Formulario para solicitar cita para vacunación COVID-19

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Datos (579)

Documento de identificación (DNI con letra , NIE, Pasaporte): (5933)

Tipo: (!/list-dropdown)

A2 - NIE

NIE: (5935)
Tipo: (S/text-short)

Y5882685N

Nombre: (5939)
Tipo: (S/text-short)

Ariel Isaac

Apellido 1: (5937)
Tipo: (S/text-short)

González

Apellido 2: (5938)
Tipo: (S/text-short)

Flores
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 Fecha de nacimiento: (5940)
Tipo: (D/date)

22.08.1997

Teléfono 1 de contacto: (5941)

Tipo: (S/text-short)

644653258

Teléfono 2 de contacto (5942)

Tipo: (S/text-short)

699395358

Municipio de residencia: (5943)

Tipo: (S/text-short)

Vitoria

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 Si conoce a qué Organización de Servicios Integrada(OSI) pertenece en función de su lugar

de residencia, puede seleccionarla de la siguiente lista. Si no lo sabe, no se preocupe, no

marque ninguna: (5944)

Tipo: (!/list-dropdown)

A13 - OSI Araba

Seleccione el tipo de aseguramiento en función de dónde es atendido habitualmente: (5945)

Tipo: (L/list-radio)

(-oth-) -

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