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Dietoterapia en obesidad

fundamentos y nuevas estrategias

Nut. MSc Gabriela Carrasco N.


Departamento de Nutrición
Facultad de Medicina
Universidad de Chile

@dnut_uchile
ETIOLOGÍA DEL SOBREPESO/ OBESIDAD Y ENFERMEDADES
CRÓNICAS MODERNAS

Fuente: Red de causalidad de la obesidad y las enfermedades crónicas, DGPS


Hipertrofia o Hiperplasia

Bays et al., Expert Rev Cardiovasc Ther. 2006;4(6):871-95


Respuesta al exceso de comida según tipo
y tamaño

Sobrealimentación: tamaño adipocitos femorales sin cambio, sin embargo


aumentan en número.

Tchoukalova PNAS 2010; 107(42): 18226–18231


Hiperplasia: mayor sensibilidad a la insulina

Arner, Diabetes 59:105–109, 2010


PILARES DE TRATAMIENTO LA OBESIDAD

• Cambios en el estilo de vida


• Plan de alimentación hipocalórico
• Actividad física
• Modificación de la conducta
METAS
1. Disminución de peso.
2. Mantención de peso a largo plazo. La
meta inicial de disminución de peso es
reducir un 10% del peso corporal.

Guideline Recommendations for Obesity Management . Med Clin N Am 102 (2018) 49–63
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN POR EXCESO

• Un déficit calórico es fundamental para lograr un balance energético


negativo y así generar una disminución del peso corporal.

• ADA recomienda un déficit energético entre 500 y 1000 kcal/día para generar
una perdida de entre 0,5 y 1 kg por semana.

• Frost et al propone que una disminución de la ingesta entre 500 y 600 kcal
diarias son realistas y seguras para lograr una disminución de 0,5 kg
semanalmente.
¿ Por qué existe fracaso en el
tratamiento?
ABORDAJE DIETÉTICO DE LA OBESIDAD

Si bien, comorbilidades de la obesidad


mejoran en forma significativa con
pérdidas de peso 5-10%.
Con
Eficaz en consecuencias
positivas a largo
conseguir una
plazo sobre los
pérdida de factores de riesgo
peso segura y enfermedades
asociadas
Expectativas de los pacientes no
suelen verse satisfechas

Sostenible a largo plazo

+
No cumplen los criterios de los
cánones estéticos

Importantes modificaciones en el Fracaso del


estilo de vida de pacientes obesos Tratamiento
Controversias: abordaje dietoterapéutico de la obesidad

üDietas con restricción moderada


Según Aporte Calórico üDietas bajo aporte calórico
üDietas con muy bajo aporte calórico

Según Distribución de la üDietas bajas en CHO


molécula calórica üDietas bajas en grasas
üDietas con cambios en DMC

Otros Dieta del Genotipo

Ayuno intermitente

Hemmingsson E, Johansson K, Eriksson J, Sundstrom J, Neovius M, Marcus C. Weight loss and dropout during a commercial weight-loss program including a very-low-
calorie diet, a low-calorie diet, or restricted normal food: observational cohort study. Am J Clin Nutr 2012;96:953–61
Según aporte calórico:
Dietas con restricción moderada

800-1200 kcal/día

ü Su prescripción esta basada en el GET- (500 a 800 calorías)


ü No requiere administración de suplementos vitamínicos.
ü Aporte de nutrientes desde el punto de vista calórico total diario es 55-60% CHO;20-30%
grasas;15% proteínas.
ü Promueven una perdida de peso de un 8-10% en un periodo de 6 m-1año.

Tsai AG, Wadden TA. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1283–93.

Hemmingsson E, Johansson K, Eriksson J, Sundstrom J, Neovius M, Marcus C. Weight loss and dropout during a commercial weight-loss program
Reporte
including a very-low-calorie diet, a low-calorie diet, or restricted normal food: observational cohort study. Am J Clin NAASO 1998
Nutr 2012;96:953–61.
Según aporte calórico:
Dietas con Bajo Aporte de Kcal

< 800 Kcal/día

ü Producen mayores pérdidas de peso inicial que dietas de restricción moderada de energía.
Sin embargo, a largo plazo no existen diferencias significativas en los % de pérdida de peso.

ü Requieren el uso de suplementos vitamínicos

Tsai AG, Wadden TA. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1283–93.

Hemmingsson E, Johansson K, Eriksson J, Sundstrom J, Neovius M, Marcus C. Weight loss and dropout during a commercial weight-loss program
including a very-low-calorie diet, a low-calorie diet, or restricted normal food: observational cohort study. Am J Clin Nutr 2012;96:953–61.
Reporte NAASO 1998
Según aporte calórico:
Dietas con Muy Bajo Aporte de Kcal

400- 600Kcal/día

üRequieren el uso de suplementos vitamínicos

üNo existe evidencia sobre su eficacia en relación a los otros tipos de dieta.

Tsai AG, Wadden TA. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1283–93.

Hemmingsson E, Johansson K, Eriksson J, Sundstrom J, Neovius M, Marcus C. Weight loss and dropout during a commercial weight-loss program
including a very-low-calorie diet, a low-calorie diet, or restricted normal food: observational cohort study. Am J Clin Nutr 2012;96:953–61.
Reporte NAASO 1998
No hubo diferencias significativas
en la pérdida de peso o cambios en
la composición corporal entre las
tres dietas.

800
kcal/d
240
kcal
660
kcal

The American Journal of Clinical Nutrition, 55(4), 811–817.


El tratamiento con una dieta baja en calorías (VLCD; <800 kcal / día) o una dieta de
restricción moderada de calorías (LCD; <1200 kcal / día) se asocia no solo con la pérdida
de peso sustancial inicial, sino también con una mayor recuperación del peso, en
comparación, con la pérdida de peso que se puede lograr en base a un plan alimentario
menos estricto.
DIETA ATKINS ( BAJA EN CHO)

- Propuesta por el Dr. Robert Atkins

Resistencia a la Insulina

Adicción a Hiper
los CHO insulinismo
Favorece el
almacenamiento de
Disminución de
serotonina y falta de
CHO en grasas en
saciedad à círculo vez de glucógeno
Vicioso ( Mayor
consumo de CHO)
EVIDENCIA CIENTÍFICA : DIETA BAJAS EN CHO

ü 2003: revisión sistemática de las dietas con muy bajo contenido en carbohidratos, que concluyó que la
pérdida de peso se relacionaba con la restricción calórica, no con la restricción en carbohidratos
(1).

Metaanálisis (2006) (7) realizado a partir Dietas con muy bajo contenido en carbohidratos (25-40% de la
de 5 estudios aleatorizados controlados energía de la dieta procedente de carbohidratos) o
que incluyeron
447 pacientes con sobrepeso u obesidad Dieta pobre en grasa (25-30% de la energía procedente de las
grasas; 55-60% de carbohidratos)

Confirmó la superioridad a 6 meses de las dietas pobres en carbohidratos sobre la pérdida de peso (diferencia media
ponderada: –3,3 kg; IC 95%: –5,3 a –1,4 kg), pero NO a largo plazo (1 año). (Diferencia media ponderada: –1,0 kg; IC 95%: –
3,5 a 1,5 kg).

Las concentraciones de triglicéridos y colesterol HDL cambiaron más favorablemente en el grupo de dieta con muy bajo
contenido en carbohidratos al año (–31 mg/dL; IC 95%: –59,3 a –2,7 mg/dL, y 3,1 mg/dL; IC 95%: –0,8 a 7,0 mg/dL,
respectivamente), pero las cifras de colesterol total y LDL fueron favorables a las dietas pobres en grasa (LDL: 7,7 mg/dL; IC
95%: 1,9 a 13,9 mg/dL)(21).
DIETA ORNISH ( BAJA EN GRASAS)

àPropuesta por Dr. Dean Ornish ( Cardiólogo)à Dieta para la prevención de la


ECV. No fue concebido como un método de pérdida de peso, sino para la reversión
de la aterosclerosis. El programa, además incorpora otros datos, como el manejo del
estrés y la promoción de las relaciones interpersonales.

à Revisión Cochrane (11) :

Comparación de efectividad de dietas bajas en grasas versus restricción calórica en la pérdida de peso
Seguimiento : 6 meses, 12 meses, 18 meses.

No se observaron diferencias significativas en la pérdida de peso entre los dos grupos a los 6 meses (diferencia
media ponderada: 1,7 kg; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: –1,4 a 4,8 kg), ni a los 12 meses (diferencia
media ponderada: 1,1 kg; IC 95%: –1,6 a 3,8 kg), ni a los 18 meses (diferencia media ponderada: 3,7 kg; IC 95%: –1,8
a 9,2), por lo que los autores refieren que las dietas de restricción de
grasa no son mejores que las dietas de restricción calórica para lograr una pérdida de peso a largo plazo en las
personas con sobrepeso u obesidad.

Strychar I. Diet in the management of weight loss. CMAJ 2006; 174: 56-63.
Pirozzo S, Summerbell C, Cameron C, Glasziou P. Consejos sobre dietas con bajo contenido en grasas para la obesidad. Oxford: Update Software Ltd.; 2005.
DIETA DE LA ZONA ( DIETA CON MODIFICACIÓN DE LA DMC)
Su impulsor fue el Dr. Barry Sears a través de su libro The zone: a dietary road map.
Más que una dieta para perder peso, trata sobre cómo alcanzar un estado que el autor
denominaba “estar en la zona” y que definía como una situación de “… salud óptima,
bienestar, ausencia de enfermedad. Estado metabólico en que cuerpo y mente funcionan
al máximo de su eficiencia…”.

àPrimera regla: En cada comida guardar una relación constante del 40% de la energía procedente de
carbohidratos, el 30% de proteínas y el 30% de grasas (por este motivo, se le llamó “Dieta 40-30-30”).

à Segunda regla: Mantener una distancia máxima entre las comidas inferior a 5 horas, para evitar que se
genere un desequilibrio entre insulina y glucagón. De esta forma, la dieta se reparte entre desayuno, almuerzo,
cena y al menos dos tentempiés (por la tarde y antes de acostarse)
Por otro lado, se recomienda una adecuada ingesta de ácidos grasos ω-3 y ω-6 y reducir al máximo el
consumo de dulces.
DIETA DEL GENOTIPO

Dr. Peter J. D’Adamo. Se presenta como “la solución dietética


individualizada para mantenerse sano, vivir más años y alcanzar el peso
ideal”.

Argumento: Los diferentes grupos sanguíneos de los seres humanos


surgieron en un momento evolutivo diferente de la raza humana y, por lo
tanto, tienen diferente origen antropológico.

Por consiguiente, cada grupo sanguíneo sería el “marcador” de unos


determinados hábitos de alimentación.

Cazador, Recolector, Maestro Profesor, Explorador, Guerrero y Nómade.

D’Adamo P, Whitney C. The GenoType Diet. 2007; 37-66; 159-243.


Ayuno intermitente

Ayuno intermitente

>60% de restricción
energética en 2-3 días a la
semana, o en días
alternos.

Alimentación
restringida en el tiempo

Limitar el período diario de


ingesta de alimentos a 8-
10 h o menos en la
mayoría de los días de la
semana

Nutrients. 2019 Oct; 11(10): 2442.


Evidencias científicas
Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone Diets for
Weight Loss and Heart Disease Risk Reduction: A Randomized Trial.

Dansinger ML, Gleason J, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone Diets for Weight Loss
and Heart Disease Risk Reduction: A Randomized Trial. JAMA. 2005;293(1):43-53. doi:10.1001/jama.293.1.43.
Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight
and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal Women: The A TO
Z Weight Loss Study: A Randomized Trial.

El cambio de peso fue significativo en


todas las dietas a los 2 y 6 meses
(p<0,001), y a los 12 meses ( p=0,01).

Análisis de diferencias entre dietas:

àGrupo Atkins fue significativamente


distinto de todos los grupos a los 2 y 6
meses.

àGrupo Atkins fue significativamente


diferentes al grupo de la Dieta de la zona
a los 12 meses

Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight and Related Risk Factors
Among Overweight Premenopausal Women: The A TO Z Weight Loss Study: A Randomized Trial. JAMA. 2007;297(9):969-977.
Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight
and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal Women: The A TO
Z Weight Loss Study: A Randomized Trial.

Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight and Related Risk Factors
Among Overweight Premenopausal Women: The A TO Z Weight Loss Study: A Randomized Trial. JAMA. 2007;297(9):969-977.
Dietary adherence and weight loss success among overweight women:
results from the A TO Z weight loss study

La pérdida de peso por tercil de adherencia dietética.

Tercil 1:
+adherente
Tercil 3: -
Adherente

Dietary adherence and weight loss success among overweight women: results from the A TO Z weight loss study. Int J Obes (Lond) 2008; 32:
985-91.
El único artículo seleccionado, consideró la
variación de los niveles de CHOL-LDL, con los
diferentes tipos de Dietas aplicadas para cada
grupo sanguíneo. No respondiendo a la
pregunta de investigación.

Por lo tanto, no existe ninguna evidencia que


avale la baja de peso en pacientes malnutridos
por exceso con las diferentes aplicaciones de
esta dieta.
Intermittent fasting interventions for treatment of overweight and
obesity in adults: a systematic review and meta-analysis

JBI Database System Rev Implement Rep. 2018 Feb;16(2):507-547.


Curr Gastroenterol Rep (2017) 19:61
¿ Por qué existiendo
evidencia científica no se
aplican los tratamientos
adecuados?
PRIMERAS CONSIDERACIONES

1. Guiar al paciente en la elección de metas realistas para la reducción del peso, para
su salud y apariencia física.

2. La motivación que presente el paciente influye en el tratamiento: es necesario evaluar


si acude a la consulta por su propia iniciativa o es derivado por su médico.

3. Los registros de alimentos constituyen una herramienta fundamental en el


tratamiento de la obesidad, no solamente al inicio sino también durante el
seguimiento. Esto es necesario ya que las personas obesas subestiman su ingesta calórica en un
30% a 50% cuando se averigua su consumo dietético y su selección de alimentos.

Med Clin N Am 102 (2018) 107–124


Guideline Recommendations for Obesity Management

1. Diagnóstico de obesidad: selección de indicadores adecuados

- Indice de Masa Corporal (IMC) y Circunferencia de Cintura (CC).

2. Intervención integral sobre un cambio en el estilo de vida

-” Comer menos y realizar más ejercicio”à paradigma simplista.


- Incorporación de terapia conductual : 14 sesiones, >6 meses à pérdida de peso exitosa + mejorías
significativas en presión arterial, perfil lipídico, control glicémico y disminución de la progresión a diabetes.

3. Dietas para la reducción de peso

- NO existen dietas mágicas


- Mejor predictor: adherencia dietética
- Balance energético: factor clave

Ryan DH. Med Clin North Am. 2018 Jan;102(1):49-63.


PILARES DEL TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN POR EXCESO

• Un déficit calórico es fundamental para lograr un balance energético negativo y así generar
una disminución del peso corporal.

• ADA recomienda un déficit energético entre 500 y 1000 kcal/día para generar una perdida de
entre 0,5 y 1 kg por semana.

• Frost et al concluyó que una disminución de la ingesta entre 500 y 600 kcal diarias son realistas
y seguras para lograr una disminución de 0,5 kg semanalmente.

Guideline Recommendations for Obesity Management . Med Clin N Am 102 (2018) 49–63
Dietary Management of Obesity: Cornerstones of Healthy Eating Patterns. Med Clin North Am. 2018 Jan;102(1):107-124.
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

GOLD ESTÁNDAR: Calorimetría Indirecta Gasto energético de reposo medido en obesos y


no obesos: comparación con la estimación por
Fórmulas Predictivas (GER) : fórmulas y ecuaciones propuestas para población
-Mifflin chilena
-Método Factorial por fórmula Carrasco

Carrasco F et al. Rev. méd. Chile 2002; 130(1): 51-60.


Dietary Management of Obesity

Distribución de macronutrientes: Proteínas- CHO- Lípidos

Controversia sobre si una dieta baja en grasa o baja en carbohidratos es mejor para el peso pérdida o si el
aumento de los efectos saciantes de una dieta alta en proteínas ayuda a sostener pérdida de peso.

Por tanto,
- Centrarse en un macronutriente particular para disminuir de peso no es necesario.

- La densidad energética de la dieta y los aumentos en la ingesta de fibra son factores predictivos de
pérdida de peso durante 6 meses .

Smethers AD. Med Clin North Am. 2018 Jan;102(1):107-124.


Resumen de objetivos nutricionales y estrategias dietéticas prácticas
para perder peso.

Dietary Management of Obesity: Cornerstones of Healthy Eating Patterns. Med Clin North Am. 2018 Jan;102(1):107-124.
Resumen de objetivos nutricionales y estrategias dietéticas prácticas para
perder peso.

Dietary Management of Obesity: Cornerstones of Healthy Eating Patterns. Med Clin North Am. 2018 Jan;102(1):107-124.
Dietary Management of Obesity 2018

Influencia de la densidad energética en el manejo del peso

- Patrón de alimentación de baja densidad energética es eficaz como estrategia para el control de
peso.
- La densidad de energía alimentaria fue el principal factor predictivo de pérdida de peso durante
los primeros 2 meses ( Incorporación de sopas).

Patrones dietéticos: Densidad energética

- Composición de nutrientes y aporte de agua de los alimentos

= 100 KCal
Concepto de densidad energética

Adapted from The Ultimate Volumetrics Diet: Smart, Simple, Science-Based Strategies for Losing Weight and Keeping it Off by Barbara Rolls, PhD with Mindy Hermann, RD.
Estrategias dietéticas para la adecuada reducción/mantención del peso

Patrón Alimentario sostenible: Promueva la pérdida/


DASH- Mediterránea mantención del peso perdido

Recomendaciones de nutrientes óptima


Favoreciendo la saciedad y disminuyendo el
hambre

Dietary Management of Obesity: Cornerstones of Healthy Eating Patterns. Med Clin North Am. 2018 Jan;102(1):107-124.
Dietary Management of Obesity

Dieta estilo DASH Dieta estilo mediterránea


Grupos de 1400 kcal 1800 kcal 1400 kcal 1800 kcal
alimentos
Vegetales 1.5 2.5 1.5 2.5
Frutas 1.5 1.5 1.5 2.0
Granos 5 5 5 6
Lácteos 2.5 3.0 2.5 2.0
Alimentos 4 5 4 6
proteicos
Aceites 17 g 24 g 17 g 24 g

http://health.gov/ dietaryguidelines/2015/guidelines/.
Estrategias dietéticas para la adecuada reducción/mantención del peso

1. Disminuir la densidad energética del plato principal

https://www.choosemyplate.gov/
Estrategias dietéticas para la adecuada reducción/mantención del peso

2. Incorporar previo al plato principal una preparación “ que sacie” como una sopa a base
de caldo de 100 a 150 calorías, o una ensalada de hojas verdes o una ensalada fresca .

100-150 Kcal
3. Adecuado aporte y distribución de nutrientes y no nutrientes.
¿Y tener en cuenta otras
consideraciones?
1. Los edulcorantes no nutritivos (ENN) interfieren con respuestas aprendidas que
contribuyen a controlar la homeostasis de la glucosa y energía.

2. ENN interfieren con la microbiota intestinal e inducen intolerancia a la glucosa.

3. ENN interactúan con receptores del sabor dulce en todo el sistema digestivo
favoreciendo la absorción de glucosa y la secreción de insulina.
Interactions between sleep, stress, and metabolism:
From physiological to pathological conditions

Sleep Sci. 2015 Nov; 8(3): 143–152.


Áreas del cerebro humano activadas en respuesta a alimentos
apetitosos o a indicaciones asociadas con los alimentos

Comportamiento alimentario que implica el


consumo excesivo de alimentos específicos
Adicción a los alimentos de una manera similar a cualquier
otra adicción.

Neuron. 2011 Feb 24; 69(4): 664–679.


Umbral de recompensa en las ratas con acceso
diario a alimentos apetitosos, cocaína o heroína

Umbral de recompensas
elevadas:
se interpreta como un
reflejo de la disminución
de la sensibilidad del
sistema de recompensas
cerebrales.

Neuron. 2011 Feb 24; 69(4): 664–679.


Principales factores de riesgo en los primeros 1000
días para el desarrollo de la obesidad infantil.
Determinates metabólicos de la reganancia de peso
en personas con obesidad
• Mediciones del metabolismo
energético obtenidas durante el
equilibrio energético
• Mediciones del metabolismo
energético en respuesta a los
cambios en la ingesta de energía
• Otras mediciones de termogénesis
adaptativa
• La detección de la energía como
predictor de los cambios en el peso
humano.

Obesity (Silver Spring). 2019 May ; 27(5): 691–699


Obesity in adults: a clinical practice guideline
Paso 1: Reconocimiento de la obesidad como una enfermedad crónica y obtención del
permiso del paciente.

Paso 2: Evaluación
“ Mejor peso”: peso en el que el cuerpo se estabiliza cuando se adoptan conductas saludables.

Paso 3: Discusión de las opciones de tratamiento


• Nutrición y ejercicio
• Intervenciones psicológicas y de comportamiento
• Farmacoterapia
• Cirugía bariátrica

Paso 4: Lograr acuerdos sobre los objetivos de la terapia

Paso 5: Seguimiento y promoción


CMAJ August 04, 2020 192 (31) E875-E891
CONCLUSIONES

ü Las pruebas disponibles hasta el momento procedentes de ensayos clínicos nos indican que son las
diferencias en la ingesta energética lo que marca la diferencia en pérdida de peso, y no supuestas
manipulaciones en el metabolismo energético con escaso fundamento científico en casi todos los casos.

ü La disminución de peso en la aplicación de las diferentes dietas se debe a la reducción calórica


total y no a la modificación de macronutrientes realizada u otras consideraciones.

ü La dieta ideal sería aquella que no sólo sea eficaz para conseguir una pérdida de peso segura, sino
también, con consecuencias positivas a largo plazo sobre los factores de riesgo y las
enfermedades asociadas. El nivel de adherencia a la dieta es un factor fundamental para la pérdida de
peso.

ü Se deben establecer estrategias según tipo de paciente, historia clínica e historia de peso que se
fundamenten en: restricción calórica y distribución de nutrientes, densidad energética, patrones
alimentarios y porcionamiento de raciones.

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