Intoxicación por neurolépticos

Dr. José Gabriel Gutiérrez Barba, Dr. Alejandro Barrón Balderas

OBJETIVOS difenzoxapinas. Su mecanismo de acción es complejo y no

Identificar la intoxicación por fármacos del grupo de los neu-
rolépticos, así como describir las manifestaciones clínicas y
determinar el abordaje terapéutico más adecuado previnien-
do las complicaciones de forma oportuna.
se conoce del todo bien. Estos fármacos son bloqueantes de
los receptores dopaminérgicos (subtipos 1 y 2), receptores
de la histamina (subtipos 1 y 2), receptores alfa-adrenérgi-
cos (subtipos 1 y 2), receptores muscarínicos y receptores
serotoninérgicos (cuadro 1).

CONCEPTO
Con el término de neurolépticos o antipsicóticos nos referi-
mos a aquellos medicamentos de naturaleza química hetero-
génea pero con un mecanismo de acción común, constituyen
desde su introducción a mitad de la década de 1950, el prin-
cipal tratamiento de la esquizofrenia, fase maniaca de los
trastornos bipolares y alteraciones de la conducta. En la ac-
tualidad, sus indicaciones clínicas van más allá del campo de
la psiquiatría, estando indicados en el control de vómitos, en
el hipo intratable, y potenciando el efecto de otros medica-
mentos como analgésicos y anestésicos generales. Debido a
sus propiedades sedantes pueden ser utilizados de manera
previa a la realización de algún procedimiento invasivo y en
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Huésped
Las intoxicaciones se presentan en cualquier grupo de
edad y generalmente como exposiciones accidentales,
ante manejos antieméticos o antipruriginosos, aunque
también se presentan ante medidas autolíticas sobre todo
en adolescentes.
Ambiente
Estos fármacos se encuentran en los hogares de pacientes
en control de efecto nauseoso, como tratamiento en tras-
torno bipolar y en esquizofrenia, así como antipsicóticos,
siendo requerida su prescripción para su comerciali-

el área de urgencias para el control de los pacientes agitados.

zación.
Aunque los casos mortales asociados con el uso terapéu-
tico o sobredosis son poco frecuentes, sus efectos tóxicos sí lo
son, sobre todo en los denominados neurolépticos-like (Meto-
Cuadro 1. Lista de fármacos neurolépticos
clopramida, Cisaprida) manifestándose como síndrome toxico
anticolinérgico, síndrome tóxico extrapiramidal, síndrome Fenotiazinas Clorpromazina
neuroléptico maligno, alteraciones del sistema nervioso cen- Flufenazina
tral y depresión cardiovascular. Levomepromazina
En el servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Ci- Trifluoperazina
vil de Guadalajara, México, “Dr. Juan I. Menchaca, en el pe- Butirofenonas Haloperidol
riodo de Mayo de 2011 a Julio de 2013, las intoxicaciones por
Tioxantenos Zuclopentixol
medicamentos presiden el primer lugar como causa de ingre-
so a urgencias en el rubro de intoxicaciones, siendo los neuro- Ortopramidas Sulpiride
lépticos el primer lugar con 17% del total de los fármacos. Tiapride
Alizaprida
Cleboprida
Agente Domperidona
Metoclopramida
En la actualidad, los neurolépticos se pueden clasificar en cin- Dibenzoxazepinas Loxapina
co grupos: fenotiazinas, tioxantenos, butiroferonas, indoles y

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2 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
PREVENCION PRIMARIA
Promoción de la salud
Es básico que los médicos conozcan la forma de presentación,
riesgos y complicaciones que representa la intoxicación por
neurolépticos.
De igual manera, educar a la población para que en el
hogar se tomen medidas de saneamiento básico que disminu-
yan el riesgo de exposición.
Protección específica
Evitar la exposición al resguardar estos medicamentos fuera
del alcance de los menores, y realizar adecuada dosificación
del mismo en los pacientes tratados con ellos.
PERIODO PATOGÉNICO
Etapa subclínica. Fisiopatogenia
Los neurolépticos se absorben por vía oral, rectal, muscular
o endovenosa. La absorción digestiva es irregular y se altera
por la ingesta de alimentos y antiácidos. Se degradan por un
metabolismo hepático complejo que da lugar a múltiples
compuestos activos. Esto explica la duración prolongada e
impredecible del efecto, y la aparente ausencia de correla-
ción entre la dosis, los niveles séricos y la eficacia clínica.
Presentan un amplio volumen de distribución y de unión a
proteínas.
En neonatos de madres tratadas con neurolépticos es
posible apreciar depresión del sistema nervioso central y
síntomas de extrapiramidalismo, lo que sugiere que atravie-
sa la placenta.
Los antipsicóticos antagonizan los receptores dopami-
nérgicos D2, serotoninérgicos y muchos de ellos en varios
grados, los receptores α adrenérgicos, muscarínicos, histamíni-
cos y otros receptores dopaminérgicos; esto produce muchos
de los efectos indeseables, incluyendo hipotensión ortostáti-
ca, taquicardia refleja, priapismo (alfa adrenérgico), sequedad
de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria
(muscarínico), sedación, ganancia de peso (histamínico) y gi-
necomastia (dopaminérgico). Entre los efectos secundarios
más importantes se encuentran los síntomas extrapiramida-
les: distonia, acatisia (sensación de inquietud y necesidad im-
periosa de estar en movimiento), parkinsonismo, discinesia
tardía y el síndrome neuroléptico maligno.
Etapa clínica. Signos y síntomas
Aunque los antipsicóticos son un grupo diverso de agentes,
existe una toxicidad común con signos específicos.
Dependiendo del grado de intoxicación, la depresión
del sistema nervioso central puede manifestarse como len-
guaje atropellado, sedación, confusión y letargia con pérdi-
da de los reflejos tendinosos profundos. Aunque las
fenotiazinas disminuyen el umbral convulsivo, pocas veces
inducen convulsiones en la sobredosis. La depresión respi-
ratoria no es frecuente y aparece sobre todo en intoxicacio-
nes mixtas con otros depresores del sistema nervioso central
y en los niños. La miosis, de manera probable, debida al
bloqueo α adrenérgico central, se ha asociado a las intoxica-
ciones por clorpromazina y tioridazina. La hipotensión or-
tostática se produce por bloqueo α adrenérgico que
ocasiona vasodilatación, puede aparecer taquicardia en re-
flejo de los barorreceptores en respuesta a la vasodilatación
o al efecto anticolinérgico directo. Otros signos de antago-
nismo anticolinérgico incluyen sequedad de mucosas, enro-
jecimiento cutáneo y retención urinaria. Las fenotiacinas
piperidínicas son los medicamentos más cardiotóxicos,
pero también se ha observado toxicidad cardiaca con clor-
promazina y haloperidol. En el electrocardiograma se pue-
de apreciar prolongación del intervalo QTc a menudo
acompañada de ensanchamiento de la onda T que puede
progresar a ensanchamiento del PR y el QRS, e inversión de
la onda T. Las sobredosis agudas pueden conducir a altera-
ciones en la conducción interventricular y taquiarritmias
ventriculares incluyendo torsade de pointes.
Los síntomas extrapiramidales pueden observarse tanto
después de una sobredosis, como de una dosis terapéutica (la-
bilidad fisiológica o hipersensibilidad). Se producen por un
bloqueo excesivo de la dopamina en la región nigro-estriada.
Pueden manifestarse de manera aguda (en horas a días des-
pués del inicio o del aumento de la dosis) con distonias,
acatisia, o de manera crónica (semanas o meses) con par-
kinsonismo. Los neurolépticos más nuevos (olanzapina,
clozapina) tienen limitado bloqueo D2 y pocas veces induce
extrapiramidalismo.
Se han descrito casos de síndrome neuroléptico maligno,
entidad grave, con alteraciones del movimiento, alteraciones a
nivel de la conciencia, inestabilidad autonómica con hiperter-
mia (hipertermia maligna) e hipertensión. Así mismo casos
de muerte súbita asociados al uso pediátrico de psicotrópicos,
debido en parte a relaciones complejas entre predisposición
genética, enfermedades cardiacas estructurales, interacciones
medicamentosas o fallo en la depuración.
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PREVENCION SECUNDARIA
Diagnóstico precoz
Se debe realizar la determinación de la glucosa, la gasometría
arterial y un ECG.
En general, los niveles plasmáticos de estos medicamen-
tos se correlacionan poco, tanto con los efectos terapéuticos
como tóxicos. Esto es debido al gran número de metabolitos
activos y la alta liposolubilidad de los neurolépticos. Los aná-
lisis cualitativos confirmarán la ingestión pero las decisiones
del tratamiento deben ser individualizadas según la clínica.
Las radiografías abdominales pocas veces visualizan los com-
primidos de neurolépticos o alteran el tratamiento del pa-
ciente. Debería descartarse la rabdomiolisis mediante la
hemoglobina urinaria (reacción cruzada de la mioglobina) o
la creatinquinasa sérica en los pacientes con depresión del
SNC grave que dura horas, que tienen convulsiones, o que
tengan una rigidez que implique a grandes grupos muscula-

res. Además, en estos pacientes se deberían hacer pruebas de
función renal, electrolitos y coagulación. En los pacientes que
ingieren clozapina de forma terapéutica se deben hacer análi-
sis de la serie blanca para determinar la posible aparición de
agranulocitosis.
Se han descrito unos criterios de bajo riesgo para enfer-
medad grave denominados criterios ADORA (cuadro 2),
que han demostrado alta sensibilidad para identificar los pa-
cientes que tendrán complicaciones con posterioridad. Se
define paciente de bajo riesgo aquel que no presenta ningu-
no de estos criterios a las seis horas del ingreso, por lo que
puede ser dado de alta sin necesidad de más pruebas comple-
mentarias ni monitorización.
Aquellos que presentan un criterio o más de los ante-
riores se consideran de alto riesgo de enfermedad grave y
requieren monitorización continua, ECG durante al me-
nos 24 h, de preferencia en unidad de cuidados intensivos
pediátricos.
Tratamiento oportuno
1. ABC (ver Apoyo Vital en Generalidades):
Manejo de sostén (ver Generalidades).
• La hipotensión puede beneficiarse con el manejo
de líquidos endovenosos, si no cede emplear vaso-
presores.
• Las convulsiones deben tratarse en principio con
benzodiacepinas, y si son refractarias, agregar feno-
barbital.
• Las arritmias ventriculares se trataran con lidocaína
y pueden requerir de cardioversión eléctrica. Las
torsades de pointes pueden no responder a terapia
iniciar y puede ser útil en su manejo el isoprotere-
nol, magnesio o la colocación de marcapasos. Los
antiarrítmicos de clase 1a (quinina, procainamida,
disopiramida) deben ser evitados ya que pueden
aumentar la cardiotoxicidad.
• En la acatisia o parkinsonismo la terapia incluye
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reducción de la dosis terapéutica, así como en ma-
nejo de antiparkinsonianas.
• En el caso de un síndrome neuroléptico maligno, es
imperante la relajación muscular y el enfriamiento
rápido. Son útiles las benzodiacepinas y si no es su-
ficiente, bloqueo neuromuscular e intubación del
paciente. El dantroleno (Dantrolene) es el medica-
mento de elección en la hipertermia maligna.
• La disminución de los granulocitos es reversible al
cese del fármaco.
2. Desintoxicación:
• El carbón activado puede ser administrado por vía
sonda nasogástrica.
Cuadro 2. Criterios ADORA
Intervalo QRS > 0,10 s
Arritmias cardíacas o defectos de conducción
Alteraciones de la conciencia (Glasgow <14)
Convulsiones
Depresión respiratoria
Hipotensión
Intoxicación por neurolépticos • 3
• El lavado gástrico puede ser beneficioso en ingestas
de grandes cantidades, si el paciente presenta de-
presión del sistema nervioso, deberá de ser realiza-
do con el paciente intubado.
• No es útil la hemodiálisis ni la hemoperfusión de-
bido a la alta unión a proteínas y el gran volumen
de distribución de los neurolépticos.
3. Terapia antidotal:
• No existe antídoto específico.
• En pacientes con distonías por extrapiramidalismo,
el tratamiento de elección, considerado como antí-
doto en estos casos, es un anticolinérgico como la
difenhidramina (Benadryl) dosis de 50 a 100 mg en
adultos, 1 a 2 mg/kg en niños.
Limitación del daño
Con el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno se
evitan complicaciones y secuelas. Muchos pacientes se
complican por falta de un adecuado manejo de sostén. Des-
contaminación gástrica precoz, vigilancia 4 a 6 h en el caso
agudo y aquellos pacientes cuyo manejo fue exitoso, podrán
ser egresados al segundo o tercer día con difenhidramina 2 a
3 veces por día por al menos 48 h para prevención de recu-
rrencia de las discinesias.
Tratar enérgicamente el síndrome neuroléptico ma-
ligno.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Rehabilitación
Es necesario el seguimiento psiquiátrico de los casos autolíti-
cos, así como el seguimiento renal y hematológico ante re-
ducción de uresis o disminución de los granulocitos.
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. El diagnóstico deberá ser realizado por el médico
de primer contacto, quien realizará las maniobras de reanima-
ción y estabilización necesarias, así como derivar en forma
rápida a un segundo nivel o médico especialista. Secundario.
El médico de urgencias y pediatra corroborarán el diagnóstico
clínico, además de ofrecer un tratamiento efectivo. Terciario.
El paciente críticamente enfermo, o ante la presencia de sín-
drome neuroléptico maligno deberá ser manejado un área de
terapia intensiva pediátrica.
EVALUACIÓN
1. El cuadro clínico de la intoxicación por Neurolépticos
se puede integrar dentro de los siguientes toxíndromes
excepto:
a) extrapiramidal, b) bipnótico-sedante, c) anticolinér-
gico, d) hipermetabólico.
4 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente

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