cambios modestos
en el consumo de calorías, sodio, fibra, frutas y verduras, La actividad física realizada de forma regular a una
así como en la presión arterial, colesterolemia y adiposi- intensidad-moderada-alta ha demostrado con suficiente evi-
dad. Los resultados sobre morbimortalidad cardiovascular dencia científica ser efectiva tanto en la prevención como
no son concluyentes. en el tratamiento de numerosas patologías y aumentar la
• Pacientes con sobrepeso/obesidad y/o factores de riesgo calidad de vida de las personas que la practican, con los
cardiovascular: La USPSTF recomienda programas estruc- correspondientes beneficios para la sociedad y el sistema
turados de intensidad media (de 30 min a 6 h) o alta, sanitario43 . Tal es su importancia que la propia OMS en el
con estrategias conductuales sobre varios hábitos de año 2010 publicó una guía de «Recomendaciones mundiales
vida37 . Este asesoramiento produce cambios pequeños, sobre actividad física para la salud», en la que recomienda
pero estadísticamente significativos, en el peso, la pre- según diferentes estratos de edad el tipo e intensidad de
sión arterial y el colesterol, y disminuye a la mitad el actividad física que debe realizar cada persona para mante-
riesgo de desarrollar diabetes, sin reducción de la morbi- ner una vida saludable44 .
mortalidad cardiovascular, cosa que, por el contrario, sí A pesar de los beneficios demostrados y la recomenda-
sucede con los pacientes hipertensos y diabéticos en la ción de realizar actividad física en la población, es todavía
última revisión Cochrane38 . muy bajo el porcentaje de población que sigue estos con-
sejos. Es más, si realizamos una revisión por tramos de
Diversos estudios han contrastado que aquellos conse- edad nos encontramos que aunque en los niños los nive-
jos que fomentan la dieta mediterránea aportan beneficios les de actividad física son altos, al llegar a la adolescencia
40 R. Córdoba García, F. Camarelles Guillem, E. Muñoz Seco et al.

Tabla 8 Recomendaciones Actividad Física PAPPS 2020 Tabla 9 Factores que indicen en la seguridad
- Se recomienda aprovechar cualquier motivo de consulta Factores que inciden en la seguridad
para preguntar al paciente sobre sus hábitos en actividad
Distracción 32%
física.
Velocidad inadecuada 22%
- Se recomienda perseverar en los hábitos de actividad
Consumo de alcohol 21%
física de la población adolescente, especialmente en el
género femenino. Los costes directos e indirectos asociados se cifran entre 5.956
- Se recomienda educar al paciente sobre los beneficios de y 11.217 millones de D (0,93% del PIB de España 2016).
realizar actividad física de forma continuada y todos los
perjuicios que conlleva no hacerla. Tabla 10 Estrategias recomendadas para reducir las lesio-
- Se recomienda que desde Atención Primaria se intervenga nes relacionadas con las colisiones por tráfico (Adaptadas de
para potenciar la actividad física/ejercicio físico por parte la CDC)54
de toda la población. Cada persona ajustada por tramo de
edad, condiciones física y patologías. Peligro Consejo preventivo Nivel
evidencia
Ausencia uso de Usar siempre los Grado C
cinturones de cinturones de seguridad,
seguridad y sillitas también en los vehículos
estos disminuyen de forma muy importante a nivel mun- para niños de alquiler y taxis.
dial, y que esta modificación perjudicial en la conducta es Utilizar sillitas adaptadas Grado A
más acentuada en el género femenino que en el masculino. a los niños y sujetarlos
En el año 2008, la prevalencia global de adolescentes de correctamente
entre 13 a 15 años que no cumplían con estas recomen- Motocicletas y Usar siempre casco Grado C
daciones fue del 80,3%45 , aumentando progresivamente y bicicletas
llegando a alcanzar en el 2010 una prevalencia del 81,4% Conducción bajo No conducir después del Grado C
de la población adolescente46 . Esta tendencia se ha mante- el efecto del consumo de alcohol, y
nido de tal forma que en el año 2016 se estimó por encima alcohol evitar usar vehículos con
del 80%, perpetuándose la tendencia de ser más prevalente conductores que han
en chicas que en chicos. En nuestro país el porcentaje fue bebido.
del 69,8% de adolescentes varones frente a un 83,8% de Uso de teléfonos No utilizar teléfonos Grado C
féminas47 . móviles móviles si se conduce.
Los estados miembros de la OMS, concienciados de la
importancia y urgencia de la necesidad de conseguir aumen-
tar los niveles globales de actividad física, sobre todo en
la población adolescente, respaldaron un plan de acción
Recomendaciones en prevención de
global sobre actividad física (GAPPA)48 y, en la Asamblea accidentes
Mundial de la Salud en 2018, acordaron un nuevo obje- de tráfico
tivo: conseguir una reducción relativa del 15% en los niveles
de actividad física insuficiente entre los adolescentes para Las lesiones por colisiones de tráfico son un problema de
2030. Salud Pública; en la región europea en 2016, 80.559 perso-
Llama la atención que los adolescentes varones de paí- nas murieron por lesiones en el tráfico, aproximadamente
ses con altos ingresos económicos presentan la prevalencia 221 cada día. Las tasas de mortalidad debidas a las lesio-
más baja de actividad física, mientras que los de países nes por tráfico varían mucho entre los países de la región,
con bajos ingresos presentan la prevalencia más alta. Esto oscilando entre 18,1 y 2,7 por cada 100.000 personas51 . Los
difiere en las niñas, en las que no se encuentra ningún patrón costes sociales varían del 0,4 al 4,1% del PIB de los países.
relacionado con el nivel económico del país49 . En España, en el año 2018, se notificaron 102.299 acciden-
Una nueva guía de la OMS, «ACTIVO: un paquete técnico tes, 1.806 fallecidos, 8.935 ingresos hospitalarios y 129.674
para aumentar la actividad física» de 201850 , recomienda lesionados no hospitalizadas. Respecto a los fallecidos, el
que todos los países desarrollen o actualicen políticas 77% eran hombres y según la tasa por millón de población,
nacionales y planes para aumentar la actividad física y, el grupo con la tasa más elevada es el de 75-84 años, con
lo más importante, asignen la prioridad política y los 64 fallecidos, seguido por el de ≥ 85 años, con una tasa de
recursos necesarios para permitirlo. Sin excepción, todos 61 y el de 25-34 años con 4952 . Los 3 factores concurrentes
los países deben priorizar las políticas y los programas principales se muestran en la tabla 9.
dirigidos a niños y adolescentes, especialmente a las Varias revisiones Cochrane analizan el efecto de medidas
niñas. legislativas para evitar lesiones y colisiones de tráfico53 . Las
Este objetivo solamente se logrará si participan de forma evidencias más concluyentes se relacionan con el consejo
integrada y coordinada los múltiples sectores y partes sobre los sistemas de retención y protección en la infancia.
interesadas, incluidos, entre otros, escuelas, familias, pro- Entidades internacionales recomiendan incorporar consejos
veedores de deportes y recreación, planificadores urbanos preventivos entre las personas conductoras. En la tabla 10
y líderes municipales y comunitarios. La tabla 8 muestra las se muestran las estrategias recomendadas para reducir las
recomendaciones en actividad física lesiones relacionadas con las colisiones por tráfico. En la
Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones sobre el estilo de vida 41

El profesional de farmacia puede y debe tener un


Tabla 11 Recomendaciones PAPPS en Atención Primaria
papel muy activo en este problema. Algunos datos señalan
Recomendaciones PAPPS que recibir información sobre determinados medicamentos
Considerar de especial atención a tres colectivos:
reduce hasta un 45% la tasa anual de accidentes, por cada
- Conductores profesionales.
1.000 pacientes57 .
- Personas que conducen diariamente al menos
40-45 minutos. Conductor anciano
- Personas mayores que conducen habitualmente.
La capacidad de conducción la limita el estado de salud, no
la edad. En este grupo de población se considera necesario58 :
tabla 11 las recomendaciones del PAPPS en relación a pobla-
ción diana para la intervención. 1. Valorar datos clínicos (uso de alcohol, movilidad, visión,
capacidad cognitiva y patologías limitantes).
Drogas y conducción 2. Informar cuándo debería evitar la conducción.
3. Aconsejar a personas de edad avanzada:
Los estudios periódicos de prevalencia entre conductores a. No conducir de noche ni a horas extremas.
(DRUID y EDAT) muestran consumo de alcohol por encima b. Descansar cada hora y media, y a ser posible trayectos
de 0,05 mg/l del 4,7% en 2018, pero llega al 23% entre los de corta duración.
conductores fallecidos. Con relación al consumo de drogas c. Revisar periódicamente la vista y audición.
de comercio ilegal, se dispone de pruebas en el 68% de los d. Vigilar automedicaciones y consumos de alcohol.
conductores fallecidos, resultando un porcentaje de prue-
bas positivas del 19%. Analizando de manera conjunta los Principales retos en la movilidad viaria
resultados de alcohol y drogas se encontró que el 35% de
los conductores fallecidos tuvieron un resultado positivo a
Por parte de diferentes grupos y organizaciones59 se han
alguna de esas sustancias.
señalado los siguientes:
Se considera que los conductores tienen baja percep-
ción de cómo afectan a la conducción y que su asociación
1. Trasporte ecológicamente sostenible: Incentivar sis-
con alcohol aumenta el riesgo de colisiones. Es necesario
temas seguros y sostenibles para combatir la crisis
informar que, según normativa nacional (RD 818/2009) y
climática.
europea, a estas personas no se les puede otorgar ni prorro-
2. Leyes realistas sobre cascos y cinturones de seguridad,
gar su permiso de conducción. Los profesionales sanitarios
que protejan a los niños en el asiento trasero y tengan
deben informar a los pacientes que si consumen drogas adop-
cero tolerancias a drogas, alcohol y distracciones.
tan una conducta de riesgo para ellos y para el resto de
3. La velocidad mata: Establecimiento de límites de velo-
usuarios en las vías.
cidad seguros y apropiados a función y ubicación de una
carretera.
Fármacos y conducción 4. Protección a los usuarios vulnerables, como los ciclis-
tas, niños y jóvenes cuando van en camino a sus centros
Aproximadamente el 20% de los medicamentos incluyen educativos.
advertencia sobre la conducción. Los grupos con un mayor 5. Regulación de los denominados vehículos de movilidad
número de principios activos afectados son los del sistema personal (VMP), especialmente en las ciudades (patine-
nervioso central y los antineoplásicos. Los envases dispo- tes eléctricos, segways, etc.)
nen de pictogramas informando del peligro en determinados
medicamentos, especialmente si se asocian con alcohol55 . El
profesional de atención primaria debe conocer esta informa-
Conflicto de intereses
ción y con ayuda de los sistemas informáticos, incluir avisos
en los diferentes formatos de receta electrónica. Ante el uso Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
de un fármaco, se considera necesario56 :
Agradecimientos
1. Seleccionar el medicamento que afecte menos a la con-
ducción. Carmen Cabezas, Asensio López, María Jiménez Muñoz.
2. Valorar factores que afectan la capacidad para conducir:
efectos adversos, interacciones farmacológicas, autome-
dicación, consumo conjunto de alcohol.
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Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

ACTUALIZACIONES TEMÁTICAS GRUPOS DE TRABAJO DEL PAPPS

Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS.


Recomendaciones de Prevención del Cáncer.
Actualización PAPPS 2020夽
Mercè Marzo-Castillejoa,∗ , Carmen Vela-Vallespínb , Begoña Bellas-Beceiroc ,
Cruz Bartolomé-Morenod , Yolanda Ginés-Díaze y Elena Melús-Palazónf

a
Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Sud, IDIAP Jordi Gol, Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent, Institut Català
de la Salut, Barcelona, España
b
ABS del Riu Nord i Riu Sud, Institut Català de la Salut, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona, España
c
Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria La Laguna-Tenerife Norte, Complejo Hospitalario Universitario de Canarias,
Santa Cruz de Tenerife, España
d
Centro de Salud Parque Goya de Zaragoza y Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria Sector Zaragoza I, Servicio
Aragonés de Salud, Zaragoza, España
e
Centro de Salud GALAPAGAR, Servicio Madrileño de Salud, Madrid, España
f
Centro de Salud Actur Oeste de Zaragoza y Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria Sector Zaragoza I, Servicio
Aragonés de Salud, Zaragoza, España

Recibido el 9 de septiembre de 2020; aceptado el 9 de septiembre de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. El consumo
Detección precoz de de tabaco, la dieta poco saludable, la inactividad física son algunos de los factores de riesgo que
cáncer; forman parte del estilo de vida y que han provocado un aumento del cáncer. En este artículo
Prevención primaria; se actualizan las evidencias y recomendaciones de las estrategias de prevención para cada uno
Prevención de los cánceres con mayor incidencia, con base en la disminución de los factores de riesgo
secundaria; (prevención primaria) y en el diagnóstico precoz del cáncer, a través del cribado y la detección
Neoplasia / temprana de los signos y síntomas, en población de riesgo medio y de riesgo elevado.
prevención y control © 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽 This article is part of a supplement entitled ‘‘PAPPS- Actualización 2020’’ which is sponsored by ‘‘Sociedad Española de Medicina de

Familia y Comunitaria (SemFYC)’’.


∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mmarzoc@gencat.cat (M. Marzo-Castillejo).

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.09.003
0212-6567/© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 45

KEYWORDS PAPPS Cancer Expert Group. Cancer Prevention Recommendations. 2020 PAPPS
Early detection update
cancer;
Abstract Cancer is a major cause of morbidity and mortality. Tobacco use, unhealthy diet, and
Primary Prevention;
physical inactivity are some of the lifestyle risk factors that have led to an increase in cancer.
Secondary
This article updates the evidence, and includes recommendations for prevention strategies for
Prevention;
each of the cancers with the highest incidence. These are based on the reduction of risk factors
Neoplasms /
(primary prevention) and early diagnosis of cancer through screening and early detection of
prevention and
signs and symptoms, in medium-risk and high-risk populations.
control
© 2020 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción Organización Mundial de la Salud (OMS). La información


del GLOBOCAN 2018 se ha incorporado al proyecto Cancer
En este artículo, el grupo de Prevención del Cáncer del Today4 .
Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la • CONCORD, programa para la vigilancia mundial de la
Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Fami- supervivencia de cáncer liderado por la London School of
liar y Comunitaria (semFYC) actualiza las evidencias y Hygiene & Tropical Medicine5 . Cuenta con el respaldo de
recomendaciones sobre prevención y detección precoz del 40 agencias nacionales e internacionales, entre ellas la
cáncer en población de riesgo medio y riesgo elevado1 . WHO EURO, la Organización para la Cooperación y el Des-
Para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las arrollo Económico (OCDE) y el Banco Mundial. En 2018 se
recomendaciones, hemos utilizado el sistema GRADE (Gra- han publicado los resultados del estudio CONCORD-36 .
ding of Recommendations Assessment, Development and • A escala nacional se dispone de los datos de incidencia
Evaluation)2,3 . La evaluación de la calidad de la evidencia elaborados por la Red Española de Registros de Cán-
nos permite conocer el grado de confianza que tenemos en cer (REDECAN)7 (https://www.redecan.es) y las de las
los resultados de la literatura2,3 . En otras palabras, hasta estadísticas de mortalidad del Instituto Nacional de Esta-
qué punto confiamos o no en los resultados obtenidos en dística (INE) (http://ariadna.cne.isciii.es).
los estudios localizados. Las recomendaciones pueden ser
clasificadas según su dirección y su fuerza2,3 . Según GRADE,
En España, el cáncer es la segunda causa de muerte por
su dirección puede ser a favor o en contra de la interven-
detrás de las enfermedades cardiovasculares y representa
ción evaluada y, según su fuerza, se les divide en fuertes o
el 26,4% del total de defunciones8 . Diferenciado por sexos,
débiles (también denominadas condicionales). GRADE tiene
el cáncer es la primera causa de muerte en hombres (tasa
en cuenta criterios para determinar la dirección y la fuerza
bruta 297,8 fallecidos por cada 100.000) y en mujeres ocupa
de las recomendaciones: a) el balance entre los beneficios
el segundo lugar (186,7 por cada 100.000).
y riesgos e inconvenientes; b) la confianza en la magnitud
En España, en el año 2018, se estimaron un total de
de las estimaciones del efecto de la intervención en los
270.363 nuevos casos de cáncer invasivo (tasa estandarizada
desenlaces importantes (calidad global de la evidencia); c)
por población mundial de 272,3 casos por cada 100.000),
los valores y preferencias de los pacientes, y d) el uso de
155.971 en hombres (tasa estandarizada por población mun-
recursos y costes2,3 .
dial de 328,6 casos por cada 100.000) y 114.392 en mujeres
(tasa estandarizada por población mundial de 227,1 casos
La magnitud del cáncer por cada 100.000)9 . Estas tasas, comparadas con las de los
países occidentales, se sitúan en una posición intermedia-
Los registros de cáncer poblacionales realizan una labor con- baja. Los cinco cánceres más comunes en las mujeres son:
tinua y sistemática de recopilación, análisis e interpretación mama, CCR, pulmón, endometrio y páncreas (tabla 1a); y
de datos clínicos y anatomopatológicos de las personas con en hombres son: próstata, colorrectal (CCR), pulmón, vejiga
cáncer en una población de un área geográfica definida (país, urinaria y riñón (tabla 1b). El envejecimiento de la pobla-
región, etc.). Son de utilidad para la vigilancia y el control ción y el no seguir determinados estilos de vida saludables
del cáncer en la población. Los registros de mortalidad refle- son factores que explican el aumento en el número de casos
jan las defunciones recogidas en los sistemas nacionales de de cáncer.
registro civil, con las causas básicas de muerte que proceden En el año 2018, ocurrieron un total de 113.584 defuncio-
de los certificados médicos de defunción. A nivel mundial, nes por cáncer (tasa estandarizada por población mundial
los datos y estadísticas sobre el cáncer quedan recogidos y de 92,3 defunciones por cada 100.000): 68.919 en hom-
se pueden consultar a través de: bres (124,8 casos por cada 100.000) y 44.665 en mujeres
(65,9 defunciones por cada 100.000)9 . Los cinco cánceres
• GLOBOCAN (Global Cancer Observatory), la cual es una con mayor mortalidad en las mujeres: CCR, mama, pulmón,
base de datos online de la International Agency for páncreas y estómago (tabla 1a) y en hombres son: pulmón,
Research on Cancer (IARC), que forma parte de la CCR, próstata, vejiga e hígado (tabla 1b).
46
Tabla 1a Estimaciones de incidencia, mortalidad y prevalencia a cinco años. España 2018. Mujeres
Incidencia Mortalidad Prevalencia

Tipo tumor n Tasa Tasa Tipo tumor n Tasa Tasa Tipo tumor 5 años
(ránking) cruda ajustada (ránking) cruda ajustada (ránking)
Mama 32.825 138,80 75,40 Colorrectal 6.645 28,10 8,00 Mama 129.928
Colorrectal 14.428 61,00 23,30 Mama 6.421 27,20 10,60 Colorrectal 42.121
Pulmón 6.914 29,20 14,00 Pulmón 5.337 22,60 10,00 Cuerpo útero 25.723
Cuerpo útero 6.784 28,70 13,70 Páncreas 3.571 15,10 4,80 Tiroides 15.332
Páncreas 3.777 16,00 5,40 Estómago 2.196 9,30 2,80 Linfoma no Hodgkin 11.183
Tiroides 3.764 15,90 11,20 Ovario 2.123 9,00 3,70 Melanoma de piel 10.611
Linfoma no Hodgkin 3.751 15,90 7,60 Hígado 1.697 7,20 2,00 Vejiga 10.448
Vejiga 3.475 14,70 5,60 Leucemia 1.685 7,10 2,40 Ovario 9.710
Ovario 3.427 14,50 7,50 Cuerpo útero 1.660 7,00 2,20 Pulmón 8.361
Melanoma de piel 3.091 13,10 7,20 Cerebro, SNC 1.451 6,10 2,90 Leucemia 6.737
Estómago 2.923 12,40 4,30 Linfoma no Hodgkin 1.395 5,90 1,90 Riñón 6.355
Leucemia 2.475 10,50 5,50 Vejiga 1.104 4,70 1,10 Cuello útero 6.258
Riñón 2.302 9,70 4,50 Mieloma múltiple 986 4,20 1,20 Cerebro, SNC 6.027
Cerebro, SNC 1.973 8,30 4,70 Riñón 860 3,60 1,20 Labio, cavidad oral 5.009
Cuello útero 1.942 8,20 5,20 Cuello útero 825 3,50 1,70 Estómago 4.435
Hígado 1.654 7,00 2,40 Vesícula biliar 736 3,10 0,83 Vulva 3.931
Labio, cavidad oral 1.629 6,90 2,50 Melanoma de piel 535 2,30 0,88 Mieloma múltiple 3.486
Mieloma múltiple 1.406 5,90 2,20 Labio, cavidad oral 440 1,90 0,60 Páncreas 2.171
Vesícula biliar 1.228 5,20 1,50 Vulva 356 1,50 0,36 Linfoma de Hodgkin 1.883
Vulva 1.155 4,90 2,10 Esófago 330 1,40 0,49 Hígado 1.102
Linfoma de Hodgkin 466 2,00 2,00 Tiroides 215 0,91 0,29 Vesícula biliar 1.069
Esófago 402 1,70 0,68 Mesotelioma 109 0,46 0,18 Laringe 890
Laringe 273 1,20 0,63 Laringe 97 0,41 0,18 Orofaringe 725
Glándulas salivales 252 1,10 0,46 Linfoma de Hodgkin 95 0,40 0,17 Glándulas salivales 660
Orofaringe 193 0,82 0,43 Orofaringe 87 0,37 0,17 Esófago 427
Vagina 150 0,63 0,24 Glándulas salivales 82 0,35 0,10 Vagina 419
Mesotelioma 123 0,52 0,22 Vagina 63 0,27 0,07 Nasofaringe 384
Nasofaringe 103 0,44 0,31 Nasofaringe 57 0,24 0,10 Hipofaringe 177

M. Marzo-Castillejo et al.
Hipofaringe 82 0,35 0,20 Hipofaringe 24 0,10 0,05 Sarcoma de Kaposi 168
Sarcoma de Kaposi 59 0,25 0,08 Sarcoma de Kaposi 11 0,05 0,01 Mesotelioma 157
Todos 11.4392 483,90 227,10 Todos 44.665 188,90 65,90 Todos 358.434
SNC: sistema nervioso central.
Fuente: Global Cancer Observatory (GCO), 20184 .
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020
Tabla 1b Estimaciones de incidencia, mortalidad y prevalencia a cinco años. España 2018. Hombres
Incidencia Mortalidad Prevalencia

Tipo tumor (ranking) n Tasa cruda Tasa ajustada Tipo tumor (raánking) n Tasa cruda Tasa ajustada Tipo tumor (ránking) 5 años
Próstata 31.728 139,4 73,1 Pulmón 17.559 77,2 34,40 Próstata 106.941
Colorrectal 22.744 99,9 45,2 Colorrectal 10.038 44,1 16,80 Colorrectal 63.593
Pulmón 20.437 89,8 42,1 Próstata 5.793 25,5 7,40 Vejiga 48.571
Vejiga 14.793 65,0 27,5 Vejiga 4.576 20,1 6,60 Pulmón 20.472
Riñón 5.773 25,4 13,2 Hígado 3.872 17,0 7,60 Riñón 15.229
Hígado 4.976 21,9 10,9 Páncreas 3.708 16,3 7,10 Linfoma no Hodgkin 11.915
Estómago 4.761 20,9 9,2 Estómago 3.413 15,0 6,10 Labio, cavidad oral 9.502
Linfoma no Hodgkin 4.060 17,8 9,8 Leucemia 2.199 9,7 4,10 Leucemia 9.258
Páncreas 3.988 17,5 7,9 Riñón 2.001 8,8 3,70 Laringe 8.063
Leucemia 3.364 14,8 8,4 Cerebro, SNC 1.760 7,7 4,20 Melanoma de piel 7.570
Labio, cavidad oral 2.897 12,7 6,1 Esófago 1.696 7,5 3,50 Estómago 6.949
Laringe 2.416 10,6 5,4 Linfoma no Hodgkin 1.649 7,2 3,00 Cerebro, SNC 6.123
Cerebro, SNC 2.308 10,1 6,5 Laringe 1.176 5,2 2,20 Testículos 4.883
Melanoma de piel 2.228 9,8 5,5 Mieloma múltiple 1.128 5,0 1,80 Mieloma múltiple 4.446
Esófago 1.909 8,4 4,2 Labio, cavidad oral 771 3,4 1,60 Tiroides 3.798
Mieloma múltiple 1.855 8,2 3,5 Vesícula biliar 740 3,3 1,20 Hígado 3.618
Vesícula biliar 1.512 6,6 2,6 Melanoma de piel 636 2,8 1,30 Orofaringe 3.250
Testículos 1.110 4,9 5,1 Orofaringe 514 2,3 1,20 Páncreas 2.321
Tiroides 1.037 4,6 3,0 Mesotelioma 370 1,6 0,65 Esófago 2.032
Orofaringe 972 4,3 2,4 Hipofaringe 298 1,3 0,69 Linfoma de Hodgkin 2.000
Hipofaringe 772 3,4 1,9 Glándulas salivales 178 0,8 0,29 Pene 1.813
Pene 543 2,4 1,0 Tiroides 155 0,7 0,30 Vesícula biliar 1.561
Linfoma de Hodgkin 488 2,1 2,1 Pene 143 0,6 0,26 Hipofaringe 1.367
Mesotelioma 412 1,8 0,8 Nasofaringe 126 0,6 0,29 Glándulas salivales 980
Glándulas salivales 383 1,7 0,8 Linfoma de Hodgkin 108 0,5 0,26 Nasofaringe 885
Nasofaringe 272 1,2 0,8 Testículos 50 0,2 0,17 Sarcoma de Kaposi 744
Sarcoma de Kaposi 241 1,1 0,6 Sarcoma de Kaposi 28 0,1 0,06 Mesotelioma 399
Todos 15.5971 685,4 328,6 Todos 68.919 302,9 124,80 414.419
SNC: sistema nervioso central.
Fuente: Global Cancer Observatory (GCO), 20184 .

47
48 M. Marzo-Castillejo et al.

Tabla 2 Supervivencia relativa a uno y cinco años, estandarizada por edad (intervalo de confianza del 95%), para pacientes
> 15 años diagnosticados con cáncer. España en el periodo 2000-2007
Hombres Mujeres

Tipo de cáncer 1a RS (IC 95%) 5a RS (IC 95%) 1a RS (IC 95%) 5a RS (IC 95%)
Cavidad oral y nasofaringe 68,9 (66,9-71,0) 34,6 (32,3-37,1) 77,3 (74,1-80,7) 53,1 (48,9-57,7)
Esófago 37,6 (35,1-40,3) 9,0 (7,4-11,0) 43,7 (37,4-51,0) NA
Estómago 48,3 (46,7-49,9) 24,2 (22,7-25,8) 51,5 (49,3-53,8) 28,3 (26,2-30,6)
Colon 77,2 (76,2-78,1) 56,6 (55,2-57,9) 78,0 (76,9-79,1) 58,1 (56,7-59,6)
Recto 81,3 (80,1-82,5) 56,1 (54,4-57,8) 81,1 (79,6-82,5) 56,9 (54,8-59,0)
Hígado 40,3 (38,3-42,3) 14,5 (12,9-16,2) 38,8 (35,4-42,5) 15,0 (12,2-18,3)
Vejiga biliar 45,0 (41,1-49,1) 20,2 (16,9-24,3) 35,2 (31,6-39,3) NA
Páncreas 22,7 (20,9-24,8) 5,2 (4,2-6,5) 24,6 (22,3-27,1) 7,0 (5,5-8,8)
Laringe 84,2 (82,6-85,8) 59,5 (57,1-61,9) 79,8 (70,8-90,0) 69,2 (58,2-82,3)
Pulmón 37,0 (36,2-37,8) 10,1 (9,5-10,6) 42,1 (40,0-44,4) 14,7 (13,1-16,6)
Melanoma 94,4 (93,0-95,8) 79,1 (76,4-81,8) 97,4 (96,6-98,3) 88,9 (87,1-90,8)
Mama - - 95,1 (94,7-95,6) 82,8 (81,9-83,6)
Cuello útero - - 85,9 (84,0-87,8) 63,9 (61,2-66,7)
Cuerpo de útero - - 89,0 (87,9-90,1) 74,4 (72,7-76,2)
Ovario - - 69,6 (67,7-71,6) 36,8 (34,7-39,0)
Próstata 95,0 (94,6-95,5) 84,6 (83,6-85,6) - -
Testículo 92,2 (86,5-98,3) ND - -
Riñón 74,6 (72,9-76,3) 57,5 (55,3-59,8) 76,0 (73,7-78,4) 59,4 (56,5-62,5)
Vejiga urinaria 87,1 (86,4-87,8) 70,3 (69,1-71,5) 86,1 (84,4-87,8) 70,8 (68,1-73,6)
Cerebro, sistema nervioso 39,5 (37,0-42,1) 17,2 (15,1-19,7) 41,1 (38,4-44,1) 17,8 (15,4-20,7)
Tiroides 85,4 (81,4-89,6) 75,6 (70,3-81,4) 92,4 (90,6-94,3) 86,8 (84,4-89,3)
Linfoma de Hodgkin 87,8 (85,0-90,7) 78,7 (75,0-82,5) 95,0 (92,5-97,7) 86,1 (82,0-90,5)
Linfoma no Hodgkin 76,2 (74,6-77,8) 58,2 (56,1-60,4) 78,6 (77,0-80,2) 63,3 (61,2-65,4)
Mieloma 71,4 (68,4-74,5) 34,2 (33,9-37,9) 74,8 (74,0-77,8) 38,7 (34,9-42,9)
Leucemia linfoide crónica 91,1 (89,0-93,2) 73,1 (69,4-77,1) 93,4 (91,1-95,7) 75,6 (71,2-80,2)
Leucemia linfoide aguda 57,9 (50,4-66,5) 40,3(32,6-49,7) 46,4 (37,6-57,4) 27,6 (19,8-98,4)
Leucemia linfoide aguda 34,9 (31,3-39,1) 17,5 (14,4-21,3) 37,1 (32,9-41,9) 21,4 (17,7-25,8)
Leucemia linfoide crónica 80,2 (73,8-87,2) 54,4 (46,4-63,7) 78,3 (72,5-84,6) 59,6 (51,7-68,8)
Todos* 68,9 (68,6-69,2) 48,9 (48,5-49,3) 75,0 (74,6-75,3) 58,0 (57,5-58,4)
* Todos menos piel no melanoma; ND: no disponible.

Fuente: Chirlaque et al., 201810 .

Las estimaciones de supervivencia relativa de cáncer en El cáncer hereditario (5-10% de los cánceres) ocurre en
España según el estudio EUROCARE-5 (Survival of cancer familias que tienen mutaciones que afectan a las células
patients in Europe), en los pacientes mayores de 15 años germinales (óvulos y espermatozoides)11 . En la mayoría de
diagnosticados con cáncer en España en el periodo 2000- los casos, las mutaciones se transmiten siguiendo un patrón
2007, se presentan en la tabla 2. autosómico dominante (un solo gen heredado de cualquiera
de los padres es suficiente para causar la predisposición,
cada hijo tiene un 50% de probabilidades de heredar la muta-
Estratificación del riesgo individual de cáncer ción). Cuando se hereda una mutación de la línea germinal,
ésta va a estar presente en todas las células del cuerpo
desde el nacimiento y durante toda la vida de la persona.
El cáncer es fundamentalmente un problema de base gené-
Los portadores de mutaciones germinales tienen un riesgo
tica. La etiología de la mayoría de los cánceres puede
elevado de desarrollar distintos tipos de cáncer a lo largo
encuadrarse dentro de un modelo multifactorial y su apari-
de la vida y la edad de presentación del cáncer es más
ción tiene un carácter esporádico11 . En general, los cánceres
precoz. Sin embargo, ser portador de una mutación gené-
esporádicos aparecen en edades avanzadas (a partir de los
tica no siempre implica que se desarrolle el cáncer y que
50 años) y son consecuencia de mutaciones que afectan a
se manifieste la enfermedad11 . El conocimiento de la his-
las células somáticas adquiridas a lo largo de los años, ya
toria familiar permite identificar a aquellos individuos con
sea por errores en la división de las células o por exposición
un posible síndrome de predisposición hereditaria al cáncer
a sustancias carcinógenas que dañan el ADN. Por otro lado,
(SPHC), en cuyo caso deben ser dirigidos a Unidades de Con-
la epigenética juega un papel importante en el sistema de
sejo Genético para, de ser preciso, realizar el test genético,
regulación que controla la expresión de los genes sin que se
asesorar y recomendar vigilancia específica a los portadores
produzca afectación del ADN y está también implicada en la
(cribados en población de alto riesgo)12 . Los nuevos avances
patogenia de algunos cánceres.
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 49

tecnológicos permiten, cada vez más, una mejor compren- pruebas adicionales innecesarias, falsos negativos, sobre-
sión de la biología y la genética del cáncer hereditario y de diagnóstico y sobretratamiento de lesiones indolentes.
los SPHC, así como la distribución de las mutaciones genéti- El sobrediagnóstico se define como el diagnóstico de
cas entre las diferentes poblaciones. Hasta la fecha se han una condición/enfermedad que nunca causaría síntomas
descrito más de 200 SPHC11 . en la vida de la persona28,29 . La enfermedad se detecta
A nivel práctico, la estratificación del riesgo individual correctamente, pero el diagnóstico es irrelevante. El sobre-
de cáncer se basa en la edad, los antecedentes personales diagnóstico del cáncer es consecuencia de la no progresión
(enfermedades predisponentes y factores de riesgo) y los tumoral o bien, de la mortalidad competitiva debida a
antecedentes familiares12 . Con esta información es posible otras causas (el paciente morirá a consecuencia de otra
clasificar el riesgo individual en tres categorías: riesgo bajo enfermedad antes de que el cáncer cause síntomas)28,29 . El
(< 50 años, sin antecedentes personales ni familiares de cán- sobrediagnóstico del cáncer convierte a personas asintomá-
cer), riesgo medio (≥ 50 años, sin antecedentes personales ticas, en principio sanas, en enfermas (etiquetadas de por
ni familiares de cáncer) y riesgo elevado (cualquier edad, vida) y conduce a tratamientos innecesarios (cirugía, qui-
con antecedentes personales y/o familiares de cáncer). El mioterapia, radioterapia, tratamientos sustitutivos) que, al
valor predictivo positivo (VPP) de las pruebas de cribado no aportar ningún beneficio en términos de salud, sólo cau-
varía en función de la categoría de riesgo. san daño físico y psicosocial (efectos secundarios a corto,
medio y largo plazo)28,29 .
Prevención primaria En diciembre de 2003 el Consejo Europeo aprobó la reco-
mendación de cribado poblacional del cáncer de mama, CCR
y cáncer de cuello de útero (CCU) para la población de riesgo
El cáncer es una enfermedad multifactorial debida al efecto
medio de sus estados miembros30 . Estos tres cribados son los
combinado de factores genéticos y factores externos (esti-
recomendados en el Código Europeo contra el Cáncer (tabla
los de vida y ambientales). El tabaco es la principal causa
5)26 , están contemplados en la Estrategia en Cáncer del Sis-
de cáncer y de muerte por cáncer13,14 . La dieta saludable, el
tema Nacional de Salud (SNS)31 e incluidos en la cartera
consumo moderado de alcohol, el control de peso y la acti-
de servicios como prestación básica del SNS32 . Los criba-
vidad física pueden prevenir un tercio de los cánceres más
dos oportunistas (case-finding) son los que se solicitan y/o
comunes15 . En grupos de población específicos, la exposición
son realizados en la consulta, a iniciativa del profesional o a
a carcinógenos ocupacionales, la contaminación atmosfé-
petición del paciente, y están dirigidos a personas de riesgo
rica, los agentes infecciosos, determinados aspectos de la
medio y riesgo elevado12 .
vida sexual y reproductiva y el nivel socioeconómico son
Cualquier estrategia y modalidad de cribado requiere
factores de riesgo destacables. Las desigualdades socioe-
informar a las personas sobre el balance entre beneficios
conómicas condicionan los estilos de vida saludables y los
y riesgos, tener en cuenta los valores y preferencias perso-
patrones de comportamiento. En la tabla 3 se pueden consul-
nales, garantizar la calidad de las pruebas de cribado y la
tar los factores de riesgo y factores de protección asociados
accesibilidad a las pruebas de confirmación diagnóstica en
de forma más significativa a los diferentes cánceres. En
un plazo de tiempo adecuado12 . Asimismo, el coste de los
la tabla 4 se describen las recomendaciones generales del
cribados no debería ser una carga onerosa para el sistema
World Cancer Research Fund (WCRF) en relación a la dieta,
de salud12 .
alimentación, peso y ejercicio físico, para reducir el riesgo
de cáncer y aumentar la supervivencia15 . De igual modo,
el Código Europeo Contra el Cáncer26 hace énfasis en las Detección temprana de signos y síntomas de
recomendaciones de prevención primaria del cáncer para la cáncer
población europea (tabla 5).
La atención primaria de salud es el marco idóneo
Un pequeño porcentaje de cánceres se diagnostican en su
para recomendar intervenciones de prevención primaria del
fase presintomática, pero la gran mayoría presentan sínto-
cáncer, ya que brinda acceso y cobertura universal. Las
mas en el momento del diagnóstico. A veces, son síntomas
intervenciones breves en la consulta para disminuir el con-
muy inespecíficos, otras son una manifestación de enfer-
sumo de riesgo de alcohol o el abandono del tabaco son
medad avanzada. El interés por el diagnóstico precoz del
efectivas para cambiar las conductas de salud de los pacien-
cáncer sintomático ha llevado a desarrollar diversos mode-
tes y también pueden mejorar las conductas dietéticas a
los teóricos mediante la identificación de sucesos claves
corto plazo, aunque la evidencia del cambio de comporta-
que enmarcan distintos periodos de tiempo, cuya duración
miento a largo plazo es limitada. Las intervenciones sobre el
depende de la combinación de factores sociodemográficos,
estilo de vida se pueden consultar en las recomendaciones
culturales y clínicos del paciente, de la biología del tumor
del grupo de expertos del PAPPS sobre estilos de vida27 .
y, también, del acceso y las características del sistema
sanitario. En la Declaración de Aarhus33 se consensuan las
Prevención secundaria definiciones de los distintos intervalos de tiempo, desde la
aparición del primer síntoma hasta el inicio del tratamiento.
El objetivo del cribado es detectar el cáncer antes de que se En la duración del intervalo atribuible al paciente (inter-
manifieste clínicamente, con la finalidad de poder ofrecer valo paciente), es decir desde la aparición del primer
un tratamiento precoz y aportar beneficios a las personas síntoma hasta la primera consulta, influye el conocimiento
en términos de reducción de la mortalidad y aumento de la previo de los síntomas de sospecha asociados al cáncer y, la
calidad de vida12 . Sin embargo, el cribado no está exento manera en que los individuos perciben y evalúan sus sínto-
de riesgos, principalmente falsos positivos y exposición a mas (barreras cognitivas y culturales)33 .
50 M. Marzo-Castillejo et al.

Tabla 3 Factores de riesgo y factores protectores para cáncer


Tipo Factores de riesgo Factores protectores
16
Mama - Edad, género femenino, raza blanca, talla alta - Actividad física
- Obesidad en mujeres posmenopáusicas (estrógenos, hiperinsulinemia) vigorosa regular
- Estrógenos endógenos y factores reproductivos: menarquia temprana, - Pérdida de grasa
menopausia tardía, nuliparidad, primer embarazo en edad avanzada, no corporal
lactancia materna - Lactancia materna
- Uso de TH combinada en la menopausia a largo plazo - Dieta rica en frutas y
- Lesiones proliferativas de mama, tejido mamario denso, mayor densidad verduras, pescado,
de mama productos lácteos y
- Antecedentes personales de CDIS o cáncer invasivo, mayor riesgo de aceite de oliva
cáncer de mama contralateral - Quimioprevención:
- Antecedentes familiares cáncer mama de primer grado y factores tamoxifeno, raloxifeno,
hereditarios: la mutación BRCA1 confiere un riesgo del 55-70% y la BRCA2 inhibidores aromatasa
del 45-70% (síndrome mama ovario hereditario). Otras mutaciones
identificadas: p53, STK11, CDH1, PALB2, PTEN
- Consumo de alcohol, tabaco, trabajar en turno de noche
- Exposición a radiaciones ionizantes terapéuticas
Cuello de - Factores asociados a infección persistente VPH: inicio temprano - Cribado adecuado
útero17 relaciones sexuales, múltiples parejas sexuales, pareja sexual de alto - Parejas sexuales son
riesgo, antecedentes de ETS (Chlamydia, herpes genital), antecedentes de hombres circuncidados
neoplasia intraepitelial escamosa, vulvar o vagina o de cáncer,
inmunosupresión (portadora de VIH, tratamiento inmunosupresor)
- Nivel socioeconómico bajo, raza (mujeres negras no hispanas)
- Anticonceptivos orales
- Tabaco (carcinoma de células escamosas)
- Historia familiar y diversos polimorfismos
Endometrio18 - Exposición a largo plazo a estrógenos endógenos o exógenos (TH) sin una - Anticonceptivos
adecuada oposición de progestógenos (estrógeno-
- Tamoxifeno en mujeres postmenopáusicas (cáncer de mama) progesterona, o
- Climaterio y síndrome de ovario poliquístico, nuliparidad, infertilidad progesterona sola)
- Obesidad (estrógenos, hiperinsulinemia) - Número de embarazos
- Tumor de los cordones sexuales y del estroma del ovario e hiperplasia - Maternidad en edad
endometrial avanzada
- Historia familiar de primer grado de cáncer de endometrio y factores - Lactancia materna
hereditarios: mutaciones en los genes de reparación de bases desapareadas - Actividad física, dieta
(Síndrome de Lynch). Otras mutaciones identificadas: PTEN y BRCA
Ovario19 - Edad, mujeres ≥ 50 años - Número de embarazos
- Factores reproductivos y hormonales: menarquia temprana, menopausia - Lactancia materna
tardía, nuliparidad - Anticonceptivos
- Endometriosis (carcinoma células claras, endometroide, seroso de bajo - Histerectomía y
grado) ligadura de trompas
- Tabaco (mucinoso)
- Factores hereditarios: mutaciones BRCA1 y BRCA2 (síndrome de cáncer
mama y ovario hereditario). Otras mutaciones (Síndrome de Lynch).
Colorrectal20 - Edad, mujeres ≥ 50 años - Actividad física
- Factores hereditarios: síndrome de Lynch, poliposis adenomatosa familiar. - Dieta rica en vegetales
Otras mutaciones de elevada penetrancia: APC, MUTYH, BRCA1 y BRCA2, crucíferos, fruta,
PALB2, CDKN2A y TP53 cereales integrales,
- Historia personal / familiar de pólipos (adenomas, pólipos serrados) calcio y productos
adenomatosos y CCR esporádico lácteos, folatos
- Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn - Quimioprevención:
- Exposición a radiaciones ionizantes terapéuticas (cáncer de próstata) ácido acetilsalicílico y
- Fibrosis quística otros antiinflamatorios
- Raza (afroamericanos) no esteroideos
- Acromegalia
- Obesidad, diabetes e hiperinsulinemia, sedentarismo
- Dieta (carne procesada y roja)
- Tabaco y alcohol
- Terapia de privación de andrógenos a largo plazo
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 51

Tabla 3 (continuación)

Tipo Factores de riesgo Factores protectores


21
Próstata - La edad es el factor de riesgo más importante, sobretodo a partir de los - Dieta rica en vegetales
50 años crucíferos (brócoli y
- Origen étnico: ascendencia africana y ocurre en edades más tempranas coliflor), licopenos
- Factores genéticos, especialmente mutaciones de la línea germinal en los (tomate, sandía,
genes de reparación del ADN (BRCA2 - síndrome de cáncer mama ovario albaricoque, arándanos,
hereditario) y pueden estar asociados con enfermedad más agresiva frutos rojos),
- Antecedentes de cáncer de próstata y otros cánceres en familiares de fitoestrógenos, café.
primer grado
- Dieta (carne roja, productos lácteos)
- Obesidad y sedentarismo
Pulmón22 - Tabaco - Dieta rica en
- Exposición ambiental y/o laboral al humo del tabaco, asbesto, radón, antioxidantes, vegetales
metales (arsénico, cromo y níquel), radiación ionizante e hidrocarburos crucíferos,
aromáticos policíclicos fitoestrógenos
- Exposición a radiaciones ionizantes terapéuticas (linfoma Hodgkin, cáncer - Actividad física
de mama)
- Fibrosis pulmonar, sarcoidosis, esclerodermia, TBC, EPOC
- Individuos con infección VIH
- Antecedentes familiares
Melanoma23 - Exposición solar intensa e intermitente, en áreas expuestas - Protección solar:
esporádicamente (espalda en hombres, piernas en mujeres) o limitar la exposición y
crónicamente (cabeza y cuello); múltiples quemadura solares en la infancia usar protector solar,
- Psoraleno y fototerapia con UVA (PUVA) sombreros y ropa de
- Lámparas y las camas de bronceado protección solar.
- Piel y ojos claros, pelo rubio o pelirrojo
- Número de nevus (> 25), nevus congénito, nevus displásicos o atípicos
(> 1), síndrome del melanoma múltiple y melanoma atípico familiar
(50-100 nevus atípicos)
- Historia personal de melanoma y de cáncer de piel basocelular o escamoso
- Historia familiar y factores hereditarios: mutación genes BRAF, NRAS,
CDKN2A
- Pacientes inmunosuprimidos: trasplantes de órganos, linfoma, VIH
Tiroides24 - Antecedentes de exposición a la radiación durante la infancia
- Antecedentes de cáncer de tiroides en un familiar de primer grado, o
antecedentes familiares de un síndrome de cáncer de tiroides (poliposis
familiar, complejo de Carney, neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2),
síndrome de Werner o síndrome de Cowden
Páncreas25 - Edad, raza negra - Actividad física
- Tabaco - Dieta rica en frutas,
- Obesidad, IMC, talla alta vegetales, granos
- Infecciones: hepatitis B, Helicobacter pylori integrales, leche y otras
- Sedentarismo pautas de dieta
- Diabetes mellitus (no está claro si es causa o consecuencia) saludable
- Dieta rica en carne roja y procesada, alcohol, bebidas ricas en fructosa,
ácidos grasos
- Pancreatitis crónica no hereditaria
- Historia familiar y factores hereditarios: síndrome hereditario de cáncer
de seno y ovario (BRCA1 BRCA2), cáncer de mama hereditario (PALB2),
síndrome del melanoma de nevo múltiple atípico familiar (CDKN2A) y
síndrome de Lynch (MLH1). Pancreatitis crónica hereditaria
CCR: cáncer colorrectal; CDIS: carcinoma ductal in situ; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETS: enfermedades de
transmisión sexual; TH: tratamiento hormonal; VIH: virus inmunodeficiencia humana; VPH: virus papiloma humano.

En los modelos como el nuestro donde la atención pri- puede, a veces, prolongarse en exceso. Según una encuesta
maria constituye el primer nivel de la atención sanitaria, realizada en el Reino Unido, el 80% de los pacientes diag-
el intervalo atribuible a la atención primaria (desde la pri- nosticados de cáncer habían consultado previamente a sus
mera consulta hasta la derivación a la atención secundaria) médicos de atención primaria una o dos veces antes de
52 M. Marzo-Castillejo et al.

Tabla 4 Recomendaciones para reducir el riesgo de cáncer y aumentar la supervivencia del cáncer, en relación a la dieta, la
nutrición, la actividad física y el peso
- Mantener el peso corporal dentro de los márgenes normales, con un índice de masa corporal con variación entre 21 y 23.
Evitar el incremento de peso y el aumento de la circunferencia de la cintura durante la vida adulta
- Realizar actividad física de intensidad moderada, equivalente a una caminata enérgica durante al menos 30 minutos
diarios
- Limitar el consumo de alimentos que aportan más energía (alimentos con alto contenido de grasas y/o azúcares añadidos
y/o bajos en fibra). Evitar las bebidas azucaradas y consumir con moderación o evitar las «comidas rápidas».
- Consumir más frutas y verduras (cinco porciones al día), cereales integrales y/o legumbres en cada comida. Limitar los
alimentos ricos en almidón refinados.
- Limitar la carne roja (de res, cerdo, cordero) y evitar el consumo de carne procesada (conservada mediante el ahumado,
el curado o la salazón, o la adición de conservadores químicos)
- Lo mejor es no beber alcohol y en caso de beber, limitar el consumo
- Consumir menos de 6 g de sal por día
- No consumir suplementos dietéticos
- Lactancia materna exclusivamente hasta los seis meses y a partir de entonces continuar con la alimentación
complementaria
- Todas las personas que sobreviven a un cáncer han de recibir atención nutricional y, a menos que se indique lo contrario,
seguir las recomendaciones acerca de la dieta, peso saludable y actividad física
Fuente: Adaptado de World Cancer Research Fund (WCRF)15 .

Tabla 5 Código Europeo contra el Cáncer. Doce formas de reducir el riesgo de cáncer
1. No fume. No consuma ningún tipo de tabaco
2. Haga de su casa un hogar sin humo. Apoye las políticas antitabaco en su lugar de trabajo
3. Mantenga un peso saludable
4. Haga ejercicio a diario. Limite el tiempo que pasa sentado
5. Coma saludablemente:
a. Consuma gran cantidad de cereales integrales, legumbres, frutas y verduras
b. Limite los alimentos hipercalóricos (ricos en azúcar o grasa) y evite las bebidas azucaradas
c. Evite la carne procesada, limite el consumo de carne roja y de alimentos con mucha sal
6. Limite el consumo de alcohol, aunque lo mejor para la prevención del cáncer es evitar las bebidas alcohólicas
7. Evite una exposición excesiva al sol, sobre todo en niños. Utilice protección solar. No use cabinas de rayos UVA
8. En el trabajo, protéjase de las sustancias cancerígenas cumpliendo las instrucciones de la normativa de protección de la
salud y seguridad laboral
9. Averigüe si está expuesto a la radiación procedente de altos niveles naturales de radón en su domicilio y tome medidas
para reducirlos
10. Para las mujeres:
a. La lactancia materna reduce el riesgo de cáncer en la madre. Si puede, amamante a su bebé
b. La terapia hormonal sustitutiva (THS) aumenta el riesgo de determinados tipos de càncer. Limite el tratamiento con
THS
11. Asegúrese de que sus hijos participan en programas de vacunación contra:
a. La hepatitis B (los recién nacidos)
b. El virus del papiloma humano (VPH) (las niñas)
12. Participe en programas organizados de cribado del cáncer:
a. Colorrectal (hombres y mujeres)
b. De mama (mujeres)
c. Cervicouterino (mujeres)
Fuente: Código Europeo contra el Cáncer26 .

ser derivados a la atención secundaria, y el 20% restante, intervenciones innecesarias o inapropiadas y no demorar las
necesitaban tres o más consultas34 . Esto es debido a que actuaciones necesarias ante síntomas de alarma35 .
los VPP de los síntomas iniciales del cáncer consultados en Para una correcta evaluación del paciente sintomático,
la atención primaria son bajos, dada la alta frecuencia de debe considerarse el riesgo individual de cáncer (antece-
los síntomas consultados y la baja incidencia del cáncer en dentes personales y familiares de cáncer y presencia de
la población general atendida en las consultas de atención enfermedades o factores de riesgo) y la persistencia o pro-
primaria. El principal reto para el médico de atención prima- gresión de los síntomas, ya que en ambos casos aumenta
ria consistiría en mantener un difícil equilibrio entre evitar el VPP. Un VPP ≥ 5% (1:20) se considera suficiente para
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 53

Tabla 6 Signos y síntomas con mayor valor predictivo positivo para distintos tipos de cáncer y recomendaciones
Tipo Signos y síntomas Recomendación
Colorrectal Rectorragia más: Masa abdominal o rectal
- Cambio de hábito intestinal (aumento de frecuencia y disminución palpable y oclusión
de consistencia) intestinal, derivación
- Moco en heces urgente:
- Ausencia de síntomas anales (prurito, escozor, dolor) Colonoscopia antes de dos
Anemia ferropénica en > 60 años semanas
< 12g/dL hombres y < 11g/dL mujeres
SOH +
Cambio del ritmo intestinal de > 3 meses
Masa abdominal o rectal palpable
Oclusión intestinal
Pérdida de peso y dolor abdominal
Pulmón Hemoptisis Hemoptisis inexplicada o
Persistencia (> 3 semanas) de: radiografía de tórax
- Dolor torácico sugestiva:
- Cambios en la tos y/o expectoración Broncoscopia antes de dos
- Disfonía semanas
- Disnea
Neumonía de lenta resolución o de repetición
Acropaquia, trombocitosis
Adenopatía supraclavicular o cervical
Síndrome tóxico acompañado de cualquiera de los anteriores
síntomas
Signos de compresión de la vena cava superior
Estridor laríngeo
Melanoma Cambio del tamaño, forma o color, ulceración de un nevus Dermatoscopia sugestiva:
A. Asimetría resección quirúrgica
B. Bordes irregulares antes de dos semanas
C. Color no uniforme
D. Diámetro > 7 mm de crecimiento rápido
Mama Nódulo mamario con o sin dolor Mamografía o ecografía
Adenopatía axilar unilateral (jóvenes) antes de dos
Retracción pezón y cambios en la forma de la mama semanas
Telorrea/telorragia unilateral
Edema, eritema, celulitis, ulceración
Ovario Persistencia (> 3 semanas) o frecuencia (> 12 veces al mes) de ≥ 1 Ascitis o masa
síntoma: abdomino-pélvica palpable:
- Dolor abdominal o pélvico derivación urgente
- Saciedad precoz o pérdida de apetito CA125 > 35 y/o ecografía
- Hinchazón o distensión abdominal sugestiva: derivación antes
- Urgencia o frecuencia urinaria (excluyendo otras causas) de dos semanas
- Cambio del ritmo intestinal
- Dolor de espalda o costal
Hemorragia vaginal anómala
Pérdida de peso, fatiga inexplicada
Masa abdomino-pélvica (no miomas)
Ascitis
Cuello Sangrado vaginal anormal espontáneo o postcoital Colposcopia y biopsia
uterino Secreción vaginal dirigida antes de dos
Dolor o presión en zona pelviana semanas
Endometrio Metrorragia postmenopáusica Ecografía y legrado
Secreción vaginal endometrial antes de dos
Hematuria semanas
Trombocitosis
54 M. Marzo-Castillejo et al.

Tabla 6 (continuación)

Tipo Signos y síntomas Recomendación


Próstata Dificultad para iniciar la micción, polaquiuria, disminución de la Tacto rectal sospechoso y/o
fuerza, goteo terminal, nicturia, obstrucción, disuria PSA elevado: biopsia
Hematuria transrectal dirigida por
Hemospermia ecografía antes de dos
Eyaculación dolorosa semanas
Disfunción eréctil
Dolor óseo (metástasis)
Tiroides Nódulo tiroideo con o sin adenopatía cervical Ecografía de tiroides y PAAF
antes de dos semanas
Páncreas Diarrea Dolor abdominal con
Dolor de espalda pérdida de peso en ≥ 60
Dolor abdominal años, considerar TC antes
Náusea de dos semanas, y en caso
Vómitos de no disponibilidad,
Estreñimiento ecografía urgente
Diabetes de nueva aparición
PAAF: punción aspiración aguja fina; SOH: sangre oculta en heces; TC: tomografía computarizada.
Fuente: Adaptado de Suspected cancer: recognition and referral NICE guidelines37 .

iniciar el proceso diagnóstico36 . En la tabla 6 y basado en las resultado identificadas de las intervenciones de cribado y
recomendaciones de National Institute for Health and Care la puntuación consensuada.
Excellence (NICE) del Reino Unido, se describen los signos y
síntomas con mayor VPP para los cánceres más comunes y Cáncer de mama
las recomendaciones adecuadas en cada caso37 .
El intervalo atribuible al sistema sanitario es el tiempo El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres
que transcurre entre la solicitud de pruebas y/o derivaciones en todo el mundo. En las tablas 1 y 2 se pueden consultar los
por sospecha de cáncer y el inicio del tratamiento. En gran datos de incidencia, mortalidad y supervivencia del cáncer
parte, la duración de este intervalo está condicionado por de mama en España. En la tabla 3 se describen los factores
las listas de espera y el posible acceso restringido a prue- de riesgo de cáncer de mama16 .
bas diagnósticas desde la atención primaria a la atención La historia natural del cáncer de mama favorece la detec-
especializada. ción precoz mediante la mamografía de cribado. La revisión
Los circuitos de diagnóstico rápido (CDR) tienen como de la evidencia científica se puede consultar en la actua-
objetivo reducir el tiempo entre la sospecha fundamentada lización del PAPPS 20181 . En general, existe acuerdo en
de cáncer, la confirmación diagnóstica y el inicio del trata- que la mamografía de cribado en población de riesgo medio
miento. Consisten en establecer vías de acceso específicas y reduce la mortalidad por cáncer de mama pero no la mor-
preferentes, desde la atención primaria a la atención secun- talidad por todas las causas, y en que el cribado implica
daria, para pacientes con síntomas de elevado VPP. En el riesgo de sobrediagnóstico y de sobretratamiento39-41 . Desde
Reino Unido, las clínicas de diagnóstico multidisciplinarias la década de los noventa, en todas las Comunidades Autóno-
atienden a pacientes con síntomas inespecíficos pero suges- mas se implementaron programas poblacionales de cribado
tivos, con el objetivo explícito de detectar tumores malignos de cáncer de mama destinados a mujeres entre 50 y 69
que se presentan con síntomas vagos y con VPP bajos38 . años, mediante mamografía de cribado cada dos años31 .
Reducir la demora atribuible al sistema sanitario (intervalo Actualmente se están valorando otras pruebas de imagen
sistema sanitario) puede contribuir a reducir la ansiedad que (resonancia magnética, tomosíntesis, ecografía) para el cri-
experimenta una persona en estas circunstancias, a un diag- bado de cáncer de mama en mujeres de riesgo medio, pero
nóstico y tratamiento más tempranos y a la mejora de la la evidencia es escasa y los estudios presentan limitacio-
calidad de todo el proceso asistencial. nes en su diseño. La Canadian Task Force on Preventive
Health (CTFPH) recomienda no utilizar imágenes de reso-
nancia magnética, tomosíntesis o ecografía para detectar el
Recomendaciones de prevención del cáncer cáncer de mama en mujeres de riesgo medio (recomenda-
ción fuerte; sin evidencia)40 .
A continuación se presentan las evidencias científicas y Las recomendaciones de cribado del cáncer de mama en
los elementos más significativos que se han tenido en población de riesgo medio de la U.S. Preventive Service
cuenta para asignar la fuerza de la recomendación sobre Task Force (USPSTF)39 y de la CTFPH40 quedan recogidas
las intervenciones de prevención de los cánceres con en la tabla 8. Las actuales recomendaciones de cribado
mayor impacto. En la tabla 7 se describen las variables de no discriminan entre aquellas mujeres con bajo riesgo de
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 55

Tabla 7 Puntuación de las variables de salud identificadas. Sistema GRADE2,3


Pregunta PICO: Paciente (persona sana con riesgo medio de padecer un cáncer), Intervención (la prueba de cribado),
Comparación (nada o la prueba de cribado a comparar), Outcomes (resultados en términos de beneficios y riesgos
esperados)
Variables de resultados en salud identificadas Puntuación de importancia
Mortalidad específica (del propio cáncer cribado) 9
Mortalidad global (mortalidad por cualquier causa) 9
Tasas de detección de cáncer 7
Tasas de detección de lesiones premalignas 7
Sobrediagnóstico (casos que dejados a su evolución natural 9
nunca se hubieran diagnosticado)
Sobretratamiento (casos que dejados a su evolución natural 9
nunca se hubieran tratado)
Efectos adversos importantes de las pruebas (por ej., 9
perforaciones en el caso de la colonoscopia)
Puntuación 7-9: crítico para tomar la decisión; 4-6: importante pero no crítico para tomar la decisión; 1-3: no importante para tomar la
decisión.

cáncer de mama y/o lesiones indolentes y aquellas muje- personales o familiares de cáncer de mama, ovario, trom-
res con tumores más agresivos. Es necesario implementar pas o peritoneal o con antecedentes familiares asociados
programas de cribado adaptados al riesgo individual (edad, con mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2, con una herra-
resultado mamografía previa, densidad de la mama) que mienta de evaluación de riesgos familiares adecuada. Las
sean más costo-efectivos y que se adapten a las necesidades mujeres con riesgo elevado deben recibir consejo genético
de la población diana susceptible de cribado de cáncer de y, si esta indicado, realizar estudio genético (recomenda-
mama, es decir, programas que maximicen los beneficios de ción B)43 . Las mujeres con mutaciones BRCA1 o BRCA2 deben
la mamografía. A la luz de las controversias en la evidencia recibir consejo sobre las diversas opciones preventivas (revi-
de los beneficios y daños del cribado del cáncer de mama, sar las indicaciones de estudio genético y recomendaciones
así como de la variabilidad en las preferencias, las mujeres de prevención en los portadores de mutación BRCA en la
deben recibir apoyo para tomar una decisión informada que actualización del PAPPS de 2018)1 .
sea congruente con sus propios valores y preferencias38,40 .
Asimismo, la CTFPH recomienda no aconsejar a las mujeres
que practiquen el autoexamen de mamas para detectar el
cáncer de mama (recomendación débil; sin evidencia)40 . Recomendaciones para cáncer de mama, PAPPS
La quimioprevención es una opción de prevención adi- 2020
cional en las mujeres con mayor riesgo (antecedentes
familiares de primer grado, hiperplasia ductal o lobular atí- - En las mujeres de 40 a 49 años con riesgo medio
pica o carcinoma lobular in situ en una biopsia previa)42 . Los de cáncer de mama no se debería recomendar la
moduladores selectivos del receptor de estrógenos (raloxi- mamografía de cribado (evidencia moderada, reco-
feno, tamoxifeno) y los inhibidores de la aromatasa (letrozol mendación condicional en contra).
y anastrozol) se han asociado con una menor incidencia - En las mujeres de 50 a 69 años con riesgo medio de
de cáncer de mama invasivo primario. Estos medicamen- cáncer de mama se debería recomendar la mamogra-
tos también están asociados con efectos adversos (trombosis fía de cribado cada dos años (evidencia moderada,
venosa, embolia pulmonar, eventos cardiovasculares, cáncer recomendación condicional a favor).
de endometrio, cataratas) y, por tanto, es muy importante la - En las mujeres de 70 a 74 años con riesgo medio de
correcta selección de las candidatas a quimioprevención42 . cáncer de mama se debería recomendar la mamo-
La USPSTF recomienda ofrecer tamoxifeno, raloxifeno o grafía de cribado cada dos años (evidencia baja,
inhibidores de la aromatasa, a aquellas mujeres con riesgo recomendación condicional a favor).
elevado de cáncer de mama y bajo riesgo de efectos adver- - El médico de familia tiene que proporcionar informa-
sos a los medicamentos (recomendación B)42 . El raloxifeno ción objetiva y contrastada que permita a cada mujer
y los inhibidores de la aromatasa están indicados solo en tomar su propia decisión, en el sentido de participar
mujeres posmenopáusicas, y el tamoxifeno en mujeres pre- o no en los programas de cribado.
menopáusicas. - El médico de familia tiene que identificar a las muje-
Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 aumentan res con riesgo elevado (antecedentes personales y/o
el riesgo de cáncer de mama de 45% a 65% a los 70 años. con antecedentes familiares de cáncer hereditario
El riesgo de cáncer de ovario, trompa de Falopio o perito- asociado a mutaciones BRCA) y derivar a centros
neal primario aumenta un 39% para las mutaciones BRCA1 y especializados y/o a la Unidad de Consejo Genético.
del 10% al 17% para las mutaciones BRCA243 . En su actuali-
zación de 2019, la USPSTF recomienda que los médicos de
atención primaria evalúen a las mujeres con antecedentes
56 M. Marzo-Castillejo et al.

Tabla 8 Recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) y Canadian Task Force on Preventive Health
(CTFPH) para los cribados de cáncer

USPSTF, 201639 Cáncer de mama CTFPH, 201840


- 50 a 74 años: mamografía cada 2 años - 40 a 49 años: no realizar pruebas de
(recomendación B) detección con mamografía*
- 40 y 49 años: decisión individualizada. (recomendación condicional; evidencia
Las mujeres que otorgan un mayor valor de baja certeza)
al beneficio potencial que a los posibles - 50-69 años: detección con mamografía
daños, pueden optar por comenzar el cada dos o tres años* (recomendación
cribado bienal (recomendación C) condicional; evidencia de muy baja
- ≥ 75 años: evidencia insuficiente para certeza)
evaluar balance beneficios y riesgos - 70-74 años: detección con mamografía
(recomendación I) cada dos o tres años* (recomendación
- Mujeres con mamas densas: evidencia condicional; evidencia de muy baja
insuficiente para evaluar balance entre certeza)
beneficios y riesgos

USPSTF, 201849 Cáncer cuerpo del útero (CCU) CTFPH, 201350


- Detección del CCU cada 3 años con - < 20 años no se recomienda el cribado
citología cervical sola en mujeres de 21 (recomendación fuerte, evidencia alta
a 29 años. Para las mujeres de 30 a 65 calidad)
años, detección cada 3 años con - 20 a 24 años no se recomienda el
citología cervical sola, cada 5 años con cribado (recomendación débil, evidencia
VPH-AR solo, o cada 5 años con VPH-AR moderada)
en combinación con citología (co-test) - 25 a 29 años se recomienda el cribado
(recomendación A) cada 3 años (recomendación débil,
- No realizar pruebas detección de CCU evidencia moderada)
en mujeres > 65 años que se hayan - 30 a 69 años se recomienda el cribado
sometido a pruebas de detección previas cada 3 años (recomendación fuerte,
adecuadas y que de otro modo no evidencia alta)
tengan un alto riesgo de cáncer de - 70 años correctamente cribadas y con
cuello uterino (recomendación D) resultados negativos (3 Papanicolaou en
- En contra del cribado en mujeres > 21 los últimos 10 años) se recomienda
años (recomendación D) finalizar el cribado. Para el resto de las
- En contra del cribado en mujeres que mujeres de 70 o más años se recomienda
se han sometido a una histerectomía con continuar con cribado hasta que se
extirpación del cuello uterino y que no hayan obtenido 3 resultados negativos
tienen antecedentes de lesión (recomendación débil, evidencia baja)
precancerosa de alto grado (CIN2 o
CIN3) o CCU (recomendación D)

USPSTF, 201757 Ovario


- En contra del cribado (recomendación D) - No dispone de recomendaciones

USPSTF, 201771 Colorrectal CTFPH, 201672


- 50 a 75 años: cribado del CCR anual si SOH, - 50-59 años, se recomienda el cribado con SOH (SOHg o
cada 10 años si colonoscopia y cada 5 para la SOHi) cada 2 años o sigmoidoscopia flexible cada 10 años
sigmoidoscopia (recomendación A). Los riesgos (recomendación débil, evidencia moderada)
y beneficios de las diferentes pruebas varían - 60-74 años, se recomienda el cribado con SOH (SOHg o
- 76 a 85 años: decisión individual, teniendo en SOHi) cada 2 años o sigmoidoscopia flexible cada 10 años
cuenta la salud general del paciente y los (recomendación fuerte, evidencia moderada)
resultados de los cribados previos - ≥ 75 años, no se recomienda el cribado de CCR
(recomendación C) (recomendación débil, evidencia baja)
- Se recomienda no usar la colonoscopia como prueba de
cribado de CCR (recomendación débil, evidencia baja)
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 57

Tabla 8 (continuación)

USPSTF, 201639 Cáncer de mama CTFPH, 201840


USPSTF, 201980 Páncreas CTFPH
- En contra del cribado (recomendación - No dispone de recomendaciones
D)

- USPSTF, 201889 Próstata CTFPH, 201490


- 50 a 69 años: recomienda que los - < 55 años, no se recomienda cribado de
médicos informen sobre los posibles cáncer de próstata con PSA
beneficios y daños del cribado con PSA y (recomendación fuerte, evidencia baja)
que la decisión sea individualizada - 55-69 años, no se recomienda cribado
(recomendación C) de cáncer de próstata con PSA
- ≥ 70 años: en contra del cribado (recomendación débil, evidencia
(recomendación D) moderada)
- ≥ 70 años, no se recomienda cribado
de cáncer de próstata con PSA
(recomendación fuerte, evidencia baja)

USPSTF, 201394 (proceso revisión) Pulmón CTFPH, 201695


- Cribado anual con TCBD en las - 55-74 años, fumadores de 30
personas de 55 a 80 años que han paquetes/año o que dejaron de fumar
fumado 30 paquetes-año, que son hace menos de 15 años, se recomienda
fumadores en la actualidad o han dejado el cribado anual con 3 TCBD
de fumar en los últimos 15 años. Se consecutivos. Sólo debe realizarse en
excluye a las personas que no han centros especializados en el diagnóstico
fumado durante los últimos 15 años, o y tratamiento de cáncer de pulmón en
que desarrollan un problema de salud estadio precoz (recomendación débil a
que limita sustancialmente la esperanza favor, evidencia baja).
de vida o que no tienen la capacidad o la
voluntad de someterse a un tratamiento
quirúrgico de pulmón (recomendación B)

USPSTF, 201897 Piel CTFPH


- Aconsejar a adultos jóvenes, - No dispone de recomendaciones
adolescentes, niños y padres de niños
pequeños sobre cómo minimizar la
exposición a la radiación UV en personas
de 6 meses a 24 años con tipos de piel
clara para reducir el riesgo de cáncer de
piel (recomendación B)
- Los médicos deben ofrecer de forma
selectiva asesoramiento a adultos > 24
años con tipos de piel clara sobre cómo
minimizar su exposición a la radiación
UV para reducir el riesgo de cáncer de
piel (recomendación C)
- La evidencia actual es insuficiente para
evaluar el equilibrio entre los beneficios
y los daños de aconsejar a los adultos
sobre el autoexamen de la piel para
prevenir el cáncer de piel
(recomendación I).
58 M. Marzo-Castillejo et al.

Tabla 8 (continuación)

USPSTF, 201639 Cáncer de mama CTFPH, 201840


USPSTF, 2018100 Tiroides CTFPH
- En contra del cribado (recomendación - No dispone de recomendaciones
D)
La CTFPH, sigue la metodología propuesta por GRADE2,3 . La USPSTF clasifica sus recomendaciones según la magnitud de la evidencia
científica y el grado de beneficio neto (beneficio-riesgo). Recomendación A: ofrecer la intervención (beneficio neto sustancial); recomen-
dación B: ofrecer la intervención (beneficio neto moderado); recomendación C: ofrecer la intervención en pacientes seleccionados (el
beneficio neto es muy pequeño); recomendación D: en contra de la intervención (beneficio neto negativo); recomendación I: evidencia
insuficiente.
Tomado de https://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/grade-definitions
* La decisión de someterse al cribado está condicionada al valor relativo que una mujer asigna a los posibles beneficios y daños de la

prueba.

Cáncer de cuello de útero la vacuna nonavalente Gardasil 9® (vacuna VPH-9). Las tres
vacunas presentan un adecuado perfil de seguridad y un
La incidencia y la mortalidad del cáncer de cuello del útero balance beneficio/riesgo favorable. La edad óptima para ini-
(CCU) en España es de las más bajas de Europa y del mundo, ciar la vacunación es antes del inicio de relaciones sexuales
existiendo diferencias entre comunidades autónomas. En las de la mujer. La edad óptima de vacunación es a los 12 años.
tablas 1 y 2 se pueden consultar los datos de incidencia, Cervarix® , en su ficha técnica, tiene autorizada la aplica-
mortalidad y supervivencia. En la tabla 3 se describen los ción de dos dosis (0 y 6 meses) entre los nueve y los 14 años
factores de riesgo del CCU17 . inclusive. Gardasil® también de dos dosis (0 y 6 meses), pero
El virus del papiloma humano (VPH) es una causa común de nueve a 13 años inclusive y Gardasil 9® tiene autorizada
de infección de transmisión sexual en hombres y mujeres. La la aplicación de dos dosis (0 y 6 meses) entre los nueve y los
infección por VPH es condición necesaria pero no suficiente 14 años inclusive. Las mujeres de 13 a 26 años no vacuna-
para el desarrollo de lesiones precursoras y del CCU. La das son un grupo de alta prioridad de vacunación y pueden
mayoría de las mujeres sexualmente activas están expuestas beneficiarse de la misma sin necesidad de cribado citológico
al VPH en algún momento de su vida, pero la infección suele o viral previo. La vacunación frente al VPH también se debe
ser transitoria y desaparece a los 12-24 meses; por tanto, contemplar en aquellas mujeres sometidas a tratamiento
es irrelevante desde el punto de vista oncogénico. La infec- de lesiones cervicales ya que reduce el riesgo de segundas
ción persistente por el virus VPH causa lesiones cervicales lesiones45 .
precancerosas de alto grado (por ej. neoplasia intraepite- Otras estrategias de prevención primaria son el consejo
lial cervical [CIN] grados 2 y 3) que pueden progresar a sobre tabaco, alcohol y protección en contactos sexuales46 .
CCU. Aproximadamente el 30% de las lesiones CIN3 progre- El preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque
san a cáncer invasivo. La persistencia de enfermedad es más solo lo evita en un 60-70% de los casos, debido al contacto de
común si intervienen otros cofactores (tabaco, multipari- zonas genitales no cubiertas o a su uso inadecuado. No obs-
dad, uso prolongado de anticonceptivos orales, historia de tante, el uso del preservativo evita embarazos y constituye
infecciones de transmisión sexual, sobre todo el herpes virus una práctica sexual segura por su eficacia para prevenir otras
tipo 2, o si existe inmunodepresión congénita o adquirida). enfermedades de transmisión sexual. Se recomienda con-
Las pacientes con inmunodepresión congénita o adquirida sejo sobre el uso correcto del preservativo en los contactos
como consecuencia de tratamientos farmacológicos (que se sexuales46 . Otro factor preventivo descrito es la circuncisión
han sometido a un trasplante de órganos, con enfermeda- en hombres, ya que esta práctica reduce la prevalencia de
des sistémicas, inflamatorias o autoinmunes que requieren infección, acorta el tiempo de aclaramiento viral y, paralela-
inmunosupresión crónica) o las pacientes con infección por mente, puede disminuir el riesgo de contagio en la mujer46 .
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son muy sus- La larga fase preclínica de la infección por VPH desde la
ceptibles a la infección persistente por VPH y tienen un alto transformación del epitelio cervical hasta su invasión (10-15
riesgo de desarrollar lesiones precursoras o CCU44 . años) permite la identificación y tratamiento de las lesiones.
La vacunación frente a la infección por VPH es la forma La revisión de la evidencia científica se puede consultar en
más eficaz de prevenir el CCU. Las vacunas son profilácti- la actualización del PAPPS de 20181 . Las dos revisiones más
cas, es decir previenen la infección inicial por el VPH frente completas son las realizadas por Cochrane47 y la USPSTF48 .
a los genotipos incluidos en ellas. Sin embargo, no tienen La prueba de cribado del VPH en primera ronda detecta tasas
efecto terapéutico sobre la infección ya establecida previa- más elevadas de lesiones CIN3+ que la citología48 . Los ECA
mente ni tampoco sobre las potenciales lesiones secundarias no han mostrado que el co-test (citología + prueba VPH)
a la misma44 . Actualmente, existen tres vacunas profilácti- incremente la detección de lesiones CIN3+48 . La prueba del
cas frente al VPH registradas en España, autorizadas a través VPH y el co-test tienen mayores tasas de falsos positivos y
del procedimiento centralizado por la Agencia Europea de colposcopia que la citología, lo que podría implicar sobre-
Medicamentos (EMA): la vacuna bivalente Cervarix® (vacuna tratamiento y posibles daños (hemorragia, dolor e infección
VPH-2), la vacuna tetravalente Gardasil® (vacuna VPH-4) y al realizar la citología, partos prematuros, nacimientos con
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 59

bajo peso, rotura prematura de membranas y mortalidad


perinatal)48 . No obstante, los diferentes ECA son heterogé- Recomendaciones para cáncer de cuello de útero,
neos en cuanto a los intervalos de detección, el número de PAPPS 2020
rondas y protocolos1 . Las recomendaciones de cribado del
CCU en población de riesgo medio de la USPSTF49 y de la - Los profesionales de atención primaria deben
CTFPH50 quedan recogidas en la tabla 8. proporcionar consejo sobre protección en los contac-
Diversos estudios revelan diferencias en la participa- tos sexuales (evidencia moderada, recomendación
ción de las mujeres en la detección del CCU. La auto-toma fuerte a favor).
aumenta la cobertura del cribado de CCU. Una revisión sis- - En mujeres menores de 25 años no se recomienda el
temática (RS)51 y estudios posteriores52 confirman que la cribado (evidencia moderada, recomendación fuerte
auto-toma tiene un rendimiento comparable en la detec- a favor).
ción de lesiones cervicales al de una muestra recogida por - En mujeres asintomáticas de 25 a 35 años, se
el médico en la consulta. recomienda la citología de cribado cada tres años
Actualmente, en España el cribado de CCU es de tipo (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
oportunista. La mayoría de los programas y sociedades cien- - En mujeres asintomáticas de 35 a 65 años se reco-
tíficas recomiendan las pruebas del VPH en el cribado del mienda la prueba de VPH cada cinco años (evidencia
CCU44,53 . El 1 de julio de 2019 entró en vigor la orden de moderada, recomendación fuerte a favor) o la cito-
actualización de la cartera de servicios de la sanidad pública logía de cribado cada tres años (nivel de evidencia
del Sistema Nacional de Salud (SNS) que obliga a las Comuni- moderada, recomendación condicional a favor).
dades Autónomas (CCAA) a implantar un cribado poblacional - El cribado se finalizará a los 65 años, siempre que
de CCU de manera progresiva y en el plazo máximo de cinco exista un cribado previo adecuado y negativo (10
años54 . Según esta orden, antes de 2024 las CCAA deberán años) y no haya antecedentes de CIN o CCU (20 años)
invitar expresamente por carta a todas las mujeres de entre (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte
25 y 65 años a realizarse el cribado. Concretamente, a las a favor).
mujeres de 25 a 34 años se les realizará citología cada tres - No se realizará cribado en mujeres que no han tenido
años, y a las mujeres de 35 a 65 años se les determinará relaciones sexuales ni en mujeres que han tenido
el VPH-AR. Si este último resulta negativo, se repetirá a una histerectomía con extirpación del cuello de útero
los cinco años, mientras que si es positivo, se realizará una (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte
citología. a favor).
Los profesionales de atención primaria tienen un papel - Los profesionales de atención primaria tienen que
fundamental para promocionar la participación en el cri- realizar una búsqueda activa dirigida a aumentar
bado, especialmente en las mujeres con mayor riesgo y/o la participación de la población diana, con especial
cribado inadecuado. énfasis en la población con mayor riesgo.

Cáncer de endometrio
edad del familiar más joven diagnosticado de cáncer). Tam-
bién se propone histerectomía como medida reductora de
El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico más fre-
riesgo55 .
cuente en los países desarrollados. En la tabla 1 se pueden
consultar los datos de incidencia y mortalidad. En el 85% de
los casos el cáncer de endometrio se diagnostica en estadio
temprano, lo que repercute positivamente en las tasas de Recomendaciones para cáncer de endometrio,
supervivencia (tabla 2). El principal factor de riesgo (tabla PAPPS 2020
3) es un exceso de estrógeno endógeno o exógeno sin la opo-
sición adecuada de un progestágeno55 . El síndrome de Lynch - En las mujeres asintomáticas sin factores de riesgo de
(cáncer de colon hereditario sin poliposis) predispone a un cáncer de endometrio conocidos no se debe recomen-
riesgo de cáncer de endometrio a lo largo de la vida del 27 dar cribado para este cáncer (evidencia moderada,
al 71% en comparación con el 3% en población general55 . El recomendación fuerte en contra).
sangrado uterino anormal es el síntoma cardinal presente en - Los profesionales de atención primaria tienen que
el 75-90% de los casos de cáncer de endometrio55 . aconsejar a las mujeres postmenopáusicas, especial-
En mujeres asintomáticas, ninguna prueba de cribado mente a aquellas con riesgo elevado de cáncer de
(examen pélvico, citología, ecografía, biopsia) ha demos- endometrio, para que consulten ante cualquier san-
trado tener impacto sobre la reducción de mortalidad por grado vaginal.
cáncer de endometrio. La mejor estrategia de detección
precoz es dar consejo a las mujeres postmenopáusicas, espe-
cialmente si tienen factores de riesgo, para que consulten
ante cualquier sangrado uterino anormal55 . Cáncer de ovario
En las mujeres con síndrome de Lynch, aunque no se
ha establecido claramente su utilidad, los expertos reco- El cáncer de ovario pese a su baja incidencia es la segunda
miendan exploración pélvica, ecografía transvaginal (ETV), causa de muerte por cáncer ginecológico. En las tablas 1 y
marcador CA-125 y biopsia/aspirado endometrial, con perio- 2 pueden consultarse los datos de incidencia, mortalidad y
dicidad anual, desde los 30-35 años (o 5-10 años antes de la supervivencia del cáncer de ovario en España. La supervi-
60 M. Marzo-Castillejo et al.

vencia está relacionada con el tipo de tumor y el estadio persistentes o recurrentes y no justificados, se les debe rea-
en el momento del diagnóstico (más del 70% se diagnosti- lizar un examen pélvico, determinación de CA-125 y una
can en estadios avanzados). La clasificación, según riesgo ETV58 .
individual de cáncer de ovario, se basa fundamentalmente
en la presencia de antecedentes personales y familiares de
cáncer y en la identificación de las familias con predispo- Recomendaciones para cáncer de ovario, PAPPS
sición hereditaria al cáncer de ovario (SCMOH y síndrome 2020
de Lynch) (tabla 3)56 . La clasificación clínicopatológica y
molecular del cáncer de ovario se puede consultar en la - En las mujeres con riesgo medio de cáncer de ovario
actualización del PAPPS de 20181 . El carcinoma seroso de no se debe recomendar cribado para este cáncer (evi-
alto grado representa el 70-80% de los cánceres de ovario, dencia moderada, recomendación fuerte en contra).
que de acuerdo con las actuales teorías de la carcinogéne- - Las mujeres con una predisposición genética cono-
sis incluyen los tumores invasivos originados en el ovario, cida para el cáncer de ovario se tienen que derivar
trompas de Falopio y peritoneo. a centros especializados y/o Unidades de Consejo
La RS de la USPSTF sobre cribado de cáncer de ova- Genético.
rio en mujeres asintomáticas postmenopáusicas de riesgo
medio (sin síndrome de cáncer hereditario conocido), iden-
tifica tres ECA de buena calidad con seguimiento a largo
plazo: UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening
(UKCTOCS), y su piloto UK Pilot, y el Prostate, Lung, Colo- Cáncer colorrectal
rectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial de Estados
Unidos57 . Ninguno de estos ECA muestra diferencias esta- El cáncer colorrectal (CCR) tanto en hombres como en muje-
dísticamente significativas en la reducción de la mortalidad res ocupa el segundo lugar en incidencia y actualmente es
por cáncer de ovario, trompas de Falopio y de peritoneo la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en
primario en las mujeres cribadas: PLCO (RR 1,18; IC 95% hombres (tabla 1). El riesgo de CCR aumenta a partir de
0,82-1,71), UKCTOCS grupo ETV (HR 0,91; IC 95% 0,76-1,09) los 50 años. Para el cáncer de colon, la edad promedio en el
y brazo CA-125 (HR 0,89; IC del 95% 0,74-1,08)57 . En los momento del diagnóstico es de 68 años en hombres y 72 años
diferentes ECA se observa una distribución por estadios más en mujeres. Para el cáncer de recto, la edad es 63 años para
favorable. Entre las mujeres con pruebas de cribado posi- hombres y mujeres59 . La supervivencia del CCR ha mejorado
tivas, la cirugía es uno de los posibles daños a tener en en los últimos años, favorecida por el cribado y las mejoras
cuenta. En el UKCTOCS, grupo ETV y el PLCO, las cirugías en el tratamiento y, se sitúa dentro de la media de los paí-
innecesarias fueron superiores al 3%; mientras que en el ses europeos (tabla 2). Las tasas de incidencia y mortalidad
UKCTOCS, brazo CA-125 con algoritmo ROCA (Risk of Ova- por CCR en las dos últimas décadas han disminuido entre las
rian Cancer Algorithm), para seleccionar a las candidatas a personas mayores de 50 años, en gran parte atribuible a la
la ETV (cribado multimodal), se redujeron al 1%. En estos detección precoz y al cribado. Sin embargo, entre adultos
ECA las tasas de falsos positivos oscilaron entre el 9,8 y el jóvenes esta tendencia va en sentido opuesto60,61 .
44% y las complicaciones quirúrgicas graves en las muje- Un análisis de los datos de incidencia y mortalidad por
res que no tenían cáncer fueron superiores al 3% en el CCR entre 1990 y 2016, relacionados con la edad, obteni-
UKCTOCS y del 15% en el PLCO57 . Se dispone de escasa evi- dos de los registros de cáncer nacionales y regionales de
dencia sobre los daños psicológicos del cribado de cáncer de Europa, confirma este aumento de la incidencia del CCR en
ovario57 . los adultos jóvenes de 20 a 49 años, siendo el aumento más
La USPSTF se posiciona en contra de realizar cribado rápido en los más jóvenes, y más prominente para el cáncer
del cáncer de ovario en mujeres sin síntomas y sin riesgo de colon que para el cáncer de recto62 . Sin embargo, este
elevado de cáncer hereditario, ya que los daños superan aumento de la incidencia no guarda relación con el aumento
los posibles beneficios57 (tabla 8). Las mujeres con una de la mortalidad62 . En el caso de España, solo estaban dispo-
predisposición genética conocida para el cáncer de ova- nibles los datos de Catalunya y la tendencia de la incidencia
rio (mutaciones BRCA1 o BRCA2 en el SCMOH, síndrome de en personas jóvenes no muestra un cambio significativo62 . La
Lynch) deben ser remitidas a las Unidades de Consejo Gené- causa de esta tendencia en la población joven es descono-
tico y recibir consejo sobre las diversas opciones preventivas cida, aunque probablemente contribuyen la combinación de
(ver indicaciones de estudio genético y recomendaciones diversos factores, entre ellos el aumento de la prevalencia
de prevención en los portadores de mutación BRCA en la de la obesidad u otros factores relacionados con los estilos
actualización del PAPPS 2018)1 . de vida (tabla 3). Una proporción importante de pacientes
En las mujeres sin predisposición hereditaria conocida, con CCR a una edad temprana tiene antecedentes familiares
la detección del cáncer de ovario se basa en el diagnóstico de CCR (25% frente a 17% en pacientes de edad avanzada)
temprano del cáncer sintomático, mediante el reconoci- y un síndrome de cáncer hereditario confirmado o probable
miento e identificación de los síntomas y signos iniciales de (7% frente a 1% en pacientes de edad avanzada)63 .
la enfermedad. Diferentes estudios han demostrado que el El cribado del CCR tiene como objetivo detectar de
85-90% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de ova- forma precoz las lesiones precursoras y el cáncer en un
rio presentan algún síntoma, predominantemente de tipo estadio inicial. Su efectividad se ha demostrado en térmi-
gastrointestinal y/o genitourinario varios meses antes del nos de reducción de la incidencia y mortalidad en los ECA
diagnóstico (tabla 4). A las mujeres, especialmente postme- con pruebas de sangre oculta en heces guayaco (SOHg) y
nopáusicas, con síntomas inespecíficos abdomino-pélvicos, sigmoidoscopia. No se dispone de ECA con sangre oculta
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 61

en heces inmunológico (SOHi), pero se supone que es tan asintomáticos y con una esperanza de vida de al menos 15
efectivo como la SOHg, ya que el SOHi es una prueba más años. Proponen estimar el riesgo de CCR con base en la edad,
específica y sensible. Tampoco se dispone de ECA con colo- sexo, raza, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo e
noscopia, pero se supone que es, al menos, tan efectiva historia familiar, con la QCancer® (15yr, colorectal) risk cal-
como la sigmoidoscopia. La revisión de la evidencia cien- culator (https://qcancer.org/15yr/colorectal/)70 . Para las
tífica se puede consultar en la actualización del PAPPS de personas con un riesgo estimado de CCR a los 15 años por
20181 . Actualmente es un cribado ampliamente aceptado, debajo del 3%, sugieren no realizar cribado (recomendación
pero las recomendaciones sobre el tipo de prueba, la edad débil en contra)70 . Para las personas con un riesgo estimado
de inicio del cribado y el intervalo entre pruebas de cribado, a 15 años por encima del 3%, sugieren el cribado con cual-
varían ampliamente. quiera de las opciones: SOHi anual, SOHi cada dos años, una
En el contexto del proyecto BMJ Rapid Recom- única sigmoidoscopia o una única colonoscopia (recomenda-
mendations Project de UK (metodología GRADE), en ción débil a favor)70 .
colaboración con MAGIC Research and Innovation Pro- En la tabla 8 se describen las recomendaciones de la
gramme (http://magicproject.org/), se ha actualizado la USPSTF71 y de la CTFPH72 , ambas del 2016 y actualmente en
RS de Cochrane de 20131,64 . Esta actualización incluye los fase de revisión. La U.S. Multi-Society Task Force (MSTF) on
resultados del seguimiento a 15 años de los tres ECA con Colorectal Cancer que representa a la American College of
una única sigmoidoscopia: UK Flexible Sigmoidoscopy Scree- Gastroenterology (AGA), la American Gastroenterological
ning (UKFSST)65 , Norwegian Colorrrectal Cancer Prevention Association (ACG) y la American Society for Gastrointesti-
(NORCCA)66 y Prostate Lung, Colorectal and Ovarian Cancer nal Endoscopy (ASGE), al igual que American Cancer Society
(PLCO)67 , demostrando la importante protección que ofrece (ACS), han modificado la edad de inicio del cribado, pasán-
la sigmoidoscopia. dola de 50 a los 45 años73 .
Los resultados de la RS (12 ECA)68 muestran que la sig- En nuestro medio, el cribado del CCR con SOH está
moidoscopia reduce la incidencia de CCR, incluso 15 años incluido en la cartera de servicios del SNS. Todas las CCAA
después una única prueba (RR 0,76; IC 95% 0,70-0,83). La han ido implementando progresivamente el cribado pobla-
sigmoidoscopia (RR 0,74; IC 95% 0,69-0,80), la SOHg anual cional del CCR mediante programas organizados con la
(RR 0,69; IC 95% 0,56-0,86) y bienal, reducen la mortalidad prueba de SOHi con periodicidad bienal a la población diana
por CCR. Es probable que la sigmoidoscopia sea más efectiva de entre 50 y 69 años. Es preciso avanzar hacia una mayor
en hombres que en mujeres, tanto para reducir la incidencia cobertura de la población diana con participación superior al
como la mortalidad por CCR, pero ninguna de estas pruebas 60% para conseguir impacto poblacional sobre la mortalidad
de cribado muestra reducción de la mortalidad por todas las por CCR con un coste-efectividad favorable74 , equilibrando
causas. Estos resultados indican que una sola sigmoidoscopia el efecto del sobrediagnóstico que conlleva este cribado.
mantiene el efecto hasta 15 años después del cribado68 . La El seguimiento adecuado de los resultados anormales de las
mayoría de las guías de práctica clínica (GPC) actuales reco- pruebas de SOH es un componente clave de la calidad de
miendan repetir la sigmoidoscopia a los 5-10 años después los programas de cribado. En un estudio realizado en Cali-
del examen inicial. Sin embargo, estos resultados permiten fornia (EEUU), entre todas las muertes por CCR, se estima
aplicar un intervalo de al menos 15 años de manera segura68 . que un 8,1% fueron atribuibles a la falta de seguimiento de
La SOHg, anual o bienal, es importante en la evalua- una prueba de detección positiva75 . Los recordatorios auto-
ción de posibles daños ya que es probable que a mayor matizados para pacientes y profesionales pueden ayudar a
frecuencia de pruebas, los daños del cribado aumenten: eva- mejorar las tasas de colonoscopia de adultos asintomáticos
luación de positivos en las pruebas de cribado y necesidad con resultados positivos en la SOH76 . La implicación de los
de vigilancia68 . No se dispone de evidencias directas de la profesionales de atención primaria en los programas de cri-
efectividad de la SOHi, ni de la colonoscopia a largo plazo, bado de CCR poblacionales y en la vigilancia de los individuos
en términos de reducción de la incidencia y la mortalidad68 . de riesgo elevado es fundamental.
A pesar de los beneficios del cribado de CCR, los pro- Las características que confieren un riesgo elevado de
gramas de cribado son costosos y la colonoscopia, ya sea CCR son la historia personal o familiar de CCR o pólipos ade-
en el contexto de cribado o de vigilancia, es un proce- nomatosos y serrados de riesgo (tamaño igual o superior a
dimiento laborioso, invasivo y de accesibilidad limitada. 10 mm, vellosos, displasia grave o múltiples [≥ 3]), así como
Para dilucidar estos problemas, el grupo de trabajo del los síndromes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar,
BMJ Rapid Recommedations y MAGIC Research and Innova- CCR hereditario no asociado a poliposis, CCR familiar),
tion Programme realizaron un modelo de microsimulación las enfermedades relacionadas con el CCR (enfermedad
(SCreening ANalysis-Colon - MISCAN-Colon)69 . Los autores inflamatoria intestinal de larga evolución y/o afectación
concluyen que durante un período de 15 años, todas las colorrectal extensa) o la exposición a radiación abdominal
estrategias de cribado pueden reducir la mortalidad por CCR durante la infancia. La identificación, cribado y vigilancia de
en un grado similar. La colonoscopia y la sigmoidoscopia tam- las personas con riesgo elevado debe considerarse priorita-
bién pueden reducir la incidencia de CCR, mientras que SOHi rio en la prevención del CCR. Para los individuos con riesgo
muestra una menor reducción de la incidencia. Los daños elevado, el cribado y/o la vigilancia generalmente requiere
son poco frecuentes y de magnitud similar para todas las de recomendaciones específicas en cuanto a frecuencia y
estrategias de cribado. edad de inicio para realizar la colonoscopia u otras prue-
Los resultados de esta RS y del estudio de microsimu- bas. La Guía de Práctica Clínica de semFYC y Asociación
lación se reflejan en su GPC70 . Las recomendaciones van Española de Gastroenterología (AEG) propone las actuacio-
dirigidas a adultos de 50 a 79 años sin cribado previo, nes de seguimiento específicas para cada situación de riesgo
62 M. Marzo-Castillejo et al.

Tabla 9 Clasificación de los grupos de riesgo en pacientes con pólipos colorrectales que requieren y no requieren vigilancia78
Pacientes que no requieren vigilancia endoscópica* - 1 o 2 adenomas tubulares con displasia de alto grado y
< 1 cm
- Pólipo serrado sin displasia < 1 cm**
Pacientes que requieren vigilancia endoscópica - 3 o más adenomas tubulares con displasia de bajo
(intervalo 3 años) grado y < 1 cm
- Al menos 1 adenoma velloso con displasia de alto grado
o ≥ 1 cm
- Al menos 1 pólipo serrado con displasia o ≥ 10 mm
(adenoma serrado sésil con displasia o adenoma serrado
tradicional) o tamaño ≥ 1 cm
Pacientes que requieren vigilancia endoscópica - 5 o más adenomas o algún adenoma ≥ 2 cm
(intervalo 1 año)
* Pueden incluirse en el programa de cribado poblacional o indicarse una colonoscopia a los 10 años.
** Incluye cualquier número de pólipos hiperplásicos en recto-sigma < 1 cm.

elevado77 . En la tabla 9 se especifican las recomendaciones y, posiblemente relacionado con los factores de riesgo, la
de vigilancia en los pacientes con pólipos78 . incidencia va en aumento. Aproximadamente un 5-10% de
los adenocarcinomas pancreáticos son familiares sin muta-
ciones genéticas claramente conocidas80 . En diversos SPHC
se ha observado una alta incidencia de cáncer de páncreas
Recomendaciones para cáncer colorrectal, PAPPS
(tabla 3). La mayoría de los pacientes con cáncer de pán-
2020
creas desarrollan una enfermedad metastásica o localmente
avanzada durante una fase asintomática del tumor79 . Los
- La SOH con la prueba inmunológica se debería reco-
síntomas iniciales son inespecíficos (tabla 6).
mendar como prueba de cribado del CCR a las
La USPSTF recientemente ha actualizado su RS sobre cri-
personas de 50 a 74 años, con periodicidad anual o
bado de cáncer de páncreas80 . La RS incluye 13 estudios
bienal (evidencia moderada, recomendación débil a
de cohorte prospectivos (con un total de 1.317 pacientes),
favor).
realizados en personas mayoritariamente de elevado riesgo
- La sigmoidoscopia cada 15 años (o única a edad de
familiar o genético, no identificando ningún ECA. Ningún
máximo riesgo, entre 55 y 64 años) se podría reco-
estudio aporta resultados sobre la morbilidad o mortalidad ni
mendar como método de cribado a las personas de
sobre la efectividad del tratamiento para el adenocarcinoma
50 a 74 años allí donde esté disponible (evidencia
pancreático detectado por cribado. Los rendimientos osci-
moderada, recomendación débil a favor).
laron entre 0 y 75 casos por cada 1.000 personas en estudios
- La colonoscopia cada 15 años (o única a edad de
que utilizaron ultrasonido endoscópico, resonancia magné-
máximo riesgo, entre 55 y 64 años) se podría reco-
tica y/o detección con tomografía computarizada. En total,
mendar como prueba de cribado a las personas de 50
se identificaron 18 casos de adenocarcinoma pancreático en
a 74 años (evidencia moderada, recomendación débil
1.156 adultos con riesgo familiar o hereditario y se detec-
a favor).
taron 0 casos en 161 adultos sin riesgo. En ocho estudios
- Los profesionales de atención primaria tienen que
(n = 675) que evaluaron los daños del cribado, no se informa-
identificar a las personas con riesgo elevado de CCR
ron daños graves del cribado inicial. La evidencia de daños
(sospecha de CCR hereditario y familiar) y derivar-
quirúrgicos fue limitada.
las a las unidades especializadas y/o Unidades de
La USPSTF concluye que el cribado basado en pruebas de
Consejo Genético.
imagen en grupos con alto riesgo familiar puede detectar
- Los profesionales de atención primaria tienen que
adenocarcinoma pancreático con evidencia limitada sobre
facilitar el cumplimiento de las recomendaciones de
los daños80 . Se desconoce el efecto del cribado sobre la
las colonoscopias de seguimiento de los pólipos.
morbilidad y la mortalidad en personas con predisposición
familiar y hereditaria, y no se dispone de datos en pobla-
ción de no riesgo. La evidencia sobre beneficios y daños de la
intervención quirúrgica para el adenocarcinoma pancreático
Cáncer de páncreas detectado por cribado es limitada.
La USPSTF recomienda no realizar cribado del cáncer de
páncreas en adultos asintomáticos (tabla 8)80 . Actualmente,
El 95% de los cánceres de páncreas son adenocarcinomas y
ninguna organización recomienda la detección del cáncer
solo el 5% se desarrollan a partir de las células endocrinas,
de páncreas en la población general de adultos asintomá-
las productoras de insulina. Generalmente el adenocar-
ticos. El American College of Gastroenterology recomienda
cinoma de páncreas se diagnostica en etapas avanzadas
la vigilancia del cáncer de páncreas en ciertas personas de
(80-85% de los casos) y el tratamiento es complejo79 . En
alto riesgo (p. ej., personas con síndromes genéticos cono-
las tablas 1 y 2 se pueden consultar los datos de inciden-
cidos asociados con el cáncer de páncreas y aquellos con un
cia, mortalidad y supervivencia. En los países occidentales
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 63

familiar de primer grado afectado de cáncer de páncreas) y sobretratamiento de cánceres de próstata localizados.
y sugiere se debería realizar en centros experimentados, La incontinencia urinaria y la disfunción eréctil son efectos
idealmente bajo condiciones de investigación80 . secundarios de la prostatectomía radical, y la disfunción
eréctil se observa tras la radioterapia83 .
En el tratamiento de los cánceres de próstata loca-
Recomendaciones para cáncer de páncreas, PAPPS lizados en personas asintomáticas de edad avanzada se
2020 plantea la observación (no hacer nada) y el seguimiento
activo (PSA y/o tacto rectal) como alternativa al sobretra-
- En población con riesgo medio de cáncer de páncreas tamiento activo (cirugía o radioterapia) de muchos cánceres
no se debe recomendar cribado para este cáncer (evi- de próstata indolentes. En este sentido, el estudio Pros-
dencia moderada, recomendación fuerte en contra). tate Testing for Cancer and Treatment Trial PROTECT (de
EE.UU., seguimiento a 10 años) compara la monitorización
activa mediante PSA frente a la prostatectomía radical y la
radioterapia de haz externo. Los resultados muestran que
la mortalidad específica por cáncer de próstata fue baja,
Cáncer de próstata sin diferencias significativas entre los tratamientos86 . Tam-
poco hubo diferencias en la mortalidad global. Sin embargo,
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en hombres la cirugía y la radioterapia se asociaron con una menor
de los países occidentales. En las tablas 1 y 2 se pueden incidencia de progresión de la enfermedad y metástasis,
consultar los datos de incidencia, mortalidad y supervivencia comparado con la monitorización activa86 . En el estudio
del cáncer de próstata en España. En la tabla 3 se describen Cancer Intervention vs. Observation Trial PIVOT (de Reino
los factores de riesgo21 . Los síntomas se presentan en las Unido, seguimiento a 19,5 años) se compara la observación
etapas avanzadas de la enfermedad81 (tabla 6). frente a la prostatectomía y tampoco se observan diferen-
La implementación y los cambios en las recomendacio- cias significativas en la mortalidad, excepto en la mortalidad
nes del cribado con antígeno prostático específico (PSA) han por todas las causas de los tumores de riesgo intermedio (RR
modulado la incidencia del cáncer de próstata y su tendencia 0,8; IC 95% 0,67-0,96). El 20,4% de los hombres asignados a
en los diferentes países. Generalmente, el cribado detecta la observación se sometió a un tratamiento definitivo, aun-
tumores de crecimiento lento que no causarán síntomas en que en la mayoría de los casos fue por progresión local (la
la vida de la persona (sobrediagnóstico). Se considera nor- mitad de ellos, asintomática)87 .
mal un rango de PSA total, entre 0,1 y 4 ng/mL. Un PSA En el contexto de enfermedad más avanzada, el ECA
entre 4 y 10 ng/mL se puede encontrar en diversos pro- Scandinavian Prostate Cancer Group Trial-4 (SPCG-4) evaluó
cesos benignos: hiperplasia benigna de próstata, prostatitis la prostatectomía radical versus la observación en pacien-
aguda y crónica, retención urinaria, biopsia prostática, eya- tes. En estos casos, la prostatectomía radical sí se asoció
culación y masaje prostático82 . Por encima de los 10 ng/mL con una reducción estadísticamente significativa de la mor-
se debe sospechar un proceso maligno. Asimismo, valores talidad por cáncer de próstata (RR 0,56; IC 95% 0,41-0,77) y
por debajo de 4 ng/mL tampoco garantizan la ausencia de mortalidad por todas las causas (RR 0,7; IC 95% 0,59-0,86),
cáncer de próstata. Es decir, la determinación del PSA es en comparación con la espera vigilante88 .
una prueba sensible pero poco específica (alrededor del La USPSTF modifica sus anteriores recomendaciones en
33%), con muchos resultados falsos positivos y también falsos contra del cribado de 2002 y propone que para el grupo
negativos. Por sí sola no permite distinguir entre cánceres de 55 a 69 años la decisión sea individualizada, informando
indolentes y cánceres de crecimiento rápido, capaces de previamente sobre los posible beneficios y daños del cri-
diseminarse y que pueden ser letales. bado (recomendación C)89 . En hombres de 70 años o más,
La actualización de las revisiones sistemáticas de la se mantiene la recomendación en contra del cribado (reco-
USPSTF83 y la del proyecto BMJ Rapid Recommendations mendación D) (tabla 8)89 . La USPSTF señala que se necesitan
Project de UK, en colaboración con MAGIC research and más estudios para recomendar el intervalo entre pruebas de
innovation programme (http://magicproject.org/)84 , inclu- cribado. Un cribado más frecuente potencialmente ofrece
yen el ECA Cluster Randomised Trial of PSA Testing for mayor reducción de la mortalidad por cáncer de próstata,
Prostate Cancer85 realizado en Inglaterra y Gales. Cuando pero también tasas más elevadas de sobrediagnóstico y
se tienen en cuenta los cinco ECA disponibles, no se observa otros daños. Asimismo, también se necesitan más estudios
reducción de la mortalidad total (RR 0,99; IC 95% 0,98-1,01), para comprender los posibles beneficios y daños de ade-
ni de la mortalidad específica del cáncer de próstata (RR lantar la edad de inicio del cribado en hombres con riesgo
0,96; IC 95% 0,85-1,08). Sin embargo, cuando solo se tiene elevado89 .
en cuenta el ECA europeo ERSPC, no hay reducción de la Los miembros del proyecto BMJ Rapid Recommendations
mortalidad total (RR 1,00; IC 95% 0,98-1,01), pero sí de la consideraron que la mayoría de los hombres rechazarán el
mortalidad específica del cáncer de próstata (RR 0,79; IC cribado porque el beneficio es pequeño e incierto y hay
95% 0,69-0,91)84 . La reducción del riesgo absoluto se estima daños claros91 . Sin embargo, es probable que haya una
de 1,1 muertes por 10.000 persona-año (IC 95% 0,5-1,8). Los variación considerable en los valores y las preferencias. Los
resultados del ECA europeo ERSPC también sugieren que el hombres con antecedentes familiares de cáncer de prós-
cribado reduce la incidencia de enfermedad metastásica83 . tata, ascendencia africana o de un nivel socioeconómico
Entre los daños del cribado hay que destacar los falsos posi- más bajo, que tienen un mayor riesgo inicial de muerte
tivos, las complicaciones de la biopsia (infección, sangrado o por cáncer de próstata, pueden ser más propensos a elegir
dificultades urinarias) y el no despreciable sobrediagnóstico la prueba de PSA. La toma de decisiones compartida es
64 M. Marzo-Castillejo et al.

necesaria para los hombres que consideran el cribado de indica un descenso muy lento, sobre todo de las mujeres
cáncer de próstata. fumadoras, aunque todavía una importante proporción de
Las diferentes recomendaciones coinciden al igual que la la población es fumadora92 . El consejo claro y personalizado
USPSTF y la NCCN en ofrecer un proceso de decisión compar- para dejar de fumar y evitar el inicio del hábito tabáquico
tida tras una información detallada e individualizada sobre entre los jóvenes es la estrategia más efectiva para reducir
las incertidumbres, daños y beneficios del cribado de cáncer la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón1 . La expo-
de próstata91 . Asimismo, recomiendan ofrecer determina- sición al radón (emisiones de gas radiactivo en subsuelos
ción de PSA en edades más tempranas a los hombres con ricos en uranio) y otros carcinógenos como el asbesto, incre-
riesgo elevado de cáncer de próstata (antecedentes familia- mentan el riesgo en fumadores, pero también son factores
res, ascendencia afroamericana y portadores de mutaciones de riesgo en los no fumadores. En la tabla 3 se descri-
BRCA2). En los portadores de la mutación BRCA está indicada ben los diferentes factores de riesgo asociados al cáncer de
la vigilancia intensiva de cáncer de próstata y también de pulmón22 .
mama. El ECA norteamericano NLST (National Lung Screening
En resumen, las recomendaciones más actuales abogan Trial) y el ECA holandés/belga NELSON (Nederlands-Leuvens
por un cribado con PSA individualizado, tras una decisión Longkanker Screenings) han mostrado que el cribado de cán-
compartida médico-paciente, teniendo en cuenta los gru- cer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis
pos de alto riesgo (edad, afroamericanos, antecedentes de radiación (TCBD) en pacientes fumadores importantes,
familiares) valorando los posibles beneficios y daños del permite un diagnóstico del cáncer de pulmón en estadios
cribado89,91 . El balance entre beneficios y riesgos es más precoces y reduce de forma significativa la mortalidad (20-
favorable en los pacientes con cáncer de próstata de alto 26% de reducción). Sin embargo, es un cribado controvertido
riesgo que se pueden beneficiar de un tratamiento activo por los daños que conlleva la exposición a la radiación y
(prostatectomía radical, radioterapia). Los profesionales de los procedimientos invasivos (biopsia pulmonar), en el caso
atención primaria deben favorecer que el paciente tome una de un resultado del TCBD positivo o sospechoso, así como
decisión personal de acuerdo con sus preferencias. de sobrediagnóstico y sobretratamiento. La revisión de la
evidencia científica se puede consultar en la actualización
del PAPPS de 20181 . La RS más reciente publicada en 2018
Recomendaciones para cáncer próstata, PAPPS por el American College of Chest Physician concluye que
2020 el cribado con TCBD para cáncer de pulmón muestra un
balance beneficio-riesgo favorable, pero muy discreto, muy
- En el grupo de población de menores de 55 años asin- tenue, viéndose afectado por el riesgo basal del paciente,
tomáticos no se debe recomendar la determinación la calidad de las imágenes y su interpretación, y la efecti-
del PSA (evidencia baja, recomendación fuerte en vidad de las intervenciones para dejar de fumar93 . El riesgo
contra). basal en relación con la edad y el historial de tabaquismo,
- En el grupo de población entre 55 y 69 años asinto- también la historia familiar de cáncer de pulmón y la enfer-
máticos se debería recomendar la determinación del medad pulmonar obstructiva crónica, modulan el balance
PSA en función de un riesgo elevado (antecedentes beneficio-riesgo de este cribado.
familiares, afroamericanos) y las preferencias de la El American College of Chest Physicians y las diversas
persona (evidencia moderada, recomendación débil sociedades americanas, entre ellas la American Thoracic
a favor). Society, la American Society of Clinical Oncology y el Natio-
- En el grupo de población de 70 años o más asintomáti- nal Comprehensive Cancer Network abogan también por
cos no se debe recomendar la determinación del PSA este cribado. La USPSTF94 y la CTFPH95 están actualizando
(evidencia baja, recomendación fuerte en contra). sus respectivas RS y recomendaciones (tabla 8). Todas las
- No se ofrecerá la realización de PSA a población instituciones señalan que el método más importante para
asintomática de forma activa. Si la persona lo soli- reducir la mortalidad por cáncer de pulmón es dejar de
cita será necesario ofrecer información exhaustiva y fumar.
detallada sobre el balance entre riesgos y beneficios. En Europa el cribado de cáncer de pulmón no está apro-
bado. A pesar de la reducción de la mortalidad, existe
incertidumbre sobre los posibles efectos negativos del cri-
bado y si es un cribado coste-efectivo. No obstante, el panel
de expertos europeos sobre políticas de salud en Europa
Cáncer de pulmón (ESMO Open-Cancer Horizons) considera que implementar
el cribado de cáncer de pulmón debería ser una prioridad
El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más comunes a en Europa96 . Señala las oportunidades de mejorar de este
nivel mundial. En España es la principal causa de muerte por cribado a través de la planificación de «programas de investi-
cáncer entre los hombres y la tercera entre las mujeres. En gación de implementación» y señala dos áreas que necesitan
las tablas 1 y 2 se pueden consultar los datos de incidencia, consideración específica: conocer el coste-efectividad (los
mortalidad y supervivencia del cáncer de pulmón en España. datos del UKLS indican £ 12.000/año de vida ajustado por
El tabaco es el principal factor de riesgo de cáncer de pul- calidad) y si ofrecer el cribado cada dos años, a la vez que
món, responsable del 90% de los casos22 . Según la Encuesta integrar programas para dejar de fumar, es apropiado96 .
Nacional de Salud de 2017, el porcentaje de fumadores es Implementar el cribado de cáncer de pulmón en España
del 25,6% en hombres y del 18,8% en mujeres92 . Comparado requiere un análisis de la factibilidad y la accesibilidad a
con las anteriores encuestas, la evolución de la tendencia las pruebas y el coste-efectividad de este cribado.
Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 65

de la frecuencia de quemaduras solares en niños o adul-


Recomendaciones para cáncer de pulmón, PAPPS tos, tampoco sobre los resultados del cáncer de piel. La
2020 intervención puede aumentar el autoexamen de la piel en
adultos, que puede generar un aumento de visitas médicas
- Los profesionales de atención primaria deben realizar sin detectar nevos atípicos o cánceres de piel adicionales.
consejo claro y personalizado para dejar de fumar a Los dan˜os potenciales del consejo son menores e incluyen
todas las personas fumadoras (evidencia alta, reco- reacciones adversas en la piel al protector solar, actividad
mendación fuerte a favor). física reducida por pasar menos tiempo en el exterior y defi-
- La radiografía de tórax y/o la citología de esputo no ciencia de vitamina D por la reducción de la exposición al
se deben recomendar como pruebas de cribado del sol.
cáncer de pulmón (evidencia moderada, recomenda- Una reciente RS de Cochrane ha evaluado la efectividad
ción fuerte en contra). del cribado del melanoma en población general de riesgo
- La TCBD no se debería recomendar como prueba de medio mediante el autoexamen visual de la piel y la inspec-
cribado del cáncer de pulmón (evidencia moderada, ción visual por un médico u otro profesional de la salud99 .
recomendación débil en contra). La RS incluyó un ECA (1.356 personas) sobre autoexamen de
la piel realizado en EE. UU., con un seguimiento a los dos,
seis y 12 meses y un ECA de cribado en la consulta realizado
en Australia (63.035 adultos), que duró tres años y no tuvo
Cáncer de piel seguimiento. Los autores concluyen que no existe evidencia
para recomendar o rechazar el cribado de melanoma (autoe-
El cáncer de piel engloba tres enfermedades neoplásicas xamen o examen médico) en población general adulta. Antes
que tienen diagnóstico, tratamiento y pronóstico muy dife- de proponer programas de cribado en población es nece-
rente. El carcinoma de células basales es la forma más sario un ECA riguroso que evalúe la mortalidad global, el
común, seguido del carcinoma de célula escamosas (espino- sobrediagnóstico, las cirugías innecesarias, las consecuen-
celular), ambos conocidos como cáncer de piel no melanoma cias psicosociales y el uso de recursos, para determinar el
y con pronóstico muy favorable. El melanoma, es menos fre- balance entre beneficio y daños del cribado del melanoma
cuente, pero es el cáncer de piel más agresivo. En las tablas maligno.
1 y 2 se describen los datos de incidencia, mortalidad y La mayoría de las sociedades científicas avalan las reco-
supervivencia del melanoma de piel en España. Los factores mendaciones de cribado mediante autoexamen de piel y
de riesgo son genéticos, familiares y ambientales (tabla 3). evaluación por parte de un profesional por lo menos una
La radiación solar (rayos ultravioleta-UV) es el factor etio- vez al año, fundamentalmente a individuos con riesgo ele-
patogénico más importante. La mayoría de los melanomas vado: personas con antecedentes de melanoma maligno
se localizan en la piel y rara vez se desarrollan en muco- o con disposición genética para este cáncer (por ej.,
sas (boca, iris, retina y órganos internos). En los hombres, síndrome de lunar atípico familiar y síndrome del mela-
las localizaciones más frecuentes son el tronco, incluidos noma).
hombros, cabeza y cuello, y en las mujeres, en los brazos y Los médicos de atención primaria juegan un papel impor-
piernas. Los criterios ABCD (asimetría, bordes, color y diá- tante en la prevención y detección precoz del cáncer de piel.
metro) ayudan a identificar una lesión como sospechosa de Deben dar consejo sobre factores de riesgo modificables y
malignidad (tabla 8). estrategias para evitar el sol, particularmente en pacientes
Las medidas de prevención primaria incluyen interven- con antecedentes personales o familiares de cáncer de piel.
ciones sobre consejo de protección solar. Estas medidas
incluyen: el uso de protector solar de amplio espectro con
un SPF de 30 o más; usar sombreros, gafas de sol o ropa
protectora contra el sol; evitar la exposición al sol; buscar Recomendaciones para cáncer de piel, PAPPS
sombra durante las horas del mediodía; y evitar el uso de 2020
camas de bronceado en interiores. Desde el punto de vista
de la salud pública, es especialmente importante proteger a - En población con riesgo medio de cáncer de piel no
los grupos de población más vulnerables. El Código Europeo se debe recomendar cribado para este cáncer (evi-
contra el Cáncer recomienda evitar la exposición solar (tabla dencia baja, recomendación fuerte en contra).
5). También aconseja consultar cualquier lunar o úlcera de - En individuos de riesgo elevado se debe recomendar
nueva aparición de la piel. el examen de la piel dirigido a la identificación de
La USPSTF ha revisado la evidencia sobre los beneficios lesiones sugestivas de cáncer (evidencia moderada,
y daños del consejo para la prevención del cáncer de piel recomendación fuerte a favor).
en niños y adultos de piel clara, sin antecedentes de cáncer - En los niños, adolescentes y adultos de riesgo elevado
de piel97 y ha actualizado sus recomendaciones de 201698 se debe realizar consejo para evitar la exposición
(tabla 8). La RS incluye 21 ECA (n = 20,561). Los estu- excesiva a la radiación solar y recomendar el uso de
dios sobre los efectos del consejo son muy heterogéneos protectores solares (evidencia moderada, recomen-
(diseño, población diana, intervención, medidas de resul- dación fuerte a favor).
tado, etc.) por lo que no es posible agrupar los resultados. - Las campañas de sensibilización sobre protección
Los autores concluyen que el consejo promueve conductas solar son importantes para concientizar a la pobla-
de protección solar para nin˜os y adultos de hasta 24 an˜os, ción en general.
pero no hay evidencia consistente en cuanto a la reducción
66 M. Marzo-Castillejo et al.

Cáncer de tiroides realización de recomendaciones para la práctica clínica. Aten


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mas medulares (< 5%); y c) carcinomas anaplásicos, que son Agency for Research on Cancer, World Health Organi-
tumores indiferenciados (más raros y de peor pronóstico). zation. Global Cancer Observatory. 2020. Disponible en:
El mayor uso de la ecografía de tiroides conlleva la detec- http://gco.iarc.fr.
ción de cánceres papilares de pequeño tamaño. El carcinoma 5. Cancer Survival Group. CONCORD Programme Can-
papilar de tiroides de pequeño tamaño (diámetro inferior cer Survival Group Department of Non-communicable
a 3 mm), es un hallazgo común en las autopsias de perso- Disease Epidemiology Faculty of Epidemiology and Popu-
nas que han muerto por otra causa24 . En las tablas 1 y 2 lation Health. 2020. Disponible en: http://csg.lshtm.
se pueden consultar los datos de incidencia, mortalidad y ac.uk/research/themes/concord-programme/.
6. Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, Harewood R, Matz M, Nikšić
supervivencia del cáncer de tiroides en España. En la tabla
M, et al., CONCORD Working Group. Global surveillance of
3 se describen los factores de riesgo de cáncer de tiroides24 . trends in cancer survival 2000-14 (CONCORD-3): analysis of
La revisión de la evidencia científica se puede consultar individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one
en la actualización del PAPPS de 20181 . Los estudios eco- of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 coun-
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mortalidad por cáncer de tiroides se mantuvo estable. 9. International Agency for Research on Cancer. España.
La USPSTF concluye, con una certeza moderada, que el 2018. Disponible en: http://gco.iarc.fr/today/
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produce daños que superan los beneficios100 (tabla 8). La 10. Chirlaque MD, Salmerón D, Galceran J, Ameijide A, Mateos
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Atencion Primaria 2020;52(S2):93---113

Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

ACTUALIZACIONES TEMÁTICAS GRUPOS DE TRABAJO DEL PAPPS

Salud mental en epidemias: una perspectiva desde la


Atención Primaria de Salud española夽
Francisco Buitrago Ramírez a,∗ , Ramon Ciurana Misol b ,
María del Carmen Fernández Alonso c , Jorge Luis Tizón García d
y Grupo de Salud Mental del PAPPS

a
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Universitario La Paz, Badajoz, España
b
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud La Mina, Sant Adrià del Besòs, Barcelona, España
c
Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Interna, Servicio de Salud de Castilla y León, Valladolid, España
d
Psiquiatría, Neurología y Psicoanalista, Institut Català de la Salut, Barcelona, España

Recibido el 9 de julio de 2020; aceptado el 9 de septiembre de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen La pandemia por la enfermedad conocida como COVID-19 (acrónimo del inglés coro-
Salud mental; navirus disease-2019) o «enfermedad del coronavirus», que se detectó por primera vez en la
Pandemia COVID-19; ciudad china de Wuhan en diciembre de 2019, ha supuesto una emergencia de salud pública
Atención Primaria; internacional por diferentes razones (amenaza para la vida de muchas personas, crisis sanitaria
Intervenciones y socioeconómica sin precedentes, cese de actividades escolares y laborales, o la necesidad de
psicosociales adoptar medidas extraordinarias como la puesta en cuarentena de ciudades o países enteros,
entre otras). El Grupo de Salud Mental del PAPPS ha considerado importante observar, reflexio-
nar e investigar sobre los fenómenos que se están dando y se darán en la que, posiblemente, ha
sido una de las intervenciones de salud pública más amplias y radicales de la historia reciente.
En este trabajo se hace una aproximación a las características psicológicas y psicosociales que
está adquiriendo la pandemia de la COVID-19 en los países de nuestro medio sociocultural y
se proponen una serie de reflexiones y recomendaciones para los cuidados psicológicos de la
población, los trabajadores sanitarios y la organización social.
© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Mental health in epidemics: A perspective from the Spanish Primary Health Care
Mental health;
COVID-19 pandemic; Abstract The pandemic of the disease known as COVID-19 (acronym for coronavirus disease-
Primary Care; 2019), which was first detected in the Chinese city of Wuhan in December 2019, has led to
Psychosocial an international public health emergency. This due to several reasons (threat to the lives of
interventions many people, unprecedented health and socioeconomic crisis, cessation of school and work
activities, or the need to adopt extraordinary measures, including quarantining entire cities or

夽 Grupo de Salud Mental del PAPPS. Actualización PAPPS 2020.


∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: fbuitragor@gmail.com (F. Buitrago Ramírez).

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.09.004
0212-6567/© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
94 F. Buitrago Ramírez et al.

countries). The PAPPS Mental Health Group has considered it important to observe, reflect and
investigate the phenomena that are occurring, and will occur, in what has possibly been one of
the most extensive and radical public health interventions in recent history. This work makes an
approach to the psychological and psychosocial characteristics that the COVID-19 pandemic is
acquiring in the countries of our socio-cultural environment, and proposes a series of reflections
and recommendations for the psychological care of the population, health workers, and social
organisation.
© 2020 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción ser amplio y duradero, aunque la mayoría de los estu-


dios analizan sus repercusiones en poblaciones reducidas,
La enfermedad conocida como COVID-19 (acrónimo del que hasta hoy han sido las sometidas a estas medidas de
inglés coronavirus disease-2019) o «enfermedad del confinamiento3 . En general, los estudios informan que la
coronavirus» es una enfermedad infecciosa causada por el reclusión, la pérdida de la rutina habitual y la reducción
virus SARS-CoV-2, que se detectó por primera vez en la ciu- del contacto social y físico con otras personas conllevan
dad china de Wuhan en diciembre de 2019. Clínicamente se efectos psicológicos negativos, incluidos cambios o pér-
presenta con síntomas similares a los de la gripe, con fiebre, didas de los hábitos de salud, autocuidado y relaciones,
tos, disnea, mialgias y astenia. En un 80% de los pacientes los síntomas de estrés postraumático, síndromes confusionales
síntomas son leves y la recuperación con tratamiento sinto- y trastornos del humor, trastornos por ansiedad excesiva
mático es total; un 14% puede sufrir neumonía y necesitará y trastornos de conducta, que pueden persistir hasta 4-6
tratamiento hospitalario y el 6% restante precisará ingresar meses o años después4,5 . Entre los factores asociados a peo-
en una unidad de cuidados intensivos1 , al menos con los ele- res resultados se señalan la duración de la cuarentena6---8 ,
mentos terapéuticos de los que se disponía a principios del los temores a padecer la infección9---12 , la frustración y
2020. El 11 de marzo de 2020 la OMS elevó la situación de el aburrimiento13,14 , los suministros insuficientes4,12 , la
emergencia de salud pública ocasionada por la COVID-19 a información inadecuada12---15 , las pérdidas económicas y el
la categoría de pandemia internacional, una situación que estigma social que conlleva el haber estado recluido4,16---18 .
ha puesto a prueba al sistema sanitario español (y de otros Para mitigar las consecuencias del confinamiento se
muchos países). apunta como conveniente mantener la cuarentena el menor
La cuarentena y el aislamiento son medidas de salud tiempo necesario, restringiendo su duración a lo que cien-
pública empleadas para prevenir la propagación de una tíficamente sea razonable, y dar toda la información clara
enfermedad infecciosa. A menudo se utilizan como térmi- y precisa que sea posible, para que se comprenda bien la
nos idénticos y equiparables en los medios de comunicación, enfermedad en cuestión y los motivos de la cuarentena,
aunque no son sinónimos. Por cuarentena se entiende la evitando temores y evaluaciones catastróficas ante cual-
separación y restricción de movimientos de personas poten- quier síntoma que pueda presentarse19 . También es esencial
cialmente expuestas a una enfermedad contagiosa hasta mantener una comunicación efectiva y rápida con personal
descartar que estén enfermas, para reducir así el riesgo de sanitario, familiares y amigos, garantizar que se propor-
que infecten a otras. Por aislamiento se entiende la reclu- cionarán los suministros adecuados (tanto generales como
sión y separación de la persona que ha sido diagnosticada médicos) y promover la realización de tareas que aminoren
de una enfermedad contagiosa hasta que esté curada, para la soledad y el aburrimiento4,20,21 . Los efectos negativos de
evitar contagiar a personas sanas. El uso de la cuarentena ha la reclusión también parecen ser menores cuando se asume
sido históricamente uno de los principales recursos para pro- la cuarentena con un carácter altruista en beneficio de otros
teger la salud pública, mucho antes de su aceptación como y de la sociedad, más que como la imposición de una res-
disciplina de estudio académico. Es, por lo tanto, una de las tricción de libertad3 .
herramientas más antiguas y que en años pasados se conside- Otra cuestión importante es la relativa a estresores,
raba una respuesta legítima para proteger la salud pública peligros y consecuencias psicosociales posteriores a la cua-
y los intereses comerciales. Durante las últimas décadas, rentena y el aislamiento, tanto en el sujeto concreto como
cuando parecía que las enfermedades infecciosas ya no eran en su contexto sociofamiliar. En este sentido, la pérdida de
una amenaza, la cuarentena se convirtió en una interven- ingresos como resultado de la cuarentena suele asociarse
ción anticuada que casi nunca se consideraba una opción, y con sentimientos de ira, ansiedad, síntomas depresivos y
mucho menos a gran escala2 . Entre otras cosas, porque la estrés postraumático, sobre todo en aquellos con ingresos
cuarentena, y también el aislamiento, tienen un considera- familiares más bajos3 . Estas personas con ingresos familia-
ble impacto psicológico en quienes la requieren. res más bajos, y también quienes presentan previamente
Se supone que el impacto psicológico de la cuaren- trastornos mentales, pueden requerir niveles de apoyo
tena y el aislamiento ante enfermedades infecciosas puede sociosanitarios adicionales.
Salud mental en epidemias. Actualización PAPPS 2020 95

Lo hasta ahora expuesto se aplica principalmente a durante los últimos decenios, supone un impacto emocional
pequeños grupos de personas en cuarentena o aislamiento, y cognitivo que puede conllevar una reacción inicial gene-
aunque posiblemente las alteraciones psicosociales serían ral de negación, tan típica en los primeros momentos de
similares para procesos de contención más grandes (como todo duelo o pérdida: impacto y shock, con fuertes tenden-
pueblos o ciudades). De ahí la importancia de observar, refle- cias a la negación27,28 . Este ha sido el caso de los dirigentes
xionar e investigar sobre los fenómenos que se están dando de numerosos países afectados. Posteriormente, cuando se
y se darán en la que, posiblemente, ha sido la cuarentena impone la realidad y se observa una progresión de los infec-
más amplia y radical de la historia de la humanidad. El tados, las formas graves y las primeras muertes, se pasa a
impacto psicosocial de la cuarentena no implica, en modo un (largo) periodo de «turbulencia afectiva», que fácilmente
alguno, que no deba usarse, puesto que los resultados de puede quedar dominado por una emoción básica o primige-
permitir la propagación de la enfermedad podrían ser mucho nia: el miedo. Pero en realidad, como hemos podido ver en la
peores22,23 . Las decisiones sobre cómo y cuándo aplicar una pandemia de la COVID-19, hay expresiones de todas las emo-
cuarentena deben basarse en la mejor evidencia científica ciones y sentimientos básicos: ira, necesidades del apego y
disponible, facilitando que esta experiencia sea lo más tole- solidaridad, tristeza, culpa. La diseminación en el tiempo
rable posible para las personas24,25 , para lo cual hay que de las infecciones a los 5 continentes, convirtiendo el fenó-
tener en cuenta no solo los datos sanitarios y médicos, sino meno de epidemia en pandemia, aumenta la percepción y la
los sociales, los antropológicos y los económicos. difusión emocional masiva del miedo (y de otras emociones)
En España, la situación pandémica por la COVID-19 llevó a de la población.
la promulgación del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, Sabemos poco de las consecuencias psicológicas, psico-
por el que se declaró el estado de alarma para la gestión sociales y sociales de situaciones tan generalizadas como las
de la situación de crisis sanitaria ocasionada por la COVID- de la pandemia por la COVID-19. Por ello puede ser útil enfo-
19. La declaración del estado de alarma obligó a todos los carlas desde la perspectiva de los procesos de duelo, incluso
ciudadanos que residen en España, tengan o no síntomas, a a nivel de grandes grupos, poblaciones o países, como ya
permanecer en sus domicilios durante al menos 30 días salvo se ha hecho, por ejemplo con la depresión entreguerras29
para la compra de alimentos, productos de primera nece- y, con las guerras y conflictos internacionales recientes30 .
sidad, cuidado de personas dependientes, desplazamientos Sobre todo, porque es una situación nueva y excepcional en
al trabajo y actividades análogas, con el fin de frenar los una humanidad mucho más globalizada en todos los sentidos
contagios y contener la pandemia, movilizando para ello que en las epidemias anteriores.
recursos económicos y sanitarios tanto públicos como pri- Normalmente, en estos casos, se apela inmediatamente
vados y también haciendo uso de las fuerzas de seguridad y a tomar medidas y respuestas «racionales», algo que puede
del ejército. El objetivo del decreto es asegurar el periodo ser comprensible desde la perspectiva de «basadas en la
de aislamiento, buscando un comportamiento racional de la evidencia». Pero hay pocas evidencias y poco teorizadas,
población que, como ha manifestado la OMS y la ONU, per- sobre confinamientos tan globales y prolongados, y sobre
mita que «combatamos el virus sin permitir que el miedo se cómo los mismos alteran el tercer y el cuarto momento de
haga viral»26 . evolución de todo duelo o pérdida, individuales y colecti-
En este trabajo no se analiza la pertinencia o no de una vos: la readaptación al medio y la recuperación o desapego
medida de tal calibre, sino las repercusiones psicosocia- subsiguientes. Por un lado, porque las medidas a tomar
les que puede tener para profesionales y para la población deberían tener dos focos de atención bien delimitados: 1)
la pandemia de la COVID-19 y las medidas adoptadas para mejorar el estado psicológico, psicosocial y social de la
frenar su expansión, ofreciendo por tanto una serie de reco- población durante la cuarentena; y 2) preparar la readap-
mendaciones tendentes a minimizar esas repercusiones. tación al medio posteriormente. Pero es que un segundo
motivo de precaución consiste en que, a menudo, cuando
se piden estrategias «razonables», en vez de pensar en que
Características especiales de esta pandemia se trata de estrategias «basadas en las pruebas o en hipóte-
sis científicas», se está pensando en «basadas en la razón,
La pandemia por la COVID-19 es una emergencia de salud en la cognición, en las informaciones», una perspectiva del
pública de gran impacto internacional. Entre otros moti- ser humano enormemente parcial y poco científica (y más
vos, porque 1) amenaza la vida de muchas personas; 2) del ser humano en epidemia y aislado).
implica una crisis sanitaria sin precedentes; 3) ha alterado En un sentido más integral y contextual, las siguientes son
el desarrollo y el funcionamiento normal de las comunida- algunas consideraciones de lo que ha significado la pandemia
des; 4) ha conllevado la toma de medidas extraordinarias de la COVID-19 en nuestras vidas.
como la puesta en cuarentena de países enteros; y 5) ha Es un fenómeno nuevo con repercusiones graves para la
interrumpido gran parte de la actividad industrial y comer- salud en su dimensión biológica, psicológica y social que
cial y obligado también al cese de actividades escolares. afecta (aunque de forma desigual e inequitativa) a todas
Por eso pensamos que es tan importante observar, reflexio- las clases sociales y a todos los continentes. Desde esta
nar e investigar sobre los fenómenos que se están dando y se perspectiva facilita la cohesión de las personas, amenaza-
darán en la que, posiblemente, ha sido una de las interven- das por el mismo peligro. Como ha escrito Santiago Alba
ciones de salud pública más amplias y radicales de la historia Rico: «Esta sensación de irrealidad se debe al hecho de
reciente. que por primera vez nos está ocurriendo algo real. Es decir,
La aparición súbita de un fenómeno inesperado, como nos está ocurriendo algo a todos juntos y al mismo tiempo.
esta pandemia de la COVID-19, de características poco cono- Aprovechemos la oportunidad»31 . Son muchas las cosas que
cidas, de evolución imprevisible y sin precedentes, al menos deberemos reflexionar una vez pasada esta crisis. Tal vez
96 F. Buitrago Ramírez et al.

podamos utilizarla para atender mejor a los valores que La pandemia se ha producido también en países desarro-
nos puedan ofrecer una vida más sostenible, más solidaria y llados que creían controladas las enfermedades infecciosas
menos dañina para el planeta, priorizando la sostenibilidad y no las percibían como un problema grave. Nos hemos visto
sobre el consumo32,33 . amenazados por un peligro hasta entonces no solo invisible,
Las repercusiones de la pandemia y las medidas de emer- sino casi imposible de imaginar32 . Todo ello ha puesto aún
gencia adoptadas (el confinamiento) conllevan una potente más de manifiesto una fragilidad de nuestro sistema sanita-
irrupción de cambios a nivel personal (emociones, pen- rio y de los sistemas sociales, fragilidad que anteriormente
samientos, valores), grupal (relaciones interpersonales), la mayoría no habíamos sospechado.
social (organización social) y también global (relaciones La extensión de los casos a los países más pobres, con
entre bloques y continentes). Con frecuencia hacemos refe- un sistema sanitario claramente insuficiente para gestio-
rencia al miedo como emoción básica predominante ante nar la demanda, puede ser aún más grave, aunque estemos
situaciones de alarma. En esta situación se han hecho paten- teniendo escasos datos al respecto. Esta puede ser una oca-
tes miedos muy diversos: a perder el trabajo, la estabilidad sión para reflexionar sobre la globalización ya imparable de
económica, a enfermar, e incluso a morir o a perder nuestros los problemas de salud y la necesidad de cooperación inter-
seres queridos. Pero en un episodio que genera tanta tor- nacionales, es decir, una oportunidad para la solidaridad
menta emocional también aparecen y han aparecido otras internacional en sanidad: ¡Quién nos iba a decir que necesi-
emociones. Los medios de comunicación y las redes socia- taríamos ayuda sanitaria de países que muchos consideraban
les proporcionan información y opinión en tiempo real y inferiores en estos campos tales como China o Cuba!
diseminan también emociones continuamente. Así se han La pandemia de la COVID-19 ha hecho plantearse de
hecho patentes emociones como la ira (de unos políticos forma aguda cómo gestionar los momentos críticos de sobre-
hacia otros, de una parte de la población hacia los políti- carga de los sistemas sanitarios, tanto en el ámbito de
cos, hacia los que gestionan la crisis, hacia los ciudadanos presupuestos, maquinaria, prioridades y organización como
que no respetan las normas de confinamiento, hacia las pro- en el ámbito del personal (problemas de formación, organi-
pias compañías en el confinamiento, etc.). Otra emoción que zación, actitud, emocionales e incluso éticos) e incluso en
hemos podido observar también patentemente, tanto a nivel el ámbito de la ética y la bioética. Los profesionales se han
individual como a nivel grupal, es la pena y la tristeza: por visto una y otra vez presionados a seleccionar a los pacien-
ejemplo, ante los seres perdidos, el salario o estatus per- tes que con mayor probabilidad puedan beneficiarse de los
dido, el trabajo perdido y, sobre todo, ante el incremento tratamientos de soporte especializados41 .
de infectados y de fallecidos sin saber cómo irá evolucio- El procedimiento para vencer la pandemia conlleva nece-
nando la pandemia y cuánto más puede durar, que nos deja sariamente el distanciamiento social de los grupos y de los
inermes en una situación de incertidumbre. individuos, lo que implica la paralización a escala mundial
Pero todo ello puede compensarse, al menos parcial- de los procesos productivos, con las evidentes repercusiones
mente, y ya desde la cuarentena, atreviéndose a vivir y económicas. Las personas que no pueden trabajar forza-
compartir otras emociones. Por ejemplo, el sentimiento de dos por el confinamiento deben seguir recibiendo ingresos
solidaridad, basado en los procesos de mentalización34 y económicos. Los gobiernos deben proporcionar unos ingre-
en la emoción de cuidar y en el «sistema emocional» del sos mínimos y facilidades en los gastos relacionados con la
apego35---37 . Por ejemplo, la indagación y el interés, basados vivienda (pago de la hipoteca o el alquiler). Hay que evitar
en el sistema emocional de la indagación o seeking, visible al máximo las pérdidas de puestos de trabajo.
en el aumento del interés por la investigación científica, y, Este confinamiento obligado de las personas en el domi-
en general, la cultura, en el deseo de saber sobre la enfer- cilio, un fenómeno prácticamente inédito en la vida de la
medad, la epidemia y el mundo en el que se desarrolló, sobre mayoría de la población, presenta unas dificultades especí-
cómo es China en realidad, cómo es el mundo que nos rodea. ficas y poco estudiadas. Sobre todo en determinados grupos
Por otra parte, tanto durante la reclusión como en los de la población: niños, ancianos, todo tipo de personas ins-
momentos posteriores, sí que está investigada la impor- titucionalizadas (residencias de ancianos, pisos asistidos,
tancia del deseo, de la psicosexualidad: Por ejemplo, se cárceles. . .), personas con trastornos mentales, mujeres
sabe que, probablemente, aumentarán los nacimientos unos amenazadas por situaciones previas de violencia de género,
meses después38 , como se sabe que tanto la reclusión como personas en pobreza extrema, inmigrantes recientes, indo-
el aislamiento estimulan las descargas emocionales y la cumentados o no, personas sin vivienda o con vivienda sin las
psicopatología3,4,20,21,39 . Además, al menos en nuestra cul- condiciones necesarias y personas que viven solas, sin capa-
tura, desde los primeros momentos de la pandemia, y más cidades ni recursos para gestionar la organización del hogar.
con el aislamiento, hemos visto utilizar a nivel masivo el sis- Ello plantea el grave dilema ético de si se dedica parte de los
tema emocional de la alegría y el juego (humor con respecto esfuerzos sanitarios y de los estados a ese grupo social de
a nuestra situación, utilización del humor para expandir «sumergidos», de «cuasi-invisibles» o bien se atiende úni-
la solidaridad como en numerosos vídeos y comunicacio- camente a las castas dominantes y a las clases medias de
nes en la web, posibilidades para otras formas de juego y la población. Desde nuestro punto de vista, ese grupo (de
alegría. . .). Todas las crisis son una oportunidad para el cam- millones de personas) precisa la mayor y mejor concentra-
bio. El humor, una vez concluida la crisis, tal vez nos siga ción de esfuerzos estatales, sanitarios y de las asociaciones
acompañando tras ella, pero no ya como una defensa nece- de voluntariado articulando medidas de soporte tanto para
saria que nos ha ayudado a sobrevivir en los momentos de el confinamiento como para los meses y años venideros42,43 .
tristeza, sino como un componente emocional ineluctable Y no solo por motivos de justicia social y éticos, sino también
de la especie40 . por estrictos motivos sanitarios y económicos.
Salud mental en epidemias. Actualización PAPPS 2020 97

Los profesionales sanitarios en esta crisis dedican y han liderar-utilizar-acaparar, todavía nos queda esperanza. Dos
dedicado un enorme esfuerzo, físico y emocional, sostenido éticas en contraposición y dos sistemas sociales: las basa-
en el tiempo además. Es previsible que ello genere una ines- das en el triunfo, la guerra, el dominio, el aprovechamiento
tabilidad psicológica importante por agotamiento y por la (neoliberal) y los basados en la ética de los cuidados y la
propia gravedad del problema. Habría que proveer a dichos reparación. Con el eterno retorno de la ideología belicista y
profesionales de los sistemas institucionales de soporte emo- antifeminista que una y otra vez resurge. En la realidad coti-
cional y cognitivo44,45 . Algunos médicos, profesionales de diana de esta pandemia y de los cuidados contra ella hemos
enfermería u otros trabajadores pueden necesitar soporte podido ver cómo el paradigma ideológico belicista-guerrero
psicológico46,47 , así como algunos equipos. se proponía como actitud global frente a la epidemia, la
Finalmente, la crisis que estamos viviendo ha puesto crisis ¡e incluso frente al virus!, en un extremo de irraciona-
de manifiesto que la sociedad, a pesar de percibirla como lismo de difícil justificación desde la ética de los cuidados y
una amenaza real, se siente reconfortada (cuidada) con la la reparación37,49,50 .
labor que ejercen cada día una parte de sus conciudada- La tabla 1 intenta sintetizar las características diferen-
nos: aquellos que garantizan los servicios esenciales de la ciales entre la epidemia y pandemia de la COVID-19 y otras
sociedad. Tendrían que haber estado organizados y debe- epidemias.
rán organizarse para el futuro sistemas que cuiden a esos
trabadores públicos. En el campo sanitario, aparte de los
profesionales médicos y de enfermería, son también los Repercusiones biopsicosociales
administrativos de centros de salud y hospitales, el personal
de la limpieza, cuyo trabajo es fundamental en esta pande- Las tasas de morbimortalidad de esta pandemia y las enor-
mia, el personal de seguridad, de mantenimiento, cajeras y mes pérdidas económicas que supone conllevan un riesgo
reponedoras de supermercados, transportistas, dependien- psicosocial elevado para la población, además del biológico,
tes de farmacia y de las panaderías y de otros comercios y probablemente un incremento de las disfunciones socia-
considerados imprescindibles, así como una larga serie de les, la desigualdad y de la pobreza. A nivel biológico, existe
especialistas de las clases trabajadoras habitualmente poco incertidumbre sobre la gravedad o levedad de los procesos
reconocidos y visibles, pero que son los que hacen funcio- en cada persona con la infección y así como acerca de la
nar nuestras sociedades. Muchas de esas profesiones y de proximidad del hallazgo de un tratamiento eficaz. A nivel
esos «trabajadores especializados» tienen en común que psicológico, conlleva una gran irrupción de emociones que
dedican su esfuerzo a «cuidar» a las personas. En ese sen- pueden evolucionar a trastorno mental en grupos de riesgo.
tido, la dedicación con la que lo hacen y el bienestar que A nivel social, la pandemia de la COVID-19 pondrá a prueba
nos producen son una expresión directa de la emoción de la capacidad de la sociedad para demostrar solidaridad y
los cuidados, del apego (la base para el sentimiento de organizar la protección de los grupos más vulnerables que
solidaridad)36,48 . hemos mencionado más arriba y, en general, de las clases
Dos características claves que hay que destacar de este trabajadoras y «sumergidas» que, de entrada, parece apa-
grupo. Por un lado, muestra a las claras que los indis- rente que, al menos en Europa y los Estados Unidos, están
pensables para el funcionamiento social son las clases pagando la mayor parte de las consecuencias de la crisis,
trabajadoras de diverso nivel. Por otro lado, que hoy esas incluso a nivel biológico (nos referimos, por ejemplo, a la
actividades del cuidado, tanto en los trabajos tradicionales mortalidad y la morbilidad).
de cuidados como en los nuevos sistemas de cuidados, están La experiencia de lo sucedido en China23 revela que la
ocupadas mayoritariamente por mujeres. cuarentena, el distanciamiento social y el aislamiento de las
Desde una perspectiva de género podemos afirmar que poblaciones infectadas pueden contener la epidemia, pero
ese cuidado, históricamente delegado casi exclusivamente también que su impacto psicosocial es relevante y que, en
a la mujer, proporciona una carga de cohesión social y de algunos casos y poblaciones, puede exceder su capacidad de
«fuerza grupal» no comparable a ninguna otra actividad. contención y resiliencia33,51 .
Durante siglos se ha tenido por realidad implícita pero ina- Como decíamos, no han existido hasta ahora medidas de
movible que la mujer es la «especialista en los cuidados», salud pública tan amplias, restrictivas y duraderas como
como si el sistema emocional de los cuidados no fuera común las impuestas con ocasión de la pandemia COVID-19 a la
a todos los seres humanos36,48 . La propia profesión médica, población, por lo que las consecuencias y las respuestas
como otras muchas profesiones asistenciales y de cuida- inmediatas y a más largo plazo habrá que irlas estudiando a
dos, se ha «feminizado» progresivamente. Según datos de lo largo del tiempo.
la OCDE, en 2017 (datos publicados en 2019), la propor- De las experiencias en otras epidemias sin confinamiento
ción de mujeres médicas era del 55,3% (en el año 2000 era poblacional se sabe que las alteraciones emocionales inme-
del 36,8%). Este hecho, aparentemente superficial, debe diatas más frecuentes incluyen una mezcla de síntomas
hacernos reflexionar: apunta también hacia la capacidad ansiosos y depresivos, somatomorfos e hipocondriformes,
de liderazgo de la mujer ante situaciones complejas. Es el algunos de los cuales alcanzan la categoría de síndrome
momento de reivindicar la capacidad de cuidar, para ambos de estrés postraumático. También en situaciones de emer-
sexos, como una de las actividades fundamentales de la gencias se ha observado un incremento de las conductas
vida, probablemente la que pueda salvarnos de los desma- violentas, crisis ansiosas o confusionales, así como un
nes realizados durante siglos primando al guerrero frente consumo excesivo de alcohol33,35,52---54 . Entre los efectos tar-
a la cuidadora, al líder frente a la sumisa. Si todos los díos se señalan duelos patológicos, depresión, trastornos
habitantes del planeta se «feminizan», adoptando los valo- de adaptación, manifestaciones de estrés postraumático,
res del cuidar-curar-compartir en vez del estereotipo del abuso del alcohol u otras sustancias adictivas y trastornos
98 F. Buitrago Ramírez et al.

Tabla 1 Características diferenciales en una primera aproximación de la pandemia de la COVID-19 con respecto a otras
pandemias y epidemias
1. Es una epidemia desde el mundo desarrollado y urbanizado
2. Reveladora de otros muchos virus, distorsiones, disfunciones e injusticias negadas, sumergidas y marginadas de nuestro
mundo
3. Es una pandemia que revela nuestra vulnerabilidad sanitaria y la crisis del aislacionismo sanitario en un mundo
globalizado
4. Lleva a una pandemia social, no solo biológica
5. Inicialmente se pensó que era una pandemia paradójica, pues su severidad parecía más motivada por las emociones que
por la gravedad biológica (hasta que se valoró más a fondo y menos maníacamente la tercera característica)
6. Es una pandemia de la emocionalidad compartida: gran participación emocional en gran parte de la población
7. Es una pandemia potencialmente integradora, por tanto, de algunos conocimientos científicos psicológicos y
psicosociales que deberían actualizarse en la cultura
8. Es una pandemia potencialmente integradora y globalizadora a nivel social
Fuente: Tizón33 .

psicosomáticos. También los patrones de sufrimiento pro- superpoblados o sin condiciones de higiene y habitabilidad
longado se manifiestan como tristeza, miedo generalizado y adecuadas, y los ancianos que viven en soledad y con penu-
ansiedad expresados corporalmente (somatomorfos o hipo- rias son grupos de riesgo en las epidemias y también en esta
condriformes), síntomas que con frecuencia adquieren un pandemia. Los ancianos, además, pueden correr el riesgo de
carácter severo y una larga duración52,53 . encontrarse en situaciones de vulnerabilidad como resultado
En la situación pandémica de la COVID-19 los estudios del padecimiento de enfermedades crónicas o discapacitan-
realizados en China revelan que durante el brote inicial de tes, déficits nutricionales o por carecer de un apoyo familiar
la epidemia se presentaron una amplia variedad de pro- y social que les permita enfrentarse a las medidas de con-
blemas psicológicos, como trastornos de pánico, ansiedad finamiento decretadas en un estado de alarma social. Para
y depresión. Más de la mitad de la población encuestada ellos es clave el mantenimiento de los servicios sociales y
calificó el impacto psicológico como moderado a severo, la ayuda de organizaciones de voluntarios ya establecidas,
y aproximadamente un tercio presentó ansiedad (es decir, creadas ad hoc, o de redes vecinales, así como de las diversas
manifestaciones emocionales no suficientemente conteni- estructuras de la Administración pública en el medio rural o
das) moderada o severa55 . El 75% de los encuestados estaban urbano.
preocupados de que sus familiares contrajesen la enferme- Las estrategias de comunicación de los gobiernos para
dad y también un 75% estaba satisfecho con la cantidad de mantener informada a la población sobre la mejor manera
información recibida55 . El sexo femenino, ser anciano, ser de evitar la infección son cruciales, no solo para limitar
estudiante, la presencia de síntomas físicos sugerentes de la expansión de la epidemia sino también para proteger
la COVID-19 y la autopercepción de un mal estado de salud la salud mental de las personas y crear un clima de con-
se asociaron significativamente con un mayor impacto psi- fianza mutua entre la población y las autoridades sanitarias.
cológico del brote y mayores niveles de estrés, ansiedad y El disponer de una información veraz, transparente, ade-
depresión55 . Una información actualizada y de calidad sobre cuada y oportuna es vital para mantener la calma y la
la situación epidémica y las recomendaciones preventivas se contención emocional de los familiares y la población. Una
asociaron con un menor impacto psicológico del brote y con población bien informada tiende a protegerse mejor y ser
niveles más bajos de estrés, ansiedad y depresión42 . menos vulnerable en el orden psicosocial y en el manejo de
las posteriores consecuencias socioeconómicas. El objetivo
es alejarse de los extremos, es decir, de avisos ligeros que
Peligros y riesgos. Vulnerabilidad y resiliencia no rompan la apatía de la población o de informes alarmistas
que generen un miedo que acabe en difusiones emocionales
La vulnerabilidad se corresponde con la condición interna de masivas (DEM)33 . Los medios de comunicación pueden ser
un sujeto o grupo expuesto a una amenaza o evento trau- un aliado cuando difunden información precisa y útil, con-
mático que puede dañarle. La resiliencia, con su capacidad tribuyendo a la serenidad ciudadana y evitando estigmatizar
de adaptación ante esos agentes perturbadores o situacio- actitudes hacia grupos poblacionales: algo que se ha estu-
nes adversas. Una aproximación científica a la atención a la diado, por ejemplo, con el brote del síndrome respiratorio
salud mental de la población en las epidemias y en la pande- agudo severo (SRAS)52,53,56 y que es dudoso que se haya reali-
mia COVID-19 implica el reconocimiento de las diferencias zado de forma adecuada en esta pandemia, ni inicialmente,
de vulnerabilidad de los diferentes grupos poblacionales, en ni durante las peores semanas.
especial las relacionadas con el género, la edad y el nivel Las condiciones que influyen en la vulnerabilidad de los
socioeconómico. diferentes grupos poblacionales se muestran en la tabla 2.
Las personas con enfermedades respiratorias o car- Generalmente no es un solo condicionante el que determina
diovasculares, con inmunodepresión, las personas sin el grado de vulnerabilidad, sino la conjunción de varios en
hogar o que viven en pisos, o en residencias o centros determinadas circunstancias43,52,53 .
Salud mental en epidemias. Actualización PAPPS 2020 99

Tabla 2 Factores de vulnerabilidad en los diferentes grupos poblacionales


Condiciones que influyen en la vulnerabilidad Grupos poblacionales
Edad y sexo -Niños, adolescentes
-Mujeres y ancianos
Etnia -Población inmigrante
-Grupos minoritarios
Antecedentes de enfermedades físicas y/o psíquicas -Personas discapacitadas
-Enfermos psiquiátricos de larga evolución y trastornos mentales
anteriores
-Enfermedades crónicas
Condiciones económicas y sociales -Pobreza, empleo precario
-Condiciones de vida desfavorables
-Marginación social
-Residentes ilegales
-Ausencia de redes sociales de apoyo
-Viviendas sin condiciones de higiene y/o habitabilidad
Antecedentes de eventos traumáticos -Víctimas de la violencia en sus diferentes formas
-Poblaciones afectadas frecuentemente por desastres naturales
Condiciones de trabajo en situaciones de epidemias y -Miembros de los equipos sanitarios, institucionales y comunitarios
catástrofes naturales de respuesta
Institucionalización -Residencias de mayores, centro residenciales para la infancia y la
adolescencia, cárceles, pisos protegidos, albergues y centros de
internamiento para inmigrantes y «sin techo», pisos y centros de ONG
Fuente: Organización Mundial de la Salud43 y Organización Panamericana de la Salud52,53 .

Recomendaciones familiares y amigos es esencial para asegurar el bienestar


psicológico.
Recomendaciones generales 5. Fomentar el componente de altruismo y, en general,
las emociones y sentimientos vinculatorios que supone
el confinamiento. Sentir que otros se beneficiarán de
Recomendaciones para preservar la salud mental
nuestra reclusión puede ayudar a que las situaciones
Como hemos repetido, no se ha desarrollado anteriormente
estresantes del confinamiento sean más fáciles de sopor-
una intervención de salud pública tan amplia como el estado
tar.
de alarma por la pandemia de la COVID-19 y durante un
6. Atención especial a los trabajadores sanitarios. Los
periodo de tiempo tan largo. Por eso el cómo responderán las
profesionales sanitarios a menudo también han de per-
poblaciones y las sociedades sigue sin estar claro y las reco-
manecer en reclusión y, como el resto de la población,
mendaciones que se realizan proceden de la experiencia en
pueden verse afectados negativamente por ella57 . Estar
otras epidemias y periodos de cuarentena, mucho más limi-
separado de un equipo de trabajo en situaciones donde
tadas y con poblaciones disímiles. Entre los puntos básicos
posiblemente hace falta personal y existe una carga labo-
a tener presentes estarían los siguientes:
ral excesiva puede provocar sentimientos de culpa y
aumentar la sensación de aislamiento de estos profesio-
1. Que el confinamiento dure el menor tiempo posible. La nales. Por eso es importante el mantener y aumentar la
duración de la reclusión debe limitarse a lo que científi- organización y cohesión del equipo, tanto cuando hay
camente sea razonable. Los factores estresantes pueden contacto personal directo como cuando este solamente
tener un mayor efecto cuanto más tiempo se experimen- puede realizarse por vías de las TIC (tecnologías de la
ten. información y la comunicación): es un asunto clave sen-
2. Dar tanta información como sea posible. Es prioritario tirse respaldado por las compañeras y mantener una
que las personas comprendan bien la enfermedad y los buena comunicación con ellas.
motivos por los que se necesita el aislamiento.
3. Asegurar los suministros adecuados. No solo los propia-
mente materiales para el sustento (alimentos, agua, luz, Recomendaciones a la población (durante la
calefacción). También se requiere un plan atendido por pandemia)
trabajadores sanitarios que proporcionen seguimiento y
faciliten instrucciones sobre qué hacer en caso de pre- Como hemos visto anteriormente, la declaración de la
sentar síntomas, garantizando que recibirán la atención pandemia COVID-19 y el posterior decreto de estado de
precisa si enferman. alarma, con el obligado confinamiento domiciliario, puede
4. Mejorar la comunicación, mantener rutinas e incor- ser fuente de alteraciones y peligros a nivel biológico,
porar o recuperar actividades y aficiones durante el psicológico y social y desencadenar crisis psicosociales.
confinamiento. Mantener y mejorar la comunicación con Aquí volvemos a entender la crisis, como en general en
100 F. Buitrago Ramírez et al.

Tabla 3 Manifestaciones psicosociales que pueden aparecer durante una epidemia/pandemia y recomendaciones a la población
general para preservar la salud mental
Manifestaciones Acciones de salud Recomendaciones Lo que hay que hacer Lo que no hay que
psicosociales mental generales hacer
-Miedos, -Evaluación rápida de -Insistir -Mantener a las -Entender que el
sentimientos de las necesidades repetidamente en la personas bien confinamiento
abandono y psicosociales de la necesidad de informadas, significa no poder
vulnerabilidad población en las mantenerse en el adaptando los comunicarse con
condiciones domicilio mensajes a su otras personas ni
-Pérdida de específicas del lugar capacidad de con los
iniciativa donde se desarrolla la -Proporcionar comprensión profesionales de la
epidemia información veraz, salud
-Aparición de adecuada y oportuna -En caso de tener
liderazgos -Apoyo a las acciones necesidades -Descuidar las
espontáneos fundamentales de -Evitar la entrada específicas: contactar necesidades
(positivos o detección temprana, constante de noticias con los servicios de diarias
negativos) notificación, atención sobre la pandemia. Es atención primaria
y control de la saludable para que consulte con -Mantenerse horas
-Aparición de propagación de la autoimponerse el servicio de salud seguidas
conductas que epidemia periodos de descanso mental y/o con el conectado a las
pueden oscilar trabajador social (o noticias sobre la
entre heroicas o -Facilitar información -Los profesionales de hacerlo de forma pandemia o en
mezquinas; veraz, transparente, atención primaria directa) para conversaciones en
violentas o adecuada y oportuna deben saber detectar asegurar una atención chats o similares,
pasivas; sobre qué está las personas de riesgo adecuada (trastorno sin respetar las
solidarias o ocurriendo, qué se psicosocial y actuar mental, riesgo de horas de descanso
egoístas está haciendo y qué en consecuencia maltrato,
deben hacer las enfermedad aguda)
-Cambios personas -Los profesionales de
obligados en los atención primaria -Organizar las
patrones -Transmitir deben proporcionar actividades
habituales de organización, consejo y orientación domésticas a realizar
vida seguridad, autoridad, telefónica a demanda durante el día y
(restricciones de moral, sosiego, apoyo del paciente para los repartirse
movimientos, y ánimo casos que lo responsabilidades
uso de justifiquen entre los miembros
mascarillas, -Proporcionar apoyo y
disminución en atención psicosocial -Proporcionar una vía -Recibir noticias de
los contactos (individual y grupal) a de acceso eficaz de fuentes fidedignas en
físicos directos, personas y familias los pacientes a los un tiempo limitado,
etc.) que lo requieran profesionales de respetando las horas
atención primaria en de descanso
-Crisis -Promover caso de
emocionales, mecanismos de eventualidades de
ansiedad, autoayuda para orden biopsicosocial
depresión, recuperar la iniciativa
duelo, crisis de y elevar la autoestima -Organizar el horario
pánico, crisis de las actividades a
emocionales, -Facilitar atención a realizar durante la
descompensa- las personas con cuarentena de forma
ción de trastornos mentales ordenada,
trastornos definidos que lo repartiendo
psíquicos precisen responsabilidades
preexistentes, entre los miembros
cuadros de la familia
psicosomáticos,
etc.
Fuente: Tizón33 , Organización Mundial de la Salud43 , Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya47 , Organización Panamericana de la
Salud52,53 y Sociedad Española de Psiquiatría59 .
Salud mental en epidemias. Actualización PAPPS 2020 101

Tabla 4 Recomendaciones específicas a los niños y adolescentes durante el confinamiento domiciliario por la pandemia
Recomendaciones Lo que hay que hacer Lo que no hay que hacer
-Proporcionar información veraz, -Mantenerlos bien informados, adaptando los -Proporcionar información no
adecuada a la edad y oportuna (en mensajes a su capacidad de comprensión filtrada o no contrastada
momentos de tranquilidad)
-Atender sobre todo a sus preguntas y -No evaluar de cuando en
-Reconocer sus preocupaciones preocupaciones cuando sus dudas y
preocupaciones. No atender a
-«Acompañarlo» emocionalmente -Proporcionarles una información dosificada lo que expresa
en todo momento que sea capaces de asimilar espontáneamente sobre el
tema
-Tener en cuenta las necesidades -Explicarles los aspectos positivos les ayudará
especiales de niños y jóvenes con a reducir el miedo (la infección en general es -Discusiones familiares en su
trastorno mental grave (autismo, leve; tomando precauciones se puede evitar, presencia sobre el tema, que
trastorno graves de personalidad; se está investigando para vencerla). Se puede puedan confundirlos
psicosis) para proporcionar ayuda hacer con juegos, cuentos y/o dibujos
adaptada (a ellos y a sus familias) -Generar situaciones de
-Valorar sus preocupaciones mediante el críticas y «alta emocionalidad
-Procurar ordenar las actividades lenguaje verbal y sobre todo por sus actitudes. crítica» en su presencia
diarias en casa, que deben incluir Saber reconocerlas
el juego, actividades formativas, -Transmitirles una y otra vez el
de ocio y actividad física - Mantener, en la medida de lo posible, su catastrofismo o la banalización
actividad física (y con momentos de de la situación
-Evitar largas horas ante la intensidad): gimnasia a domicilio, y demás
televisión y las pantallas, pero
utilizando las potencialidades de - Intentar mantener mediante TIC los sistemas
las TIC y sin renunciar a sus educativos. A ser posible, con sus clases y
posibilidades compañeros. Además, con sus padres o
. para la comunicación con familiares, a domicilio
coetáneos
. para la preservación de la -Introducirles y hacerles partícipes en los
enseñanza y los estudios cuidados de la familia y el hogar
. para continuar manteniendo la
«red social carnal» -En caso de niños o adolescentes con trastorno
mental grave: asegurar seguimiento telefónico
o mediante las TIC a cargo de los servicios de
salud mental (eventualmente, visita
domiciliaria)
Fuente: Tizón33 , Organización Mundial de la Salud43 , Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya47 , Organización Panamericana de la
Salud52,53 y Sociedad Española de Psiquiatría59 .

nuestros subprogramas58 , como aquella situación generada Recomendaciones a la población (tras la pandemia)
por un evento vital externo que sobrepasa los mecanismos
de afrontamiento y la capacidad de respuesta emocio- La pandemia de la COVID-19 es un problema de salud serio,
nal de la persona, con riesgo cierto de una inadaptación pero también un problema de tipo económico, social y ecoló-
psicológica. gico, o lo que es lo mismo, un problema sistémico y político.
Las recomendaciones para ayudar en la resolución de las La enfermedad se controlará, pero la posterior recesión y
diferentes expresiones psicosociales de las crisis y preservar crisis económica y sus consecuencias psicosociales proba-
la salud mental se muestran en las tablas 3-5, teniendo en blemente persistirán durante años. La pérdida temporal de
cuenta que debe prestarse especial atención a los grupos ingresos como resultado del confinamiento continuará en la
más vulnerables (los ancianos, las mujeres, los niños, los crisis económica venidera tras la pandemia. Es de esperar la
migrantes y las personas sin recursos y/o en situación de aparición de síntomas psicológicos, en especial trastornos
discapacidad o marginación social)33,43,47,52,53,59 . del estado de ánimo, trastornos somatomorfos y síndromes
Un esquema elemental sobre qué hacer y no hacer de estrés postraumático, sobre todo en los pacientes con
en estos tiempos de turbulencias afectivas que pensamos menos ingresos, que hayan sufrido la pérdida de familiares
que puede resultar muy útil, tanto a la población gene- o allegados o con otros factores de vulnerabilidad.
ral como a los profesionales, es el que se presenta en la En condiciones como las de esta pandemia los procesos de
tabla 6, en el que combinamos recomendaciones de otros duelo son múltiples y, posiblemente, generalizados. Supo-
anteriores47,59 . nen la necesidad de enfrentar pérdidas de personas, pero
102 F. Buitrago Ramírez et al.

Tabla 5 Recomendaciones específicas a las personas mayores durante la pandemia para ayudar a mantener su salud
Recomendaciones Lo que hay que hacer Lo que no hay que hacer
-Proteger a las personas mayores es -Explicar que las medidas a tomar -Responsabilizar a los abuelos del
fundamental. Su riesgo de pueden ser difíciles de aceptar pero cuidado de los nietos (comporta un
complicaciones es mayor que son necesarias (si está en un alto riesgo de contagio y debe
centro o en el domicilio y no recibirá evitarse a toda costa)
-«Acompañar» emocionalmente tanto si visitas explicarle con claridad los
está en el domicilio con los familiares motivos) -En caso de estar ingresado en una
como si está ingresado en una residencia residencia, dejar de visitarlo, de
-Durante la cuarentena recomendarle llamarlo, de conectar con ella/él vía
-Asegurar las necesidades diarias que se mantenga en casa de forma TIC según las normas adoptadas por
fundamentales estricta las autoridades sanitarias y de
servicios sociales
-Proporcionar información veraz, -No recibir visitas de personas
adecuada y oportuna externas a la familia conviviente -Abandonarlo afectivamente,
privándole de contactos a distancia
-Los profesionales de atención primaria -Ofertarle una comunicación con la familia (por teléfono o
deben proporcionar consejo y orientación frecuente por teléfono o por algún videollamadas) argumentando que no
telefónica a demanda del paciente o de procedimiento telemático visual y debe recibir visitas
sus cuidadores atender a sus preocupaciones
-No estar alerta a sus necesidades
-El uso de las TIC con las personas -Si es un paciente frágil, los diarias
mayores también se ha revelado profesionales de atención primaria
fundamental en esta pandemia deben contactar periódicamente con -Derivarle innecesariamente al
él o ella, resolver sus dudas y mostrar hospital ante cualquier
-Los centros de APS deben poseer medios su disponibilidad en caso de empeoramiento, no teniendo en
y formación adecuada para su uso empeoramiento psicofísico cuenta previamente las capacidades
cuidantes 1) del propio sujeto; 2) de
Igualmente, los centros residenciales y -Si presenta una patología aguda la comunidad; 3) de la APS
comunidades de mayores (excluida la infección por la
COVID-19): monitorizar -Evitar toda derivación desde la
-Evitar la «externalización masiva y a telefónicamente cada 24-48 h y atención primaria del paciente al
bajo precio» que se ha hecho de las realizar visitas a domicilio en función hospital mientras dure la pandemia si
residencias geriátricas y de su personal de la gravedad la situación es grave o complicada

-Volver a vincular los centros geriátricos -Ayudarle a evitar acudir al centro de -No sustituir al personal de la
no sanitarios con la APS adecuadamente salud y toda derivación del paciente residencia o piso asistido si se
financiada y dotada no imprescindible al hospital acumulan sus bajas, por enfermedad
mientras dure la pandemia (para o confinamiento
evitar el contagio)
-No tener en cuenta la enseñanza de
-Con el apoyo de los servicios sociales esta pandemia con respecto al
y comunitarios, ayudarle a conseguir atentado que ha supuesto la
un espacio propio y diferenciado «externalización masiva y a bajo
durante el confinamiento precio» que se ha hecho de las
residencias geriátricas y de su
personal
Fuente: Tizón33 , Organización Mundial de la Salud43 , Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya47 , Organización Panamericana de la
Salud52,53 y Sociedad Española de Psiquiatría59 .

también otras muchas pérdidas, en un sentido más amplio «shock del miedo»60,61 . Pero ante esa tendencia ya visi-
y comunitario: rupturas de proyectos de vida tanto perso- ble hoy, puede crecer la contestación social y un periodo
nales como grupales y con dimensiones no solo personales y de luchas sociales no solo intentando recuperar lo perdido
familiares sino también sociales, económicas y políticas. Con con la pandemia, sino intentando cambiar las estructuras y
ellas, alteraciones en la identidad, también tanto personales organizaciones sociales que han demostrado su inutilidad,
como grupales y colectivas30 . Probablemente se aplicarán ineficacia o crueldad en esta grave situación.
reformas y la tendencia de los poderes dominantes será Las principales recomendaciones a implementar en el
recortar (otra vez) salarios y derechos laborales, recortes ámbito de la atención primaria para atender a la salud men-
que pueden convertirse en permanentes, aprovechando el tal de la población tras la pandemia se muestran en la
Salud mental en epidemias. Actualización PAPPS 2020 103

Tabla 6 Algunas recomendaciones generales útiles para la salud mental de la población general y los profesionales sanitarios
durante la pandemia de la COVID-19
Información - Manténgase informado, pero sin dejarse inundar por los mensajes, comunicados,
informaciones
- Informe bien a los demás (si tiene niños a su cuidado, personas afectadas a su cargo o
personas ingresadas en una residencia)
- Comparta información constructiva, no la sobreinformación, ni la información
paranoide, ni la basada en desconfianza y críticas sistemáticas
Cuide las necesidades básicas - Cuídese, protéjase
- Buena alimentación, cuidados corporales
- Descansos frecuentes y adecuados con distracciones, diversión, relajación
- Permítase pedir ayuda
Organización, integración - En casa
- En el trabajo
- Rutinas, colaboración, creatividad
Respete las diferencias - De actitud, de formas de reacción, culturales, ideológicas
- Hay quien necesita soledad y hay quien necesita compañía, humor o seriedad, acción
o contención
Valoración de la solidaridad - Reconozca y valore al equipo asistencial y a otros equipos asistenciales o comunitarios
- Estimule la solidaridad creativa
Valoración de lo emocional - Hay más emociones, además del miedo: apego-solidaridad, cuidados,
alegría-humor-juego, deseo-sexo, indagación
- Permítase pedir ayuda
- Utilice la «contención emocional»: Comparta sus emociones
- Aplique las estrategias de regulación de las emociones excesivas que conozca: charlas
con los compañeros, respiración, atención plena, ejercicio físico, psicoterapia. . .
Valoración de lo creativo - Recoja la parte positiva de esta situación, aproveche la ocasión. Haga de la necesidad,
virtud
- En vez de contagiar coronavirus, contagie salud, energía, creatividad, pero también
replanteamientos y tristeza cuando se merezcan
Fuente: Tizón33 , Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya47 y Sociedad Española de Psiquiatría59 .

tabla 7. En general, solo deberían remitirse a los equipos «no tratamiento»64 y ayudas psicológicas propias de la APS
de salud mental las personas que reúnan algunos de estos y de los servicios comunitarios65 .
criterios:

Recomendaciones específicas a los profesionales


- Síntomas persistentes y/o agravados que no se han ali-
sanitarios (durante la pandemia) para cuidar de sí
viado con las medidas iniciales indicadas en atención
primaria.
mismos (autocuidado)
- Dificultades marcadas en la vida familiar, laboral o social.
- Riesgo de complicaciones, en especial el suicidio. En situaciones como la pandemia por la COVID-19 los pro-
- Problemas coexistentes como alcoholismo u otras adiccio- fesionales sanitarios son uno de los recursos más valiosos
nes. de cada país. Pero los profesionales sanitarios, y también
- Depresiones mayores, psicosis y trastornos por estrés pos- otros profesionales de los servicios de salud (celadores,
traumático. limpiadoras, pinches, etc.), así como, en general, todos
los trabajadores de la asistencia y los cuidados, incluidas
las fuerzas de seguridad del estado, son grupos especial-
En situaciones de alteración social y revuelta social, mente vulnerables a presentar reacciones psicosociales en
como son previsibles, es fácil atribuir todos los problemas las situaciones de grandes epidemias y pandemias43,52,53,59 ,
a «trastornos mentales» o, peor aún, a la «enfermedad como las que se muestran en la tabla 8.
mental», contribuyendo así decisivamente a la medicaliza- Los médicos, enfermeros y demás profesionales sanita-
ción y psiquiatrización de la población y a nuevas «burbujas rios se sienten generalmente gratificados por la labor que
sanitarias»33 . Una Atención Primaria de Salud (APS) adecua- realizan, en especial cuando esta se realiza con un espíritu
damente financiada, formada, y reformada, siguiendo los altruista y de servicio a los demás. Pero constituyen un grupo
propios criterios fundacionales de la APS62 debería tender a especialmente vulnerable. Mientras millones de personas se
la colaboración con los núcleos vivenciales de la población63 quedan en sus casas para minimizar la transmisión del coro-
y con los servicios comunitarios y los servicios sociales, navirus, los trabajadores de la salud se preparan para hacer
aplicando conjuntamente con ellos estrategias de trabajo exactamente lo contrario. Irán a centros de salud y hospita-
psicosocial y comunitario así como modelos y programas de les, poniéndose en alto riesgo de contraer la enfermedad y
104 F. Buitrago Ramírez et al.

Tabla 7 Recomendaciones generales a realizar en el ámbito de la atención primaria para preservar la salud mental de la
población tras la pandemia
Manifestaciones psicosociales Acciones de salud mental
-Miedo a una nueva -Mantener una estrategia de comunicación social veraz, transparente, adecuada y
epidemia/pandemia oportuna que favorezca la recuperación

-Conductas agresivas y de -Favorecer el retorno a las actividades cotidianas lo antes posible, incluyendo trabajo y
protesta, justificadas y no actividad escolar de los niños
justificadas, contra autoridades
e instituciones -Proporcionar soporte emocional y atención a la salud mental individual y grupal, a
personas y familias y grupos que lo precisen, sin medicalizar la atención ni tratar a las
-Actos antisociales y/o personas como «enfermos mentales»
delincuencia
-Facilitar ayuda de las redes de apoyo social y comunitario, generando espacios
-Secuelas sociales y de salud comunitarios de apoyo mutuo, expresión, distensión, comprensión y escucha, en donde
mental (alteración de los se socializa el impacto, de manera que permita reelaborarlo y movilizar recursos
vínculos y los hábitos,
depresión, duelos patológicos, -La gran mayoría de los casos pueden y deben atenderse ambulatoriamente, en su
estrés postraumático, abuso de contexto familiar y comunitario. Es en la vida cotidiana donde se activa la recuperación
alcohol y drogas, episodios de psicosocial de las personas después de eventos traumáticos importantes
violencia)
-Considerar la escuela, la comunidad y la familia como espacios terapéuticos
fundamentales para los niños

-El uso de medicamentos debe ser restringido a los casos estrictamente necesarios y
solo bajo prescripción facultativa

sus consecuencias, incluida la muerte. Los estudios señalan tes y familiares hace más difícil el manejo de la
el agotamiento físico y mental, el tormento emocional ante situación.
las difíciles decisiones que han de tomar sobre cribado y 5. Existencia de una gran presión emocional en las zonas
asignación de recursos, y el dolor de perder a pacientes y de atención directa. Ayudar a quienes lo necesitan puede
colegas, además del temor al riesgo de infección57 . El acceso ser gratificante, pero también difícil y agotador. En situa-
a los equipos de protección personal es una preocupación ciones de esta magnitud e incertidumbre los trabajadores
clave. La escasez o inadecuación de estos equipos aumenta sanitarios pueden experimentar miedo, pena, frustra-
el riesgo de infección y con ello no solo la preocupación ción, culpa, insomnio y agotamiento. Comprenderlas y
por su propia seguridad sino por el riesgo de transmitir la aceptarlas como reacciones normales contribuye a cui-
infección a sus familias. Además, los profesionales sanita- darse.
rios pueden encontrarse con la necesidad de hacer frente a 6. Exposición al desconsuelo de las familias. La pandemia
los siguientes retos en esta pandemia59 : de la COVID-19 está exponiendo al personal sanitario a
un sufrimiento intenso ante la muerte en aislamiento de
1. Sobrecarga y desbordamiento de la demanda asistencial. los pacientes. Esta situación genera desconsuelo en las
Muchas personas acuden a los centros sanitarios en busca familias por no poder acompañar y ayudar a sus seres
de asistencia médica, pero los profesionales sanitarios queridos. Además, la familia ha de realizar el velatorio
también enferman o ven enfermar a familiares y amigos. y el entierro en condiciones muy estrictas, emocional-
2. El riesgo de infección es continuado. Los sanitarios están mente confinadas también, con una asistencia mínima
continuamente expuestos al contagio y pueden transmi- de allegados y una separación física entre ellos, sin
tir la infección a familiares y amigos máxime si, como es el consuelo del contacto físico y las expresiones pro-
de temer, a esta primera oleada del virus le siguen otra pias de cariño entre los dolientes (es decir, sin poder
u otras. satisfacer las necesidades emocionales del apego y los
3. Equipos de protección personal insuficientes e incó- cuidados).
modos. Los equipos han escaseado y pueden seguir 7. Dilemas éticos y morales. La falta de medios, la sobre-
escaseando en momentos de avalancha de pacientes. carga asistencial y la incertidumbre acerca de cómo
Además, pueden resultar poco confortables y existir evolucionarán los pacientes hacen que el profesio-
dudas sobre su capacidad protectora real. nal se vea obligado, en ocasiones, a tomar decisiones
4. Necesidad de proporcionar no solo atención sanitaria complejas en un breve tiempo, con profundos dile-
sino también apoyo psicológico a pacientes y familia- mas éticos y morales. Varias sociedades científicas en
res. A medida que aumenta la demanda de asistencia, España, como antes ya habían hecho en Italia66 , han con-
la sobrecarga de trabajo y la emocionalidad de pacien- sensuado un documento común sobre recomendaciones
Salud mental en epidemias. Actualización PAPPS 2020 105

Tabla 8 Posibles reacciones en situaciones de estrés intenso como la pandemia de la COVID-19


Emocionales - Ansiedad
- Impotencia
- Frustración
- Miedo
- Culpa
- Irritabilidad, ira
- Tristeza
- Anestesia emocional
Conductuales - Hiperactividad
- Aislamiento
- Evitación de situaciones, de personas o de conflictos
- Verborrea
- Llanto incontrolado
- Dificultad para el autocuidado y descansar
- Dificultad para desconectar del trabajo
Cognitivas - Confusión o pensamientos contradictorios
- Dificultades de concentración, para pensar de forma clara o para tomar decisiones
- Dificultades de memoria
- Pensamientos obsesivos y dudas
- Pesadillas
- Imágenes intrusivas
- Fatiga por compasión
- Negación
- Sensación de irrealidad
Físicas - Dificultades respiratorias: presión en el pecho, hiperventilación
- Sudoración excesiva
- Temblores
- Cefaleas
- Mareos
- Molestias gastrointestinales
- Contracturas musculares
- Taquicardias
- Parestesias
- Agotamiento físico
- Insomnio
- Alteraciones del apetito
Fuente: Organización Mundial de la Salud43 , Organización Panamericana de la Salud52,53 y Sociedad Española de Psiquiatría59 .

generales relacionadas con las decisiones éticas difíci- Una síntesis de estas recomendaciones se presenta en
les y la adecuación de la intensidad asistencial/ingreso la tabla 10 siguiendo el propio acrónimo de la COVID-19,
en las unidades de cuidados intensivos en situaciones convertido en «regla mnemotécnica»67 .
excepcionales de crisis41 . Finalmente, otras recomendaciones de utilidad al perso-
nal sanitario de centros de salud y hospitales en situaciones
La incertidumbre y el estrés que conllevan las dificultades como la pandemia de la COVID-19 son las que se pre-
en la atención médica durante la pandemia de la COVID- sentan en la tabla 11, centrándose directamente en los
19 han puesto de relieve nuevamente la necesidad de una conocimientos neurocientíficos sobre las 7 emociones bási-
especial atención a las necesidades de apoyo emocional del cas más las «emociones homeostáticas, sensoriales y del
personal sanitario. Esta se debería realizar habitualmente, self»33,36 .
pero mucho más en situaciones de crisis44 Por todas estas
situaciones los profesionales sanitarios requieren que se les
preste un especial apoyo emocional, se les garantice su segu-
ridad, los descansos periódicos y se les facilite también una Recomendaciones a los profesionales (tras la
ayuda psicológica y familiar adecuadas si la precisan57 . Pero pandemia)
el cuidarse a sí mismo y animar a otros a autocuidarse es
responsabilidad de todos. En consecuencia, en la tabla 9 Las orientaciones recogidas en la tabla 12 pueden ser de
intentamos esquematizar las principales recomendaciones59 utilidad para los profesionales sanitarios una vez finalizada
al respecto. la pandemia y la vuelta a la vida cotidiana.
106 F. Buitrago Ramírez et al.

Tabla 9 Recomendaciones más específicas para el autocuidado de la salud mental del personal sanitario de centros de salud
Exigir un trabajo en - Protegerse antes los riesgos del contagio y atender a los pacientes con material adecuado
condiciones de máxima - No descuidar los procedimientos con la rutina, sino rutinizar los procedimientos adecuados
seguridad posible
Cuidar las necesidades - El personal sanitario suele pensar que siempre hay que estar disponible para el otro y que sus
básicas necesidades son secundarias, sin pensar que no comer y no descansar produce agotamiento y
alteraciones emocionales y cognitivas
- Asegúrese de comer, beber y dormir regularmente. No hacerlo pone en riesgo su salud mental y
física y también puede comprometer su capacidad para atender a los pacientes
Descansar y alimentarse - Mantener periodos de descanso y una alimentación adecuados
- Siempre que sea posible, permítase hacer algo no relacionado con el trabajo y que encuentre
reconfortante, divertido o relajante (escuchar música, leer un libro, hablar con un amigo, hacer
ejercicio físico)
- Algunas personas pueden sentirse culpables si no están trabajando a tiempo completo o si están
tomando el tiempo en divertirse cuando tantos otros están sufriendo
- Entienda y acepte que tomar un descanso adecuado derivará en una mejor atención a los pacientes
Planificar una rutina fuera - Trate de mantener los hábitos que permitan las medidas de restricción
del trabajo - Explore de manera creativa otras opciones que pueda hacer durante el confinamiento en casa
(rutinas diarias de ejercicio, de cuidado físico, de lectura, llamadas o videoconferencia a seres
queridos)
Mantener el contacto con - Mantenga un espíritu de colaboración y respeto con sus compañeros y proporcione/reciba un apoyo
compañeros mutuo
- Reconozca la importancia de su trabajo y el de sus compañeros («La fuerza del grupo»)
- El aislamiento debido a la pandemia puede producir miedo y ansiedad
- Cuente su experiencia y escuche a los demás
Respetar las diferencias - Algunas personas necesitan hablar mientras otras necesitan estar solas
- Reconozca y respete las diferencias entre usted, sus pacientes y sus compañeros
Compartir información - Comuníquese con sus colegas de manera clara y alentadora, identificando errores de manera
constructiva constructiva para corregirlos
- Todos nos complementamos. Los elogios pueden ser motivadores poderosos y reductores del estrés
- Comparta sus frustraciones y sus soluciones. La resolución de problemas es una habilidad
profesional que proporciona una sensación de logro, incluso para pequeños incidentes
Estar en contacto con la - Póngase en contacto con sus seres queridos si es posible. Ellos son su sostén fuera del sistema de
familia y seres queridos salud. Compartir y mantenerse conectado puede ayudarles a apoyarle mejor
- También ellos agradecerán que les pueda hablar o comunicar su parte vulnerable. Sentirse
mutuamente útiles es un factor de protección
Manténgase actualizado - Asegúrese una información científica ordenada, práctica, de fuentes contrastadas y adaptada a su
actividad
- Participe en las reuniones autorizadas o por TIC para mantenerse informado de la situación, planes
y eventos
- Pero no deje de hacer actividades (juegos de mesa, lectura, películas, música, actividad física) no
relacionadas con la pandemia
Limitar la exposición a los - Las imágenes gráficas y los mensajes preocupantes aumentarán su estrés y puede reducir su
medios de comunicación efectividad y bienestar general
- Utilice mecanismos de protección psicológica y evite la entrada constante de noticias sobre la
pandemia, permitiéndose poner límites a las demandas que pueden surgir por grupos de WhatsApp y
otras redes informatizadas y TIC
Permítase pedir ayuda - Reconocer signos de agotamiento o desgaste, pedir ayuda y aprender a pararse para atenderlos es
un modo de regulación interna que favorece la estabilidad frente a una situación de estrés
mantenido en el tiempo
- Si se produce un deterioro o derrumbe afectivo, reconocerlo y pedir ayuda
Utilice sus capacidades - La competencia profesional y la fortaleza no son incompatibles con sentir confusión, inquietud,
emocionales sensación de descontrol, miedo, culpa, impotencia, tristeza, irritabilidad, insensibilidad, labilidad
- Las emociones y sentimientos son parte de la constitución humana. Compartir las emociones con
alguien que nos transmita seguridad y confianza ayuda a hacerlas más tolerables y poder regularlas
Autoobservación: sea - Sentir emociones desagradables no es una amenaza, es una reacción normal, de defensa de
consciente de sus nuestra mente ante el peligro
emociones y sensaciones - Sin embargo, la tristeza prolongada, las dificultades para dormir, los recuerdos intrusivos o la
desesperanza sostenida pueden alertar hacia complicaciones
- Si puede, comparte su estado con un compañero, supervisor o busque ayuda profesional si es
necesario
Salud mental en epidemias. Actualización PAPPS 2020 107

Tabla 9 (continuación)

Aplique las estrategias de - Las técnicas de buscar compañía, expresión artística o humorística, respiración, atención plena
regulación emocional (mindfulness), el ejercicio físico, etc., pueden ser útiles para la modulación emocional,
que conozca fisiológica y/o cognitiva
Recuerde que lo que es - Los profesionales sanitarios estamos en una exposición continua a la cara más dramática de esta
posible no es probable epidemia: la muerte y el sufrimiento en condiciones desoladoras. Eso moviliza una importante
carga emocional que a nivel cognitivo puede traducirse en saltos cognitivos donde se confunde lo
posible con lo probable
- Es importante no perder la esperanza y recordar también que una parte importante de las
personas enfermas padecen esta enfermedad en sus formas más leves
Reconocer al equipo - Recuerde y verbalice junto con sus compañeras/os que, a pesar de los obstáculos o las
asistencial frustraciones, está cumpliendo una gran tarea social, cuidando a los más necesitados. Reconozca
a sus colegas y comparta el orgullo de realizar un trabajo solidario para la comunidad, lo que
reforzará su resiliencia
- Hay que recordar que todos los que en estas circunstancias están trabajando en hospitales,
hagan lo que hagan, deberían ser los auténticos modelos de identificación de la población general

Tabla 10 Recomendaciones a los profesionales sanitarios para ayudar a gestionar sus emociones ante la COVID-19 siguiendo el
acrónimo
Comprender - Sentir miedo, ansiedad, inquietud o dudas profesionales ante esta pandemia es normal
- Somos personas, no somos ni tenemos que exigirnos ser superheroínas ni superhéroes
- Acepto todas las emociones que siento, no lucho para que se vayan cuanto antes las menos agradables.
Todas las emociones son necesarias
Observar - Me paro, ¡Stop! Tomo conciencia de las sensaciones físicas que hay en mi cuerpo, de mis pensamientos,
de mis emociones. ¡Escribirlo, ayuda!
- Me permito conectar con todo ello, no huyo
- Dejo que fluya. Nada es permanente, todo viene y se va
Vivir - Continúo viviendo
- Cuido mis comidas, practico ejercicio en casa, realizo actividades agradables cotidianas en mi día (leer,
coser, cantar, hacer fotos, cuidar plantas, ver películas, series...) ¡existen miles de ejemplos!
- Aprovecho el tiempo que ahora puedo tener extra para iniciar o retomar actividades pendientes u
olvidadas
Interactuar - Me apoyo en los compañeros. Comparto emociones, pensamientos, dudas... río, lloro
- Cuido mis relaciones sociales, familiares (llamadas, videollamadas...)
Descansar - Mantengo unos hábitos adecuados del sueño e higiene (duchas con atención plena, baños relajantes...)
- Practico ejercicio, relajación, mindfulness, yoga, pilates, visualizo situaciones agradables pasadas o
futuras
- Valoro estar vivo, agradezco lo que tengo cada día
1 - Por mí
9 - Por los demás
Fuente: Servicio Extremeño de Salud67 .

Recomendaciones a la Administración Además, los gestores sanitarios deberían aprovechar


las enseñanzas proporcionadas por esa pandemia para el
Las personas que han experimentado emergencias de salud futuro43,46,57 , y entre otras:
pública pueden arrastrar diversos grados de malestar psi-
cosocial meses o años después de que el evento haya • Las medidas de salud pública colectiva son las más efi-
terminado, o hayan sido curados y dados de alta del hospi- caces, y debieran orientar todo el Sistema de Salud, por
tal, lo que indica que estas personas no deben ser ignoradas supuesto en situaciones de epidemias y pandemias, pero
para una atención futura; como tampoco los profesionales también en situaciones habituales: no se puede entregar
sanitarios que los asistieron durante la pandemia y lo con- la organización sanitaria al «dios mercado», ni en situa-
tinuarán haciendo posteriormente. La Administración tiene ciones de crisis ni en situaciones de bonanza.
una serie de obligaciones al respecto, como las recogidas en • Un compromiso activo de la ciudadanía significa for-
la tabla 13 68 . talecer la base de la solidaridad social como garantía
108 F. Buitrago Ramírez et al.

Tabla 11 Algunas ideas elementales acerca de cómo usar y no usar cogniciones y emociones en los centros de salud y el personal
de salud
Qué hacer Qué no hacer
Conocimientos, -Proporcionar datos claros, concisos, suficientes, -Saturación de datos, informaciones, carteles
datos avalados y contrastables -Difundir informaciones falsas, informaciones
-Piense no solo en carteles, sino en la posibilidad basadas en mentiras
de personas informadoras en diversos lugares y/o -Favorecer la desinformación
en el uso de pantallas para hacerlo (así como para -Desconfiar sistemáticamente de todos los
proyectar juegos, música y/o diversiones) datos proporcionados por autoridades o por
expertos
-Menospreciar los aspectos de comunicación
Sistemas ¡¡Sean creativos!! Usen sus capacidades
emocionales emocionales (las cognitivas se dan por supuestas)
básicos Salud, apoyo mutuo, creatividad
Miedo -Úselo para protegerse -No se deje llevar por él
-Úselo para conocer e indagar vías, medios, -No lo sobredimensione
motivos -Evite el sensacionalismo y el catastrofismo,
-Úselo para explicarlo, para contenerlo, para que lo aumentan
comprender a las personas dominadas por él -No por mucho indagar, leer, informarse
disminuye siempre: disocie de vez en cuando,
o use otras emociones
Ira -La ira no es algo malévolo: está en todos nosotros -Sobrecriticar a los compañeros y al mundo
-Lo importante es cómo usarla: hay que usarla en -Desconfiar de todos los expertos y políticos
ocasiones para medidas de contención y por fantasías más o menos «conspiranoicas»
organización de los centros, por ejemplo -Ponerse sistemáticamente en posición crítica
-Y para, si no queda otro remedio, imponer de gobiernos y expertos
decisiones sanitarias u organizativas -Colaborar con el sensacionalismo, el
catastrofismo y los medios de difusión de ese
tipo
-Difundir noticias catastrofistas
Indagación- -Busque, amplíe conocimientos, amplíe su visión -Sumergirse obsesivamente en la lectura y
expectativa sobre el mundo comparación de documentos, datos, fake news
-Favorezca la investigación y el compartir
conocimientos
-Amplíe su conocimiento sobre hijos, amigos,
relaciones sociales, TIC, cultura
-Mucho mejor si es en grupo: en el confinamiento
o por las TIC
Deseo -La sexualidad es un placer -Dedicarse obsesivamente al sexo para no
-Si es compartida y estimula la relación, es pensar, expulsar
cuando resulta en mayor placer, estimula las -Sumergirse en el mundo del porno
interacciones sociales y amplía el mundo -Abstención total por sobrecarga de trabajo,
-Mejora el estado psicológico y el estado físico resignación melancólica, pesimismo
Apego-cuidados -Es la base de la solidaridad, del comportamiento -Aislarse
prosocial en sus diversas formas -No dejarse cuidar
-Observe, piense y desarrolle sistemas -No cuidar a nadie (aunque sea una mascota)
prosociales, medios para expandir la solidaridad: -Aislarse por desconfianzas más o menos
en combinación con el humor y el juego, en conspiranoicas
combinación con la búsqueda y el compartir
conocimientos
Ansiedad ante la -No es negativo acercarse a los errores, culpas, -Hacer como que no pasa nada (negación)
separación-pena insuficiencias, evitaciones, desconocimientos -Negación maníaca de la dependencia (no
y duelo anteriores necesita a nadie)
-No es negativo entristecerse por lo perdido, ni -Idealización de uno mismo (narcisismo) o de
llorarlo. Aunque nos produzca tristeza, culpa o supuestos búnkeres seguros: la familia, la
vergüenza ideología, el trabajo, las adicciones
-Mejor aún, si podemos compartirlas
-Nos prepara para crear mejores situaciones en el
futuro
Salud mental en epidemias. Actualización PAPPS 2020 109

Tabla 11 (continuación)

Qué hacer Qué no hacer


Juego-Alegría -La alegría y su cultivo alarga la vida -No dejar un tiempo para el esparcimiento y la
-El juego como diversión va unido a la alegría y diversión: psicológica, física (deporte)
alarga la vida -Dramatizar y concentrarse en deberes y
-La competitividad en el juego es una forma sana trabajos sin lugar para el ocio y la diversión
de utilizar la ira (y la alegría)
-El sentido del humor solidario, en particular el
«humor reparatorio», alegra la vida y la de los
demás
«Emociones -Cuide la alimentación -Descuidar la alimentación
homeostáticas» -Hidratación frecuente y continuada -Bebidas alcohólicas o drogas para
(sed, hambre. . .) -Ejercicio físico «consolarse»
y las «emociones -Sensaciones, paisajes, músicas, filmes, -Comidas o situaciones que producen o
sensoriales» proyecciones agradables. . . estimulan el asco o las sensaciones
(asco, dolor, -Evite, si puede, dolores agudos o crónicos desagradables
sensaciones. . .) -Producir, producirse o aguantar inútilmente
dolores o sufrimientos
«Emociones del -Poderlas vivir y comunicarlas mejora nuestras -Negación maníaca de las mismas: no tolerarse
self» (en relaciones sociales, ayuda al cuerpo social y a la sentir o expresar vergüenza, culpa o tristeza
realidad, cohesión social, favorece la gratitud y la -Autoflagelarse por las mismas o por los
sentimientos reparatividad, tan fundamentales para la errores cometidos
primitivos): solidaridad
vergüenza,
culpa, tristeza y
orgullo-
autoestima
Fuente: Tizón33 .

Tabla 12 Recomendaciones a los profesionales sanitarios tras el fin de la pandemia


- Regresar a su rutina lo antes posible
- Realizar ejercicios físicos y de relajación y recuperar aficiones
- Buscar contacto con la naturaleza
- Descansar y dormir lo suficiente
- Alimentarse de forma equilibrada y regular
- No tratar de disminuir el sufrimiento y su reviviscencia mediante el uso de alcohol o drogas
- Buscar compañía y hablar con otras personas de esta y otras experiencias
- Participar en actividades familiares y sociales
- Observar y analizar sus propios sentimientos y pensamientos
- Reflexionar sobre la experiencia que ha vivido y lo que significa como parte de su vida
- Reflexionar sobre sus nuevas experiencias con el sistema sanitario y participar con ellas, y con el grado de implicación del
que se sienta capaz, participar en la reforma y mejora de los sistemas sanitarios
- Pero también participar en las reflexiones y propuestas sobre la globalización humana y sobre el ecologismo imprescindible
- Pedir ayuda psicológica si usted o personas de su medio la ven necesaria

del éxito para tratar una pandemia como la COVID-19. en los contactos interservicios e interpersonales (con los
En este marco los procesos de participación ciudadana, pacientes, con sus familiares, con los servicios comu-
tanto a partir de los núcleos vivenciales naturales como nitarios, con las redes sociales. . .). En particular, los
de los servicios comunitarios, son fundamentales para profesionales de enfermería. Hacer lo contrario significa
extender la responsabilidad social e individual en el no solo una ignorancia sanitaria y un desprecio por la
caso de epidemias y pandemias, pero también para el ciudadanía y los servicios sanitarios68 , sino una muestra
desarrollo de unos sistemas sanitarios más eficientes e más de cómo la ideología privatizadora puede resultar un
integrales. atentado directo tanto para la población como para los
• En los casos de crisis por epidemias, los equipos de profesionales69 . Mucho más cuando esta pandemia, como
atención primaria han de ser claves en el proceso de todas las anteriores, no es «una guadaña igualitaria»:
detección de casos, en el seguimiento de pacientes y afecta de forma mucho más grave a las poblaciones de
110 F. Buitrago Ramírez et al.

Tabla 13 Recomendaciones específicas a la Administración


Recomendaciones Lo que hay que hacer Lo que no hay que hacer
-Valorar en cada caso y en cada momento la -Desarrollar ayudas garantizando -Establecer medidas sin tener en
intensidad y duración de las medidas de los ingresos mínimos necesarios cuenta las necesidades específicas de
aislamiento exigibles. Tener previsto un plan mientras dure el confinamiento las personas y los colectivos o sin
para la implementación progresiva de las (flexibilizar o anular hipotecas o tener suficientemente en cuenta las
mismas alquiler, tributos o impuestos; capacidades y necesidades de cada
moratoria en los desahucios; núcleo poblacional concreto
-Proteger y cuidar de la población más proteger a las personas sin
vulnerable techo. . .) -Aprovechar la crisis para
recentralizar o, en general, para
-Garantizar en todo momento las necesarias -Protección de las mujeres con imponer medidas antidemocráticas
medidas de protección física para los riesgo de agresión en el hogar.
equipos asistenciales Proporcionar una vía eficaz de -No restituir lo perdido con los
solicitud de ayuda (teléfono) recortes sanitarios
-Asegurar los recursos humanos suficientes a
nivel hospitalario y de atención primaria -Reconocer el valor de la salud y -No mejorar y atender
de sus profesionales invirtiendo preferentemente al sistema público
-Mantener a todo el personal protegido de la los recursos necesarios de salud, por delante de empeños
sobrecarga emocional, sabiendo que tal privatizadores o especuladores con la
situación tardará semanas o meses en -Prever que situaciones similares salud
recuperarse pueden repetirse
-No replantearse el reparto de las
-Proporcionar comunicaciones de buena -Reforzar los procesos de inversiones en salud, tanto para
calidad y actualizaciones precisas de participación ciudadana y situaciones de crisis como en
información de calidad a todo el personal comunitaria en la salud situaciones de bonanza
sanitario, así como a la población general
-Reforzar la APS. Invertir más que -No articular un fondo de reserva
-Iniciar, alentar y monitorizar los descansos lo recortado en su adecuación, para este tipo de crisis (en especial,
de trabajo. Implementar horarios flexibles formación y futuro de material y adecuados listados de
para los trabajadores que se ven personal para crisis)
directamente afectados o tienen familiares - Medidas sociales y económicas
afectados o dependientes para amortiguar las consecuencias -No formar al personal para cómo
sobre la salud y la organización reaccionar ante este tipo de crisis
-Rehacer el sistema sanitario social del cese de las actividades
productivas -Seguir manteniendo políticas de
-Reforzar el sistema sanitario, replanteando aislacionismo y supremacismo, tanto
algunos aspectos señalados - Medidas sociales y económicas sanitario como social
para mejorar la salud y las
-Reforzar el sistema de salud pública y capacidades socioeconómicas de -Seguir despreciando la urgencia de
epidemiología en todos los estados y en la UE la población tras la retirada de las políticas europeas y mundiales
medidas de aislamiento y el fin de realmente ecológicas e
-Reforzar la APS la pandemia internacionalistas

-Aprovechar las enseñanzas de esta Legislar, en el ámbito español y en -En definitiva, no aprovechar las
pandemia para otras pandemias y otras DEM el ámbito europeo, por una enseñanzas de esta crisis
(difusiones emocionales masivas). Entre sanidad pública, gratuita y
otras, que la salud de la población no puede universal
dejarse al cuidado del «dios mercado»

clase trabajadora y marginal70 . Una APS bien dotada, for- emergencias y a los profesionales de los centros de salud
mada y reconocida es el sistema más eficaz, no solo para son también elementos centrales para abordar la epide-
evitar el colapso de los hospitales, cuyo objetivo es asistir mia. Para ello, estos equipos deben ser dotados de medios
a los casos más graves y frágiles en situaciones como esta técnicos y de formación en el uso de las TIC.
pandemia, sino también para tener éxito en los procesos • Como ya hemos insistido, resulta esencial la coordinación
de aislamiento y detección de casos, así como para mante- adecuada entre el sistema sanitario y el sistema socio-
ner un mínimo de equidad social y sanitaria en momentos sanitario y los núcleos vivenciales comunitarios. Mejorar
de crisis. Un buen acceso telefónico a los equipos de la formación y la información de las cuidadoras, tener
Salud mental en epidemias. Actualización PAPPS 2020 111

accesibles métodos de protección suficientes y ser pru- 3. Brooks SK, Webstter RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S,
dentes en las medidas de aislamiento de los contagiados Greeberg N, et al. The psychological impact of quarantine and
es fundamental. La atención a las personas mayores es how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet. 2020,
prioritaria en esta pandemia. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30460-8.
• Han de tomarse las medidas políticas y económicas nece- 4. Jeong H, Yim HW, Song Y-J, Ki M, Min J-A, Cho J, et al. Mental
health status of people isolated due to Middle East respiratory
sarias que amortigüen las consecuencias del cese de la
syndrome. Epidemiol Health. 2016;38:e2016048.
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5. Liu X, Kakade M, Fuller CJ, Fan F, Fan Y, Kong J, et al. Depres-
empleo y la precariedad. El incremento de la desigualdad sion after exposure to stressful events: lessons learned from the
y la pobreza se asocian con una mayor morbimortalidad. severe acute respiratory syndrome epidemic. Compr Psychiatry.
• Finalmente, la crisis de la pandemia COVID-19 debiera 2012;53:15---23.
ayudar a la revitalización del sistema sanitario, a un 6. Hawryluck L, Gold WL, Robinson S, Pogorski S, Galea S, Styra R.
incremento del porcentaje del PIB que se le asigna, a SARS control and psychological effects of quarantine, Toronto,
la renovación de la APS y a una renovación de las pers- Canada. Emerg Infect Dis. 2004;10:1206---12.
pectivas teóricas y técnicas de una atención sanitaria 7. Marjanovic Z, Greenglass ER, Coffey S. The relevance of psy-
actualizada y humana. chosocial variables and working conditions in predicting nurses’
coping strategies during the SARS crisis: an online questionnaire
• Deberían articularse por ley fondos de reserva, económica
survey. Int J Nurs Stud. 2007;44:991---8.
y de materiales, para la posible reaparición de estas cri-
8. Reynolds DL, Garay JR, Deamond SL, Moran MK, Gold
sis, reservas descentralizadas, para facilitar su uso, pero W, Styra R. Understanding, compliance and psychological
organizadas a nivel estatal y de la Unión Europea. impact of the SARS quarantine experience. Epidemiol Infect.
• Debería articularse, incluso en la legislación española y 2008;136:997---1007.
europea, el derecho ineludible a una sanidad pública gra- 9. Bai Y, Lin CC, Lin CY, Chen JY, Chue CM, Chou P. Survey of stress
tuita y universal. Una legislación que debiera poner freno reactions among health care workers involved with the SARS
a la deriva, marcada hace años desde los centros eco- outbreak. Psychiatr Serv. 2004;55:1055---7.
nómicos de los Estados Unidos hacia la externalización, 10. Cava MA, Fay KE, Beanlands HJ, McCay EA, Wignall R. The expe-
la privatización y la mercantilización de los servicios de rience of quarantine for individuals affected by SARS in Toronto.
Public Health Nurs. 2005;22:398---406.
salud. Estas tendencias han llevado a que en algunas
11. Desclaux A, Badji D, Ndione AG, Sow K. Accepted monitoring
comunidades autónomas españolas, y en particular Madrid
or endured quarantine? Ebola contacts’ perceptions in Senegal.
y Catalunya, más del 50% de la sanidad pública haya sido Soc Sci Med. 2017;178:38---45.
privatizada69 . 12. Robertson E, Hershenfield K, Grace SL, Stewart DE. The psy-
• Por último, en un ámbito más general, las experiencias chosocial effects of being quarantined following exposure to
y conocimientos adquiridos durante esta pandemia y en SARS: a qualitative study of Toronto health care workers. Can J
las anteriores71 deberían tener en cuenta al menos dos Psychiatry. 2004;49:403---7.
tendencias repetidamente señaladas por todos los que ha 13. Blendon RJ, Benson JM, DesRoches CM, Raleigh E, Taylor-Clark
reflexionado con profundidad y en la vía de la solidari- K. The public’s response to severe acute respiratory syndrome in
dad en la misma: la necesidad de moldear la organización Toronto and the United States. Clin Infect Dis. 2004;38:925---31.
14. Braunack-Mayer A, Tooher R, Collins JE, Street JM, Marshall
social en el camino del humanismo radical (la humanidad
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considerada como un todo en el que todo puede difun-
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dirse, para bien y para mal) y del ecologismo radical Health. 2013;13:344.
(lo que no hagamos hoy para cuidar el planeta y nues- 15. DiGiovanni C, Conley J, Chiu D, Zaborski J. Factors influencing
tro medio humano ha de volverse y se está volviendo compliance with quarantine in Toronto during the 2003 SARS
contra nosotros)32,33,72,73 . En palabras de Victoria Camps: outbreak. Biosecur Bioterror. 2004;2:265---72.
«Necesitamos un humanismo sin arrogancias, que asuma 16. Mihashi M, Otsubo Y, Yinjuan X, Nagatomi K, Hoshiko M,
con todas las consecuencias que estamos en una comuni- Ishitake T. Predictive factors of psychological disorder develop-
dad global y compartimos destino»74 . Es decir, que esta ment during recovery following SARS outbreak. Health Psychol.
crisis, «haciendo de la necesidad virtud», debiera animar 2009;28:91---100.
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Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

ACTUALIZACIONES TEMÁTICAS GRUPOS DE TRABAJO DEL PAPPS

Actualización PAPPS GdT Mayor 2020夽


Ana Gorroñogoitia Iturbe, Jesús López-Torres Hidalgo, Iñaki Martin Lesende,
Yolanda Herreros Herreros ∗ , Miguel Ángel Acosta Benito,
M. del Canto de Hoyos Alonso, José Miguel Baena Díez,
Purificación Magán Tapia y Rosana García Pliego

Recibido el 21 de julio de 2020; aceptado el 9 de septiembre de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen En la presente actualización se han introducido nuevos temas que creemos que son
Actividades de vital importancia en el mayor, como son la revisión de las ayudas para caminar, recomenda-
Preventivas; ciones en nutrición y aislamiento social.
Atención primaria en Se han revisado las recomendaciones sobre deprescripción, fragilidad, deterioro cognitivo
salud; leve y demencia ya presentadas en actualizaciones anteriores.
Ancianidad/vejez; © 2020 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
Medicina Familiar; la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Geriatría;
Medicina preventiva

KEYWORDS PAPPS GdT Major 2020 Update


Preventive Activities;
Primary health care; Abstract In this update, we have introduced new topics that we believe are of vital importance
Old age; in the major areas, such as the revision of walking aids, as well as recommendations on nutrition
Family Medicine; and social isolation.
Geriatrics; Recommendations on deprescribing, fragility, mild cognitive impairment, and dementia have
Preventive Medicine already been presented in previous updates.
© 2020 The Author(s). Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción
夽 This article is part of a supplement entitled ‘‘PAPPS- Actualiza-
En la presente actualización se han introducido nue-
ción 2020’’ which is sponsored by ‘‘Sociedad Española de Medicina vos temas que creemos que son de gran importancia
de Familia y Comunitaria (SemFYC)’’. en el mayor, como son la revisión de las ayudas para
∗ Autor para correspondencia.
caminar, recomendaciones en nutrición y aislamiento
Correo electrónico: yolandaherreros@gmail.com
(Y. Herreros Herreros).
social.
https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.09.005
0212-6567/© 2020 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Actualización PAPPS GdT Mayor 2020 115

Se han revisado las recomendaciones sobre deprescrip- social7 . En opinión de las personas mayores que utilizan ayu-
ción, fragilidad, deterioro cognitivo leve y demencia ya das para caminar, estas contribuyen a mejorar la actividad
presentadas en actualizaciones anteriores. y la participación y es probable que ocasionen beneficios de
salud y bienestar8 .
Recomendaciones
Ayudas para caminar • Las ayudas para caminar, como bastones, muletas o
andadores, proporcionan estabilidad, pero a menudo falta
En las personas mayores es común la dificultad para cami- una comprensión detallada de las mismas, por tanto, antes
nar y son tanto las deficiencias relacionadas con la edad de ser utilizadas, deben facilitarse instrucciones apropiadas
como las situaciones de discapacidad las que determinan la y realizarse un entrenamiento adecuado
necesidad de utilizar algún tipo de ayuda. Los bastones, al • Entre quienes poseen ayudas para caminar las caídas se
igual que las muletas, sirven para facilitar la marcha aumen- producen sobre todo cuando no las utilizan durante sus
tando la estabilidad, ya que permiten ampliar la base de actividades de la vida diaria, por tanto las estrategias
sustentación y/o reducir la carga sobre una o ambas extremi- educativas deben dirigirse también a mejorar la adherencia
dades inferiores. Una considerable proporción de pacientes a tales dispositivos por parte de las personas mayores
con enfermedades del aparato locomotor, como por ejem-
plo osteoartrosis, poseen alguna ayuda para caminar, aunque
aproximadamente el 30% de los propietarios de estas ayudas Malnutrición en el anciano
no las utilizan1 .
Los programas de prevención de caídas incluyen, entre Cada vez se hace más evidente la importancia de una buena
otras medidas, el uso de ayudas para caminar para brindar alimentación en el envejecimiento saludable. La nutrición
independencia y seguridad. Entre quienes poseen estas ayu- inadecuada favorece la progresión de muchas enferme-
das las caídas se producen sobre todo cuando no usan el dades, contribuye a la etiología compleja de la fragilidad
dispositivo para caminar durante sus actividades de la vida y se asocia a aumento de mortalidad9,10 . Diversos estudios
diaria, por tanto las estrategias educativas deben dirigirse han demostrado que, en ancianos, un índice de masa cor-
a mejorar la adherencia a tales dispositivos por parte de los poral (IMC) entre 25 y 28-29,9 kg/m2 se asocia a un mejor
ancianos frágiles2 . No obstante, está poco explicada la rela- estado de salud10,11 .
ción entre las caídas y el uso de ayudas3 , ya que por ejemplo La malnutrición por defecto es el resultado de la ingesta
en mayores institucionalizados su uso puede llegar a ser un insuficiente de nutrientes para cubrir las necesidades fisioló-
factor de riesgo para futuras caídas, si bien esta relación gicas, cuyo resultado es la pérdida de masa corporal y
está condicionada por las alteraciones de la marcha, la edad de funcionalidad. Los factores de riesgo más frecuentes
avanzada o el consumo de psicofármacos. son la institucionalización, la polimedicación, las patologías
Los dispositivos de asistencia ambulatoria, como bas- crónicas, el deterioro funcional (sarcopenia), la pobreza,
tones, muletas o andadores, proporcionan estabilidad, el deterioro cognitivo, la enfermedad de Parkinson, la
aunque a menudo los pacientes no tienen una comprensión depresión, la disfagia, los problemas dentales, la ano-
detallada de los mismos, lo que puede conducir a consecuen- rexia y el estreñimiento12 . La prevalencia de desnutrición
cias perjudiciales; por tanto, es esencial la comprensión de aumenta con la edad y varía según el ámbito de referencia,
los patrones de la marcha asociados a cada dispositivo4 . siendo más baja en los ancianos que viven en la comuni-
Aunque estén destinados a aumentar la seguridad de la mar- dad (6,9-7,8%), aumentando progresivamente en residencias
cha y evitar caídas, se sabe poco sobre cómo su uso puede geriátricas (20,8-28,4%) y en ancianos hospitalizados (24,6-
producir cambios compensatorios que alteren los paráme- 40%)10,13,14 .
tros de la marcha5 . En consecuencia, al recomendar ayudas
para caminar se deben facilitar instrucciones apropiadas y
realizar un adecuado entrenamiento previo a su uso. Diagnóstico/valoración de malnutrición
En una revisión sistemática6 de 13 estudios dirigida a
evaluar la utilidad de las ayudas para caminar (bastones, No existe una definición universal para el diagnóstico de
muletas y andadores) en las personas con discapacidades desnutrición. La Sociedad Americana de Nutrición Enteral
físicas se observaron resultados tanto negativos como posi- y Parenteral (ASPEN) propone como diagnóstico tener al
tivos. Los negativos se relacionan con las características menos 2 de los siguientes criterios: ingesta insuficiente, pér-
físicas del dispositivo, el uso, el entorno y la reticencia dida de peso, pérdida de grasa subcutánea, pérdida de masa
personal. Por el contrario, las ayudas para caminar contri- muscular, presencia de edemas y disminución de la capa-
buyen a mejorar la actividad y la participación, lo cual puede cidad funcional13 . Para su homóloga europea (ESPEN), la
depender de la capacidad del usuario para superar obstácu- pérdida de peso no intencionada (> 5% en 6 meses o > 10%
los e integrar dichas ayudas en la vida diaria. En la revisión más allá de 6 meses), la pérdida de masa muscular, o un
se concluye que se necesita más investigación de calidad IMC reducido (< 20 kg/m2 ), asociados a factores de riesgo
para sacar conclusiones sobre su efectividad. (disminución de la ingesta o aumento de las necesidades
Hasta no hace mucho tiempo las ayudas para caminar metabólicas), son diagnóstico de malnutrición9 .
eran consideradas indicadores de fragilidad en las personas El Mini Nutritional Assessment (MNA) es el cuestionario
mayores, sin embargo, hoy en día el bastón, la silla de rue- más aceptado y utilizado a nivel mundial, ya que permite
das y el andador no solo tienen un significado funcional en identificar a los sujetos en riesgo antes de que aparez-
términos de una mejor movilidad, sino que también permi- can alteraciones bioquímicas o antropométricas. Además,
ten que algunas personas participen activamente en la vida tiene un elevado poder diagnóstico y pronóstico9,10,14 . Existe
116 A. Gorroñogoitia Iturbe et al.

una versión abreviada y validada (MNA-Short Form). Un pacientes de riesgo los mayores institucionalizados, con
resultado positivo debe ir seguido de una historia clínica, baja exposición solar, osteoporosis, malabsorción intesti-
intervención individualizada y seguimiento9,10 . nal, patología renal o hiperparatiroidismo. Si hay déficit,
Existe una asociación clara entre el estado nutricional y el se aconseja el uso de alimentos enriquecidos e iniciar
grado de dependencia. Por eso, la valoración funcional con suplementos orales11 .
el test de velocidad de la marcha y/o la dinamometría de • No se aconseja el uso de polivitamínicos de forma
la mano está adquiriendo gran importancia como marcador rutinaria11 .
indirecto de desnutrición10,13 .
Los marcadores bioquímicos (albúmina, prealbúmina, La mayoría de los nutrientes, si no todos, deben obte-
proteínas totales, colesterol total, linfocitos, hemoglobina) nerse de la alimentación oral. Los alimentos enriquecidos
deben interpretarse con cautela, ya que son muy inespecífi- (con aceite, huevo, nata, leche en polvo) pueden aumen-
cos. No permiten establecer un diagnóstico, pero son útiles tar la energía y densidad proteica con cantidades similares
como complemento de la exploración clínica10 . de comida. Los aperitivos entre comidas parecen inter-
Según los resultados de la valoración anterior, defi- venciones prometedoras9,11 . En pacientes con disfagia o
niremos los objetivos para una intervención nutricional problemas de masticación, se ofrecerán alimentos enrique-
individualizada. cidos con textura adaptada9 .
Si los cambios en la dieta no son suficientes para alcan-
zar los objetivos, los suplementos nutricionales pueden
Intervenciones en nutrición. obtener pequeñas mejoras en el peso, pero no en la capa-
Consideraciones generales cidad funcional11 . En caso de ingreso hospitalario y tras el
alta sí parecen reducir reingresos y mortalidad9 . La indi-
La intervención nutricional debe ir dirigida a las causas cación de suplementos debe evaluarse mensualmente para
subyacentes y fármacos causantes de malnutrición (tabla monitorizar beneficios y la duración del tratamiento9 . Las
1). La asistencia a la hora de comer, hacerlo en un entorno intervenciones nutricionales son más efectivas combinadas
agradable y respetar las preferencias del paciente pueden con ejercicio físico, consiguiendo mejorar la masa muscular
mejorar significativamente la ingesta. Las dietas restrictivas y la capacidad funcional13,16 .
(sin grasas, sin sal, sin azúcar,. . .) pueden limitar la ingesta No se aconseja el uso de fármacos estimulantes del ape-
y deben evitarse en lo posible9,11,15 . tito (megestrol, dronabinol) por su limitada eficacia y los
Con la edad, el gasto metabólico basal disminuye. En potenciales efectos secundarios11 .
mayores sanos se aconseja una ingesta de 30 kcal/kg/día
Recomendaciones
aproximadamente, aunque este valor debe ajustarse según
• Se recomienda realizar una valoración nutricional en
sexo, estado nutricional, actividad física o presencia de
mayores con factores de riesgo de malnutrición, pérdida
enfermedad9 .
involuntaria de peso o un IMC bajo. El Mini Nutritional
Las recomendaciones diarias de proteínas para adultos
Assessment (MNA) es un cuestionario útil para detectar
son 0,8 g/kg/día, sin embargo, estas cifras en ancianos
población malnutrida o en riesgo de malnutrición
se asocian a sarcopenia y pérdida funcional. Para evi-
• Se debe asegurar una ingesta proteica adecuada en
tar la pérdida de masa magra se aconsejan 1-1,2 g/kg de
población mayor, y especialmente en los ancianos frágiles o
peso/día, aumentando a 1,2-1,5 g/kg de peso/día en caso
con patología concomitante
de enfermedad, y hasta 2 g/kg de peso/día en caso de enfer-
• Se recomienda que las intervenciones nutricionales vayan
medad grave, úlceras o desnutrición9,11,13,15,16 . La ingesta
asociadas a la práctica de ejercicio físico, para aumentar
insuficiente de energía aumenta el requerimiento de pro-
su eficacia
teínas, así que es importante asegurar niveles adecuados de
• No se recomienda el cribado de déficits vitamínicos ni la
ambas9 .
administración de complementos vitamínicos en mayores
La ingesta de fibra debe ser 25-35 g/día, obtenida de
asintomáticos sin factores de riesgo
vegetales, frutas, legumbres y cereales integrales. Los ali-
mentos ricos en fibra deben acompañarse de una ingesta
adecuada de líquidos para evitar estreñimiento9,15 . Prevención del aislamiento social
La dieta mediterránea podría tener efectos beneficiosos
en fragilidad, además de los bien conocidos cardiovasculares El creciente envejecimiento de la población española es un
o de disminución de la mortalidad. Diversos estudios sugie- hecho. España es un país donde la esperanza de vida es de las
ren efectos beneficiosos del consumo de frutas y verduras más altas del mundo. Según los datos estadísticos del Padrón
también en mayores de 70 años17 . Continuo del Instituto Nacional de Estadística (INE) a 1 de
En caso de deficiencia de micronutrientes, se hará trata- enero de 2018 había 8.908.151 personas mayores de 65 años,
miento individualizado: lo que representa un 19,1% sobre el total de la población
(46.722.980). A lo largo de la vejez aumenta la probabili-
• Déficit B12: a pesar de su elevada prevalencia, solo está dad de vivir en soledad. En los últimos años ha habido un
indicado el cribado en pacientes sintomáticos o población aumento de hogares unipersonales en el grupo de mayores
de riesgo (vegetarianos, patologías digestivas, fármacos de 65 años, siendo mayor la proporción en mujeres, por lo
que reducen la absorción de vitamina B12). La vitamina que los hombres tienen más probabilidad de morir estando
B12 debe administrarse preferentemente por vía oral11,15 . casados, y las mujeres estando viudas18 .
• Vitamina D: la US Preventive Task Force (USPTF) no acon- Hemos de tener en cuenta el concepto de esperanza de
seja cribado en adultos asintomáticos. Se consideran vida «saludable», que pretende añadir una nueva dimen-
Actualización PAPPS GdT Mayor 2020 117

Tabla 1 Posibles causas de desnutrición e intervenciones razonables


Causa de desnutrición Posibles intervenciones razonables
Problemas de masticación Cuidado bucal
Tratamiento odontológico
Dieta adaptada (fácil masticación)
Disfagia Evaluación de la deglución
Logopedia
Dieta adaptada (espesantes, textura homogénea)
Dificultad en el manejo de los miembros Fisioterapia, terapia ocupacional
superiores Asistencia para comer
Menaje adaptado
Permitir comer con las manos
Ayuda para comprar y/o cocinar. Servicio de comidas a
domicilio
Dificultad en el manejo de los miembros Fisioterapia
inferiores Ejercicios de resistencia
Inmovilizado Ayuda para comprar y/o cocinar. Servicio de comidas a
domicilio
Deterioro cognitivo Supervisión de las comidas
Asistencia para comer
Ayuda para comprar y/o cocinar. Servicio de comidas a
domicilio
Comer en compañía
Depresión Tratamiento farmacológico
Soledad Actividades grupales. Terapia ocupacional
Comer en compañía
Presencia de enfermedad Tratamiento farmacológico
Dolor crónico
Polimedicación Revisar el tratamiento farmacológico
Reducir las dosis
Deprescripción
Dietas restrictivas Evitar las restricciones dietéticas
Fuente: Adaptada de ESPEN.

sión a la cantidad de vida, midiendo también su calidad. El aislamiento social se ha definido como un estado obje-
La esperanza de vida saludable tiene en cuenta la morbili- tivo de tener un contacto social mínimo con otros individuos
dad crónica y la salud autopercibida. En 2017, las mujeres como familiares, amigos conocidos y vecinos. El aislamiento
españolas tenían una esperanza de vida al nacer de 85,7 social se caracteriza por la ausencia o limitación en la can-
años, y los hombres de 80,4 años, pero su esperanza de tidad de interacciones sociales. Es distinto del concepto
vida saludable es menor, por la mayor morbilidad de las relacionado y subjetivo de soledad21,22 .Si el aislamiento
mujeres18 . social es prolongado tiene consecuencias perjudiciales
Mantener la autonomía y la independencia a medida que de tipo económico, social y sanitario (mayor riesgo de
se envejece es el objetivo del «envejecimiento activo», tér- desarrollar enfermedad cardiovascular, accidente cerebro-
mino acuñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) vascular, depresión, demencia y muerte prematura)21---24 .El
a finales de los años 90, que puede ayudar a afrontar muchos grado de aislamiento social entre las personas mayores se ha
de los retos del envejecimiento. Se define como «el proceso convertido en una preocupación importante para la salud y
de optimización de oportunidades de salud, participación y la política social. En el momento actual no se cuenta con
seguridad con el objetivo de mejorar la calidad de vida a medidas y políticas sociales que ayuden a prevenirlo y la
medida que las personas envejecen». evidencia sobre la prevención del aislamiento sigue siendo
La soledad es una medida subjetiva del estado de ánimo escasa21---24 .
propio y de los sentimientos negativos sobre el nivel de Las revisiones de la literatura coinciden en que las rela-
contacto social, que implica una discrepancia no deseada ciones sociales, tanto en cantidad como en calidad, son un
entre las relaciones existentes y las deseadas. Los mayores factor importante que contribuyen a reducir la morbilidad
se enfrentan a un riesgo elevado de soledad a medida que y la mortalidad. La soledad se ha relacionado con la dismi-
envejecen, especialmente los mayores de 80 años. El debi- nución de la longevidad, sobre todo en aquellos mayores en
litamiento de los vínculos familiares, la acentuación del quienes se asocian pocos recursos económicos, enfermedad,
individualismo y la fragmentación de los lazos sociales favo- viudedad y disminución de la movilidad. Las consecuencias
recen la soledad19,20 . de la soledad y el aislamiento varían con la posición social,
118 A. Gorroñogoitia Iturbe et al.

dado que en los mayores que tienen recursos económicos - Intervenciones uno a uno: consisten en un contacto
suficientes para vivir acompañados, sea con la familia o directo del individuo con el profesional/voluntario. Las
en una comunidad de jubilados, viajar, salir, realizar acti- intervenciones psicológicas se han utilizado para mejorar
vidades y relacionarse, las consecuencias adversas de la la capacidad de las personas para hacer frente a los senti-
soledad son menores18,20,21,23 . mientos negativos y volver a comprometerse con sus redes
Para poder implementar estas medidas de prevención sociales, aumentando el apoyo social y la reducción de la
sería necesario: identificar a las personas en riesgo de ais- ansiedad y la depresión en los adultos mayores con enfer-
lamiento, disponer de métodos para evaluar el aislamiento; medades crónicas. Una de las limitaciones es que no se
desarrollar intervenciones dirigidas a la prevención y elabo- ha valorado el nivel de aislamiento antes y después de las
rar estrategias futuras para evitarlo22 . intervenciones.
- Intervenciones grupales: reúnen a personas en torno a un
interés común, como por ejemplo sesiones sociales, edu-
Identificación de las personas
cativas o de actividad física. Varias RS han encontrado que
en riesgo de aislamiento social
en aquellas donde los individuos participan en el diseño
activo e incluyeron un aspecto educativo y social fueron
El aislamiento social habitualmente no es detectado en las más eficaces, aunque la heterogeneidad de los resultados
consultas de Atención Primaria, por lo que es de vital impor- no permite realizar comparaciones entre ellas.
tancia aumentar la conciencia y el papel de los profesionales - Intervenciones prestación de servicios: aseguran que el
que están en primera línea para fomentar la evaluación y la apoyo a los individuos se puede mantener a medio y largo
posterior implementación de intervenciones. plazo. Ejemplos de este tipo de intervenciones serían,
Adaptado de la figura «El marco ecológico: ejemplos entre otros, programas que vinculan a personas mayores
de factores de riesgo para el aislamiento social en cada con problemas de salud con grupos de ejercicio físico,
nivel»22 . estudiantes que ofrecen formación en informática gra-
tuita en residencias, mejorado la conexión social en línea
Herramientas de evaluación de los residentes con familia y amigos.
- Intervenciones basadas en la tecnología: consisten en el
Los profesionales de Atención Primaria (medicina, enfer- uso de la tecnología social como correo electrónico, redes
mería, trabajadores sociales y comunitarios) pueden sociales, llamadas a través de plataformas como Skype.
contribuir a identificar a las personas en riesgo de aisla- Internet, las redes sociales y los teléfonos inteligentes
miento social. aumentan la posibilidad de conexión, al tiempo que mejo-
Se han propuesto varias herramientas: ran la calidad de vida y alivian la soledad entre los adultos
mayores, aunque en esta población un hándicap impor-
• «Hacer que cada contacto cuente» (Making Every Contact tante es la falta de acceso a Internet.
Count [MECC]): establecer breves conversaciones con las - Los estudios publicados hasta ahora no han demostrado
personas sobre cómo pueden hacer mejoras positivas en que el uso frecuente de la tecnología social se asocia con
su propio bienestar. Puede ser utilizado como una evalua- una mejor salud subjetiva y mejoría de los síntomas depre-
ción inicial del riesgo y promueve la cohesión comunitaria. sivos. Los avances en realidad virtual y en robótica pueden
• Escalas de valoración social Gijón y OARS, validadas y de mejorar la conectividad y reducir el aislamiento social en
uso habitual en Atención Primaria. mayores con déficit cognitivo.
• Existen otras escalas validadas, que miden cantidad, cer- - Intervenciones vecinales: muchos mayores tienen dificul-
canía y frecuencia de contacto entre el individuo y las tad para salir de casa, caminar por el barrio, por lo que
redes sociales, pero están diseñadas para su uso en inves- disponer de áreas para sentarse, cruces peatonales segu-
tigación (Escala de la Red Social de Lubben, Índice de ros, asientos prioritarios en el transporte público, puede
Apoyo Social de Duke, Escala de Desconexión Social). mejorar la accesibilidad y prevenir el aislamiento social.
La evidencia sobre su efectividad también es limitada.
Es necesario desarrollar herramientas más prácticas de - La importancia de este problema ha sido reconocida por
evaluación que sean aplicables en nuestro entorno, ya sea la OMS en su desarrollo del concepto de «Ciudades ami-
en las consultas de Atención Primaria o a nivel comunitario gas de los mayores y comunidades» (Age-Friendly Cities
actuando en los barrios/vecindarios, para poder implantar and Communities [AFCCs]). En 2010, la OMS formó la Red
medidas de prevención en aquellas áreas con poblaciones Global para AFCC. En 2017 contaba con 533 ciudades y
vulnerables22---24 . comunidades, cubriendo 158 millones de personas en el
mundo.
- Intervenciones estructurales: consisten en la aplicación
Intervenciones para combatir el aislamiento social de estrategias preventivas a nivel poblacional, incluida
la promoción del envejecimiento positivo a través de
Los factores que se asociaron con las intervenciones cambios de actitud y campañas que muestren imágenes
más efectivas incluyeron adaptabilidad, un enfoque de positivas de personas mayores, promoviendo la inclusión
desarrollo comunitario y compromiso productivo. Se ha social y previniendo el aislamiento social.
desarrollado una amplia gama de intervenciones para abor-
dar el aislamiento social y la soledad entre las personas En general, la fuerza de la evidencia es débil y se requie-
mayores. ren más estudios e investigaciones para obtener resultados
Se ha trabajado con 6 tipos de intervenciones22 : sólidos sobre la efectividad de las intervenciones. Además,
Actualización PAPPS GdT Mayor 2020 119

Tabla 1 Factores de riesgo para el aislamiento social


Individuales Relación Comunitarios Sociales
Características personales: Escasa frecuencia de Vivir en zonas: Discriminación/marginación
• Edad ≥ 75 años contacto con ami- • Socialmente
• Viven o pasan mucho tiempo solos gos/familiares/vecinos desfavorecidas Políticas económicas y
• Viudo o divorciado • Con alto nivel de sociales que producen y
• Limitaciones económicas Baja cantidad y calidad delincuencia mantienen las
• Vulnerabilidades psicológicas de las relaciones sociales • De ata movilidad desigualdades
• Pertenecer a grupos minoritarios residencial socioeconómicas
• Barrera idiomática Conflictos familiares, • Con limitación de la
• No tener hijos disrupciones y participación en Falta de cohesión social
Transiciones vitales: disfunciones en las actividades sociales
• Merma en salud, incluyendo visión relaciones • Acceso limitado a Normas sociales que
deficiente y/o pérdida de audición servicios, comodidades y desalientan la actividad
• Discapacidad física o pérdida de transporte público? social
movilidad
• Diagnóstico de demencia
• Jubilación
• Pérdida de ingresos
• Incapacidad para conducir
• Traslado a residencia
• Pérdida de pareja
• Convertirse en cuidador
• Abandono del hogar por los hijos,
especialmente si se trasladan lejos

existe una necesidad urgente de desarrollar aún más la com- secundarios al retirar terapias farmacológicas, sin conlle-
prensión teórica de cómo las intervenciones exitosas median var un incremento significativo de la morbimortalidad. La
el aislamiento social y la soledad22 . mayoría de los estudios muestran que la deprescripción y
Recomendaciones el cese del uso a largo plazo parecen seguros; sin embargo,
• Aunque no hay suficiente evidencia sobre la efectividad existe un riesgo de recaída de los síntomas y deben estu-
de las intervenciones para mejorar el aislamiento social, diarse con mayor profundidad los posibles efectos derivados
las que parecen ser más efectivas son aquellas que ofrecen de la retirada26 . Solo unos pocos estudios han examinado la
una actividad social y/o apoyo dentro de un formato grupal tasa de éxito y la seguridad de descontinuar la medicación
y en las que los individuos participan de manera activa en la Atención Primaria, y estos estudios son muy heterogé-
• Se recomienda que las autoridades a nivel nacional, neos. Se necesita más investigación en entornos de Atención
regional y local trabajen junto con las comunidades para Primaria para asesorar a los médicos a la hora de tomar
evaluar el contexto social e implementar las intervenciones decisiones basadas en la evidencia sobre la deprescripción27 .
de acuerdo con las necesidades de los ciudadanos Los criterios de Beers, actualizados en 2019, son herra-
• A nivel individual el mantenimiento de relaciones sociales mientas de deprescripción, y no se emplean para introducir
de calidad durante toda la vida es fundamental para nuevos fármacos. Se basan en la metodología GRADE para
prevenir el aislamiento social la evaluación de la evidencia y graduación de las recomen-
daciones. Se pueden aplicar en cualquier entorno en el que
se encuentre la persona mayor: institucionalizado, en hospi-
Deprescripción en las personas mayores tal o en Atención Primaria. Estos criterios tienen en cuenta
situaciones como interacciones entre fármacos, insuficien-
La polifarmacia, entendida como la administración habi- cia renal y otras comorbilidades. El 2019 AGS Beers Criteria®
tual de 5 o más fármacos, sigue incrementándose en el incluye 30 criterios individuales de medicamentos o clases
anciano debido a factores como la inclusión de nuevos que deben evitarse en adultos mayores y 16 criterios especí-
tratamientos en las guías clínicas, la disminución en los ficos para más de 40 medicamentos o clases que deben
umbrales de definición de patologías, la medicalización de usarse con precaución o evitarse en ciertas enfermedades o
condiciones normales del envejecimiento y el sobreuso de condiciones27 . Como principales novedades en relación con
terapias preventivas25 . los fármacos más empleados en Atención Primaria destacan:
La retirada de medicamentos que no aporten un claro
valor en el manejo sintomático del paciente, su calidad de - En los pacientes con demencia que presenten reflujo gas-
vida, la supervivencia y las complicaciones a corto y medio troesofágico o problemas similares, ya no son criterio de
plazo en la persona mayor ha adquirido mayor relevancia en deprescripción los antagonistas del receptor H2 para evi-
los últimos años. La revisión reciente de algunos criterios tar restringir las opciones terapéuticas (por la evidencia
de deprescripción demuestra una disminución de eventos débil y la coexistencia con el criterio que desaconseja
120 A. Gorroñogoitia Iturbe et al.

el uso crónico de inhibidores de la bomba de protones, 4. Si es complicada la adherencia o cumplimiento terapéu-


excepto en circunstancias específicas). tico.
- Se deben usar con precaución los inhibidores de recap-
tación de serotonina y noradrenalina en pacientes con Recomendaciones
historia de caídas o fracturas, por aumentar el riesgo. • Se recomienda la revisión sistemática de la medicación
- El rivaroxabán presenta una evidencia emergente de empleada en los ancianos, ya que ha demostrado disminuir
mayor riesgo de sangrado grave en comparación con otras los eventos adversos de salud
opciones de anticoagulantes. • Se recomienda el uso de herramientas de ayuda para la
- El uso de tramadol se asocia a hiponatremia y SIADH. Se deprescripción de medicamentos tales como los criterios
insiste en evitar el uso de opioides con benzodiacepinas Beers 2019 o los STOPP-START, así como otras herramientas
y/o pregabalina o gabapentina por riesgo de sobredosis. adaptadas al entorno español (LESS-CHRON) y a situaciones
de terminalidad (STOPP-Pal)
Existen nuevas herramientas de ayuda a la deprescrip- • En caso de retirada del fármaco, se recomienda la
ción. Es el caso de los criterios List of Evidence-baSed monitorización de los posibles efectos
depreScribing for CHRONic patients (LESS-CHRON), desar-
rollados en España como criterios de deprescripción en
paciente pluripatológico a través de un enfoque multi- Detección y manejo de la persona mayor frágil
disciplinar que podría ser útil para superar las barreras en Atención Primaria
conocidas de la deprescripción28 . Incluyen la forma de moni-
torizar la evolución del paciente. Son criterios útiles como Se define la fragilidad como un síndrome geriátrico especí-
guía para la revisión del plan terapéutico al identificar los fico, con una etiopatogenia multicausal y multidimensional.
tratamientos candidatos a ser suspendidos. Los criterios Se considera un estado previo a la discapacidad o en los
LESS-CHRON se muestran prometedores como un método estadios más incipientes de la misma. Sus características
fiable para ayudar a guiar la deprescripción en pacientes principales son31,32 :
con multimorbilidad29 .
Hay circunstancias en que la deprescripción es obligada,
• Elevada prevalencia, en torno a un 15% de las personas de
como en el caso de que la medicación produzca efectos
65 o más años en el medio comunitario, que aumenta con
adversos, si hay duplicidades o interacciones farmacológicas
la edad (factor más asociado) y en mujeres.
graves o si no hay una indicación justificada. También hay
• Confiere una gran vulnerabilidad frente a factores estre-
que priorizar la deprescripción en los casos en que el mayor
santes y aumenta el riesgo de sufrir resultados adversos
esté claramente sobretratado, situación frecuente en pato-
en salud1 , tales como caídas (OR 1,7), hospitalización (OR
logías comunes como la diabetes y la hipertensión arterial30 ,
1,9), institucionalización (OR 5,8), discapacidad (OR para
dado que los objetivos de control terapéutico en los mayores
alteración de actividades básicas de la vida diaria [ABVD]
no son tan estrictos como en adultos.
2,8) y muerte (OR 2).
En pacientes que se encuentran en fase final de la vida,
es preciso hacer una revisión rigurosa del tratamiento far-
macológico y adaptarlo a los objetivos terapéuticos de los La Atención Primaria es el medio asistencial idóneo para
cuidados paliativos, centrados en el bienestar y la calidad de detectar y manejar la fragilidad31,32 .
vida más que en la prevención de problemas a medio y largo
plazo. STOPP-Pal es una lista de criterios de prescripción Diagnóstico
potencialmente inapropiada que busca ayudar a los médi-
cos a suspender dichos medicamentos en pacientes mayores
Existen dos modelos de fragilidad de referencia, el modelo
(≥ 65 años) que cumplen TODOS los criterios siguientes30 :
físico (basado en el fenotipo de Fried, que valora de manera
objetiva pérdida de peso, debilidad muscular, baja resis-
1. Encontrarse en la fase final de una enfermedad irrever- tencia o agotamiento, lentitud en la marcha y nivel de
sible. actividad física bajo) y el modelo acumulativo de déficits
2. Mal pronóstico de supervivencia a un año. o multidimensional (Frailty Index [FI]), basado en déficits
3. Deterioro funcional grave, deterioro cognitivo grave o en diferentes dominios (clínico-físico, funcional, mental y
ambos. social). Se han desarrollado herramientas para el cribado y
4. La prioridad del tratamiento es el control de los sín- diagnóstico basadas en ambos modelos, en pruebas de eje-
tomas, más que la prevención de la progresión de la cución, en valoración geriátrica integral (VGI), en el criterio
enfermedad. del clínico, o en escalas de actividades instrumentales de
la vida diaria (AIVD, mediante su monitorización, como el
cuestionario VIDA https://iakimar.wixsite.com/website).
La decisión de prescribir o no medicamentos al paciente
Una herramienta de cribado de fragilidad en Atención
debe tener en cuenta también los siguientes aspectos:
Primaria debiera ser compatible con la realidad asistencial,
rápida de administrar, no requerir equipamiento especial,
1. Si el riesgo del medicamento supera a su beneficio. estar validada, tener propiedades psicométricas sólidas
2. Si resulta difícil la administración de la medicación. y elevado poder predictivo. En nuestro medio, para la
3. Si resulta difícil la monitorización del efecto de la medi- detección inicial de fragilidad en Atención Primaria se reco-
cación. miendan las pruebas de ejecución, «levántese y ande», la
Actualización PAPPS GdT Mayor 2020 121

velocidad de la marcha y la Short Physical Performance Recomendaciones


Battery (SPPB)31---33 . • Se recomienda una detección activa oportunista de
La fase de cribado debiera seguirse idealmente de una fragilidad en Atención Primaria (AP), en personas ≥ 70 años
segunda fase de valoración más detallada34,35 . • Las herramientas de cribado recomendadas en AP en
nuestro medio son las pruebas de ejecución, y la
monitorización de actividades instrumentales de la vida
diaria (AIVD) para detectar precozmente el declive
VGI en fragilidad
funcional
La VGI, como herramienta estructurada de evaluación y
• Ante la sospecha de fragilidad, en casos seleccionados, es
manejo de problemas detectados, es probablemente la
aconsejable una valoración clínica de tipo
mejor manera de corroborar la fragilidad, así como de
multidimensional, en forma de valoración geriátrica
establecer una intervención adecuada e individualizada;
integral (VGI) para corroborar la fragilidad, valorar
de hecho, se recomienda en las principales estrategias de
necesidades y establecer planes de intervención adecuados
fragilidad31,32 . Sin embargo, una serie de factores limitan
e individualizados
su implantación y aplicabilidad en Atención Primaria, prin-
• Se recomienda la actividad o ejercicio físico, adaptado en
cipalmente el tiempo y adiestramiento que requiere y una
intensidad y estructurado (multicomponente), como
evidencia no consolidada de su efectividad en este medio
intervención principal para prevenir y/o retrasar la pérdida
asistencial36,37 .
funcional en la fragilidad
Entre las medidas que se proponen para aumentar la
• Otras intervenciones recomendadas son la intervención
utilización y efectividad de la VGI en Atención Prima-
nutricional, revisión y adecuación de la medicación y el
ria está el empleo selectivo en los pacientes que más
correcto manejo de situaciones clínicas coincidentes
se pueden beneficiar de dicha valoración (como los frá-
giles), o centrar su contenido dirigido a patologías y
síndromes geriátricos determinados. Además, se está eva-
luando el valor de herramientas breves, muchas veces con Deterioro cognitivo leve y demencia
apoyo de tecnologías de la información y comunicación
(TIC). Las recomendaciones sobre cribado y prevención en
deterioro cognitivo leve42 y demencia (trastornos neurocog-
nitivos menor y mayor del DSM 5) realizadas en el documento
de «Actividades preventivas en los mayores. Actualización
Intervención PAPPS 2018»33 no han variado a pesar de las numerosas publi-
caciones posteriores.
El manejo de la fragilidad debe ser multidimensional Persiste el debate sobre los riesgos y beneficios de rea-
y multidisciplinar, pudiendo requerirse la derivación o lizar cribado de deterioro cognitivo en mayores de 65 años
participación de otros profesionales sociales o sanitarios asintomáticos33 . Si bien, en la última revisión de la USTF43
especializados32,33 . se mantiene la recomendación de no realizar programas de
El nivel de evidencia de las principales intervenciones cribado de deterioro cognitivo en este grupo de población
estudiadas es aún bajo y presenta inconsistencias, por lo al no encontrar suficiente evidencia que lo apoye.
que se trata de un campo en permanente revisión38 . Los esfuerzos en Atención Primaria deben concentrarse
El ejercicio y actividad física constituye la intervención en vigilar a las personas que presentan más factores de
más efectiva en la fragilidad, bien sola o combinada con riesgo de padecer demencia33 , detectar los pacientes con
otras intervenciones31---33,39,40 , no solo en su manejo sino síntomas de alarma o con presencia de síntomas cogniti-
también en su prevención primaria, fundamentalmente en vos, funcionales o neuropsiquiátricos, y realizar en ellos una
forma de ejercicio multicomponente, que ejercita fuerza, evaluación más amplia que descarte alteración conductual
equilibrio, resistencia, coordinación, flexibilidad, y aeró- leve33,44 , deterioro cognitivo leve o demencia lo más tem-
bico, y adecuado a las características individuales de las pranamente posible.
personas. En esa evaluación, que debe incluir entrevista al paciente
La revisión y adecuación de la medicación y depres- y a un familiar o cuidador, no hay que olvidar preguntar si
cripción constituye otra intervención clave41 . Los criterios hay presencia de síntomas neuropsiquiátricos y comprobar
STOPP/START y los de Beers27 son ampliamente recomenda- su capacidad funcional para actividades de la vida diaria. Es
dos para detectar prescripción potencialmente inapropiada conveniente utilizar test o escalas cognitivas y funcionales
(PPI) en el mayor. que objetiven el déficit del paciente y permitan ver su evolu-
La nutrición es otro importante factor modificable aso- ción en el tiempo. Se recomiendan escalas validadas para la
ciado a la fragilidad, considerando una dieta saludable en población de referencia. Los test cortos validados en pobla-
forma de dieta mediterránea, ingesta proteica de 1-1,2 g/kg ción española para estudio de deterioro cognitivo leve y/o
de peso/día, mantenimiento de peso adecuado, y nutrientes demencia pueden consultarse en la actualización PAPPS de
específicos según el caso31 . 201833 . En la elección de test debe primar las característi-
También es importante el correcto manejo clínico de cas del paciente (nivel de educación, déficit sensorial), el
patologías, situaciones clínicas y síndromes geriátricos que tiempo disponible en consulta y las preferencias del profe-
pueden afectar la situación funcional. Las intervenciones sional. El Mini-Mental State Examination (MMSE) y su versión
multidominio combinan varias de las intervenciones men- normalizada de Lobo (Mini Examen Cognoscitivo o MEC) es
cionadas, con buenos resultados. el test más conocido y usado, pero está influido por el nivel
122 A. Gorroñogoitia Iturbe et al.

de educación y no es gratuito45 . Otros test validados en Conflicto de intereses


España y de uso libre como el Eurotest, el Fototest o el Test
de alteración de la memoria (T@M) han demostrado tener Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
gran capacidad discriminativa en la detección del deterioro
cognitivo en persones con sospecha de deterioro, siendo el
Fototest más eficiente por realizarse en menos tiempo45 . Bibliografía
Si tras la valoración se detecta deterioro cognitivo leve42
o alteración conductual leve44 , es recomendable un segui- 1. Van der Esch M, Heijmans M, Dekker J. Factors contribu-
miento clínico periódico por el mayor riesgo de evolución a ting to possession and use of walking aids among persons
demencia respecto a la población general42,44 . with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum.
La edad, el sexo y algunas alteraciones genéticas son fac- 2003;49:838---42, http://dx.doi.org/10.1002/art.11463.
tores de riesgo no modificables para la demencia, mientras 2. Cruz AO, Santana SM, Costa CM, Gomes da Costa
que el nivel de escolarización, el tabaquismo, la hiper- LV, Ferraz DD. Prevalence of falls in frail elderly
users of ambulatory assistive devices: a comparative
tensión, la obesidad, la diabetes mellitus, la pérdida de
study. Disabil Rehabil Assist Technol. 2020;15:510---4,
audición, la depresión, la inactividad física y el aislamiento
http://dx.doi.org/10.1080/17483107.2019.1587016.
social son factores de riesgo modificables46,47 . Alrededor del 3. Roman de Mettelinge T, Cambier D. Understanding the rela-
35-48% de la demencia puede atribuirse a una combinación tionship between walking aids and falls in older adults: a
de factores de riesgo modificables46 , lo que hace necesa- prospective cohort study. J Geriatr Phys Ther. 2015;38:127---32,
rio incidir en el consejo sobre estilos de vida saludables, el http://dx.doi.org/10.1519/JPT.0000000000000031.
control de enfermedades crónicas, la coordinación con otros 4. Faruqui SR, Jaeblon T. Ambulatory assistive devices
profesionales, como los trabajadores sociales, y el desarrollo in orthopaedics: uses and modifications (comment
de programas a nivel estatal. on). J Am Acad Orthop Surg. 2010;18:41---50,
Si bien se han identificado numerosos factores de riesgo, http://dx.doi.org/10.5435/00124635-201001000-00006.
5. Härdi I, Bridenbaugh SA, Gschwind YJ, Kressig RW.
pocas intervenciones han demostrado ser efectivas para
The effect of three different types of walking aids
retrasar o prevenir la demencia en población asintomática
on spatio-temporal gait parameters in community-
y/o con deterioro cognitivo leve33,48,49 . No obstante, hay que dwelling older adults. Aging Clin Exp Res. 2014;26:221---8,
tener en cuenta que los trabajos publicados suelen ser a http://dx.doi.org/10.1007/s40520-014-0204-4.
corto plazo, lo que les hace poco adecuados para estudiar 6. Bertrand K, Raymond MH, Miller WC, Martin Ginis KA, Demers
el desarrollo de esta enfermedad. L. Walking aids for enabling activity and participation: a sys-
Recomendaciones tematic review. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96:894---903,
Se recomienda: http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0000000000000836.
• Realizar estudio ante síntomas de alarma, como fallos 7. Schäfer D, von Hülsen-Esch A, Fangerau H. Walking aids
seen from a cultural historical perspective: Functional and
cognitivos o pérdida de autonomía funcional, referidos por
semantic diversity of assistive systems facilitating locomo-
el paciente, la familia o los profesionales sanitarios
tion in old age. Z Gerontol Geriatr. 2019;52 Suppl 3:168---79,
• Vigilar especialmente a pacientes con mayor riesgo de http://dx.doi.org/10.1007/s00391-019-01603-6.
deterioro cognitivo o demencia (pacientes frágiles o de 8. Gooberman-Hill R, Ebrahim S. Making decisions about simple
edad muy avanzada, enfermedad de Parkinson, interventions: older people’s use of walking aids. Age Ageing.
antecedentes de ictus, síntomas depresivos, sobre todo si 2007;36:569---73, http://dx.doi.org/10.1093/ageing/afm095.
aparecen en edades tardías) 9. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser
• Seguir de forma periódica las personas con deterioro S, Hooper L, et al. ESPEN guideline on clinical nutri-
cognitivo leve o con síntomas neuropsiquiátricos por su tion and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38:10---47,
elevado riesgo de desarrollo de demencia http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.024.
10. Camina-Martín MA, de Mateo-Silleras B, Malafarina V, López-
• Realizar un diagnóstico temprano de la demencia para
Mongil R, Niño-Martín V, López-Trigo JA, et al. Valoración
poder planificar los cuidados, evitar riesgos y permitir al
del estado nutricional en Geriatría: declaración de consenso
paciente y a la familia tomar decisiones sobre su futuro del Grupo de Nutrición de la Sociedad Española de Geria-
• Fomentar (a nivel personal y como estrategia de tría y Gerontología. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51:52---7,
prevención en salud pública) la actividad física y la http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2015.07.007.
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No se recomienda:
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• Utilizar fármacos (inhibidores de la acetilcolinesterasa, 13. Artaza-Artabe I, Sáez-López P, Sánchez-Fernández N,
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Atencion Primaria 2020;52(S2):149---160

Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

ACTUALIZACIONES TEMÁTICAS GRUPOS DE TRABAJO DEL PAPPS

RESUMEN PAPPS Infancia y Adolescencia 2020


Olga Cortés Rico ∗ , Ana Gallego Iborra, Jaime García Aguado, Carmen Rosa Pallás
Alonso, Álvaro Rando Diego, M. José San Miguel Muñoz, Francisco Javier Sánchez
Ruiz-Cabello, Julia Colomer Revuelta, M. Jesús Esparza Olcina, José Galbe
Sánchez-Ventura, José M. Mengual Gil y Grupo de la Infancia y Adolescencia del PAPPS

Centro de Salud Delicias Sur, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España

PALABRAS CLAVE Resumen En este documento de actualización presentamos cuatro temas trascendentes para
Infancia; la infancia y la adolescencia en nuestra actividad de atención primaria: el apoyo a la lactancia
Prevención; materna, la promoción de la actividad física, la prevención de lesiones infantiles por accidente
Atención primaria de tráfico y el cribado de depresión mayor.
© 2020 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Childhood and adolescence PAPPS summary 2020


Childhood;
Prevention; Abstract Four important topics about children and adolescents in our Primary Care activity are
Primary Care presented in this update document: support for breastfeeding, promotion of physical activity,
prevention of child injuries due to traffic accidents, and screening for major depression
© 2020 The Author(s). Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción Apoyo a la lactancia materna en atención


primaria
Entre enero de 2018 y diciembre de 2020 se han actualizado:
La leche materna se reconoce como el alimento idóneo para
1. Apoyo a la lactancia materna en atención primaria todos los niños por sus probados beneficios en la salud de la
2. Promoción de la actividad física madre y del niño. La Organización Mundial de la Salud (OMS)1
3. Prevención de lesiones infantiles por accidente de tráfico y otras organizaciones recomiendan la lactancia materna
4. Cribado de depresión mayor exclusiva durante los primeros 6 meses de la vida y, al menos
hasta los 2 años, complementada con otros alimentos. Esta
recomendación se extiende a los recién nacidos enfermos y
∗ prematuros, salvo raras excepciones.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: cortesrolga@gmail.com (O. Cortés Rico). Recientemente se ha referido que las pruebas sobre
el efecto protector de la lactancia materna en la salud

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.08.003
0212-6567/© 2020 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
150 O. Cortés Rico et al.

Figura 1 Marco analítico. Apoyo a la lactancia materna en atención primaria.


Fuente: Adaptado con autorización del USPSTF.

del niño y de la madre son muy robustas en relación con posibles efectos adversos. Sin embargo, está bien estable-
14 enfermedades: 9 infantiles (leucemia linfocítica aguda, cido el beneficio en salud de la lactancia materna.
otitis media aguda, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, Por otro lado, numerosos estudios y metaanálisis sí han
infección gastrointestinal, infección respiratoria con hospi- valorado el efecto del apoyo a la lactancia en AP sobre la
talización, obesidad, enterocolitis necrosante y síndrome de tasa de lactancia materna y su duración3 . De forma con-
muerte súbita infantil) y 5 maternas (cáncer de mama, cán- sistente, estos estudios muestran un efecto favorable de
cer ovárico premenopáusico, hipertensión, diabetes tipo 2 e las estrategias de apoyo a la lactancia materna en AP, más
infarto de miocardio). evidente para la lactancia materna exclusiva que para cual-
Si en Estados Unidos se cumpliera la recomendación de la quier lactancia materna4 .
OMS sobre la duración de la lactancia materna se evitarían Los efectos adversos que se refieren en relación con el
cada año, en base a estas 14 enfermedades mencionadas, apoyo de la lactancia materna en AP son limitados y se
3.340 muertes (2.619 de mujeres y 721 de niños), y ade- podrían evitar mejorando las habilidades de comunicación
más se podrían ahorrar anualmente unos 14.200 millones de de los profesionales implicados.
dólares. Valorando en conjunto todos estos aspectos, se puede
Por tanto, dados los importantes beneficios en salud para afirmar que el apoyo a la lactancia materna desde AP conse-
la población general y también en el ámbito económico, guirá prolongar la lactancia materna con un riesgo pequeño
parece que el apoyo a la lactancia materna debería ser una de efectos adversos en la madre, referidos, sobre todo, al
prioridad para todos los profesionales sanitarios. hecho de sentirse presionada o no respetada en sus decisio-
nes.

Formulación de las preguntas

Las tres preguntas en relación con el apoyo de la lactancia Recomendaciones PrevInfad


en atención primaria (AP) se han formulado basándose en el
marco analítico que se muestra en la figura 1. Dado que el apoyo a la lactancia materna desde AP, consi-
derando todas las intervenciones de forma conjunta, tiene
1. Las intervenciones para apoyar la lactancia materna en un efecto favorable y consistente, con un riesgo de efectos
AP ¿generan algún beneficio en salud en los niños y en las adversos mínimo y que precisa una disponibilidad de recur-
madres? sos asumibles, se hacen las pertinentes recomendaciones
2. a)Las intervenciones para apoyar la lactancia materna (tabla 1).
en AP ¿tienen un efecto positivo en la tasa de lactancia, En cuanto a las prácticas concretas que puedan implan-
en su duración o en que se mantenga de forma exclu- tarse en AP y de las que se pueda esperar un resultado
siva?b) ¿Qué intervenciones concretas se pueden plantear positivo en cuanto a la lactancia materna, se pueden utili-
los profesionales de AP para apoyar la lactancia materna? zar dos estrategias diferentes, aunque ambas tienen muchos
3. Las intervenciones de apoyo a la lactancia materna desde puntos en común:
AP ¿producen algún efecto adverso?

• Estrategia de apoyo a la lactancia materna propuesta


Análisis del beneficio neto por la Academia Americana de Pediatría: «Breastfeeding
friendly pediatric office practice»5 (tabla 2).
Se dispone de limitada información sobre el beneficio en • Estrategia de «Los 7 pasos de apoyo a la lactancia materna
salud del apoyo a la lactancia materna desde AP2 y de los en centro de salud IHAN»6 (tabla 3).
RESUMEN PAPPS Infancia y Adolescencia 2020 151

Tabla 1 Apoyo a la lactancia materna en atención primaria


Recomendación Grado de recomendación
• Se recomienda implantar medidas de apoyo a la Fuerte a favor
lactancia materna en AP para prolongar la lactancia
materna
• En los centros de salud se sugiere implantar las Débil a favor
prácticas recomendadas por la Academia Americana
de Pediatría o los 7 pasos de la IHAN para prolongar la
lactancia materna
• En los centros de salud se sugiere formar a los médicos Débil a favor
en lactancia materna, implicar a enfermeras
consultoras en lactancia o favorecer el apoyo entre
pares para prolongar la lactancia materna
Fuente: Pallás Alonso C, Soriano Faura J, y grupo PrevInfad. Apoyo a la lactancia materna en atención primaria. En Recomendaciones
PrevInfad/PAPPS [en línea]. Actualizado octubre de 2018.

Tabla 2 Breastfeeding Supportive Office Practices


Práctica Paso de la IHAN relacionado
1. Tener una política escrita sobre lactancia materna Paso 1
2. Formar a los profesionales en habilidades de apoyo a la lactancia Paso 2
materna
3. Hablar sobre la lactancia materna en cada una de las consultas Paso 3
prenatales y en todas las consultas del niño
4. Animar a la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros Paso 5
meses de vida
5. Proporcionar de forma anticipada una guía de apoyo a la lactancia Paso 5
para que esta pueda mantenerse tanto tiempo como se desee
6. Incorporar la observación de una toma en la rutina habitual Paso 4
7. Formar a las madres en cómo extraerse la leche y en cómo pueden Paso 5
planificar la vuelta al trabajo
8. Proporcionar a los padres recursos no comerciales para su Código internacional de
formación en lactancia materna comercialización de
sucedáneos
9. Animar a que los niños se amamanten en la sala de espera pero Paso 6
disponer un espacio más íntimo por si se solicita
10. Eliminar la distribución de muestras de fórmula infantil Código internacional de
comercialización de
sucedáneos
11. Formar a los profesionales para detectar de forma telefónica los Paso 2
problemas de lactancia
12. Colaborar con el hospital local y con obstetricia para Paso 2
proporcionar un apoyo a la lactancia amigable
13. Aliarse con otros recursos de apoyo a la lactancia de la Paso 7
comunidad
14. Evaluar periódicamente las tasas de lactancia Monitorización de los
indicadores de lactancia

Promoción de la actividad física como un incremento en el número de casos de diabetes


tipo 2 y de enfermedad coronaria.
La OMS estima que 1,9 millones de muertes en todo el mundo En 2016 la OMS subraya que la prevención mediante la
son atribuibles a la inactividad física y al menos 2,6 millo- promoción de la actividad física (AF) y una dieta saluda-
nes de muertes son el resultado del sobrepeso o la obesidad. ble debería ser competencia fundamental de AP7 . Asimismo
Además, estima que la inactividad física causa del 10 al 16% recomienda practicar un mínimo de 150 min de AF moderada
de los casos de cáncer de mama, de colon y de recto, así a la semana o 75 min semanales de AF intensa en adul-
tos, además de actividades de fortalecimiento muscular al
152 O. Cortés Rico et al.

Tabla 3 Los 7 pasos de apoyo a la lactancia materna en centro de salud IHAN


Paso 1 Disponer de una Normativa de lactancia materna
Paso 2 Tener un Plan de Formación para el personal que les capacite para poner en
práctica la Normativa de lactancia materna
Paso 3 Ofrecer información a todas las mujeres embarazadas y sus familias sobre el
amamantamiento y la mejor manera de ponerlo en práctica
Paso 4 Ofrecer apoyo a la madre que amamanta desde el inicio, y en coordinación con el
hospital recibir al recién nacido en las primeras 48-72 h tras el alta de la
maternidad
Paso 5 Apoyar a las madres para mantener la lactancia materna exclusiva durante los 6
primeros meses (o 26 semanas) y continuar amamantando, con alimentación
complementaria adecuada, a partir de entonces hasta los 2 años o más
Paso 6 Proporcionar una atmósfera de acogida a la lactancia
Paso 7 Fomentar la colaboración entre los profesionales sanitarios y la comunidad a
través de talleres de lactancia y el contacto con los grupos de apoyo locales
El Centro de Salud IHAN, además de cumplir los 7 pasos:
• Respeta el Código internacional de comercialización de sucedáneos y las resoluciones de la
Asamblea Mundial de la Salud (AMS) relacionadas con el mismo
• Promueve y difunde las prácticas relacionadas con la Estrategia del Parto Normal
• Ofrece apoyo y orientación de la máxima calidad también a las madres que no amamantan

menos 2 días a la semana. También aconseja que los niños de del desarrollo psíquico y cognitivo, así como la capacidad
5 a 17 años realicen al menos una hora de AF diaria moderada aeróbica y el desarrollo osteomuscular.
o intensa. Existe suficiente evidencia en estudios observacionales
Las recomendaciones nacionales sobre la promoción de y en trabajos experimentales que indican que la AF está
la AF y la reducción del sedentarismo coinciden con las exis- relacionada positivamente con parámetros de salud car-
tentes a nivel internacional, aunque adaptadas a la realidad diorrespiratoria y metabólica en niños y en jóvenes. Al
poblacional de nuestro entorno8 . comparar los niños y los jóvenes inactivos con los que hacen
ejercicio se observa que los últimos presentan menor grasa
corporal y un perfil de riesgo de enfermedad cardiovascular
Formulación de las preguntas y metabólica más favorable.
Hay numerosos estudios experimentales con metaanáli-
Las preguntas en relación con la AF se han formulado basán- sis y revisiones sistemáticas bien diseñados y amplios que
dose en el marco analítico que se muestra en la figura 2. demuestran que las intervenciones sobre la AF modifican la
conducta aumentando los niveles de AF y mejorando algunos
1. La AF adecuada ¿mejora los beneficios en salud o reduce parámetros de salud9 . Sin embargo, la magnitud del bene-
la morbimortalidad? ficio en general es escasa y poco consistente, aunque en
2. ¿Cuál es la relación entre AF adecuada y beneficios en conjunto la evidencia tiende a mostrar un beneficio neto,
salud? sobre todo en intervenciones intensivas y largas10-13 . No hay
3. El aumento de la AF ¿origina otros beneficios? estudios que evalúen los beneficios a largo plazo, ni evalua-
4. ¿Cuáles son los daños potenciales del aumento de la AF? ciones de coste-beneficio.
5. El consejo sobre AF ¿aumenta los niveles de AF en la El nivel de evidencia de las recomendaciones en cuanto
infancia? a la intensidad de la AF se basa en estudios observaciona-
6. El consejo sobre AF ¿ocasiona mejoras en salud o reduce les (nivel de AF y beneficios para la salud) y experimentales
morbimortalidad? (ejercicio y mejora de parámetros de salud), pero las canti-
7. El consejo sobre AF ¿tiene efectos adversos? dades y los tiempos concretos son solo opinión de expertos.
Las intervenciones en AP llevadas a cabo para aumentar
los niveles de AF o disminuir la conducta sedentaria han sido
Valoración de la evidencia escasas, de calidad moderada a baja, con resultados poco
consistentes y beneficio limitado.
La mayoría de los datos sobre los beneficios del ejercicio Aunque existen algunos riesgos inherentes a la AF:
provienen de ensayos de observación y sugieren que el ejer- excepto las lesiones musculoesqueléticas, el resto son poco
cicio regular mejora los parámetros de salud y los resultados frecuentes. Además, las personas que no realizan ejercicio
de morbimortalidad tanto en adultos como en población son más propensas a presentar lesiones más graves cuando lo
infantil. realizan. La totalidad de directrices internacionales admi-
Además, hay evidencias de alta calidad, basadas en ten que los beneficios de la AF tanto en adultos como en
estudios tanto observacionales como experimentales en población pediátrica son muy superiores a los posibles ries-
población infantil, de que la AF disminuye los factores de gos, por lo que, en ausencia de una contraindicación para
riesgo cardiovasculares, la adiposidad, y mejora aspectos realizar ejercicio, debe recomendarse.
RESUMEN PAPPS Infancia y Adolescencia 2020 153

Figura 2 Marco analítico. Promoción de la actividad física en atención primaria.


Fuente: Adaptado con autorización del USPSTF.

Recomendaciones de otros grupos (consejo), aunque falta evidencia sobre la efectividad del
consejo asistido para cambiar los comportamientos de los
A pesar de que el nivel de evidencia en los primeros años pacientes respecto a la AF.
de vida solo se apoya en la opinión de expertos, la AF En el trascurso de las visitas médicas en AP se debe-
debe alentarse ya desde el nacimiento por medio de juegos rían evaluar la frecuencia, el tipo y la duración de la AF
en el suelo o acuáticos. Todos los niños y jóvenes debe- para niños a partir de 3 años. El pediatra debe enseñar a
rían realizar diariamente AF en forma de juegos, deportes, los padres y a los pacientes la importancia de realizar AF
desplazamientos, actividades recreativas, educación física regular entre moderada y vigorosa como manera de prevenir
o ejercicios programados, en el contexto de la familia, la las enfermedades de la edad adulta. Los pediatras deberían
escuela y las actividades comunitarias. servir de modelo participando ellos también en AF diaria y
Según los diferentes grupos de edad, se aconseja una trabajando con las escuelas para proporcionar una adecuada
cantidad y una intensidad de AF adecuadas: educación física.
La adopción de estas recomendaciones tiene un costo
• Para los niños preescolares que saben andar se propone mínimo, fundamentalmente si se adapta al entorno de cada
estar físicamente activos durante al menos 3 h al día. país y a sus modalidades de comunicación y difusión. Si se
En estas edades es más importante el tipo de AF que desea aplicar políticas integrales que faciliten la consecu-
la intensidad, así que se recomiendan al menos 180 min ción de los niveles de AF adecuados, será necesario dedicar
de actividad ligera y enérgica de cualquier intensidad. Se recursos adicionales.
proponen actividades estructuradas y al aire libre, dentro
y fuera de casa. Recomendaciones PrevInfad
• En escolares mayores de 5 años se aconseja una AF de
moderada a intensa al menos una hora al día (incluso Teniendo en cuenta los beneficios probados en salud de la AF
repartida en diversos momentos del día). Hay pocos estu- y la ausencia de efectos adversos de las intervenciones en
dios basados en AF ligera, y por tanto no se incluye en las la infancia y la adolescencia, y a pesar de los problemas de
recomendaciones, pero podría ser beneficiosa al disminuir aplicabilidad y de la limitada información sobre los resul-
la conducta sedentaria. tados del consejo en AP, podemos considerar globalmente
que la promoción de la AF desde AP puede tener efec-
El nivel de evidencia de la recomendación en cuanto a la tos favorables, y se hacen las pertinentes recomendaciones
intensidad, distribución diaria y cantidad semanal de AF se (tabla 4).
hace solo a través de la opinión de expertos, ya que no hay
datos concluyentes de duración específica. La recomenda-
ción de la cantidad mínima de AF (60 min) se hace en base Prevención de lesiones infantiles por
a estudios que muestran una asociación dosis-respuesta, ya accidente de tráfico
que en general existen evidencias en estudios observaciona-
les y experimentales que demuestran una asociación fuerte La siniestralidad de tráfico presenta una tendencia descen-
entre AF regular y efectos beneficiosos cardiovasculares, dente global desde 2008 a 2017 (tabla 5), aunque con una
del metabolismo de la glucosa, del control del sobrepeso estabilización notable y una tendencia global constante al
y de la obesidad, de formación osteomuscular, y beneficios alza en los últimos años.
psicológicos. El mayor número de muertes de menores de entre 0 y
Se recomienda que los médicos de AP utilicen la visita 14 años se produjo en niños pasajeros de vehículos: 20 de los
médica para preguntar sobre hábitos de AF e informar 28 niños fallecidos en 2016. De los niños heridos hospitaliza-
154 O. Cortés Rico et al.

Tabla 4 Promoción de la actividad física


Recomendación Grado de recomendación
• Se sugiere hacer intervenciones dirigidas a la Débil a favor
promoción de la actividad física y disminución del
sedentarismo en el entorno escolar y comunitario
• Se sugiere hacer consejo en AP dirigido a la promoción Débil a favor
de la actividad física y disminución del sedentarismo
Fuente: Sánchez Ruiz-Cabello FJ, Campos Martínez AM, de la Vega de Carranza M, y grupo PrevInfad. Promoción de la actividad física.
En Recomendaciones PrevInfad/PAPPS [en línea]. Actualizado mayo de 2019.

Tabla 5 Víctimas mortales por accidentes de tráfico de 2008 a 2017


Grupos de 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Variacióna Variación
edad 2017/2016 interanual
2008-2017
0-14 84 60 79 42 52 46 37 25 28 35 7% −49%
15-24 561 434 363 263 206 163 154 170 198 200 1% −11%
25-34 644 572 453 333 298 242 211 236 223 293 31% −8%
35-44 512 490 442 378 350 278 277 271 289 289 0% −6%
45-54 403 368 346 313 274 250 298 262 311 291 −6% −4%
55-64 292 256 248 229 200 202 216 210 230 246 7% −2%
65-74 245 230 240 200 196 200 188 202 198 191 −4% −3%
75-84 245 201 211 210 236 206 204 229 210 185 −12% −3%
85 y más 61 70 78 74 75 76 85 74 105 89 −15% 28%
Sin especificar 53 33 18 18 16 17 18 10 18 11 −7% −42%
Total 3.100 2.714 2.478 2.060 1.903 1.680 1.688 1.689 1.810 1.830 1% −6%
a Las diferencias se han calculado en porcentaje cuando el número de fallecidos es mayor de 100 y en valores absolutos cuando el

número es inferior a 100.


Fuente: DGT: Las principales cifras de la siniestralidad vial. España 201714 .

dos, la mayor frecuencia se produjo cuando eran peatones El papel del profesional de AP puede desarrollarse en el
(52%), y en segundo lugar como pasajeros (38%). propio centro de salud, pero también participando en inter-
La prevención de los accidentes de tráfico es un tema de venciones escolares y comunitarias. En la consulta de AP la
gran trascendencia social y un asunto de primera magnitud actuación se centrará en el consejo preventivo durante las
en salud pública, dada la morbimortalidad que ocasiona. visitas de salud o en otras ocasiones propicias, tales como
Las acciones preventivas se pueden clasificar en cinco la asistencia a niños accidentados.
grandes grupos:

1. Medidas legislativas. Formulación de las preguntas


2. Mejora en los equipamientos de seguridad de los vehícu-
los y de las infraestructuras viarias en general. Las preguntas se han formulado basándose en el marco ana-
3. Acciones comunitarias que comprenden las campañas lítico que se muestra en la figura 3, analizando las siguientes
extensas en medios de comunicación. intervenciones:
4. Intervenciones en la escuela.
5. Intervenciones sanitarias: • Uso de sistemas de retención infantil.
• Desde los servicios de urgencias hospitalarios. • Uso de casco en bicicletas y ciclomotores.
• Desde las consultas de los centros de salud de AP. • Educación peatonal.
• Medidas preventivas en el adolescente y el niño como
Respecto a las actividades preventivas en pediatría de conductor.
AP, la clave es descubrir qué actuaciones pueden disminuir • Medidas preventivas en los niños pasajeros de motocicle-
la incidencia y la gravedad de las lesiones por accidentes de tas.
tráfico en la infancia. • Medidas preventivas en el transporte escolar.
Los dos primeros grupos de acciones preventivas corres- 1. El cambio de comportamiento (sistemas de retención,
ponden a otros estamentos, si bien el pediatra tiene el deber cascos. . .) ¿disminuye la frecuencia o la gravedad de
de actuar como consejero y como grupo científico, según las lesiones?
afirma la OMS en su documento «Injuries and violence in 2. El consejo sobre medidas de prevención de accidentes
Europe. Why they matter and what can be done»15 . en la consulta de AP ¿aumenta la implementación de
RESUMEN PAPPS Infancia y Adolescencia 2020 155

Figura 3 Marco analítico. Prevención de lesiones infantiles por accidente de tráfico.


Fuente: Adaptado con autorización del USPSTF.

las medidas propuestas o disminuye la frecuencia y la Recomendaciones PrevInfad


gravedad de las lesiones por accidentes de tráfico?
3. ¿Se han descrito efectos adversos del consejo sobre El descenso progresivo en las cifras de siniestralidad vial
prevención de accidentes? en España en los últimos años se debe al resultado de
4. El cambio de comportamiento derivado del consejo un conjunto de medidas legislativas, campañas de ámbito
¿produce efectos adversos? comunitario, mejor atención sanitaria urgente y concien-
5. ¿Qué medidas, fuera del ámbito de la AP, aumentan el ciación de la población.
uso de sistemas de retención infantil o de cascos en Hay poca bibliografía publicada sobre la eficacia del con-
bicicletas o ciclomotores? sejo del profesional en la consulta de AP para la prevención
de las lesiones por accidentes de tráfico en niños y adoles-
centes.
No obstante, dada la importancia del efecto a conse-
Valoración de la evidencia guir, la eficacia de los sistemas de retención infantil (SRI)
y del uso del casco (fig. 4), así como la todavía altísima cifra
El objetivo de PrevInfad es hacer recomendaciones sobre de morbimortalidad que ocasionan los accidentes de trá-
actividades preventivas en AP cuya eficacia esté demos- fico en niños y adolescentes, PrevInfad hace las pertinentes
trada. En las actividades de consejo es necesario conocer recomendaciones (tabla 6).
tanto la eficacia de la intervención como la efectividad del
consejo. Los ensayos clínicos con intervenciones de consejo
breve en la consulta son muy escasos o inexistentes para Cribado de depresión mayor
muchas preguntas clínicas, como ocurre en el consejo sobre
prevención de lesiones, y en caso de haberlos, el riesgo de Los trastornos depresivos afectan a personas de cualquier
sesgo es muy alto por distintos factores, como las dificul- edad, nivel cultural o económico y suponen un gran coste
tades obvias en el cegamiento de la intervención, el corto para el individuo, la familia, la comunidad y el sistema sani-
seguimiento a que habitualmente se somete a los participan- tario.
tes o los factores de confusión que aparecen en un entorno Cuando aparecen durante la infancia y la adolescencia
en donde los pacientes se comunican entre sí, contaminando tienden a adoptar un curso crónico, con recurrencias y un
los grupos. La mayor parte de estudios de intervención en riesgo de 2 a 4 veces mayor de padecer depresión durante
forma de consejo son estudios antes-después en los que se la edad adulta. La depresión tiene un gran impacto nega-
valoran resultados intermedios: conocimientos adquiridos, tivo sobre el desarrollo personal de los niños, su rendimiento
actitudes, incluso habilidades adquiridas, pero casi ningún escolar y el establecimiento de relaciones sociales. Se asocia
estudio valora accidentes o lesiones16-18 . con la aparición de conductas de riesgo, aumento de la agre-
Estas limitaciones explican las dudas a la hora de emitir sividad y de la violencia, conductas delictivas, trastornos de
conclusiones y de asignar un grado de recomendación en pre- la conducta alimentaria y otros trastornos psiquiátricos19 .
vención de lesiones por accidente de tráfico, extensibles a lo Además, la depresión mayor (DM) es el principal factor de
que ocurre también en la prevención de lesiones domésticas riesgo de suicidio entre adolescentes20 , que a su vez es,
o de ocio. Pero dado que la falta de evidencia no es evi- según la OMS, la segunda causa de muerte entre los jóvenes
dencia de ineficacia y que el fin a conseguir es importante, de 15 a 29 años.
el balance beneficio-riesgo de las intervenciones, como el Las tasas informadas de DM en niños y adolescentes son
uso de casco por los ciclistas, induce a recomendar que se muy variables, dependiendo fundamentalmente de la pro-
realice el consejo. cedencia de la muestra o de la definición de caso.
156 O. Cortés Rico et al.

Figura 4 Grupos de sistemas de retención infantil (SRI) de acuerdo con las normas en vigor, y el peso y talla de los niños para los
que se recomiendan.
Fuente: DGT: Guía general del uso de los SRI. Disponible en: www.dgt.es/Galerias/seguridad-vial/educacion-vial/recursos-didacticos/
infancia/2015/Sistemas-de-Retencion-Infantil-DGT.pdf

Tabla 6 Prevención de lesiones infantiles por accidente de tráfico


Recomendación Grado de recomendación
• Se recomienda que el profesional de AP ofrezca consejo sobre el Recomendación B
uso de sistemas de retención infantil (SRI) y el uso de casco en
bicicletas y ciclomotores, en las visitas de salud y otras ocasiones
propicias como la atención en caso de lesión de cualquier
gravedad por este motivo
• No hay evidencia suficiente sobre la eficacia del consejo breve en Posicionamiento I
la consulta sobre educación vial, seguridad del niño y del
adolescente como conductor, del niño como pasajero de
motocicleta y sobre transporte escolar
• Las campañas de ámbito comunitario han demostrado eficacia. Se Recomendación B
recomienda que el profesional de pediatría, en su actividad
comunitaria propia de la AP, participe e impulse las actuaciones de
este tipo en su entorno

En Estados Unidos, según la encuesta nacional de salud y complicación más devastadora es la conducta suicida. El 90%
abuso de drogas de 2015, se detectó entre los adolescentes de los suicidios de adolescentes se producen en el marco de
un aumento de la prevalencia con respecto a la edición pre- cuadros depresivos con factores de riesgo, y el 50% de ellos
via del año 2011, situándose en el 11,3%21 . En el año 2012 se habían tenido al menos una consulta en un centro sanitario
publicó un estudio europeo22 en el que se recogieron datos en los últimos 6 meses.
de 12.395 adolescentes con una edad media de 14,8 años Diferentes estudios han puesto de manifiesto el infradiag-
pertenecientes a 7 países. Las tasas de prevalencia oscila- nóstico y el infratratamiento de los episodios depresivos en
ron desde el 7,1% de Hungría hasta el 19,4% de Israel. En la infancia y la adolescencia. A pesar de que el 50% de los
España la prevalencia fue del 8,6%. adolescentes acuden a consulta al menos una vez al año,
Por otra parte, cuando valoramos la magnitud de la pre- rara vez el motivo de consulta es claramente un problema
valencia de la depresión se debe tener en cuenta que su emocional, siendo una dificultad añadida la sintomatología
RESUMEN PAPPS Infancia y Adolescencia 2020 157

Figura 5 Marco analítico. Cribado de depresión mayor en niños y adolescentes.


Fuente: Adaptado con autorización del USPSTF.

menos típica que presentan los niños. Ante estas dificultades (reforzamiento de la parentalidad positiva, habilidades en
diagnósticas y la magnitud y la prevalencia del problema, se la resolución de conflictos o prevención del acoso escolar)
plantea la posible utilización de cuestionarios de cribado exceden el ámbito sanitario.
como herramienta para la detección de depresión mayor en No hay estudios que comparen resultados en salud en
niños y adolescentes. población cribada respecto a la no cribada, por lo que ten-
dremos que basarnos en resultados intermedios. El cribado
poblacional estará justificado si existen herramientas con
Formulación de las preguntas buen rendimiento diagnóstico, aceptadas por la población
diana, y terapias eficaces (tanto más cuanto más precoz-
Véase el marco analítico en la figura 5. mente se inicien) con efectos secundarios escasos y bien
tolerados.
1. Administrar cuestionarios de cribado de depresión mayor
a los niños y adolescentes que acuden a consulta en AP
¿mejora los resultados en salud: mejor calidad de vida,
menor incidencia de depresión en la edad adulta, menos
Pruebas de cribado
muertes por suicidio?
2. ¿Son instrumentos precisos los cuestionarios de cribado En salud mental, el cribado poblacional se realiza mediante
de depresión usados en niños y adolescentes en AP? El cuestionarios que permiten medir fenómenos que no son
uso de cuestionarios de cribado de depresión en niños y directamente observables. Para que un cuestionario pueda
adolescentes ¿aumenta la proporción de niños diagnosti- ser utilizado como instrumento de cribado debe tener unas
cados de DM? adecuadas propiedades psicométricas (validez, sensibilidad,
3. ¿Cuáles son los daños potenciales del uso de cuestionarios especificidad), ser fácil de responder e interpretar, requerir
de cribado de depresión en niños y adolescentes? poco tiempo y ser válido para la población diana. Los resulta-
4. Las medidas terapéuticas empleadas para la depresión dos positivos deberán ser confirmados mediante entrevistas
mayor en niños y adolescentes ¿mejoran la sintomatolo- estructuradas en las que se evalúe el cumplimiento de los
gía depresiva? criterios diagnósticos.
5. ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento de la La mayoría de los estudios que evalúan el rendimiento
depresión en niños y adolescentes? de los cuestionarios de cribado en depresión infantil son de
baja calidad. Entre las deficiencias observadas se incluyen:
un intervalo temporal excesivo para la comprobación diag-
Valoración de la evidencia nóstica, la aplicación en población ingresada o la falta de
cegamiento de los evaluadores.
Se han buscado evidencias que permitan recomendar acti- Los cuestionarios mejor estudiados son el Beck Depres-
vidades de cribado de la depresión en la infancia y la sion Inventory (BDI) y el Patient Health Questionnaire
adolescencia desde el ámbito de la AP. Se trata de un Adolescent (PHAQ). El primero cuenta con una versión espe-
problema prevalente que tiende a la cronicidad y que apa- cífica para niños y adolescentes, pero tiene un inconveniente
rece como resultado de factores biológicos, psicológicos, en cuanto a su aplicabilidad en AP: consta de 20 preguntas
sociales y ambientales. Al tratarse de un fenómeno com- y se precisan unos 10 min para su cumplimentación y entre
plejo, la mayoría de las actividades de prevención primaria 25 y 50 min para su interpretación.
158 O. Cortés Rico et al.

Tabla 7 Síntesis de la evidencia


Cribado (rentabilidad Tratamiento Beneficio neto
de la prueba) (eficacia)
Niños menores de 12 Calidad de la Calidad de la Grado de certeza
años evidencia baja evidencia moderado de que el
baja-moderada: no beneficio neto es nulo
eficacia de la
psicoterapia
Adolescentes mayores Calidad de la Calidad de la Grado de certeza
de 12 años evidencia baja, con evidencia moderada: moderado de que el
evidencia de calidad eficacia de la beneficio neto es
moderada para BDI y psicoterapia, de la moderado
PHAQ terapia combinada y
de la farmacológica

Tabla 8 Cribado de depresión mayor en niños y adolescentes


Recomendación Grado de recomendación
No se recomienda el cribado de la depresión en niños menores de 12 años Recomendación D
Dada la falta de disponibilidad de una herramienta de cribado útil, fácil de Posicionamiento I
aplicar en AP y validada en población adolescente española, en la
actualidad no es posible evaluar el balance entre los beneficios y los
riesgos del cribado de la depresión en los adolescentes
No obstante, dada la importancia de la depresión mayor como enfermedad
crónica con alta carga de morbilidad, riesgo de mortalidad, carga social y
personal y con potencial de mejoría con tratamiento, PrevInfad considera que
el pediatra de AP debería desarrollar habilidades de comunicación y escucha
activa, así como estar entrenado en la detección de síntomas de depresión, en
la evaluación de factores de riesgo y de situaciones vitales estresantes y en la
exploración de la conducta suicida en caso de sospecha de depresión mayor

El PHAQ fue diseñado para AP y está validado para ambas. La elección del tratamiento va a depender de la gra-
población adolescente norteamericana. Consta de nueve vedad del episodio, de la edad del paciente, de la presencia
preguntas, tiene una versión corta de dos preguntas (aunque o no de comportamiento suicida, de la existencia de comor-
con peor rendimiento psicométrico), incluye una pregunta bilidad psiquiátrica y del grado de afectación funcional.
referente al suicidio, y permite cribar y categorizar, pero no
está validado en población adolescente española.
Niños menores de 12 años
No se han encontrado estudios que evalúen daños
potenciales asociados al cribado de depresión en niños y
Los resultados de los estudios que evalúan la eficacia de la
adolescentes.
psicoterapia en niños son inconsistentes; la mayoría cuentan
No se han encontrado estudios que evalúen el rendi-
con tamaños muestrales pequeños y no consiguen demostrar
miento de los cuestionarios de cribado de depresión en niños
su efectividad.
o adolescentes con dos o más factores de riesgo de depresión
En cuanto al tratamiento farmacológico, hay estudios que
mayor.
demuestran mejoría de los síntomas con el uso de fluoxetina
En resumen, la mayoría de los cuestionarios utilizados
en niños mayores de 8 años con depresión mayor, mientras
como herramientas de cribado poblacional tienen un grado
que en niños más pequeños no hay evidencia de la eficacia
de evidencia bajo. Para el BDI y el PHAQ existe una evidencia
de los fármacos antidepresivos.
moderada de que podrían ser útiles, siendo más aplicable en
AP el segundo, aunque no está validado en población ado-
lescente española23,24 (véase una síntesis de la evidencia en Adolescentes mayores de 12 años
la tabla 7).
Se dispone de estudios que avalan la eficacia de
la psicoterapia25 , concretamente la terapia cognitivo-
Tratamiento conductual y la terapia interpersonal, en el tratamiento de
la depresión en el adolescente, ya sea sola o combinada con
Las tres opciones terapéuticas usadas en la depresión infan- tratamiento farmacológico en función del grado de afecta-
til son farmacoterapia, psicoterapia, o una combinación de ción.
RESUMEN PAPPS Infancia y Adolescencia 2020 159

Estudios bien diseñados concluyen que el fármaco de 6. IHAN. ¿Cómo ser centro de salud IHAN? [consultado 9 Mar 2018].
elección en niños mayores de 8 años y adolescentes es la Disponible en: https://www.ihan.es/centros-sanitarios/como-
fluoxetina, tanto para el tratamiento del episodio agudo ser-centro-de-salud-ihan/.
como para la prevención de recaídas (tratamiento de 7. WHO. Estrategia mundial sobre régimen alimenta-
rio, actividad física y salud. La actividad física en
mantenimiento)26 .
los jóvenes. 2017. Disponible en: http://www.who.int/
La terapia combinada (con psicoterapia y fluoxetina)
dietphysicalactivity/factsheet young people/es/.
obtuvo en el estudio TADS una tasa de remisión del 37%, 8. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Ministe-
mayor que con psicoterapia o con fluoxetina por separado, rio de Educación, Cultura y Deporte. Actividad física para la
en casos de depresión mayor moderada o severa. Hay estu- salud y reducción del sedentarismo. Madrid: Centro Nacional
dios, aunque con menor calidad metodológica y tamaños de Innovación e Investigación Educativa; 2015.
muestrales menores, que avalan otras alternativas farma- 9. Martin A, Saunders DH, Shenkin SD, Sproule J. Lifestyle inter-
cológicas cuando fracasa el uso de la fluoxetina. vention for improving school achievement in overweight or
En relación con los efectos adversos del tratamiento, obese children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev.
no hay estudios que evalúen los efectos secundarios de la 2014:CD009728.
10. Janssen I, Leblanc AG. Systematic review of the health bene-
psicoterapia aplicada en el tratamiento de la depresión en
fits of physical activity and fitness in school-aged children and
la infancia y la adolescencia. Parece demostrado que la
youth. Int J Behav Nutr Phys Act. 2010;7:40.
toma de antidepresivos incrementa el riesgo de ideación 11. Metcalf B, Henley W, Wilkin T. Effectiveness of interven-
suicida, sobre todo durante las dos primeras semanas de tion on physical activity of children: Systematic review and
tratamiento. No se encontraron ensayos clínicos diseñados meta-analysis of controlled trials with objectively measured
para el análisis de dicho efecto, aunque diversos estudios outcomes (EarlyBird 54). BMJ. 2012;345:e5888.
poblacionales parecen mostrar que el beneficio es mayor 12. Stacey FG, Finch M, Wolfenden L, Grady A, Jessop K, Wedes-
que el riesgo. weiler T, et al. Evidence of the potential effectiveness of
En resumen (tabla 7), en el tratamiento de la depresión centre-based childcare policies and practices on child diet
en niños no hay evidencias que soporten el uso de la psico- and physical activity: Consolidating evidence from systematic
reviews of intervention trials and observational studies. Curr
terapia, y hay un grado de evidencia moderado de eficacia
Nutr Rep. 2017;6:228---46.
de la fluoxetina en mayores de 8 años. En adolescentes, hay
13. Ortega-Sanchez R, Jimenez-Mena C, Cordoba-Garcia R, Muñoz-
evidencia de que tanto la psicoterapia como la fluoxetina Lopez J, Garcia-Machado ML, Vilaseca-Canals J. The effect of
son eficaces, tanto como terapia del episodio agudo como office-based physician’s advice on adolescent exercise behavior.
de tratamiento de mantenimiento, aun cuando las tasas de Prev Med (Baltim). 2004;38:219---26.
respondedores no son elevadas. 14. DGT. Las principales cifras de la siniestralidad vial. 2017.
Disponible en: http://www.dgt.es/Galerias/seguridad-
vial/estadisticas-e-indicadores/publicaciones/principales-
Recomendaciones PrevInfad
cifras-siniestralidad/Las-principales-cifras-2017-Internet.pdf.
15. The WHO Regional Office for Europe. Injuries and vio-
En la tabla 8 se recogen las recomendaciones en relación lence in Europe. Why they matter and what can be done.
con el cribado de depresión mayor en niños y adolescentes. 2006. Disponible en: www.euro.who.int/ data/assets/pdf
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Conflicto de intereses 16. Motor vehicle occupant restraints: counselling. En: U.S.
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 243.
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bitstream/handle/10665/42590/9241562218.pdf;jsessionid=
de práctica clínica sobre la depresión mayor en la infan-
7B28083135D30274843466ABF9E4526E?sequence=1.
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2. Patnode CD, Henninger ML, Senger CA, Perdue LA, Whitlock
Científico-técnico, Avalia-t. Agencia Gallega para la Gestión del
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Atencion Primaria 2020;52(S2):70---92

Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

ACTUALIZACIONES TEMÁTICAS GRUPOS DE TRABAJO DEL PAPPS

Prevención de las enfermedades infecciosas.


Actualización en vacunas, 2020夽
Germán Schwarz Chavarri a , Coro Sánchez Hernández b , Nemesio Moreno Millán c ,
M. Luisa Morató Agustí d , Susana Martín Martín e,∗ , Ana Pilar Javierre Miranda f ,
M. Isabel Gutierrez Pérez g , José Javier Gómez Marco h , Cristina García Iglesias i ,
Pablo Aldaz Herce j y Grupo de Prevención de Enfermedades Infecciosas del PAPPS

a
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud San Blas, Alicante. Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, Valencia,
España
b
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Virgen Peregrina, SERGAS, Pontevedra, España
c
Sistemas de Información de la Dirección de Atención Primaria Metropolitana Nord (ICS-CAT), Sabadell, España
d
Medicina Familiar y Comunitaria, Consultor Senior del Grupo de Prevención en las Enfermedades Infecciosas PAPPS-semFyC,
España
e
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Balmaseda, OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces, Balmaseda, Vizcaya, España
f
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Montesa, SERMAS, Madrid, España
g
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro Salud Rondilla I, Valladolid Este, SACYL Valladolid, España
h
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Las Calesas, SERMAS, Madrid, España
i
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Rondilla I. Valladolid Este, SACYL Valladolid, España
j
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud San Juan, SNS, Pamplona, España

Recibido el 3 de agosto de 2020; aceptado el 14 de agosto de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen En medicina, el desarrollo de vacunas es uno de los sectores que mayor expansión
Vacunación del está teniendo y va a tener en el futuro, como estamos viviendo con la emergencia sanitaria por
adulto; el coronavirus SARS-CoV-2.
Enfermedades El programa del PAPPS de la semFYC publica de forma bianual las recomendaciones del grupo
infecciosas; y, en esta edición, se hace especial hincapié en el calendario común de vacunación propuesto
Actividades por el Ministerio de Sanidad en el que, por fin, ya no discrimina entre pediatría y adultos, sino
preventivas; que propone un calendario a lo largo de toda la vida.
Atención Primaria A día de hoy las novedades principales en el campo de la vacunología se centran en la con-
solidación de la vacuna nonavalente frente al virus de papiloma humano y en el cambio de la
dosis de vacuna antimeningocócica monovalente C por la tetravalente ACWY a los 12 años de

夽 This article is part of a supplement entitled ‘‘PAPPS- Actualización 2020’’ which is sponsored by ‘‘Sociedad Española de Medicina de

Familia y Comunitaria (SemFYC)’’.


∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: su martin@hotmail.com (S. Martín Martín).

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.08.001
0212-6567/© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Prevención de las enfermedades infecciosas. Actualización en vacunas, 2020 71

edad. La pandemia que estamos viviendo ha pospuesto la mayoría de actividades preventivas.


El retorno a la «normalidad» ha de examinar el calendario vacunal y completarlo si fuera el
caso.
© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Infectious Disease Prevention Group. Update on vaccines, 2020


Vaccination of the
Abstract Vaccine development is one of the fastest growing sectors in medicine now and in
adult;
the future, as we are living with the emergency health care for the SARS-CoV-2 coronavirus.
Infectious diseases;
The semFYC PAPPS program biannually publishes the recommendations of the group and, in
Preventive activities;
this edition, special emphasis is placed on the common vaccination proposed by the Ministry of
Primary care
Health, where, at last, it no longer discriminates between paediatrics and adults, and proposes
a calendar throughout life.
The main novelties in the field of vaccinology today are focused on the consolidation of
the nonavalent vaccine against the human papilloma virus and in the change of the dose of
monovalent meningitis vaccine C for the tetravalent one, ACWY, at age 12. The pandemic we
are experiencing has led to the postponement of most preventive activities. On the return to
«normality», the vaccination calendar must be examined, and completed if necessary.
© 2020 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

En medicina, el desarrollo de vacunas es uno de los sec- pendientemente del intervalo máximo transcurrido desde la
tores que mayor expansión está teniendo y va a tener en el última dosis.
futuro, como estamos viviendo con la emergencia sanitaria Dosis puesta = dosis contada, siempre que se respete el
por el coronavirus SARS-CoV-2. intervalo mínimo entre dosis.
En esta edición se hace especial hincapié en el calendario
común de vacunación propuesto por el Ministerio de Sanidad
Bibliografía recomendada
en el que, por fin, ya no discrimina entre pediatría y adultos,
sino que propone un calendario a lo largo de toda la vida
Comisión de Salud Pública. 25 de marzo de 2020.
(tabla 1).
Prioridades del programa de vacunación durante el
A día de hoy las novedades principales en el campo de
estado de alarma debido a COVID-19. Disponible en:
la vacunología se centran en la consolidación de la vacuna
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/
nonavalente frente al virus de papiloma humano (VPH) y en
prevPromocion/vacunaciones/docs/COVID-19
el cambio de la dosis de vacuna antimeningocócica mono-
Vacunacionprioritaria.pdf
valente C por la tetravalente ACWY a los 12 años de edad.
Ponencia de Programa y Registro de Vacunacio-
La pandemia que estamos viviendo ha pospuesto la mayoría
nes. Calendario acelerado de vacunaciones. Comisión
de actividades preventivas. El retorno a la «normalidad» ha
de Salud Pública del Consejo Interterritorial del
de examinar el calendario vacunal y completarlo si fuera el
Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad,
caso.
Consumo y Bienestar Social; julio 2019. Disponible en:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/
prevPromocion/vacunaciones/calendario-y-coberturas/
docs/Calendario Acelerado Vacunaciones.pdf
Normas generales para la administración de
Estrategia MenACWY en adolescentes y jóvenes. Ministe-
vacunas (tablas 2 y 3) rio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Disponible en:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/
Antes de administrar una vacuna se debe revisar si está prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/
indicada, la pauta de vacunación recomendada, si presenta adolescentes-meningo/home.htm
contraindicaciones o si se deben tomar precauciones espe-
ciales. Se deben revisar los antecedentes vacunales para
evitar oportunidades perdidas de vacunación. Recomendaciones de vacunación del personal
El registro vacunal debe estar disponible en la historia sanitario (tabla 4)
clínica e idealmente complementarse con un documento de
registro individual. Existen protocolos para las personas con Se considera personal sanitario a los profesionales sanita-
calendarios incompletos o que comienzan la vacunación tar- rios y a cualquier personal que pueda estar en contacto
díamente. No se ha de reiniciar una pauta de vacunación si con pacientes, con materiales potencialmente infecciosos
ya se han administrado dosis previas, sino completarla inde- o expuesto a infecciones transmitidas hacia y desde los
72 G. Schwarz Chavarri et al.

Tabla 1 Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida. 2020


Vacunación 2 meses 4 meses 11 meses 12 meses 15 meses 3 años 6 años 12 años 14 años A partir
de 65
años
Poliomielitis VPI VPI VPI VPI
Difteria- DTPa DTPa DTPa dTpa Td Td
tétanos-
pertussi
Hemophilus Hib Hib Hib
influenzae tipo
b
Hepatitis B HB HB HB
Enfermedad MenC MenC MenACWY
meningocócica
Sarampión- TV TV
rubeola-
parotiditis
Varicela VVZ VVZ
Virus del VPH
papiloma
humano
Enfermedad VNC13 VNC13 VNC13 VNP23
neumocócica
Gripe Gripe
anual
Elaboración PAPPS 2.020. Basado en el Calendario Común de Vacunación a lo largo de Toda la Vida, recomendado para
el año 2020. Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/
saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/calendario-y-coberturas/docs/CalendarioVacunacion Todalavida.pdf (mscbs.gob.es)

Tabla 2 Contraindicaciones y precauciones generales de las vacunas


Contraindicaciones
Historia de reacciones posvacunales graves: anafilaxia, encefalopatía, hipotonía (no revacunar con la vacuna responsable)
Anafilaxia a algún componente vacunal (intentar administrar un preparado sin este componente)
Embarazo e inmunodeficiencias severas (evitar la vacunación con virus atenuados)
Enfermedad aguda grave, sea alérgica o de cualquier otro origen, y enfermedad crónica terminal o en fase de
descompensación (retrasar la vacunación)
Precauciones
Historia de reacciones posvacunales: fiebre alta, hipotonía, convulsiones (no revacunar con la vacuna responsable)
Miedo insuperable e irracional a la vacunación o de situación de angustia extrema creado por la vacunación, etc. (valorar
terapias de apoyo)
Enfermedad aguda moderada-severa con o sin fiebre, y encefalopatía progresiva (retrasar la vacunación)

Tabla 3 Falsas contraindicaciones a la vacunación


· Enfermedades agudas leves con o sin fiebre o autolimitadas
· Reacciones posvacunales leves: dolor, enrojecimiento e inflamación local o fiebre moderada
· Administración conjunta de «vacunas» antialérgicas
· Tratamiento con antibióticos en ausencia de fiebre o infección no leve (excepto antibióticos en vacuna oral antitifoidea y
antivirales en vacuna anti-herpes zoster)
· Alergias no anafilácticas a antibióticos o a proteínas de huevo-pollo
· Corticoterapia corta (< 2 semanas), no sistémica (tópica, inhalada, intraarticular) a dosis bajas (< 20 mg de prednisona o
equivalente al día), en días alternos o de tipo sustitutorio
· Convalecencias
· Madres lactantes (excepto la vacuna frente a la fiebre amarilla)
Prevención de las enfermedades infecciosas. Actualización en vacunas, 2020 73

Tabla 4 Inmunizaciones recomendadas para el personal sanitario


Vacunas Indicaciones Serología Pauta de vacunación y consideraciones
Hepatitis B No vacunado, vacunación Si para conocer no Pauta:
incompleta o no serología respondedores Completa si no hubo vacunación anterior: 0, 1,
posvacunal 6 meses
Si la vacunación anterior fue incompleta:
completar
Si hay desconocimiento del estado vacunal: 1
dosis y serología
Realizar serología a 1-2 meses tras vacuna
Profilaxis postexposición: según estado vacunal
y respuesta previa a la misma
Triple vírica (SRP) Ausencia de vacunación Si sospecha de Pauta: 2 dosis (0, 1 meses)
Serología sarampión negativa susceptibilidada Profilaxis postexposición: antes de las 72 h
Tétanos-difteria Menos de 5 dosis frente a No Vacunación incompleta: completar, no reiniciar
(Td) tétanos y difteria Profilaxis heridas tetanígenas
Tosferina (dTpa) Personal de obstetricia y No 1 dosis
neonatología
Embarazadas
Gripe Todo el personal sanitario No 1 dosis anual
Varicela NO vacunados ni haber Si sospecha de Pauta 2 dosis (0, 1 meses)
padecido la enfermedad susceptibilidadb
Hepatitis A Personal en entornos de riesgo Si indicado y Pauta: 2 dosis (0, 6 meses)
o factores de riesgoc nacidos antes de
1977
En meningocócica Personal de laboratorio No 1 dosis de MenC o MenACYW
invasiva (EMI): Personal de riesgo 2 dosis de MenB
MenC, MenACYW,
MenB
Fiebre tifoidea Personal de laboratorio que No Vacuna intramuscular: 1 dosis y recuerdo cada
manipula S. tiphy 3 años
Vacuna oral: 3 dosis y recuerdo cada 3 años
Poliomielitis Personal que trabaja en zonas No Sin vacunación previa: 3 dosis (0, 1, 7 meses)
de riesgo y de laboratorio que Con vacunación previa: 1 dosis si han
manipula muestras de transcurrido más de 10 años de la última dosis
poliovirus
a Se recomienda la vacunación en personas sin historia documentada de vacunación nacidos en España a partir de 1970. La recepción

de 2 dosis es sinónimo de inmunidad.


b Si existen antecedentes de padecer la varicela se realizará serología. Se considera inmunizado haber tenido la enfermedad o tener

2 dosis de vacuna.
c Personal de laboratorio que trabaje con virus de la hepatitis A. El contacto con pacientes que padecen hepatitis A no es indicación

de vacunación.
Tomado y modificado de: Vacunación en trabajadores sanitarios. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/
prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/docs/Vacunacion sanitarios.pdf

profesionales sanitarios: personal de limpieza, seguridad, Swift MG, Behrman AJ. Vaccines for Health Care Per-
administrativo, estudiantes, mantenimiento, voluntarios. sonnel. Mayo Clin Proc. 2019;94:2127-2141. Disponible en:
https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-
6196(19)30127-2/pdf
Bibliografía recomendada
Vacuna triple vírica (TV): sarampión, rubeola,
Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro parotiditis
de Vacunaciones. Vacunación en trabajadores sanitarios.
Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial Es una vacuna de virus vivos atenuados, segura e inmu-
del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, nógena, que produce seroconversión en el 95-100% de los
Servicios Sociales e Igualdad; 2017. Disponible en: vacunados a los 28 días tras la vacunación.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ El sarampión es una enfermedad vírica extremadamente
prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/ contagiosa que puede ocasionar graves complicaciones como
docs/Vacunacion sanitarios.pdf neumonía y encefalitis, con secuelas graves y alta mortali-
74 G. Schwarz Chavarri et al.

Tabla 5 Recomendaciones de vacunación con triple vírica


Dos dosis en todos los casos, separadas al menos 4 semanas
Infancia, seguir calendario de vacunación vigente
Las personas nacidas después de 1966 susceptibles por no haber pasado alguna de las tres enfermedades deben tener
administradas 2 dosis de triple vírica
En caso de no evidencia o dudas sobre la vacunación, se procederá a ella
No es preciso hacer serología previa
Especial recomendación para:
Personal sanitario de cualquier ámbito
Mujeres en edad fértil susceptibles, descartando embarazo actual y evitándolo en las 4 semanas posteriores a la vacunación.
Investigar el estado de vacunación de la población femenina fértil de manera sistemática, especialmente a migrantes
Profilaxis postexposición. Contactos sanos expuestos al virus del sarampión, antes de que transcurran 72 h de la exposición.
En caso de que no acrediten haber recibido previamente las 2 dosis de triple vírica se deben aplicar una dosis de vacuna y
al mes de esta una segunda dosis. Si habían recibido una dosis anteriormente (al menos 4 semanas antes), solamente
precisarán una dosis que será considerada como segunda dosis

dad. En el 2017 la OMS certificó la eliminación del sarampión Cardemil CV, Dahl R, James L, Wannemuehler K, Gary HE,
en España, pero se debe. Se debe alcanzar coberturas de Shah M, et al. Effectiveness of a third dose of MMR vaccine
vacunación superiores al 95% para su eliminación a nivel for mumps outbreak control. N Engl J Med. 2017; 377:947-
mundial, ya que los flujos migratorios y el aumento de la 956. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1703309
movilidad de las personas propician la circulación del virus Kaaijk P, Wijmenga-Monsuur AJ, van Houten MA, Veld-
dando lugar a brotes entre nuestra población sin vacunar o huijzen IK, Ten Hulscher HI, Kerkhof J, et al. A third dose
con vacunación incompleta. of measles-mumps-rubella vaccine to improve immunity
Respecto a la rubeola, la incidencia en España se encuen- against mumps in young adults. J Infect Dis. 2020;221:902-
tra en niveles de eliminación gracias a las altas coberturas 909. https://doi.org/10.1093/infdis/jiz188
alcanzadas con la vacuna triple vírica. El mayor riesgo de Marlow MA, MarinM, Moore K. CDC guidance for use
esta enfermedad se centra en su teratogenicidad, ya que of a third dose of MMR vaccine during mumps out-
cuando afecta a una gestante puede provocar en el feto breaks. J Public Health Manag Pract. 2020;26:109-115.
el síndrome de rubeola congénita. Desde el 2005 no se ha https://doi.org/10.1097/PHH.0000000000000962
notificado ningún caso en España.
La incidencia de la parotiditis ha ido en aumento desde
2006 en nuestro ámbito con ondas epidémicas cada 4-5 años Vacunas antivirus de la varicela-zoster
como consecuencia de la evanescencia de la inmunidad indu-
cida por la vacuna jugando esta un papel central en el Vacuna frente a la varicela
resurgimiento de las paperas entre adultos jóvenes vacu-
nados, tanto los vacunados con la cepa Rubini en los años 90 La varicela es una enfermedad producida por el virus
como los que reciben desde el 2001 la vacuna con la cepa varicela-zoster (VVZ). La primoinfección provoca la varicela,
Jeryl Lynn o su derivada, la RIT 4385, que aunque propor- y una vez infectado el organismo, el virus permanece latente
ciona una seroconversión por encima del 95% ya con una durante años y puede producir en algunos casos un segundo
sola dosis, también disminuye su efectividad con el tiempo. cuadro clínico que es el herpes zoster.
Actualmente se está considerando implementar una tercera El reservorio del VVZ es exclusivamente humano, y
dosis de triple vírica especialmente durante los periodos cualquier persona es susceptible de padecerla. Es una enfer-
epidémicos. medad muy contagiosa, y el 85% de los casos se producen
antes de los 10 años de edad. Las personas inmunodeprimi-
das y las embarazadas presentan un mayor riesgo de varicela
grave. Existe la transmisión intrauterina (varicela congénita)
Recomendaciones de vacunación con triple vírica en madres infectadas durante el embarazo y la transmisión
perinatal.
Bibliografía recomendada Existen dos vacunas monovalentes y dos combinadas con
Instituto de Salud Carlos III. CIBERESP y Ministerio de la triple vírica. Todas son atenuadas. Las monovalentes están
Sanidad. Plan Nacional de Eliminación del Sarampión y de la autorizadas tanto en niños como en adultos y son intercam-
Rubeola. Informe anual 2018. Madrid; febrero de 2020. Dis- biables. Las tetravíricas están autorizadas hasta los 11 años
ponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/ de edad. Son efectivas, seguras y generalmente bien tole-
VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/ radas.
Documents/archivos%20A-Z/RUB%C3%89OLA/Resultados El impacto de la vacunación infantil frente al VVZ en
Vigilancia/Informe%20anual%20del%20Plan%20Nacional%20 la incidencia del herpes zoster o el desplazamiento de la
de%20Eliminaci%C3%B3n%20del%20Sarampi%C3%B3n%20y varicela a adultos no se ha constatado.
%20de%20la%20Rubeola.%20Espa%C3%B1a,%202018 Las indicaciones/recomendaciones de vacunación frente
publicado V2.pdf (tabla 5) a varicela se presentan en la tabla 6.
Prevención de las enfermedades infecciosas. Actualización en vacunas, 2020 75

Tabla 6 Recomendaciones de vacunación frente a varicela


Dos dosis en todos los casos, separadas al menos 4 semanas. Hasta los 12 años de edad es recomendable espaciarlas 3 meses.
Debe evitarse el uso de salicilatos en el intervalo que media entre las 2 dosis de la vacuna por la posible aparición del
síndrome de Reye
Infancia, seguir calendario de vacunación vigente y hasta que todas las cohortes infantiles no hayan sido vacunadas, se
administrará hasta los 12 años de edad
Adolescentes mayores de 12 años y adultos susceptibles:
El estado de no protección se comprobará mediante prueba serológica
Recomendación especial a los grupos de mayor riesgo que no hayan pasado la enfermedad o vacunados incorrectamente, por
la posibilidad importante de sufrir un cuadro grave o complicaciones de la enfermedad, o que pudieran suponer un riesgo
para los demás por la posibilidad de contagio
Personal sanitario de cualquier ámbito
Personal de educación infantil
Mujeres en edad fértil susceptibles, descartando embarazo actual y evitándolo en las 4 semanas posteriores a la vacunación.
Investigar el estado de vacunación de la población femenina fértil de manera sistemática
Contactos estrechos de pacientes que por su patología no pueden recibir una vacuna atenuada
Personas menores de 18 años que reciben tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico (AAS)
Personas susceptibles no inmunodeprimidas con enfermedades crónicas como mucoviscidosis, fibrosis quística o enfermedad
cutánea diseminada grave
Pacientes con inmunodeficiencias primarias y secundarias. Consultar protocolos en:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/riesgo/Vac
GruposRiesgo todasEdades.htm#:∼:text=El%20documento%20Vacunaci%C3%B3n%20en%20grupos,y
%20en%20otras%20situaciones%2C%20como
Profilaxis postexposición. Contactos sanos susceptibles expuestos al virus varicela-zoster (VVZ) hasta 5 días tras la exposición.
En caso de que no acrediten haber recibido previamente las 2 dosis se debe aplicar una dosis de vacuna y al mes de esta
una segunda dosis. Si habían recibido una dosis anteriormente (al menos 4 semanas antes), solo precisarán una dosis que
será considerada como segunda dosis

Vacuna frente al herpes zoster Civen R, Marin M, Zhang J, Abraham A, Harpaz R, Mas-
cola L, et al. Update on incidence of herpes zoster among
Actualmente solo hay una vacuna frente al herpes zoster children and adolescents after implementation of varice-
comercializada en España. Es de virus atenuados de la misma lla vaccination, Antelope Valley, CA, 2000 to 2010. Pediatr
cepa que la varicela, pero con más cantidad de antígeno. Infect Dis J. 2016;35:1132-1136.
Existe otra vacuna inactivada de subunidades obtenida por
técnica de recombinación de ADN recientemente autorizada
en la Unión Europea y disponible en los próximos años. Vacunas frente a hepatitis víricas
En el momento actual y en nuestro ámbito, no se reco-
mienda la vacunación frente a herpes zoster en adultos Vacunas frente a hepatitis A (HA) y hepatitis B (HB)
sanos.
España es un país de baja endemicidad de hepatitis A. Todas
las vacunas frente a HA son inactivadas, seguras y muy inmu-
Bibliografía recomendada nógenas ya con una dosis, aunque para protección a largo
plazo se recomienda una dosis de recuerdo con pauta 0,
Gabutti G, Bolognesi N, Sandri F, Florescu C, Stefa- 1 meses. No se recomienda la vacunación sistemática salvo
nati A. Varicella zoster virus vaccines: an update. en las comunidades autónomas (CC.AA.) de Cataluña, Ceuta
Immunotargets Ther. 2019;8:15-28. Disponible en: y Melilla. No se recomienda en personas inmunocompeten-
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6689529/ tes. Se recomienda en los grupos de riesgo recogidos en la
Bernal Lopez J, Hobbelen P, Amirthalingam G. Burden tabla 7.
of varicella complications in secondary care, England, En el año 1996 todas las CC.AA. tenían implantada la
2004 to 2017. Euro Surveill. 2019;24(42):pii = 1900233. vacunación frente a HB en adolescentes y en el 2002 en
https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2019.24.42.1900233 recién nacidos. Podemos considerar a los nacidos en España
Sauboin C, Holl K, Bonanni P, Gershon AA, Benninghoff a partir de 1982 vacunados frente a HB. Son vacunas inac-
B, Carryn S, et al. The impact of childhood varicella tivadas, inmunógenas y seguras, recomendadas, con pauta
vaccination on the incidence of herpes zoster in the de 3 dosis (0, 1, 6 meses) a los < 18 años que no se hayan
general population: modelling the effect of exogenous and vacunado con anterioridad y en grupos de riesgo (tabla 8).
endogenous varicella-zoster virus immunity boosting. BMC Debemos revisar la susceptibilidad en > 19 años con riesgo
Infect Dis. 2019;19:126. doi:10.1186/s12879-019-3759- personal u ocupacional de adquirir la infección (tabla 9) y
z. https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/track/pdf/ en profilaxis postexposición percutánea a fluidos corpora-
10.1186/s12879-019-3759-z les infectados (tabla 10). Es importante ver la respuesta a la
76 G. Schwarz Chavarri et al.

Tabla 7 Indicaciones de la vacuna frente al virus de la hepatitis A (VHA)

Viajeros mayores de un año susceptibles de que se desplacen a zonas de alta o moderada endemicidad de hepatitis A,
especialmente los nacidos a partir del año 1966, y si se desplazan a zonas rurales o lugares con condiciones
higiénico-sanitarias deficientes. Especial atención a los niños nacidos en España de padres procedentes de estas zonas
Personas que padecen procesos hepáticos crónicos, incluido alcoholismo crónico y cirrosis o hepatitis B o C; aunque no tienen
un mayor riesgo de infección, tienen un mayor riesgo de hepatitis A fulminante
Personas que reciben tratamiento hepatotóxico
Pacientes que han recibido o son candidatos a trasplante de hígado
Pacientes que reciben hemoderivados (aunque el riesgo es prácticamente nulo debido a los controles y las medidas de
seguridad aplicadas)
Hombres que tienen sexo con hombres
Personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Personas con conductas sexuales que conllevan un mayor riesgo de infección
Usuarios de drogas por cualquier vía
Personas con mayor riesgo ocupacional: trabajadores en contacto con primates no humanos, personal laboratorio que maneja
VHA, personal que participe en los servicios de emergencias implicado en situaciones de catástrofes, funciones en el
subsuelo, etc. Trabajadores de alcantarillado, aguas residuales, etc.
Personal que participe en los servicios de emergencias
Convivientes y personas que van a tener contacto estrecho con niños adoptados en países de alta y moderada endemicidad de
hepatitis A
Profilaxis postexposición: la vacuna de la hepatitis A es eficaz para prevenir la infección en los contactos, para lo cual deberá
administrarse una dosis en las dos primeras semanas tras la exposición vacunación se recomienda a todas las personas sin
evidencia serológica de inmunidad frente al VHA abarcadas en los apartados anteriores. Para determinar susceptibilidad en
los nacidos antes de 1977 se realizará serología (determinación de IgG) siempre que sea posible

Tabla 8 Indicaciones de la vacuna anti-hepatitis B


Vacunación infantil según el calendario vacunal vigente
Recién nacidos de madre AgHBs+
Personas que por su ocupación están expuestas frecuentemente a sangre o productos sanguíneos o fluidos corporales que
pueden contener el virus. Personal sanitario.
Población de centros de inmigrantes y personal que trabaja en contacto con ella
Población de instituciones penitenciarias y de otras instituciones cerradas y personal que trabaja en contacto con ella
Personas deficientes mentales que están acogidas en instituciones y personal que trabaja en contacto con ellas
Síndrome de Down
Personal que participe en los servicios de emergencias
Convivientes y contactos sexuales de personas con infección aguda o crónica de VHB
Hombres que tienen sexo con hombres. (riesgo de 10 a 20 veces mayor que en la población general)
Víctimas de violación
Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
Pacientes en tratamiento inmunodepresor (aunque no hay más riesgo de padecer infección por VHB, el pronóstico de la
infección es peor que en población general)
Hemofílicos y otros receptores habituales de transfusiones de sangre u otros hemoderivados, aunque la posibilidad de
contagio por el VHB es mínima en nuestro ámbito
Pacientes en prediálisis y hemodiálisis (vacuna de alta carga o adjuvada)
Pacientes en programas de trasplantes
Personas infectadas por el VIH (4 dosis: 0, 1, 2, 6 meses)
Personas con hepatopatías crónicas incluido el alcoholismo crónico y cirrosis
Personas que practican punciones cutáneas frecuentes (tatuajes, piercing, etc.)
Población que cambia frecuentemente de pareja
Personas recientemente diagnosticadas de infección de transmisión sexual
Personas en situación de prostitución
Usuarios de drogas por cualquier vía
Viajeros desde zonas de baja incidencia a regiones hiperendémicas y para quienes tienen un alto riesgo
vacunal previo. Si todos los marcadores son negativos, se administrará una dosis de recuerdo o una pauta completa en
función de las dosis que haya recibido previamente, siempre y cuando pertenezca a un grupo con riesgo incrementado de
exposición al virus
adultos con cáncer/hemopatías malignas. Actuar según estudio serológico pretratamiento y riesgo de exposición al virus
AgHBs: antígeno de superficie de la hepatitis B; VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Prevención de las enfermedades infecciosas. Actualización en vacunas, 2020 77

Tabla 9 Criterios para la determinación de serologías pre- y posvacunal de la hepatitis A y B


Determinación Anticuerpos prevacunales Anticuerpos posvacunales
Vacuna hepatitis A Personas que tienen una alta No es necesaria la detección posvacunal de
probabilidad de no tener inmunidad y anticuerpos anti-VHA en inmunocompetentes
siempre que se disponga del tiempo
suficiente para realizar el estudio

A los nacidos después de 1966, si no


se conocen datos de la zona

En caso contrario se administrará la


vacuna sin determinación previa de
anticuerpos
Vacuna hepatitis B No está indicada de forma rutinaria La determinación rutinaria de marcadores
en niños y adolescentes posvacunales no está recomendada dada la alta
Marcadores respuesta de Ac en inmunocompetentes
negativos Sí en mujeres embarazadas
AgHBs, Sí deben realizarse 1 o 2 meses después de la
Anti-HBs Sí en adultos que pertenezcan a vacunación en los siguientes casos:
Anti-HBc determinados grupos de riesgo con En grupos de riesgo con vacunación documentada
alta tasa de infección por VHB (tabla y marcadores negativos, después de una dosis
8) Personas con riesgo ocupacional (contacto con
sangre)
Contactos sexuales habituales o contactos
familiares con personas AgHBs+
Pacientes en hemodiálisis. Seguimiento serológico
anual
Personas infectadas con VIH
Pacientes inmunocomprometidos con riesgo de
exposición al VHB
AgHBs: antígeno de superficie de la hepatitis B; Anti-HBs: anticuerpo de superficie del virus de la hepatitis B; VHB: virus de la hepatitis
B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

vacuna frente a HB a los 1-2 meses de la última dosis y si anti- nization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older ---- United
HBs < 10 mUI/ml se considera negativa y se recomienda una States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:133-
nueva serie completa de 3 dosis y nueva determinación de 135. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6905a4
anti-HBs en 1-2 meses. Si persiste negativa (<10 mUI/ml) se Urbiztondo L Pérez-Martin JJ, Borràs-López E, Navarro-
considera a la persona como no respondedora y susceptible, Alonso JA, Limia A. Immunization recommendations against
pero no debe aplicársele más dosis y en caso de exposición hepatitis A in Spain: Effectiveness of immunization
al virus HB se indicará IgG anti-HB. in MSM and selection of antigenic variants. EBioMedi-
Disponemos de vacunas combinadas bivalentes frente a cine. 2019;45:19-20. https://www.thelancet.com/action/
la HA y HB con menor carga antigénica de HA que en las showPdf?pii=S2352-3964%2819%2930408-6
monovalentes. Indicada en susceptibles de grupos de riesgo Das S, Ramakrishnan K, Behera SK, Ganesapandian M,
que precisen protección que coincida tanto frente a HA como Xavier AS, Selvarajan S. Hepatitis B vaccine and immunoglo-
frente a HB con pauta de 3 dosis (0, 1, 6 meses). bulin: Key concepts. J Clin Transl Hepatol. 2019;7:165-171.
https://doi.org/10.14218/JCTH.2018.00037
Borrás E, Urbiztondo L, Carmona G, Jané M, Barrabeig I,
Bibliografía recomendada Rosa Sala M, et al. Working Group for the Study of Hepatitis
Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro B in Catalonia. Effectiveness and impact of the hepatitis
de Vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente B vaccination program in preadolescents in Catalonia 21
a hepatitis A en grupos de riesgo. Comisión de Salud years after its introduction. Vaccine. 2019;37:1137-1141.
Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacio- https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.01.024
nal; 2017. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/
profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/ adult.html#note-hepa
docs/Recomend HepatitisA.pdf
World Health Organization. WHO position paper on
hepatitis A vaccines-June 2012. Wkly Epidemiol Rec. Vacunas frente al virus del papiloma humano
2012;87:261-276.
Freedman MS, Hunter P, Ault K, Kroger A. Advisory La infección por el VPH es la infección de transmisión sexual
Committee on Immunization Practices Recommended Immu- más frecuente en Occidente. Infecta piel y mucosas tanto
78 G. Schwarz Chavarri et al.

Tabla 10 Profilaxis postexposición de hepatitis B


Persona expuestaa Fuente AgHBs+ Fuente AgHBs--- Fuente desconocida o
no disponible
No vacunada 1 dosis de IgHBb y Serie completa de 1 dosis de IgHBb y
Ni inmunizada serie completa de vacunación anti-VHBc serie completa de
vacunación anti-VHBc vacunación anti-VHBc
Vacunación 1 dosis de IgHBb y Completar 1 dosis de IgHBb y
incompleta completar vacunación vacunación anti-VHBc completar vacunación
anti-VHBc anti-VHBc
Vacunada No precisa profilaxis No precisa profilaxis No precisa profilaxis
respondedorad postexposición postexposición postexposición
Vacunada con 3 dosis 1 dosis de IgHB y Segunda serie 1 dosis de IgHB y
no respondedorad segunda serie completa de segunda serie
completa de vacunación anti-VHBc completa de
vacunación anti-VHBc vacunación anti-VHBc
Vacunada con 6 dosis 2 dosis de IgHB No precisa profilaxis 2 dosis de IgHB
no respondedora separadas 1 mes postexposición separadas 1 mes
Vacunada con Realizar anti-HBs: Realizar anti-HBs: Realizar anti-HBs:
respuesta de - Si anti-HBs ≥ 10 U/L, - Si anti-HBs ≥ 10 U/L, - Si anti-HBs ≥ 10 U/L,
anticuerpos no hacer nada no hacer nada no hacer nada
desconocida - Si anti-HBs - Si -Si
< 10 mUI/ml anti-HBs < 10 mUI/ml, anti-HBs < 10 mUI/ml,
1 dosis de IgHB + 1 1 dosis de vacuna 1 dosis de IgHB + 1
dosis de vacuna anti-VHB dosis de vacuna
anti-VHB anti-VHB
AgHBs: antígeno de superficie de la hepatitis B; Anti-HBs: anticuerpo de superficie del virus de la hepatitis B; IgHB: inmunoglobulina
anti-hepatitis B; VHB: virus hepatitis B.
a Las personas infectadas previamente por VHB son inmunes a la infección y no precisan profilaxis.
b IgHB: 0,06 ml/kg en las primeras 24 h y hasta los 7 días posteriores.
c Vacunar o completar vacunación con pauta 0-1-6 meses. Realizar marcadores posvacunales al 1-2 meses después de completar la

pauta.
d Respondedor: cuando los niveles de anti-HBs son iguales o mayores de 10 mUI/ml tras la vacunación. No respondedor: cuando los

niveles son menores de 10 mUI/ml.

genitales, anales como orofaríngeas. Se estima que el 75% Las vacunas disponibles (tabla 11) son seguras, eficaces
de mujeres y el 85% de varones sexualmente activos se infec- y eficientes ya que han demostrado disminuir la carga de la
tarán a lo largo de su vida. La prevalencia está en relación enfermedad asociada al VPH. Los efectos adversos son habi-
inversa a la edad, siendo cercana al 29% en los más jóvenes tualmente locales y similares a los descritos en cualquier
y disminuyendo al 7% en los mayores de 60 años. otra vacuna.
La mayor parte de las infecciones se resuelven (aclaran)
espontáneamente en 2 años. Del 10% que persisten, un 1% Indicaciones (tabla 12)
puede evolucionar a lesiones preneoplásicas y neoplasias. El Existe evidencia sobre la eficacia valorada en la prevención
riesgo de malignización es mayor en inmunocomprometidos. de lesiones precursoras de cáncer de cérvix (displasia alto
Existen unos 200 genotipos de VPH que podemos clasificar grado, CIN 2+, neoplasias vaginales VAIN y vulvares VIN1-3).
en: bajo riesgo oncogénico o no oncogénicos, relacionados Se demuestra mayor eficacia en mujeres vacunadas previa-
con condilomas (los tipos 6 y 11, en el 90%), y otros de alto mente al contacto con el virus, por lo que es más eficiente
riesgo oncogénico, relacionados hasta la actualidad con cán- vacunar antes del inicio de relaciones sexuales.
ceres de cérvix, vagina, vulva, ano, pene y orofaríngeo. Los La respuesta inmunógena, medida en cifra media geomé-
tipos 16 y 18 se relacionan con ≈ 65% de cánceres de cuello trica de títulos de anticuerpos, es mayor tras la vacunación
uterino (CCU) y una fracción variable de los otros tumores que tras la infección natural.
relacionados con el VPH, y los tipos 31, 33, 45, 52 y 58 a los En varones han demostrado eficacia y seguridad para
que se les atribuye un 20% de CCU. lesiones intraanales. Se recomiendan en hombres que tie-
La prevención de la infección y de las lesiones ocasio- nen sexo con hombres. Se prefieren las tetra- y nonavalentes
nadas por el VPH incluye el uso de preservativo masculino que cubren además los genotipos 6 y 11 relacionados con los
y femenino (aunque sin asegurar protección completa), la condilomas.
vacunación y el cribado con citologías cervicales.
La vacunación no modifica la historia natural de la infec-
ción si esta ya se ha producido por alguno de los genotipos Bibliografía recomendada
incluidos en la vacuna. Grupo de trabajo vacunación en población adulta y
grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Regis-
Prevención de las enfermedades infecciosas. Actualización en vacunas, 2020 79

Tabla 11 Vacunas disponibles frente al virus del papiloma humano (VPH)

Tipo de vacuna Genotipos que Pauta desde los 9 Pauta a partir de


cubre hasta los 15 años los 15 años
VPH bivalente 16 y 18 2 dosis, a los 0 y 6 3 dosis, a los 0, 1 y
meses 6 meses
VPH tetravalente 6, 11, 16 y 18 2 dosis, a los 0 y 6 3 dosis, a los 0, 2 y
meses 6 meses
VPH nonavalente 6, 11, 16, 18, 31, 2 dosis, a los 0 y 3 dosis, a los 0, 2 y
33, 45, 52 y 58 5-13 meses 6 meses

Tabla 12 Indicaciones de la vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH)

Niñas de 12 años Vacunación sistemática 0-6 meses


con 2 dosis
«Repesca» en mujeres no Vacunación sistemática 0-1 o 2-6 meses (según
vacunadas hasta los 18 años con 3 dosis vacuna utilizada)
Vacunación selectiva en Vacunación con 3 dosis 0-1 o 2-6 meses tanto a
indicaciones especialesa hombres como a mujeres
Vacunación selectiva en Vacunación con 3 dosis 0-1 o 2-6 meses tanto a
indicaciones especialesa hombres como a mujeres
a Estas indicaciones especiales están sujetas a cambios en función de las nuevas evidencias científicas. Actualmente se indica y se

financia en todo nuestro ámbito a:


Mujeres de cualquier edad con diagnóstico de cáncer de cuello uterino o lesión precursora. Se recomienda vacunar lo antes posible y
hasta un año postratamiento escisional.
Personas con infección por VIH, hasta los 26 años. Independientemente de la carga viral, nivel de CD4 y de tratamiento antirretroviral.
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, hasta los 26 años.
Personas que ejercen la prostitución, hasta los 26 años.
Síndrome WHIM (inmunodeficiencia primaria): vacuna que cubra los tipos 6 y 11.
Mujeres con trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Mujeres con trasplante de órgano sólido no vacunadas previamente, y postrasplante de progenitores hematopoyéticos (un años después),
hasta los 26 años.
En algunas CC.AA. también se incluye la vacunación sistemática en niños y niñas con antecedente de agresión sexual hasta los 26 años.
Pueden existir pequeños matices diferenciales en cuanto a edades de indicación en los calendarios de vacunación adaptados de las
diferentes CC.AA.

tro de Vacunaciones. Vacunación en grupos de riesgo Aldaz Herce P, Morató Agustí ML, Gómez Marco JJ,
de todas las edades y en determinadas situaciones. Javierre Miranda AP, Martín Martín S, Moreno Millán N, et al.
Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial Grupo de expertos del PAPPS. Prevención de las enfer-
del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, medades infecciosas. Actualización en Vacunas 2018. Aten
Consumo y Bienestar Social; julio 2018. Disponible en: Primaria. 2018;50(Supl. 1):66-82.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ Javierre Miranda AP, Aldaz Herce P. Novedades en:
prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/ Vacunación frente al virus del papiloma humano. AMF.
riesgo/docs/VacGruposRiesgo todas las edades.pdf 2018;14:2304.
Grupo de trabajo vacunación en población adulta y Gómez Marco JJ, Morató Agustí ML, Robles Raya P, Moreno
grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Regis- Jiménez J y Javierre Miranda AP. Estado actual de las nue-
tro de Vacunaciones. Vacunación en población adulta. vas indicaciones de la vacuna del Papiloma Humano. FMC.
Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del 2019;26:459-463.
Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Con-
sumo y Bienestar Social; septiembre 2018. Disponible en:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ Vacuna antitetánica, antidiftérica y
prevPromocion/vacunaciones/docs/Vacunacion poblacion antipertussis
adulta.pdf
Documento técnico «Calendario de vacunación del Vacuna antitetánica (tabla 13)
adulto 2019». Dirección General de Salud Pública, Con-
sejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Dispo-
El tétanos puede afectar a cualquier persona no vacunada,
nible en: https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/
independientemente de la edad y/o clase social, con ele-
vacunas#profesionales
vada tasa de mortalidad incluso en nuestro ámbito. La
80 G. Schwarz Chavarri et al.

Tabla 13 Pauta de vacunación antitetánica del adulto


1.a dosis 2.a dosis 3.a dosis 4.a dosis 5.a dosis
Adultos sin dosis Tan pronto como Al menos 1 mes Al menos 6 10 años tras la 3.a 10 años tras la 4.a
previas sea posible después de la meses después dosis dosis
1.a dosis de la 2.a dosis
Intervalo mínimo Intervalo mínimo
entre 3.a y 4.a entre 4.a y 5.a
dosis: 1 año dosis: 1 año
Adulto con Se deben valorar todas las dosis administradas tanto las de la vacunación sistemática como las
vacunación completa administradas para profilaxis de una herida, una intervención quirúrgica o, en caso de una
(5 dosis) mujer, la/las del embarazo
1 dosis de recuerdo en torno a los 65 años si han pasado más de 10 años desde la anterior dosis
Adulto con Se valorarán y contabilizarán las dosis anteriores administradas y se completará la vacunación
vacunación hasta las 5 dosis siguiendo el esquema 0, 1, 7 meses + 2 dosis de recuerdo
incompleta NUNCA reiniciar la pauta
Modificado de: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Vacunacion poblacionadulta.
pdf

vacunación no conlleva inmunidad de grupo, por lo que la nación o para dosis de refuerzo. Para el adolescente y adulto
indicación de vacunar frente al tétanos es universal. se administra la Td con toxoide antitetánico (T) y con baja
carga antigénica de toxoide antidiftérico (d) o la tribacte-
riana (dTpa) a la que se añade el componente antitosferina
Vacuna antidiftérica
también de baja carga antigénica (pa). La pauta se presenta
en la tabla 13. Se comercializa también junto con el com-
En países industrializados la enfermedad es excepcional,
ponente inactivado antipoliomielitis (dT-PI y dTpa-PI) como
afectando a personas mal vacunadas y la experiencia
dosis de recuerdo en adolescentes y adultos cuando además
demuestra que, tras la importación de casos, no se han man-
se precise un refuerzo de VPI.
tenido cadenas de transmisión si la cobertura de vacunación
Debemos contraindicarla a personas que presentaron
infantil es elevada. El último caso de difteria en España se
trombocitopenia transitoria o alteraciones neurológicas a
declaró en mayo de 2015 y afectó a un niño no vacunado.
dosis anteriores de anatoxina tetánica o diftérica y las que
llevan pa si presentaron encefalopatía de etiología desco-
Vacuna antipertussis o tosferina nocida en la semana posterior a recibir una vacuna con el
componente antipertussis.
En España, como en los países industrializados, a pesar de Las reacciones adversas locales en el punto de inyección
mantener elevadas coberturas de vacunación infantil, se son pródigas y las generales (fiebre, cefalea, somnolen-
observan ciclos epidémicos de tosferina cada 3-5 años, con cia, vómitos, mialgias y sudoración) suelen presentarse con
un aumento sostenido de casos desde el año 2010. Afectan mayor frecuencia con las dosis de recuerdo.
a niños menores de un año, sobre todo a lactantes menores Recordemos unos puntos clave en la tabla 14 y las reco-
de 2 meses que todavía no han recibido la vacuna. La evi- mendaciones de la profilaxis antitetánica en la tabla 15.
dencia disponible muestra que las vacunas acelulares frente
a tosferina son efectivas para prevenir la enfermedad, aun-
que solo proporcionan una protección a corto plazo. Solo se Bibliografía recomendada
comercializa combinada con dT (dTpa) y añadiendo el com-
ponente antipolio. El ministerio y las sociedades científicas Grupo de trabajo recomendaciones Td 2017. Ponencia
recomendamos dirigir los esfuerzos a prevenir las hospitali- de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomen-
zaciones y los fallecimientos en niños menores de 3 meses daciones de utilización de vacunas Td. Comisión de
de edad, manteniendo el actual esquema de vacunación al Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sis-
lactante con un recuerdo a los 6 años de edad y vacunar a tema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad,
la embarazada en el último trimestre de su gestación. La Servicios Sociales e Igualdad; 2017. Disponible en:
efectividad de estas medidas es elevada y está en función https://www.mscbs.gob.es/ca/profesionales/saludPublica/
de las coberturas de vacunación alcanzadas. En el embarazo prevPromocion/vacunaciones/docs/TetanosDifteria 2017.pdf
depende también de la semana de gestación al vacunar. No The immunological basis for immunization series:
se han observado problemas de seguridad en la gestación, module 3: tetanus. Geneva: World Health Organization;
en el parto, ni en el neonato. 2018. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/
La vacuna dTpa se administrará en cada embarazo inde- 275340/9789241513616-eng.pdf?ua=1
pendientemente de su estado previo de vacunación. Summary of WHO Position Paper on Dipht-
En España no están comercializadas las vacunas mono- heria Vaccines; August 2017. Disponible en:
componente. Sí como vacunas combinadas y según el http://www.who.int/immunization/policy/position
preparado comercial están autorizadas para la primovacu- papers/diphtheria summary.pdf?ua=1
Prevención de las enfermedades infecciosas. Actualización en vacunas, 2020 81

Tabla 14 Puntos clave de la vacuna frente a tétanos- difteria-tosferina


Un adulto que inicia la pauta de vacunación antitetánica deberá recibir un total de 5 dosis con vacuna Td que le conferirán
protección duradera
Hacia los 65 años deberemos administrar una nueva dosis de recuerdo debido a la merma de anticuerpos que se produce con
la edad (inmunosenescencia) si han pasado más de 10 años desde la anterior dosis
Las personas con primovacunación incompleta no deben reiniciar la pauta de vacunación, sino completarla,
independientemente del tiempo pasado desde la última dosis, siempre que se haya respetado el intervalo mínimo entre
dosis
La dTpa NO está indicada para primovacunación en > 7 años de edad, pero sí podemos usarla para sustituir una de las dosis
Recomendarla en embarazadas a partir de la semana 27 de gestación
Utilizaremos Td para la prevención del tétanos en caso de herida (tabla 15) y en protocolos de algunas cirugías (tabla 15)

Tabla 15 Recomendaciones para la prevención del tétanos en caso de herida


Heridas potencialmente tetanígenas: heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado; úlceras
crónicas, gangrenosas; herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las
contaminadas con cuerpo extraño, fracturas con herida, mordedura, congelación, las que requieran intervención quirúrgica
y que esta se retrasa más de 6 h, y las que se presenten en pacientes que tienen sepsis. Se han descrito casos asociados a
tatuajes, piercings
Se consideran heridas tetanígenas de alto riesgo las contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas
y/o que presenten grandes zonas de tejido desvitalizado. Recibirán siempre una dosis de inmunoglobulina
independientemente de su estado vacunal
Herida quirúrgica. El tétanos posquirúrgico es excepcional en nuestro ámbito. El origen puede ser endógeno (< 10% de las
personas tienen C. tetani en sus heces) en cirugía que se pueda contaminar con contenido intestinal, o exógeno por heridas
contaminadas. Tienen mayor riesgo los diabéticos y los PID

Antecedentes de Herida limpia Herida potencialmente tetanígena


vacunacióna
Vacuna (Td) IGTb Vacuna (Td) IGTb
< 3 dosis Sí, y completar No Sí, y completar vacunación Sí
vacunación
3 o 4 dosis No No No No

Administrar 1 dosis si Administrar 1 dosis si hace > 5 años


hace > 10 años desde la desde la última dosis
última dosis.
Valorar la administración de una
única dosis adicional en función del
tipo de herida
5 o más dosis No No No No

Administrar 1 dosis si hace > 10 años


desde la última dosis

Valorar la administración de una


única dosis adicional en función del
tipo de herida
IGT: inmunoglobulina antitetánica; PID: Personas que se inyectan drogas.
a En inmunodeprimidos y PID se administrará 1 dosis de IGT en caso de heridas potencialmente tetanígenas, independientemente del

estado previo de vacunación.


b Se administrará en lugar separado de la vacuna. En general se administran 250 UI. Si han transcurrido más de 24 h, en personas

con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas se
administrará 1 dosis de 500 UI.
Tomada de: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/docs/
TetanosDifteria 2017.pdf
82 G. Schwarz Chavarri et al.

Jané M, Vidal MJ, Camps N et al. A case of respiratory de miocardio, accidente cerebrovascular) relacionados con
toxigenic diphtheria: contact tracing results and considera- la infección gripal.
tions following a 30-year disease-free interval, Catalonia, La vacuna es segura; está contraindicada es caso de reac-
Spain, 2015. Euro Surveill. 2018;23(13):pii = 17-00183. ción alérgica grave previa a la vacuna, en menores de 6
https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.13.17-00183 meses de edad y en alérgicos a excipientes contenidos en la
WHO vaccine position papers. Pertussis. Disponible vacuna. La tradicional contraindicación por alergia al huevo
en: http://www.who.int/immunization/position papers/ ha pasado a ser una precaución para la administración de la
PertussisGradeTable1.pdf vacuna.
Adenda. Actualización en: Revisión del programa de La vacuna antigripal, en cualquiera de sus presentacio-
vacunación frente a tos ferina en España. Vacunación nes, no puede causar enfermedad gripal. Los grupos de
frente a tos ferina en embarazadas. Ponencia de Programas riesgo para los que se recomienda la vacuna antigripal apa-
y Registro de Vacunaciones; junio 2015. Disponible en: recen en la tabla 16.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/
prevPromocion/vacunaciones/docs/Adenda
TosFerinaEmbarazo.pdf
Bibliografía recomendada

Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de


Gripe
Salud. Ponencia de Programa y Registro de Vacu-
naciones. Recomendaciones de vacunación frente
Las epidemias anuales de gripe se asocian a una impor- a la gripe. Temporada 2019-20. Disponible en:
tante tasa de hospitalizaciones, mortalidad y aumento de la https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/
demanda de recursos en salud. Hay relación entre la infec- prevPromocion/vacunaciones/docs/Recomendaciones
ción de gripe y procesos como infarto de miocardio o ingresos vacunacion gripe.pdf
hospitalarios en grupos de riesgo para la vacunación, como European Centre for Disease Prevention and
los diabéticos. Control (ECDC). Seasonal influenza - Annual Epi-
Hay dos tipos de vacunas antigripales: la vacuna de virus demiological Report for 2018---2019. Disponible en:
vivos atenuados no está financiada en España. Las inacti- https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/
vadas pueden ser de virus enteros, de virus fragmentados documents/AER for 2018 seasonal-influenza-corrected.pdf
(fraccionadas) o de antígenos de superficie (subunidades) Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy
y trivalentes (con 2 cepas del virus A y 1 del virus B) o and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review
tetravalentes (con 2 cepas del virus A y 2 del virus B). and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012;12:36-44.
Para mayores de 64 años, especialmente pacientes Global influenza strategy 2019-2030. Geneva: World
institucionalizados, se recomienda la vacuna inactivada tri- Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
valente con adyuvante MF59. Cataloguing-in-Publication (CIP) data. CIP data are available
La disponibilidad y el uso de unas u otras están suje- at http://apps.who.int/iris.
tos a las compras y recomendaciones de las autoridades
sanitarias. Las vacunas de la gripe deben modificarse año
a año, y su composición debe adaptarse a las cepas que
se prevé que van a circular en la temporada siguiente. La
eficacia/efectividad de la vacuna antigripal está sujeta a Vacunas antineumocócicas
factores como la concordancia anual de la vacuna con los
virus circulantes, el nivel de inmunidad y la cobertura vacu- Streptococcus pneumoniae o neumococo es un patógeno
nal de la población, las características personales de los del que se han identificado más de 90 serotipos. Cada uno
pacientes (como edad, enfermedades de base, vacunaciones de ellos presenta diferencias en cuanto a manifestaciones
antigripales previas, etc.), el diseño de los estudios sobre clínicas, epidemiología, virulencia y resistencia a los anti-
resultados de la vacunación o los indicadores a los que se bióticos. Produce patología a cualquier edad; su incidencia
aplica (p. ej., gripe confirmada por laboratorio, ingresos y gravedad son más importantes en los dos extremos de
hospitalarios, ingresos en unidades de cuidados intensivos la vida. En niños se manifiesta como otitis media aguda,
o mortalidad). Se debería considerar su efectividad apli- neumonía, bacteriemia-sepsis y meningitis. En adultos, la
cándola para un objetivo concreto y como el promedio de manifestación clínica más frecuente es la neumonía no bac-
los resultados obtenidos en sucesivas epidemias de gripe teriémica (75%), la neumonía bacteriémica, la bacteriemia
estacional. A pesar de estas limitaciones, la vacuna de la y la meningitis. El ser humano es el único reservorio. El
gripe es el medio más eficaz disponible para prevenir las neumococo coloniza la nasofaringe y desde este emplaza-
consecuencias graves o mortales de la gripe en grupos de miento puede producir distintas patologías. Se transmite
riesgo con morbilidades subyacentes o grupos de edad más de persona a persona a través de las secreciones respira-
susceptibles de padecerlas. En mayores de 60 años reduce torias. La edad aumenta la incidencia y la gravedad del
la gripe confirmada por laboratorio y sus hospitalizaciones. cuadro. Se han identificado diferentes situaciones de base
Es efectiva para prevenir la infección y sus complicaciones que predisponen a sufrir la enfermedad, como estados de
en niños y en mujeres embarazadas, tanto para la madre inmunosupresión, tabaquismo, enfermedad pulmonar obs-
como para el recién nacido hasta los 6 meses de edad. Ha tructiva crónica y diabetes; la edad es un factor fundamental
demostrado reducción de eventos cardiovasculares (infarto para su aparición.
Prevención de las enfermedades infecciosas. Actualización en vacunas, 2020 83

Tabla 16 Indicaciones de la vacunación antigripal


Personas ≥ 65 años Especialmente en personas institucionalizadas
Personas < 65 años con Enfermedades crónicas cardiovasculares, neurológicas o respiratorias, incluyendo displasia
patología de base broncopulmonar, fibrosis quística y asma
Diabetes mellitus
Obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 40 en adultos, ≥ 35 en adolescentes o ≥ 3 DS en
la infancia)
Enfermedad renal crónica y síndrome nefrótico
Hemoglobinopatías y anemias. Hemofilia, otros trastornos de la coagulación y trastornos
hemorrágicos crónicos, así como receptores de hemoderivados y transfusiones múltiples
Asplenia o disfunción esplénica grave
Enfermedad hepática crónica, incluyendo alcoholismo crónico
Enfermedades neuromusculares graves
Inmunosupresión (incluyendo las inmunodeficiencias primarias y la originada por la infección
por VIH, por fármacos ----incluyendo tratamiento con eculizumab----, en los receptores de
trasplantes y déficit de complemento)
Cáncer y hemopatías malignas
Implante coclear o en espera del mismo
Fístula de líquido cefalorraquídeo
Enfermedad celiaca
Enfermedad inflamatoria crónica
Trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down, demencias,
etc.
Menores entre los 6 meses y los 18 años de edad, que reciben tratamiento prolongado con
ácido acetilsalicílico
Personas de cualquier edad (≥ 6 meses) institucionalizadas de manera prolongada
Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación
Personas que pueden Personal de los centros sanitarios y sociosanitarios
transmitir la gripe a Estudiantes en prácticas en centros sanitarios y sociosanitarios
pacientes de alto riesgo Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo
Convivientes con personas de grupos de riesgo
Otros grupos en los que Personas que trabajan en servicios públicos esenciales (policía, bomberos, servicios de
se recomienda la protección civil, servicios de emergencias sanitarias, personal de instituciones penitenciarias
vacunación: y de otros centros de internamiento por resolución judicial)
Personas con exposición laboral directa a aves domésticas o a cerdos en granjas o
explotaciones avícolas o porcinas y a aves silvestres

Vacunas disponibles faringe y produce efecto rebaño. La debilidad de esta vacuna


radica en que produce reemplazo de serotipos, con lo que
a) Vacuna antineumococica 23 v. Recomendada en personas con los años los serotipos que producen enfermedad son
de 2 años de edad o mayores que presenten un mayor riesgo diferentes a los incluidos en la vacuna, y pierde su capa-
de morbilidad y mortalidad por la enfermedad neumocó- cidad de protección. Los últimos datos publicados en Gran
cica. Está incluida en el calendario vacunal de las diferentes Bretaña indican que se ha producido un rápido reemplazo y
CC.AA. desde el año 2003 para la vacunación de adultos. como consecuencia del mismo la vacuna apenas cubre un
Es una vacuna inactivada de polisacáridos capsulares que tercio de los serotipos productores de enfermedad. Ade-
contiene 23 serotipos, que cubre un 60-70% de los serotipos más, puede seleccionar serotipos resistentes a antibióticos.
circulantes causantes de la enfermedad. No erradica la colo- Se puede utilizar en adultos.
nización nasofaríngea ni produce efecto rebaño. Produce c) Vacuna conjugada 10 v. Vacuna frente a 10 serotipos
una respuesta inmunitaria basada en la producción de inmu- utilizada para la prevención de enfermedad invasora y otitis
noglobulinas por linfocitos B que decae con el tiempo y en media aguda causada por neumococo en lactantes y niños
pocos años desaparece. No produce memoria inmunológica. desde las 6 semanas hasta los 5 años de edad.
Induce el fenómeno de tolerancia inmune o hiporrespuesta
con las revacunaciones, por lo que los refuerzos no son efi-
caces.
Composición
b) Vacuna antineumocócica 13 v conjugada. Incluye 13
serotipos. No existe protección cruzada, por lo que su nivel Consultar:
de protección depende de los serotipos circulantes. Produce
memoria inmunológica. La inmunidad se mantiene varios • https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/en/ft/63828/FT
años. Tiene capacidad para erradicar la bacteria de la naso- 63828.pdf
84 G. Schwarz Chavarri et al.

• https://ec.europa.eu/health/documents/community- semanas). En todas las situaciones se administrará una dosis


register/2015/20150226131086/anx 131086 es.pdf de VNP23 que se repetirá 5 años después.
• http://www.ema.europa.eu/docs/es ES/document Los estudios sobre pautas secuenciales VNC13 + VNP23
library/EPAR - Product Information/human/ sugieren que los intervalos cortos entre ambas (p. ej., 8
000973/WC500054346.pdf semanas) pueden asociarse con un incremento de reacto-
genicidad local al compararlos con intervalos más amplios
y que intervalos iguales o superiores a un año pueden dar
Pauta (tabla 17), indicaciones y vía de lugar a una respuesta inmune mejorada frente a los seroti-
administración pos de ambas vacunas, al compararlos con respuestas a dosis
únicas de cualquiera de ellas. Aunque el intervalo mínimo
• Vacuna 23 v: vía intramuscular o subcutánea. Se reco- entre las vacunas VNC13 y VNP23 es de 8 semanas, se reco-
mienda una dosis única a cualquier persona de 65 años mienda, por lo anteriormente expuesto, un intervalo de 12
o más y mayores de 2 años inmunodeprimidos o inmuno- meses entre ambas.
competentes con patología de base como enfermedades En caso de que hubieran recibido previamente VNP23,
crónicas, asplenia anatómica o funcional, insuficiencia se administrará una dosis de VNC13 al menos 12 meses más
renal crónica, cirrosis hepática, diabetes, alcoholismo, tarde desde la última dosis.
fístulas de líquido cefalorraquídeo, implantes cocleares,
VIH, enfermedades inmunosupresoras y tratamiento qui- Bibliografía recomendada
mioterápico. No se recomienda la revacunación de forma
rutinaria, salvo a personas con alto riesgo de infección Ministerio de Sanidad. Vacunación frente a neu-
neumocócica grave y vacunadas antes de los 65 años si mococo en grupos de riesgo. Disponible en:
han pasado más de 5 años de la anterior dosis. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/
• Vacuna 13 v: vía intramuscular. Incluida en el calendario prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/
vacunal de todas las CC.AA. en la infancia. Se utiliza con docs/Neumococo Gruposriesgo.pdf
una pauta de primovacunación de 2 dosis: la primera a los Falkenhorst G, Remschmidt C, Harder T, Hummers-
2 meses de edad y la segunda a los 4 meses de edad. La Pradier E, Wichmann O, Bogdan C. Effectiveness of the
tercera dosis o dosis de refuerzo se administra entre los 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPV23)
11 y los 15 meses de edad. En adultos, una sola dosis. En against pneumococcal disease in the elderly: systematic
el caso de estar indicada una pauta secuencial con ambas review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12: e0169368.
vacunas se pondrá primero la 13 v y en el periodo de 8 http://doi.org/10.1371/journal.pone.0169368
semanas a un año la 23 v. Si ha recibido con anterioridad
una dosis de 23 v se deja pasar al menos un año para iniciar
la pauta secuencial. Vacunas antimeningocócicas
• Vacuna 10 v: vía intramuscular. Cuando Synflorix se
administra como parte de un programa rutinario de La enfermedad meningocócica invasiva (EMI) (sepsis o
inmunización infantil, se puede utilizar una pauta de meningitis) es letal hasta en un 10-14% de los casos, aun-
inmunización de 3 dosis, de 0,5 ml cada una. La primera que su tasa de incidencia es baja y su tendencia en España
dosis a partir de las 6 semanas de edad, la segunda dosis, en las últimas temporadas, descendente.
2 meses más tarde y la tercera dosis (de recuerdo) al Los serogrupos A, B, C, W135, X e Y son los principa-
menos 6 meses después a partir de los 9 meses de edad les responsables de la EMI, ya sea esporádica o en brotes.
(preferiblemente, entre los 12 y los 15). En los países industrializados, en los que predominan los
serogrupos B y C, tras la introducción de la vacuna frente
al serogrupo C en el calendario de vacunación sistemática
Déficit de la inmunidad innata: una dosis de VNC13 infantil, el serogrupo B se ha convertido en el principal
seguida de una dosis de VNP23 con intervalo recomendado responsable. Los grupos más vulnerables son los lactantes,
de 12 meses (mínimo 8 semanas) después de VNC13 y una niños de 1 a 4 años y adolescentes de 15 a 19 años. Se estima
dosis de refuerzo 5 años después. una presencia de portadores asintomáticos en torno al 10%.
Déficit del sistema de complemento: se recomienda la Después de la infección, así como tras el estado de portador,
vacunación secuencial con ambas vacunas conjugada y poli- se suele producir inmunidad específica de grupo de duración
sacárida (VNC + VNP23), respetando los intervalos mínimos desconocida. En las últimas temporadas epidemiológicas se
entre dosis y tipo de vacuna. observa, principalmente en adultos > 65 años y en el grupo
La pauta de vacunación depende de la edad de la persona de jóvenes de 15 a 19 años, un aumento de la tasa de inci-
y de si se ha vacunado previamente. En menores de 2 años dencia de EMI debida a los serogrupos W e Y y un ligero
se recomienda VNC13 por ser la que cubre mayor número de aumento de los casos por serogrupo C.
serotipos. El número de dosis depende de la edad de inicio:
pauta 3 + 1 si comienzan antes de los 6 meses de vida seguida
de VNP23 a partir de los 2 años de edad; entre los 2 y 6 Tipos de vacunas
años de edad, se administrarán 2 dosis de VNC13 y una dosis
de VNP23 a los 12 meses (intervalo mínimo de 8 semanas) Se dispone de 4 vacunas conjugadas, 2 monovalentes frente
de haber recibido la última dosis de VNC13; a partir de los al serogrupo C (MenC) y 2 multivalentes frente a los serogru-
6 años, se administrará pauta secuencial (VNC13 + VNP23) pos A, C, W135 e Y (MenACWY). Todas tienen capacidad de
con un intervalo recomendado de 12 meses (mínimo de 8 producir anticuerpos circulantes desde los primeros meses,
Prevención de las enfermedades infecciosas. Actualización en vacunas, 2020 85

Tabla 17 Pautas de vacunación antineumocócica en adultos


Grupos de riesgo Pauta recomendada Intervalo entre vacunas
a
Inmunodeprimidos
Inmunodeficiencias humorales o celulares, VNC13 + VNP23b Óptimo: 12 meses
deficiencias del complemento y trastornos de Mínimo: 8 semanas
la fagocitosis
Leucemia, linfoma, mieloma múltiple, VNC13 + VNP23b Óptimo: 12 meses
enfermedad de Hodgkin Mínimo: 8 semanas
Otras neoplasias VNC13 + VNP23b Óptimo: 12 meses
Mínimo: 8 semanas
Infección por VIH VNC13 + VNP23b Óptimo: 12 meses
Mínimo: 8 semanas
Insuficiencia renal crónica y síndrome VNC13 + VNP23b Óptimo: 12 meses
nefrótico Mínimo: 8 semanas
Tratamiento inmunosupresorc VNC13 + VNP23b Al menos 8 semanas
Trasplante de progenitores hematopoyéticos 3dosis VNC13 Administrar a los 24 meses
Se vacunará a partir de del trasplante la VPN23b
los 3-6 meses
postrasplante
Trasplante de órgano sólido VNC13 + VNP23b Óptimo: 12 meses
Mínimo: 8 semanas
Asplenia anatómica o funcional VNC13 + VNP23b Al menos 8 semanas
Personas inmunocompetentes con patologia de base o factores de riesgo
Fístula de líquido cefalorraquídeo VNC13 + VNP23 Óptimo: 12 meses
Mínimo: 8 semanas
Portadores de implante coclear VNC13 + VNP23 Óptimo: 12 meses
Mínimo: 8 semanas
Antecedentes de ENI confirmada VNC13 + VNP23 Óptimo: 12 meses
Mínimo: 8 semanas
Cirrosis hepática VNC13 + VNP23 Óptimo: 12 meses
Mínimo: 8 semanas
Enfermedad cardiovascular crónica VNP23
(cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca
congestiva y accidente cerebrovascular)
Enfermedad pulmonar crónica (EPOC, asma VNP23
grave y patología intersticial difusa)
Diabetes mellitus VNP23
Hepatopatía crónica VNP23
Alcoholismo VNP23
Personas ≥65 años de edad VNP23
Personas institucionalizadas sin límite de edad VNP23
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ENI: enfermedad neumocócica invasiva; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
a En el caso de haber recibido con anterioridad una/s dosis de VNP23, se aplicará la misma pauta pero dejando al menos 12 meses

de intervalo entre la última dosis de VNP23 y el inicio de la pauta secuencial. Si han recibido 2 dosis de VNP23 antes de los 64 años,
recibirán una tercera a partir de los 65 años siempre que hayan transcurrido 5 o más años desde la dosis anterior.
b Revacunación con VNP23 al menos 5 años después.
c Incluye tratamiento con esteroides a dosis inmunosupresoras o con agentes biológicos.

memoria inmunológica y protección de grupo. Las vacunas largo plazo. Tampoco se dispone de datos de administración
son inactivadas y el antígeno es el oligosacárido/polisacárido concomitante con las vacunas conjugadas antimeningocó-
capsular de los diferentes serogrupos unido a una proteína cicas ni antineumocócicas ni en mayores de 50 años. La
transportadora. vacunación desde el 2015 en Inglaterra en la población infan-
También se dispone de 2 preparados comerciales de til, sugiere en ese país un impacto directo sobre la EMI por
vacuna recombinante multiantigénica frente al serogrupo MenB en determinadas edades. Debido a diferencias en la
B (MenB). Los datos muestran que no desarrolla protección expresión de las lipoproteínas de las cepas circulantes en
comunitaria y hay incertidumbres acerca de su efectividad y España y el Reino Unido, resulta difícil extrapolar los efectos
duración de los niveles protectores de anticuerpos a medio y observados.
86 G. Schwarz Chavarri et al.

Tabla 18 Grupos o situaciones de riesgo con indicación de vacuna antimeningocócica


MenACWY y MenB (no administrar conjuntamente en el mismo acto vacunal)
Deficiencia de properdina o factores terminales del complemento (incluye tratamiento con eculizumab)
Asplenia o disfunción esplénica grave (incluyendo la anemia de células falciformes) y resección quirúrgica programada
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Personas con antecedentes de enfermedad meningocócica invasiva (EMI)
Personal de laboratorio que trabaje con muestras de Neisseria meningitidis
Consultar las recomendaciones especiales de vacunación en adolescentes que se incorporen a universidades extranjeras en
sus respectivas webs
Vacunación en brotes según directrices de la autoridad sanitaria
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/riesgo/
Vac GruposRiesgo todasEdades.htm#:∼:text=El%20documento%20Vacunaci%C3%B3n%20en%20grupos,y
%20en%20otras%20situaciones%2C%20como
MenACWY
Pacientes con infección por VIH
Viajeros:
a zonas epidémicas o hiperendémicas, incluyendo el denominado «cinturón subsahariano de la meningitis»
peregrinación a La Meca (Hajj, Umrah), como vacunación obligatoria

En la actual situación epidemiológica no se considera la https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/


vacunación sistemática frente a serogrupo B aunque debe VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/
reevaluarse en función de la aparición de nuevos datos. Documents/archivos%20A-Z/Enfer Meningoc%C3%B3cica/
A lo largo del año 2019 se ha sustituido la dosis de MenC Ladhani Vaccination%20of%20Infants%20with
que se administra a los 12 años por MenACWY en todas las %20Meningococcal%20Group%20B%20Vaccine.pdf
CC.AA., siendo la pauta actual de la vacunación sistemática: Ministerio de Sanidad. Dirección General de
Salud Pública, Calidad e Innovación. Vacuna-
• MenC: a los 4 y 12 meses de edad. ción frente a MenACWY a adolescentes y jóvenes
• MenACWY: a los 12 años de edad. Una dosis de rescate (catch up). Preguntas y respuestas dirigido a pro-
hasta los 19 años. La pauta de rescate depende de las fesionales sanitarios; enero 2020. Disponible en:
dosis, del preparado comercial y de la edad en que se https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/
administraron las anteriores dosis. No está indicada a par- prevPromocion/vacunaciones/docs/MenACWY
tir de los 20 años de edad salvo en grupos o situaciones ProfSanitarios.pdf
de riesgo. En la tabla 18 vemos los grupos o situaciones European Centre for Disease Prevention and
de riesgo con indicación de vacuna antimeningocócica. Control. Expert opinion on the introduction of
the meningococcal B (4CMenB) vaccine in the
EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2017. Disponible en:
Efectos adversos https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/
documents/Introduction-of-4CMenB-vaccine.pdf
Reacciones locales leves (enrojecimiento e hinchazón en el Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones.
punto de inyección) hasta en un 50% de los vacunados. La Adenda. Modificación en «Recomendaciones de utilización
MenB es la vacuna más reactógena del calendario vacunal. Es de la vacuna frente a enfermedad meningocócica por
frecuente el dolor y eritema locales. Fiebre y/o irritabilidad serogrupo B». Comisión de Salud Pública del Consejo
son más frecuentes al administrar MenB con otras vacunas. Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015. Disponible en:
Bibliografía recomendada https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/
prevPromocion/vacunaciones/comoTrabajamos/
Grupo de trabajo vacunación frente a EMI de la Ponencia de docs/Adenda MenB situacEspeciales.pdf
Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de
vacunación frente a enfermedad meningocócica invasiva. Mujer: edad fértil y embarazo
Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Toda mujer en edad fértil debería tener al día su calenda-
Consumo y Bienestar Social; marzo 2019. Disponible en: rio vacunal y planear un embarazo estando inmune frente
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ al tétanos para la prevención del tétanos neonatal, frente
prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/ a la rubeola para evitar el síndrome de rubeola congénita y
adolescentes-meningo/docs/MenACWY ProfSanitarios.pdf frente a la hepatitis B, pero sobre todo frente a las enferme-
Ladhani SM. Vaccination of infants with meningococ- dades inmunoprevenibles con vacunas atenuadas ----varicela,
cal group B vaccine (4CMenB) in England. N Engl J Med. sarampión, parotiditis y varicela cuya administración está
2020;382:309-317. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1901229 contraindicada durante el embarazo. La decisión de vacu-
Prevención de las enfermedades infecciosas. Actualización en vacunas, 2020 87

nar a una mujer embarazada se debe basar en la valoración pregnancy: Case definition & guidelines for data collec-
de la probabilidad real de infección, del riesgo que supone tion, analysis, and presentation of maternal immunization
la enfermedad para la madre y el feto y de los efectos de safety data. Vaccine. 2017;35(48 Part A): 6563-6574.
la vacuna sobre ellos y poder inmunizar al recién nacido a http://doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.01.047
través de la vacunación de la madre hasta que el lactante Grant GB, Reef SE, Patel M, Knapp JK, Dabbagh A.
inicie su calendario vacunal. Progress in Rubella and Congenital Rubella Syndrome
Las vacunas de gérmenes muertos o inactivados, toxinas Control and Elimination ---- Worldwide, 2000---2016.
o polisacáridos se pueden administrar durante el embarazo, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66:1256-1260.
aunque se recomienda preferentemente que sea durante el https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6645a4
segundo y tercer trimestre, debido a la falta de estudios en Moroa PL, Zheteyeva Y, Barash F, Lewis P, Cano
el primer trimestre y para evitar la asociación coincidente M. Assessing the safety of hepatitis B vaccination
con el aborto espontáneo, que ocurre más frecuentemente during pregnancy in the Vaccine Adverse Event Repor-
al inicio de la gestación. ting System (VAERS), 1990---2016. Vaccine. 2018;36:50-54.
Están contraindicadas las vacunas de gérmenes vivos ate- https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.11.039
nuados, que deben evitarse incluso durante las 4 semanas Zhang C, Wang X, Liu D, Zhang L, Sun X. A systema-
previas a la concepción, aunque no se han evidenciado efec- tic review and meta-analysis of fetal outcomes following
tos adversos para la gestación o para el feto en el caso de la the administration of influenza A/H1N1 vaccination during
administración inadvertida y no justifica la interrupción del pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2018;141:141-150.
embarazo. No es necesario realizar serología de rubeola en https://doi.org/10.1002/ijgo.12394
mujeres con historia documentada de recepción de al menos Furuta M, Sin J, Ng ESW, Wang K. Efficacy and
una dosis de vacuna triple vírica. safety of pertussis vaccination for pregnant women --- a
La vacuna de la gripe se debe recomendar a todas las systematic review of randomised controlled trials and obser-
embarazadas en las que la gestación coincida con el periodo vational studies. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17:390.
epidémico, por un mayor riesgo de complicaciones por gripe https://doi.org/10.1186/s12884-017-1559-2
en el embarazo. Asimismo, los anticuerpos maternos prote-
gerán al recién nacido durante los 6 primeros meses de vida,
en los que aún no puede aplicarse la vacuna antigripal.
Para proteger al recién nacido contra la tosferina antes
de que este inicie su vacunación se debe vacunar a partir
de la semana 27 de gestación (preferentemente entre la 28
Vacunación en pacientes
y la 32) a todas las embarazadas con una dosis de Tdpa, inmunocomprometidos
independientemente de las dosis previas contabilizadas de
Td o de dTpa y en cada embarazo. Los pacientes inmunocomprometidos son una población muy
El puerperio es un momento idóneo para completar la heterogénea que abarca no solo las deficiencias inmunitarias
inmunización que no pudo realizarse en el periodo gestacio- primarias o secundarias a tratamientos inmunosupresores;
nal. incluye también a los pacientes con patologías crónicas
En el periodo de lactancia se puede administrar cualquier que tendrán una respuesta inmune menor y a aquellos con
tipo de vacuna de nuestro calendario, tanto a la madre como conductas/situaciones de riesgo que incrementan la suscep-
al niño. Se puede administrar cualquier vacuna de gérmenes tibilidad a determinadas infecciones.
vivos atenuados a los convivientes de las embarazadas. Es fundamental la coordinación entre Atención Primaria
y Especializada para elegir el momento óptimo en que se
administrará la vacuna, completando el calendario sistemá-
Bibliografía recomendada tico vigente con pautas aceleradas si es preciso.
En general, las vacunas inactivadas, toxoides y de polisa-
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igual- cáridos se administran con las mismas recomendaciones. Las
dad. Información sobre vacunación frente a vacunas atenuadas (varicela, triple vírica, polio oral, fiebre
tosferina en embarazadas; 2015. Disponible en: tifoidea oral, cólera oral, fiebre amarilla, herpes zoster y
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ gripe intranasal) están contraindicadas en inmunodepresión
prevPromocion/vacunaciones/docs/ grave.
Recomendaciones vacuna diTeBooster.pdf Es preferible vacunar en fases tempranas o estables de
Grupo de Trabajo tos ferina 2015 de la Ponencia de la enfermedad, de 2 a 4 semanas antes del inicio del tra-
Programa y Registro de Vacunaciones. Adenda al programa tamiento inmunosupresor y de 1 a 6 meses después si la
de vacunación frente a tos ferina en España: vacunación inmunodepresión es transitoria.
en el embarazo. Comisión de Salud Pública del Consejo Conviene solicitar serologías pre- y posvacunales (vari-
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de cela, sarampión, rubeola y parotiditis) y hepatitis B
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015. Disponible en: (±hepatitis A) en función de los antecedentes clínicos y/o
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ vacunales del paciente, con el objetivo de programar dosis
prevPromocion/vacunaciones/comoTrabajamos/ de refuerzo si fuesen necesarias.
docs/Adenda TosFerinaEmbarazo.pdf El personal sanitario que atiende a estos pacientes, los
Rouse CE, Eckert LO, Babarinsa I, Fay E, Gupta M, cuidadores y los convivientes deberían ser inmunes a hepa-
Harrison MS et al. The Brighton Collaboration Abor- titis A, polio, varicela, sarampión, parotiditis, triple vírica,
tion Working Group. Spontaneous abortion and ectopic tosferina y gripe.
88 G. Schwarz Chavarri et al.

Tabla 19 Vacunación en pacientes con enfermedades crónicas


Enfermedades crónicas Vacunas

Gripe Neumococo Hepatitis B Hepatitis A


Enfermedades cardiovasculares y Anual VNP23 - -
respiratorias crónicas
Enfermedades neurológicas y Anual VNP23 - -
neuromusculares graves
Enfermedad renal crónica y síndrome Anual VNC13 + VNP23 Realizar seguimiento -
nefrótico serológico en
pacientes en diálisis y
prediálisis
Enfermedad hepática crónica Anual VNP23 Sí Sí
Alcoholismo crónico y cirrosis Anual VNC13 + VNP23 Sí Sí
Diabetes mellitus Anual VNP23
Hemofilia y trastornos hemorrágicos Anual - Sí con determinación -
crónicos. Receptores de de anticuerpos
hemoderivados y transfusiones posvacunación 4-8
múltiples semanas
Hemoglobinopatías y anemias Anual - - -
Obesidad mórbida
Tabaquismo
Enfermedades inflamatorias crónicas Anual VNC13 + VNP23 si 3 dosis (0, 1, 6 meses) -
inmunosupresión
terapéutica
Enfermedad celiaca Anual VNP23 - -
Modificada de «Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones». Ministerio de Sanidad; 2018.

Vacunación en pacientes con enfermedades En pacientes en diálisis y prediálisis ≥ 15 años administrar


crónicas (tabla 19) vacuna con 20 ␮g de AgHBs y adyuvante, pauta 0-1-2-6 meses
o vacuna de 40 ␮g de AgHBs 0-1-6 meses.
La frecuencia de pacientes con patologías crónicas es cada Las personas con enfermedad hepática crónica (inclu-
vez mayor, y presentan un mayor riesgo de adquisición yendo pacientes con esteatosis hepática, en terapia
y mayor gravedad de infecciones, que pueden alterar el hepatotóxica y con alcoholismo crónico) y cirrosis, tienen
curso de su enfermedad de base. En la tabla 19 se indican mayor susceptibilidad a infecciones, sobre todo bacteria-
las recomendaciones vacunales adaptadas a las principales nas. Además, tienen mayor riesgo de hepatitis fulminante
patologías crónicas. por VHA y VHB.
Las personas con enfermedad cardiovascular y/o enfer- Los diabéticos presentan una menor respuesta de anti-
medad respiratoria crónica tienen un mayor riesgo de cuerpos ante infecciones, alteración de la función fagocítica
padecer gripe y enfermedad neumocócica invasora, así como y de los leucocitos, y mayor predisposición a la colonización
mayor riesgo de tener cuadros más graves y de desarrollar bacteriana. Al poder tener alterada la función de otros órga-
complicaciones. Se recomienda la vacunación anual frente nos por la propia enfermedad, está aumentado el riesgo de
a la gripe, excepto en HTA aislada y enfermedad respirato- complicaciones tras infecciones.
ria crónica, incluyendo asma, así como en los convivientes En las personas con trastornos de la coagulación y en las
y cuidadores. que reciben tratamiento anticoagulante es importante rea-
En las personas con enfermedades neurológicas y neuro- lizar control tras vacunación por el riesgo de formación de
musculares graves que hayan desarrollado una enfermedad hematomas tras la inyección. La administración vía subcutá-
neurológica inflamatoria autoinmune tras la recepción de nea podría considerarse como alternativa, pero es preferible
alguna vacuna (síndrome de Guillain-Barré, encefalomieli- la administración intramuscular porque para algunas vacu-
tis, etc.) debe realizarse una valoración individual de la nas podría haber disminución de la inmunogenicidad. En
administración de más dosis de esa vacuna. pacientes con hemofilia o en tratamiento con factores de
La enfermedad renal crónica conlleva mayor grado de coagulación o terapia similar, la administración de la vacuna
inmunosupresión en estadios avanzados de la enfermedad. intramuscular debe realizarse tan pronto como sea posible
Se debe realizar la vacunación preferiblemente al inicio del después de recibir la medicación.
declive de la función renal, para lograr una mejor respuesta En las personas con hemoglobinopatías y anemias se
autoinmune y siempre antes de empezar con diálisis. En recomienda la vacunación anual frente a la gripe. La beta
vacunados previamente es necesario realizar seguimiento talasemia minor y la presencia de rasgo falciforme no supo-
serológico. No respondedores: en caso de exposición a VHB, nen inmunosupresión, por lo que recibirán la misma pauta
deberán recibir inmunoglobulina específica anti-hepatitis B. de vacunación que la población general.
Prevención de las enfermedades infecciosas. Actualización en vacunas, 2020 89

Tabla 20 Realización de estudio serológico antes de tratamiento con inmunosupresores y actuación


Enfermedad Marcador/es Resultado Actuación
prevenible
Sarampión IgG Positiva Ninguna
Negativa TV: 1 dosis al menos 4 semanas antes de iniciar el tratamiento (o 2
dosis separadas 4 semanas si se dispone de tiempo suficiente)
Varicela IgG Positiva Ninguna
Negativa VVZ: 1 dosis al menos 4 semanas antes de iniciar tratamiento (o 2
dosis separadas 4 semanas si se dispone de tiempo suficiente)
Hepatitis B AgHBs, anti-HBs, Negativos Si hay riesgo de exposicióna se administrará pauta completa de 3
anti-HBc dosis de HB (0, 1, 6 meses), o dosis de recuerdo en función de las
dosis recibidas previamente.
AgHBs: antígeno de superficie de la hepatitis B; Anti-HBs: anticuerpo de superficie del virus de la hepatitis B; IgG: inmunoglobulina G;
TV: vacuna triple vírica; VVZ: vacuna frente a varicela.
a Vacunación frente a hepatitis B de los susceptibles si hay riesgo elevado de exposición (sexual, personas que se inyectan drogas,

contacto de portador de AgHBs, infección con VIH o VHC, hepatopatías crónicas, TOS/TPH, recepción de hemoderivados o personal
sanitario con riesgo ocupacional.
Adaptada de «Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones». Ministerio de Sanidad; 2018.

Las personas con obesidad mórbida tienen mayor riesgo «Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en
de hospitalización por complicaciones respiratorias por determinadas situaciones»).
infección por el virus de la gripe.
El tabaquismo afecta tanto a la inmunidad innata como Deficiencias inmunitarias secundarias a terapias
a la adaptativa, jugando un doble papel en la regulación inmunosupresoras
de la inmunidad, exacerban la respuesta inmunitaria a los Se considera terapia inmunosupresora:
patógenos o la atenúan. Se recomienda vacunación anual
frente a la gripe. - El tratamiento con esteroides si se utilizan ≥ 20 mg dia-
Entre las enfermedades inflamatorias crónicas se inclu- rios de prednisona o equivalente durante ≥ 2 semanas (o
yen la enfermedad inflamatoria intestinal, las artropatías ≥ 2 mg/kg/día en personas de menos de 10 kg). Para admi-
inflamatorias (lupus eritematoso sistémico, artritis reuma- nistrar vacunas atenuadas se recomienda esperar un mes
toide, etc.) y determinadas condiciones dermatológicas después de finalizar el tratamiento para garantizar inmu-
inflamatorias. La evidencia científica es limitada sobre la nogenicidad óptima.
respuesta y seguridad vacunal ya que el número de estudios - Tratamiento con antimetabolitos, anti-TNF y otros fárma-
es limitado y el tamaño muestral reducido. cos biológicos: cualquier dosis y duración del tratamiento.
La enfermedad celiaca se ha asociado con cierto grado Se recomienda no administrar vacunas atenuadas durante
de hipoesplenismo asociado a la duración de la exposición los siguientes 3-6 meses si tratamiento con antimetaboli-
al gluten que suele revertir tras la retirada del mismo de la tos y con la mayoría de fármacos biológicos y 12 meses si
dieta. En caso de disfunción esplénica, el riesgo de enfer- tratamiento con anti-CD20 y anti-CD52. El tratamiento con
medad invasora neumocócica es mayor. En edad adulta, no eculizumab (anticuerpo monoclonal contra el factor C5
es necesaria la vacunación frente al VHB si hay buen con- del sistema del complemento, que inhibe la activación de
trol dietético y sin asociación de enfermedad autoinmune o la cascada terminal del complemento) comporta un riesgo
maligna. elevado de padecer enfermedad meningocócica, por lo
que se recomienda vacunación con MenACYW y MenB, ade-
más de realizar quimioprofilaxis durante el tratamiento
Vacunación en pacientes inmunodeprimidos e iniciar antibioterapia precoz en caso de aparición de
síntomas de enfermedad meningocócica.
Deficiencias inmunitarias primarias y congénitas
Síndromes habitualmente causados por mutaciones gené- En la tabla 20 se muestra la necesidad de realización de
ticas diversas, muchas de las cuales son hereditarias. Se estudio serológico, si no aporta documentación de vacuna-
caracterizan por la ausencia o deficiencia en alguno de los ción previa antes de tratamiento con inmunosupresores y
componentes del sistema inmune innato o adaptativo. Las actuación. No se recomienda de manera general la realiza-
personas con este tipo de patologías presentan respuestas a ción de serología de rubeola y parotiditis por problemas de
las vacunas menos robustas y de menor duración, existiendo sensibilidad de las técnicas y su interpretación.
además el riesgo de que se produzca una infección dise-
minada cuando se administran vacunas de microorganismos Asplenia, VIH y neoplasias (tabla 21)
vivos. Las personas con asplenia anatómica o funcional presentan
Por tratarse de entidades muy específicas conviene revi- un riesgo aumentado de infección grave por algunos microor-
sar las últimas evidencias de que se disponga (ver documento ganismos entéricos gramnegativos y bacterias encapsuladas,
de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones especialmente neumococo, meningococo y H. influenzae
90 G. Schwarz Chavarri et al.

Tabla 21 Vacunas recomendadas en asplenia, VIH y neoplasias


Asplenia VIH Neoplasias
Gripe Sí Sí, vacuna inactivada Sí, vacuna inactivada
1 dosis anual
Tétanos-difteria-pertussis Sí Si correctamente Sí
vacunado (5 dosis), 1 dosis
valorar recuerdos cada
10 años en personas con
riesgo de exposición
Neumocócica conjugada 13v + Sí, pauta secuencial