SECCIÓN IV: ANEXOS

ANEXO N° 3: Acta de charla de seguridad

ACTA DE CHARLA DE SEGURIDAD

En el distrito de________________, provincia de _____________________, departamento de

________________________, a los ________________.días, del mes de ___________________, del 201___, a
horas _________, el residente/supervisor/responsable técnico de obra o actividades de intervención
inmediata ______________________, brindó la charla de seguridad en obra o en la actividades de
intervención inmediata a los participantes del convenio Nº_____________________ del proyecto/ actividades
de intervención inmediata denominado
____________________________________________________________(nombre el proyecto/ actividades de
intervención inmediata).

Los temas abordados en la charla fueron los siguientes:

a. ________________________________

b. ________________________________

c. ________________________________

En conformidad con la presente firmamos los asistentes a la charla:

N° Nombres y Apellidos DNI Firma

1 DARIA ALARCON TORRES 23684049

2 OLINDA ARANCEL ALIAGA 43709453

3 SOFIA ARANCEL ALIAGA 23711945

4 EDUARDA BALTAZAR OLIVAR 23711723

5 BLANCA NORMA BALTAZAR OLIVAR 23711747

6 BACILIA BERROCAL FERNANDEZ 23711985

7 MARIZA CANCHANYA CONTRERAS 71644183

8 SILVIA MAURA CANCHARI PICHARDO 71611917

9 SILVERIA MARIBEL CANCHARI FERNANDEZ 71651767

10 ENMA INES CARDENAS SEGURA 71781330

11 JHOSELIN CARDENAS ESPINAL 71249764

12 IRENEA CARDENAS SEGURA 43711355

13 YDA CARDENAS PEREZ 09535752

14 LUTH NOEMI CURIPACO INOCENTE 71781355

15 NORA ANTONIA CURIPACO SILVA 73541209

16 DORKAS DONATILDA DE LA CRUZ 71543779

FERNANDEZ
17 FIBIANA ESPINAL BENDEZU 23711961

18 AVELINA ESPINAL DE BENDEZU 20555911

19 ROSAURA ESPINAL BALTAZAR 71611892

20 MAXIMINA ESPINAL CANCHARI 71620688

21 PATRICIA ESPINAL DE BALTAZAR 23684131

22 SANTOSA FELIX BALTAZAR 23684788

23 MARIA ZONIA FERNANDEZ ARANCEL 80051892

24 BERTHA GAMARRA BENDEZU 42627631

25 JORGINA GAMBOA MINA 47433902

26 ESPERANZA ALVINA GONZALES GALINDO 43711369

27 HAVILA GUILLEN ESPINAL 48598013

28 SIMEA GUILLEN ESPINAL 47128929

29 CIRILA INOCENTE OLIVAR 23712129

30 JULIANA INOCENTE OLIVAR 23684542

31 MAYLIS MIANA INOCENTE NAVARRO 71647706

32 AURELIA YOLIZAMATOS PARDO 71603971

33 ORFELINDA MATOS FELIX 61619669

34 CLOTILDE MUNASCA GAMBOA 71644180

35 DEMIA NOA HINOSTROZA 62266250

36 HORTENCIA PACHECO HINOSTROZA 71657803

37 ROBERTA YENE PICHARDO GOMES 23703351

38 NELVA PICHARDO ESPINAL 44884657

39 SALOMINA PICHARDO SANCHEZ 61619673

pág. 1
 40 EVA PRADO FERNANDEZ 42627625

41 ERICKSON MANUEL PUERTAS VELIZ 44029036

42 LUZ MERY QUINTO GALINDO 73540802

43 CLARA RUFINA RAMOS SOTELO 23711725

44 RONY STUART ROMANI CARDENAS 71611921

45 DIONICIA SANCHEZ DE ROMANI 23684141

46 DELMINA SANCHEZ MATOS 71614239

47 RAQUEL TAMBINE NOA 71634875

48 TORIBIA TOZCANO DE TUEROS 23711839

49 ROBERTO TUEROS TOZCANO 47110498

50 FERMINA VELASQUEZ SANCHEZ 45182269

En ese sentido, se da por culminada la presente charla, dictada por:

_______________________ _____________________________
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:

pág. 2
pág. 3