Ficha del Participante

Datos Personales
Apellidos y Nombres: _______________________________________________________________________

Cédula de Identidad: _____________________ Teléfonos: ________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________

Sexo: M ‫ ۝‬F ‫۝‬ Edad: _____ Años
Estatura: _______ mts. Peso: _____ kgrs. Tallas: Zapato _____ / Camisa _____ / Pantalón _____

Dirección: ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Datos del Representante Datos Socioeconómicos

Nombre del Representante: ______________________ Tipo de Vivienda: Casa ‫ ۝‬Apartamento ‫ ۝‬Rancho ‫۝‬
Cédula de Identidad: _______________ Edad: ______ Condiciones: Propia ‫ ۝‬Alquilada ‫ ۝‬Otro ‫۝‬
Profesión u oficio: _____________________
Teléfonos: ____________________________________ Posee todos los servicios: Si ‫۝‬ No ‫۝‬
Dirección: ___________________________________
____________________________________________ Vive actualmente con: _________________________

Datos de Salud Asistencia

Dx: ¿Asiste Regularmente a la ETRZDF "Margarita"?

Si ‫۝‬ No ‫ ۝‬Especifique: ___________________

Condiciones asociadas:
Transporte Escolar

¿Está en control neurológico o psiquiátrico? ¿Usa el transporte de la ETRZDF "Margarita"?

Si ‫ ۝‬No ‫ ۝‬Especifique: ___________________
Si ‫ ۝‬No ‫ ۝‬Ruta: ___________________
¿Está medicado actualmente?
Si ‫ ۝‬No ‫ ۝‬Especifique: ___________________ Transporte particular: Si ‫ ۝‬No ‫۝‬
telf:
¿Es alérgico? Antecedentes familiares de importancia
Si ‫ ۝‬No ‫ ۝‬Especifique: ___________________

OBSERVACIONES

Año: 2º "A"
Docente: ETNA GUZMAN