NOMBRE:

NOTA:
FECHA
CASCO DE
SEGURIDAD

BOTAS DE SEG.

BOTAS CAÑA ALTA

CARETA DE
SOLDADURA

DELANTAL DE
CUERO SOLDADOR

GAFAS DE SEG.
CLARAS

GAFAS DE SEG.
OSCURAS

GUANTES DE
CARNAZA

GUANTES TIPO
INGENIERO

GUANTES DE LONA

IMPERMEABLE

PANTALON
CEDULA:

PROTECTOR
AUDITIVO

PROTECTOR
RESPIRATORIO

POLAINAS

GUANTES DE
NITRILO

MASCARILLA

CAMISA MANGA
LARGA

OTRO CUAL?
CARGO:

RECIBIDO POR:
ACTA ENTREGA DE DOTACION

ENTREGADO POR:

AL FIRMAR DEJO CONSTANCIA QUE RECIBI EL ELEMENTO EN BUENAS CONDICIONES E INSTRUCCIONES SOBRE USO, CUIDADO, MANTENIMIENTO. Y DISPOSICION
OBSERVACIONES