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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 21 Dic 2020 14:54 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1098775127
Nombre : MARIA CAMILA FUENTES MEJIA Fecha Nacimiento : 07 Jul 1995
Dirección : CR 56 74 191 CA J7 BRR LAGOS DEL Telefono :0000
CACIQUE
Departamento : SANTANDER Municipio : Bucaramanga
Telefono Celular : 3178667244 E-Mail : CAMILA_07_07@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BUCARAMANGA Nit : 816001182 Código : 8143
Dirección : CL 48 32 69/CR 35 48 101 ESP MAC Telefono : 6942020/6909471
Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 23 Mar 2021
Diagnosticos :G40.2 Nap Anterior : 86762-2040498127
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12212020099798
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

3381B 90 (CMD 10)-LEVETIRACETAM TABLETA 1000 MG (1563381)

[1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

877B 60 (CMD 28)-TOPIRAMATO TABLETA 100 MG

[1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : RosaHC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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