CENTRO DE CONCILIACIÓ N SOLIS

AUTORIZADO SU FUNCIONAMIENTO POR RESOLUCIÓ N 1815 N°23

DIRECCIÓ N Y TELEFONO: CALLE LAS CAMELIAS 788, SAN ISIDRO.

EXP:01
SOLICITUD PARA CONCILIAR

I.-  DATOS  GENERALES

1.- Fecha:…08 DE MARZO DE 2019……………………………………………………………………………….
2.- Nombre o razón social del solicitante:……OLGA BERMUDEZ MENDOZA………………………………..
3.-  Documento de  identidad o R.U.C. del solicitante:……92949597………………………
4.-  Domicilio del  solicitante:……Los Libertadores mz l lote 7, San Martin de Porres.
5.- Nombre del apoderado u representante:………………………………………..
6.- Nombre o razón social del invitado:…………Alexis Rodríguez Mendeti…………………………………….
7.- Domicilio del invitado:……av. Venezuela 1620, Breña………………………………………………………….

II:- HECHOS  QUE  DIERON LUGAR AL  CONFLICTO:

Que habiendo formalizado el vínculo matrimonial con Alexis Rodríguez Mendeti el 20 de Enero de 2014 y
como producto de este matrimonio tuvimos 2 hijos, Maria Rodríguez Bermúdez de 4 años de edad y Adolfo
Rodríguez Bermúdez de 3 años. Desde que me separé con Alexis Rodríguez Mendeti en mayo de 2018 no
cumple sus obligaciones de padre, entre ellos la alimentación, vestimenta, educación, recreación, entre
otros.

III.-  OTRAS  PERSONAS   CON DERECHO ALIMENTARIO:

IV.- PRETENSIÓN:

S/3000.OO

V.- FIRMA  DEL  SOLICITANTE O  HUELLA  DIGITAL SEGÚN EL CASO:

OLGA BERMUDEZ MENDOZA - 92949597

……………………………………………
NOMBRE Y  DOCUMENTO DE IDENTIDAD

VI.- DOCUMENTOS  QU AÑOS E ADJUNTO:

1.-  COPIA DE D.N.I.

2.-. ………………………………………………………………………………
3.- ……………………………………………………………………………….