Estado Plurinacional de Bolivia

Ministerio de Salud FORMULARIO N° 010

CONSULTAS A LA AGENCIA ESTATAL DE N° Correlativo

MEDICAMENTOS Y TECNOLOGÍAS DE SALUD * Fecha: / /

* *
Nombre, Apellido y Firma
del Solicitante Firma del Solicitante

* Empresa o Institución.

Destinatario de la Consulta:

Responsable de Autorización de Comercialización

Responsable de Vigilancia y Control
Responsable de Tecnologías en Salud y Uso Racional
CONCAMYT
Otros
Nombre del o la Profesional con la que se solicita la consulta:

PARA EL LLENADO SOLO POR EL REGENTE FARMACÉUTICA Y/O REPRESENTANTE LEGAL

* Consultas

Para el llenado por parte del personal de la AGEMED

Nombre y Firma del

Responsable que atendió
la consulta
Indicar si procede
entrevista SI NO Fecha entrevista

Hora inicio entrevista Hora final entrevista

Respuesta
A
Consulta

Sugerencias

Opiniones

El presente formulario debe ser presentado 1 original y copia al momento de realizar la consulta.
NOTA: Las casillas que contengan (*) son de llenado obligatorio por el solicitante.