CONSTANCIA DE RENOVACIÓN, MODIFICACIÓN O RENUNCIA

Yo, __________________________________________________ Titular de la Cédula de identidad N° ___________________________; Convenio:

___________________________, por medio de la presente, informo a la Empresa “Valles Servicios de Previsión Funeraria, C.A”. Mi deseo de:

1.- Renovar el contrato de Servicio Funerario en el plan _________________________________________ que mantengo con la Empresa.
2.- Renunciar al contrato de Servicio Funerario en el plan ________________________________________ que mantengo con la Empresa.
3.- Incluir o excluir algunos familiares directos o indirectos.
4.- Cambiar del Plan_______________________________________________al Plan______________________________________________.
5.- Cambio de cuenta bancaria. (Cuenta Nueva) Banco ____________________________ N°_______________________________________.

Marcar con una (X)

APELLIDO (S): NOMBRE (S): N° CÉDULA: FECHA DE NAC.: PARENTESCO: INCLUIR EXCLUIR

En la ciudad de Caracas a los _____/____/______

NOTA: JUNTO A ESTA AUTORIZACIÓN DEBE CONSIGNAR COPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD DEL TITULAR Y DE LOS FAMILIARES A INCLUIR.

________________________________
Firma del Titular
C.I.

OBSERVACIONES:

Únicamente para ser utilizado por la compañía VALLÉS SERVICIOS DE PREVISIÓN FUNERARIA C.A.
GERENCIA COMERCIAL GERENCIA TÉCNICA
FECHA DE RECEPCIÓN: PROCESADO POR: FECHA DE RECEPCIÓN: DESDE: HASTA: PROCESADO POR:

La información contenida en este documento, así como cualquiera de sus anexos o medios que la componen, es totalmente confidencial y propiedad
de Vallés Servicios de Previsión C.A, la misma no podrá ser revelada a terceros ni total, ni parcialmente sin autorización expresa.