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Medicina Preventiva, Salud Pública y Comunitaria. Curso 2010-11. Tema 25.

Tema 25. GENÉTICA SANITARIA. IMPORTANCIA SANITARIA.


EPIDEMIOLOGÍA. MEDICINA PREVENTIVA.

OBJETIVOS:
- Valorar la importancia sanitaria de las enfermedades genéticas y congénitas
- Identificar los diferentes tipos de enfermedades genéticas y las intervenciones preventivas asociadas
- Conocer las estrategias generales de prevención y sus indicaciones

CONCEPTO
Trascendencia
La Genética sanitaria se ocupa de la preven-
ción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación Las enfermedades genéticas constituyen la
de las enfermedades genéticas y congénitas. segunda causa de muerte en el primer año de
vida. Son la causa del 70-80% de las minus-
El genoma humano, la dotación genética com-
valías mentales y de aproximadamente el 50%
pleta de una persona, está integrado por unos
de los casos de ceguera y sordera grave.
3.000 millones de pares de bases de ADN
dividido en cromosomas. Estos contienen ge-
Costes
nes (secuencias de bases que codifican la
síntesis de una proteína específica) Intercala- Tanto los costes directos (atención sanitaria y
dos entre millones de bases no codificantes. rehabilitación de los enfermos), como los cos-
En 2003, se completó el proyecto de Genoma tes indirectos debidos a la pérdida de produc-
humano identificándose unos 25.000 genes tividad laboral y calidad de vida son conside-
rables.
Una mutación es una modificación estable y
transmisible en el ADN. Las mutaciones expli-
can la diversidad genética y la adaptación de Vulnerabilidad
las especies a los cambios medioambientales, Más del 75% de las anomalías congénitas
pero también son el origen de la enfermedad pueden evitarse mediante programas de pre-
genética. Su repercusión está en relación con vención de infecciones, la prevención de ex-
la: posición a radiaciones y/o a tóxicos, nutrición
- Penetrancia: proporción de personas con un correcta, etc. Actualmente el avance de los
genotipo determinado que expresan alguna conocimientos y el desarrollo de la genómica
de sus características en el fenotipo. despierta nuevas expectativas diagnósticas y
terapéuticas.
- Expresividad: variedad de efectos fenotípi-
cos en los individuos portadores de una mu-
tación. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES
- Imprimación: diferente expresión de las co- GENÉTICAS
pias paterna y materna de un gen.
Trastornos cromosómicos
Numéricos. Trisomías 13, 18 y 21. La 21 es la
IMPORTANCIA SANITARIA DE LAS EN- más frecuente, en el 95% de los casos atribui-
FERMEDADES GENÉTICAS da a ausencia de disyunción del cromosoma
21 en el óvulo materno. El riesgo aumenta con
Magnitud la edad de la madre desde 0,5-0,7 por mil a
los 21 años hasta 34 por mil a los 45 años. La
Desde la concepción hasta el nacimiento es frecuencia global depende de las tasas de
muy difícil valorar la frecuencia. Se estima que fecundidad específicas por edad y de los pro-
fracasan el 50-70% de los embarazos. Duran- gramas de diagnóstico prenatal.
te la infancia y juventud se calcula una preva-
lencia de trastornos monogénicos del 1%, más Las alteraciones numéricas en los cromoso-
mas sexuales son más frecuentes. La mono-
un 5,3% de enfermedades con un componente
somía X o síndrome de Turner (45XO) se da
genético, hasta 7,9% si se incluyen las altera-
hasta en el 1,5% de los embarazos (en el 10%
ciones congénitas. Durante la edad adulta,
de los abortos espontáneos y en 1/1500 naci-
incluyendo los trastornos multifactoriales, la
incidencia acumulada aumenta hasta el 65%. dos vivos). Se atribuye a fragmentación cro-
mosómica en el cigoto o el embrión muy pre-

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coz, por lo que es frecuente el mosaicismo. Se cendencia masculina de una mujer tiene una
asocian con ella la existencia de pliegues probabilidad del 50% de estar afectada, la
cutáneos laxos característicos, edemas, talla misma que sus hijas de ser portadoras. En el
corta e infantilismo gonadal. árbol genealógico se encuentra un patrón de
distribución oblicua (tíos por línea materna). La
El síndrome de Klinefelter (47XXY) se caracte-
identificación de portadoras en las familiares
riza por atrofia de células germinales, y túbulos
del varón afectado es importante para darles
seminíferos, con azoospermia, y el síndrome
la opción de evitar tener hijos afectados.
XYY por estatura elevada, trastornos de la
conducta y esterilidad, en ambos casos con
Trastornos multifactoriales
una frecuencia de 1/500 varones. El síndrome
47 XXX presenta un fenotipo variable, y mayor Las enfermedades más frecuentes en el mun-
riesgo de hijos XXX o XXY. do occidental se atribuyen a una variedad de
mutaciones genéticas que actúan conjunta-
Alteraciones estructurales. Delecciones, dupli-
mente, o a una combinación de factores gené-
caciones o reestructuraciones de material cro-
ticos y ambientales. La incidencia estimada es
mosómico. El tamaño determina la intensidad
de un 5% hasta los 25 años, pero mucho más
de las condiciones anómalas. Explican mu-
elevada a lo largo de la vida.
chos cuadros de retraso y defectos congéni-
tos. Se incluyen en este grupo la arterioesclerosis,
enfermedad coronaria, hipertensión arterial,
Trastornos monogénicos diabetes mellitus, cáncer, enfermedad de alz-
heimer, esquizofrenia, depresiones maniacas y
Enfermedades mendelianas debidas a muta-
algunas de las malformaciones más comunes:
ciones de un solo gen. Pueden ser:
labio leporino, espina bífida, malformaciones
Autosómicas dominantes. Se conocen unas cardiovasculares,...
5.000, y se estima que unas 3.000 más proba-
En la mayor parte de estas alteraciones las
blemente pertenecen a esta categoría. El alelo
mutaciones asociadas confieren un aumento
patológico se expresa siempre, independien-
de la susceptibilidad, que influye también en la
temente del estado de homo o heterocigosis.
respuesta al tratamiento y el pronóstico clínico.
Cuando el inicio es temprano (ej., osteogéne-
Puesto que los genes se agrupan en familias,
sis imperfecta) existe una alta probabilidad de
proporcionan la oportunidad para identificar
que sea causado por mutaciones nuevas.
subgrupos de alto riesgo en los que centrar e
Cuando la manifestación es tardía el riesgo
intensificar las intervenciones preventivas.
reproductivo es muy alto, pero también son
muy vulnerables a la intervención.
Enfermedades mitocondriales
Autosómicas recesivas. Prevalencia individual
La mitocondria es una organela citoplasmáti-
de 1/5.000 a 1/10.000; en conjunto afectan a 1
ca. Siempre se heredan de la madre. Por
de cada 500 recién nacidos vivos. El sujeto
ejemplo, la atrofia óptica de Leber o la neuro-
que porta el alelo patológico en heterocigosis
sis estriada infantil. El grado de alteración
es portador sano, con riesgo reproductivo. El
depende del número de mitocondrias anorma-
homocigoto presenta la enfermedad. Puede
les incluidas en el óvulo y de la multiplicación
que no existan antecedentes familiares salvo
diferencial de organelas en tejidos diferentes.
que se afecten varios hermanos. Cuanto más
raro es un trastorno recesivo en una población
Enfermedades genéticas no hereditarias
más probable es que exista consanguinidad o
que el enfermo pertenezca a una comunidad Alteraciones genéticas adquiridas en un tipo
cerrada. En al menos una tercera parte de los particular de células, favorecidas por la expo-
casos la enfermedad se debe a un déficit en- sición a radiaciones, tóxicos, virus. Ej., cáncer,
zimático: fenilcetonuria, galactosemia, déficit SIDA…
de adenosindeaminasa, fibrosis quística, etc.
Alteraciones ligadas al sexo. Existen más de EPIDEMIOLOGÍA GENÉTICA
100. El alelo patológico se sitúa en el cromo-
soma X. Los varones tienen mayor probabili- El objetivo es determinar el efecto de los facto-
dad de presentar el fenotipo, con independen- res genéticos y su interacción con factores
cia del efecto dominante o recesivo. En las ambientales en la etiología de la enfermedad.
mujeres su expresión es variable, dependien- El abordaje clásico plantea tres preguntas:
do de la inactivación aleatoria del cromosoma - ¿La enfermedad se agrupa en familias?
X. El varón transmite el alelo patológico a to-
das las hijas y a ninguno de los hijos, la des- - Si es así, ¿Se debe a un ambiente común o
a un determinante biológico heredado?

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- Y si la enfermedad es hereditaria, ¿Cuál es mutaciones de células germinales y somáticas


el mecanismo de herencia? Análisis de se- y estudiar la relación existente entre los dife-
gregación y de linkage. rentes rasgos genéticos, los determinantes
ambientales y comportamentales, y el riesgo
El proyecto genoma humano permitió la se-
de enfermedad en la población. Los resultados
cuenciación de los 3.000 millones de pares de
sin duda facilitarán el conocimiento de los
bases del ADN humano, y ha permitido identi-
mecanismos patogénicos, y posiblemente el
ficar los 25.000 genes que posee el ser huma-
desarrollo de una nueva taxonomía, la identifi-
no (apenas un 3% del genoma). Los objetivos
cación de los determinantes ambientales de la
actuales se centran en el desarrollo funcional
enfermedad, el desarrollo de la farmacogené-
del genoma, completar la identificación de
tica, farmacogenomia y la terapia génica.
genes, y analizar polimorfismos.
Los avances en este campo permiten especu-
Los estudios epidemiológicos en curso preten-
lar sobre la medicina del futuro, la medicina de
den determinar la prevalencia de susceptibili-
las 4 P: Personalizada, Predictiva, Preventiva
dad a la enfermedad genética en poblaciones
(y además Participativa).
particulares, evaluar los factores de riesgo de

mento la etiología multifactorial de la enferme-


PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES dad (ver gráfico).
GENÉTICAS
1. Medidas generales
Los factores genéticos pueden determinar la Reducir la contribución de los factores ambien-
aparición de una enfermedad o actuar como tales al riesgo genético disminuyendo la expo-
factores predisponentes que favorecen la apa- sición a agentes como las infecciones, tóxicos
rición de enfermedad cuando se dan unas o radiaciones que aumentan la tasa de muta-
condiciones ambientales determinadas. En ciones.
ambos casos pueden ser transmitidos por
herencia o resultar de la inducción de nuevas 2. Medidas preconcepcionales
mutaciones. La prevención de la enfermedad
genética requiere tener presente en todo mo- Evaluación del riesgo genético y consejo ge-
nético basado en la capacidad para localizar y

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secuenciar los genes responsables de la en- lar de Duchenne. Otros identifican variantes
fermedad, el tipo de herencia (penetrancia y genéticas raras, como el BRCA1 y BRCA2,
expresividad) y el posible control de la enfer- responsables de algunos carcinomas heredita-
medad. Hoy existen alternativas como son la rios de mama y ovario. Algunos determinan
donación de espermatozoides, óvulos, em- múltiples genes que pueden aumentar o dis-
briones, e incluso el diagnóstico embrionario y minuir el riesgo de enfermedades frecuentes
posterior selección de embriones sanos. Debe como el cáncer o la diabetes.
incluirse en este apartado la modificación de
En cualquier caso la finalidad es la prevención
factores ambientales que disminuyen el riesgo
primaria o secundaria de la enfermedad, para
de malformaciones complejas, como puede
lo cual debe existir una intervención preventiva
ser la utilización de suplementos periconcep-
o terapéutica eficaz.
cionales de ácido fólico.

3. Medidas durante el embarazo.


Evitar la exposición a radiaciones, fármacos y IMPLICACIONES ÉTICAS DE LA GENÉTICA
drogas y mantener una dieta equilibrada. Son
medidas dirigidas a disminuir el riesgo genéti- Algunas peculiaridades de las enfermedades
genéticas hacen que tengan matices diferen-
co y simultáneamente a disminuir los riesgos
tes a otras enfermedades, destacamos:
ambientales que favorecen la expresión de
anomalías genéticas. a) La información genética no afecta a un
solo individuo, sino a una familia completa.
En embarazos de alto riesgo se recomienda
diagnóstico prenatal de enfermedades genéti- b) Se realiza una predicción de futuro adver-
cas y alteraciones fetales. Combinando la sa que debe ser totalmente confidencial.
detección de alfafetoproteina, estriol no conju-
gado y gonadotrofina coriónica con la edad de c) La información afecta a las generaciones
la madre y la exploración ecográfica pueden futuras.
detectarse un 5% de los embarazos con un d) El consejo genético será no directivo.
60% de las malformaciones. El diagnóstico,
que se debe realizar siempre después del e) Principio de justicia. Igualdad de acceso.
consejo genético no directivo, habrá que con-
firmarlo por biopsia de las vellosidades corió-
nicas o amniocentesis. PREGUNTAS
a. Señale cuál entre las siguientes medidas permite
4. Medidas postnatales modificar el riesgo genético de una pareja: 1)
Diagnóstico precoz del BRCA1 (gen fuertemente
a) Diagnóstico precoz sistemático del recién asociado al riesgo de cáncer de mama; 2) Pres-
nacido. Para alteraciones que pueden de- cripción de ácido fólico periconcepcional; 3) Cri-
tectarse en los primeros días de vida y de- bado sistemático de metabolopatías en el recién
ben tratarse precozmente. nacido; 4) Diagnóstico embrionario; 5) Todas las
respuestas anteriores son correctas.
b) Diagnóstico poblacional. Se utilizan de-
terminantes bioquímicos, estudios cro- b. En las enfermedades multifactoriales, el compo-
mosómicos o test genéticos. El objetivo nente genético se puede considerar: 1) Causa su-
ficiente; 2) Causa necesaria; 3) Causa suficiente
puede ser: y necesaria; 4) Dependería de la penetrancia del
- diagnosticar la enfermedad en un sujeto gen; 5) Ninguna de las respuestas anteriores es
sintomático; correcta.
c. Las enfermedades genéticas más frecuentes son:
- diagnosticar la existencia de una condi-
1) Las monogénicas autosómicas recesivas; 2)
ción asintomática o simplemente la pre- Las cromosómicas; 3) Las mitocondriales; 4) Las
disposición a la enfermedad. multifactoriales; 5) Las monogénicas autosómicas
dominantes.
Se han desarrollado test genéticos para más
de 1700 enfermedades o condiciones. La ma-
yor parte determina un único gen y se utilizan RESPUESTAS
para diagnosticar alteraciones genéticas raras a. 4; b. 5; c. 4.
como el Síndrome X frágil o la distrofia muscu-

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Causas de ingreso hospitalario (toda la población). Encuesta de Morbilidad Hospitaliaria. España 2007.
390-459 VII ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO 610449 12,8%
520-579 IX ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO 563647 11,8%
460-519 VIII ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 523716 10,9%
140-239 II NEOPLASIAS 412393 8,6%
800-999 XVII LESIONES Y ENVENENAMIENTOS 402972 8,4%

Causas de ingreso hospitalario (Menores de 1 año). Encuesta de Morbilidad Hospitaliaria. España 2007.

760-779 XV CIERTAS ENFERMEDADES CON ORIGEN EN EL PERIODO PERINATAL 73209 42,5%


460-519 VIII ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 28789 16,7%
740-759 XIV ANOMALÍAS CONGÉNITAS 10090 5,9%
001-139 I ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS 10016 5,8%
780-799 XVI SINTOMAS, SIGNOS Y ESTADOS MAL DEFINIDOS 9541 5,5%
520-579 IX ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO 8918 5,2%

Causas de ingreso hospitalario (1 a 4 años). Encuesta de Morbilidad Hospitaliaria. España 2007.


460-519 VIII ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 41998 33,5%
520-579 IX ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO 15108 12,1%
780-799 XVI SINTOMAS, SIGNOS Y ESTADOS MAL DEFINIDOS 11827 9,4%
001-139 I ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS 11423 9,1%
800-999 XVII LESIONES Y ENVENENAMIENTOS 8284 6,6%
740-759 XIV ANOMALÍAS CONGÉNITAS 7892 6,3%
320-389 VI ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y DE LOS
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 7065 5,6%

Causas de ingreso hospitalario (5 a 14 años). Encuesta de Morbilidad Hospitaliaria. España 2007.

460-519 VIII ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 24431 18,3%


520-579 IX ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO 21495 16,1%

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800-999 XVII LESIONES Y ENVENENAMIENTOS 18462 13,8%


780-799 XVI SINTOMAS, SIGNOS Y ESTADOS MAL DEFINIDOS 11902 8,9%
320-389 VI ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y DE LOS
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 9609 7,2%
740-759 XIV ANOMALÍAS CONGÉNITAS 7090 5,3%
580-629 X ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO 6981 5,2%