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AUTORIZACIÓN DOMICILIARIO POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 04 Oct 2021 12:38 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 20617643
Nombre : GLORIA MARIA GARZON LOZANO Fecha Nacimiento : 09 May 1949
Dirección : TV 14B CA 3 BRR PESEBRE RICAURTE Telefono :1
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Girardot
Telefono Celular : 3138019630 E-Mail : isabelvalencia995@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : PROMOVER SAS GIRARDOT EVENTO Nit : 809002913 Código : 22482
Dirección : CR 8 A 20 A 22 24 28 BRR GRANADA Telefono : 8889576
Municipio : Girardot Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 Dic 2021
Diagnosticos :M41.5 Nap Anterior : 02067-2142289961
Ubicación paciente : Domiciliario No. Solicitud : 10042021088544
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8901110000 10 ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 90 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : OscarIA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES