Titular

FORMULARIO DE SOLICITUD DE EXPEDICIÓN DE PASAPORTE

DIPLOMÁTICO ESPECIAL
FAMILIARES DEPENDIENTES
I. DATOS DEL TITULAR
N° DNI:

Apellidos:

Nombres:

Cargo:

II. DATOS DEL DEPENDIENTE

Cónyuge Hijo (a)

Documento de Identidad: DNI Pasaporte Carnet de Extranjería

N° Documento de Identidad:

Lugar y Fecha de nacimiento:

Apellidos:
Nombres:

Profesión:

III.CARACTERÍSITCAS FÍSICAS DEL DEPENDIENTE

Azules Verdes Pardos Claros Pardos Oscuros
Color de ojos:
Negros Celestes Otros

Castaño claro Castaño oscuro Entrecano Negro

Color de cabello:
Otros

Estatura:

Correo electrónico

Telefóno

IV. INFORMACIÓN ADICIONAL

N° Pasaporte anterior
(opcional):

Tutor
Persona que acompañará al Apellidos y
dependiente menor de edad o Nombres
mayor de edad con incapacidad Curador
legal para el enrolamiento y
entrega del pasaporte: Apellidos y
Nombres:

Medio de aviso para fecha de Teléfono:

enrolamiento y entrega de
 Denuncia policial.

Otros.

Correo
pasaporte: electrónico:

V. DOCUMENTOS QUE SUSTENTAN SOLICITUD Y QUE SE ADJUNTAN

Constancia de estudios

Copia simple del acta de matrimonio.

VI. FIRMA

___________________________
Firma del titular