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Mediante el presente documento declaro que los datos que a continuación detallo se ajusta a la verdad.
DATOS GENERALES
21
Tiene prueba rápida o Prueba Molecular Positivas SI NO x
De ser afirmativa, indique la fecha (dd/mm/aaaa) 25 / 01 / 2021
De ser el caso, indique fecha de alta epidemiológica (dd/mm/aaaa) 25 / 02 / 2021
22 De existir alta epidemiológica, debe adjuntar documentación que acredite dicha condición (Formato de registro en SISCOVID - MINSA)
SIGNOS DECLARADOS
23 Temperatura registrada al monento de partir 36.4 °C
24 Saturación de oxígeno al momento de partir 98 %
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SANCIONES
Consentimiento Informado: Declaro haber sido informado del procedimiento de traslado, así como las diversas medidas santinarias que este contempla, en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir extrictamente con el protocolo establecido para el viaje que se me indique, así como a cumplir con el PERIODO DE
CUARENTENA en el lugar y las condiciones que establezca mi empleador y/o el titular minero.
Sanciones: La presente tiene calidad y efectos de Declaración Jurada y en consecuencia, de ser falsa la información proporcionada será pasible de las sanciones laborales, civiles y/o
penales que la Ley establece para estas circuntancias. Asimismo, a mérito de lo señalado en el Decreto Supremo N° 004-2020-IN, Decreto Legislativo N° 1458 y su reglamento; la
presente declaración será puesta en conocimiento de las autoridades pertinentes para la imposición de la multa respectiva, ingreso al registro de Informático de Incumplimiento de
Medidas de Aislamiento Social Obligatorio y de ser el caso la denuncia respectiva por atentado contra la salud pública.
En tal sentido, suscribo la presente en señal de entendimiento y veracidad de la información proporcionada.
Autorización uso de Datos: Mediante el presente documento, habiéndo sido previamente informado del motivo y fines de la presente declaración Jurada, otorgo autorización
expresa, inequivoca y sin condición alguna a la tratativa, manejo y divulgación de la información contenida en la presente declaración jurada. La misma que será utilizada para
garantizar la seguridad y salud en el trabajo y evitar la propagación de COVID-19.
Asimismo autorizo que esta información podrá ser compartida con las autoridades correspondientes, empresas del grupo y departamentos/divisiones de mi empleador.
Firma