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    ee Ox ld CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACION DE LA VACUNA CONTRA EL SARS-CoV-2;COVID-19 cwpaD FECHA'DiA__MES__ ANNO HORA: . DATOS DE IDENTIFICACION DE LA PERSONA. NOMBRES APELLIDOS TIPO DE IDENTIFICACION: RC__TI__CC_CE _ OTRO __ NUMERO FECHA DE NACIMIENTODIA___MES__ANO. EDAD NOMBRE DE LA EAPB RESPONSABLE DIRECCION CELULAR: afios INFORMACION PREVIA Ta vacunacion es una forma segura y efcaz de prevenir enfermedades y salvar muchas vidas En la actualidad el pals dispone de vacunas para proteger coriva al menos 26 entermedades, ene elas. la diteria, el tetanos. la tos ferina, la poliomuelts, ls hepatts, e cancer de Utero y el sarampién En conjunto, estas vacunas salvan cada afio millones de vidas en el mundo. Con ia aplicaciin de las vacunas las personas se protegen a si mismas y a quienes las rodean La vacunacién contra e! SARS- CoV-2/COVID-19 reduced la posibilidad de presentar la enfermedad En esta etapa de la emergencia, en la cual se inicia la apicacion de esta vacuna, se han reconocido beneficios y riesgos, que es importante que usted conozta antes de dar el consentimiento para su aglicacion Esta vacuna tiene aorobacién de uso de emergencia y surto los pasos para la validacién cientiica y sanitana que permite su aplicacion Sequra en humanos. DATOS IMPORTANTES DE LA VACUNA (Por favor, leer con detenimiento Puede formular preguntas) Nombre dela vacunaaapicar VACUNA'Y DOSIS | es ayema que tene est vacna Dos doss___o dose unica j-EOMO SE APLICA. Administracon via intramuscular en el braz0 (tercio medio del musculo deltoides) Prevencion de Ia enfermedad COVID-19. causada por el virus SARS-CoV-2 BENEFICIOS —_| Reduccion de la severidad de la enfermedad en caso de presentarse Potencial proteccion del entomo familiar y los allegados. Presentacion de efectos adversos a corto y mediano plazo posterior a Su aplicacion como: dolor en el sitio. de inyecadn, dolor de cabeza (cefalea, artculaciones (artaigia), muscular (mialqia), fatiga (cansancio), RIESGOS resfriado; febre (pirexias): enrojecmiento e inflamacion leve en el lugar de a inyeccién; inflamacion de los ganqlios linfadenopatia); malestar general, sensacion de adormecimiento en las extremidades, reacciones alérgicas leves, moderadas 0 severas, Estos no se presentan en todas las personas. A la fecha no se ha identficado otra medida farmacologica mas eficar que la vacur ALTERNATIVAS || crevencin de la COVID-18 “ : oe EXPRESION DE LA VOLUNTAD De manera voluntana, despues de haber recibido informacion por el personal de salud, de manera clara concrela,senclla y en {erminos acordes con mi condicion, asi como las explcacinnes adecuadas, informo que comovendo los benefcios. riesgos ‘alematvas @ implicaciones de la aplicacion de la vacuna que se me ofrece. De la misma manera, se me han indicado las Tecomendaciones que debo seguir, de acuerdo con la informacion entregada por el laboratorio productor de la vacuna Enbendo que la suscriaaiin de este documento constituye una expresion auténoma de mi voluntad. y que NO tiene objeto vim de responsabibdad alas auondades santanas 0 qubemamentales na las entdades que parsciparon en la aplcacion de Tove de documentos de identidad: RC: Regicto Cl Th:Taneta de igentsad CC; CAsula de ciudadania CE Cédula de exvanjera

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