FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Salud Total... Fea an (serum | aOR 1.OATOS DEL TRAMITE (Les las nstrvclonas que a8 encuentran anexas ol romutrio antes de iigncie) Pagina 1 402 pe de rome po atocon aa -cotzaniecanea se ran PReginen Benatar ang cons! Acre femoeewroernessy I] pce I comet] ceri] [a ceeeeill 909 meertenl] —¢ roses) ‘NAFLAGON mm SERRA DESO, ALEXANDER nih | soa | _nadEB ey one rps aoa atat a a a ria praca ncaa st —— reas aaa creer ios corte pa —— ar sen aa pan a [ree ERs contin 8) Ratan ages are A anaaiads ie Poeons Ts i eon“ 2A cOLPATRA SEOUNOS CE VOASA | i sco0u0 a eur ceca nveroocercmmenes cc at |e | ee | oe ae [oe | teams cme | eek, IN, DATOS DE IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR Fs Aplios y nombres compton Pina egress Pn tie L Sapna nates 2 Tipo dosomente de Wenidod Foe Rela Sexo iieaoone Tettono Fl yo caterNo de Radicacton: “ara ToT 2. none OE NOVEDADES eres oa [ssa ton tein 11 enn inn pn ttn ct Elscomencariesmotinanan bana content renner [sac amen cara G's wear (I nhuonecawnee [2 ccetn yor eonnn 1 agnosie ES tomes arubcamer ne rman Hi Aten om Cl —— tances anennsmenans 1 mtr ton tn ot {se ater th tanta [karen eas eee pee El seepeertcaat pce isccecmarmaunessamscamer | inranbametor poe [i's renresr maces rts epg tet HOAIOS eAUAEL REPORT DE LA NOVEDAD a ipo documento | Numero documento, : — i i ag [=o [arene . ct Bote ase |42.€PS anterior ett ‘de Compensacion Faritiar 0 pagador de pensiones: ess cm {46 Drader ce pane scone aera yeti wo. 47. Daan oan enon de aes Ragnan Conan Emp od Exepn, “4 Decade estar anne ora maja catalan qn mp awa doi ee adn condi Se nein, 12 Decade onan lectern ane Baan eon nals mina ttn Pe de Sai ‘| Averexin para EPS st yoy de cp dela Hers a ean seta earn de wn bene od an 51] Avera pee EPS eprint qo rere ola lac deere onda a aba de aa aoe oy as ens piss ue poss ines eden ‘2. averxtin paraet EPS mans nts persons cota cabo dela dee bani aden ene, de sed a preven 88 e202 yO 177 Se 1] Avrecn peg EP ne oma a core ecru tac meas tet LS Diego Nexonder f AlacrSieaa, al [e otce sean Coe ol deamon de donne: oF] Re Ln lee Bex lee en Lee come EJ a ed Oooo | st ca dl etaman ce repaldprnaarn eer don compet, | cose eo dt de matin, 0 wast bc A crc oe ul ceca ro mat 8, cel de act ible 0 srt jatl u re, serac c preuGche sapere euros cca ib cn ean seve lon eet ew cep carson 0a de eng dt mao cent aren ona air cans, | e2.Docmera on qu conse pede de peta poet 0 crac edt Se ps2 deca ct pu ol eal se er odes ‘8.cen oi surzacen ce vans porte a Supertanecn Neco de Ske <1 cop tac arin oor et soos campers os he contin cde da beret ow are fac de 6, 1. dotiicacion dea 57. tos del SIREN ‘Enedad Teron ecm [ome \ Fecha de radicacién J, Fecha de vabdecin go del municipio, |Céigo dl Departamento cI 1 Et =) i. | [Potosi geo van i Sepa apie | Pere I Seana nee TS BRS Teo decane deed Nove docu eee = ‘Recuerde que ffm, a fie del formula, vais es declaraciones marcadas yo ligsncadas on ol capulo Vl Decaraciones yO. Aitoraclonas, fai cama a veracied dee “demas Intormacion registra Mpvoason v102018CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPERO Informacién para ser dligenciada por el cotizante del grupo familia Primer apellido ‘Segundo apellido (0 de casada) Primer nombre ‘Segundo nombre | ‘ALVAREZ SIERRA EGO ‘ALEXANDER | No de identificacién Tipo de documento Fecha de nacimiento Sexo Fecha diligenciamiento | 1001553829 x 2002 06 04 x 2021 10 26 fcc coe OU lV ln Ye anc oe [are ee 2 Ca ee 1 eS [ae ead omens a ye cameos re cang oaaaeeemee | | ‘Con el fin de garantizar la entrega de este importante documento le solctamos responder el siguiente cuestionario: | 1. gPrevio al diigenclemiento del formulario de afliacién, fo EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Aflado y de Paciente?. X | | Ere al Giger frm de ale, le EPS e hao eng dele Cara de Desempee donde Se pesva de manera dlr 6 puesto en ‘ranking? 3, LLeyel contenido de fa Carta de Derechos y deberes del atitadoy del pacente? {Leyé el contenido de la Carta de Desempefio de a EPS? X 5. {Si tuve alguna ouda sobre el contenido dela informacién ue asesorado adecuadamente por la EPS? X ‘Con su apratacién para el envio de informacién por meds electréicas, usted recbirs nuestra comunicaciones relacionadas con novedades de su afilacién y/o de ‘Siguno de sus benefice, recordatria de tae médica, asiionalmente le remiriremos informacion de compas, planes de promocon y prevencion dserados Dara su bienestar y=! desu grupo familiar y en general todo fo que Impacte en el culdado de la salud. ‘Yo; DIEGO ALEXANDER ALVAREZ SIERRA __ identiicado con el documento de ientidad nimero: 1001889829 X — autorze a Salud Total PS a ‘envistme informacin via email y/o medios elecrénicos rma conane Nero Alexondey Aline. S.. | eww saludtotal.com.eo Eee iet mmm debe se tha Salud Total. = | | (en case eo saber trae)