SOLICITUD DE LOS DAÑOS UTILIZADOS PARA EL CALCULO DEL ÍNDICE DE SINIESTRALIDAD

AL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

REGISTRO PATRONAL NUM.....

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CONSEJO CONSULTIVO DELEGACIONAL DE.....
PRESENTE

..... mexicano, mayor de edad, abogado, al corriente en el pago de mis obligaciones fiscales, con domicilio
para oír y recibir citas y notificaciones en la avenida ..... número ....., de esta ciudad, y el carácter de apoderado
jurídico general para pleitos, cobranzas y actos de administración de la negociación denominada ....., la cual tiene su
domicilio fiscal en la calle ..... número ....., de esta ciudad, con registro patronal número ....., carácter que justifico
con la copia del poder que me permito acompañar a la presente, pasada ante la fe del Notario Público número ....., de
esta ciudad, ante ustedes con el debido respeto solicito
atentamente:
Que con fundamento en lo dispuesto por el artículo 26, último párrafo, del Reglamento para la
Clasificación de Empresas y Determinación del Grado de Riesgo del Seguro de Riesgos de Trabajo, solicito de la
manera mas respetuosa:

Único: autorizar la entrega al que suscribe de los daños utilizados por este Instituto, para calcular el índice
de siniestralidad que sirvió de base con el fin de que surtiera efectos la modificación llevada a cabo a mi
representada, como son:

a) Número de casos.
b) Número de días subsidiados por incapacidad temporal para el trabajo.
c) Suma en porcentaje de las valuaciones de las incapacidades permanentes, parciales o totales.
d) Número de defunciones.
e) Número de trabajadores promedio expuestos al riesgo.
Por lo anteriormente expuesto y fundado, a esta H. autoridad solicito de la manera más atenta:

Único: acordar de conformidad el presente escrito, y entregarme los daños utilizados por este Instituto para
calcular el índice de siniestralidad en favor de la empresa que represento.

PROTESTO LO NECESARIO

Lugar, fecha y firma