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HISTORIA CLÍNICA
Hora:
1) DATOS FILIATORIOS
 Nombre y Apellido:
 DNI:
 Edad:
 Sexo:
 Estado Civil:
 Obra Social:
 Nacionalidad:
 Religión:
 Ocupación:
 Domicilio:
 Persona responsable:

2) FUENTE DE DATOS Y AUTENTICIDAD DE LOS MISMOS


Directa – Indirecta -- Mixta
Fidedigna – No fidedigna

3) MOTIVO DE CONSULTA

4) ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL (AEA)


5) ANTECEDENTES PERSONALES
*FISIOLÓGICOS
 Parto:
 Natural/cesárea
 Patológico/Normal
 Peso al nacer
 Mujer
-Menarca
-Ritmo actual:
-Fecha de la última menstruación (FUM):
-Inicio de las relaciones sexuales:
-Embarazos:
-Partos:
-Peso de los hijos al nacer:
-ACO:
-Climaterio/menopausia:
*PATOLÓGICOS
 Médicos:
- Infancia:
-Meningitis
-Sarampión
-Varicela
-Paperas
-Neumonías complicadas
-Convulsiones
-Hepatitis
- Adultez:
-HTA
-DBT
-Tiroides
-EPOC
-ACV
-IAM
-IC
-Asma
-Diálisis
-Cáncer
-Dislipemia

 Quirúrgicos:

 Traumáticos:
 Alérgicos:
- Ambientales
- Medicamentos:
- Alimentarias:
- De cirugías previas (anestesias):
- Animales:

* CÓSMICO – AMBIENTALES (de medio)


 Fecha y lugar de nacimiento:
 Vivienda:
 Agua (red o pozo):
 Instalaciones sanitarias:
 Hacinamiento:
 Trabajo y entorno:
 Recolección de residuos:
 Escolaridad:
 Servicio militar:

*HÁBITOS
 Alimentación
 Apetito (habitual y actual):
 Dieta habitual (alimentación):
 N° de comidas diarias:
 Intolerancia o rechazo a algún alimento:
 Sueño (hipersomnia, insomnio de conciliación o de terminación, somnolencia):

 Diuresis:
 Frecuencia y cantidad:
 Color (hematuria, coluria):
 Olor:
 Espuma:
 Partículas en suspensión:
 Incontinencia:
 Catarsis:
 Frecuencia:
 Ingestión de laxantes:
 Color (enterorragia, acolia, melena):
 Mucus:
 Parásitos:
 Incontinencia:
 Actividad física:
 Infusiones:
 Sexualidad: (prácticas sexuales: número de parejas, actividad homosexual, métodos de
protección utilizado):

 Tóxicos/medicamentosos
 Tabaco: Índice paquetes-año: (cigarrillos diarios x años de fumador) / 20:

 Drogas:
 Alcohol:
 Medicamentos:

*HEREDOFAMILIARES:

*EPIDEMIOLÓGICOS:
-Viajes:
-ETS:
-Chagas:
-Brucelosis:
-TBC:
-Parasitosis:
-Hepatitis B y C:
-HIV:
-Triquinella:
-Toxoplasmosis:
-Transfusiones:

6) ANAMNESIS SISTÉMICA
* Sistema Nervioso
 Cefaleas
 Pérdidas de la conciencia
 Mareos
 Vértigos
 Alteraciones visuales
 Alteraciones olfatorias
 Alteraciones gustativas
 Sensibilidad
 Motilidad
 Convulsiones
 Temblores
 Afasia
 Alteraciones en la marcha
 Alteraciones del equilibrio
 Alteraciones de la memoria
* Aparato Digestivo
 Disfagia
 Dispepsia
 Regurgitación
 Eructos
 Nauseas/vómitos
 Pirosis
 Dolor abdominal
 Distensión
 Hematemesis
 Diarrea
 Constipación
 Ictericia
 Melena
 Odinofagia
 Flatulencias
 Hematoquecia
 Pujo/tenesmo
 Prurito anal
*Aparato Respiratorio
 Tos
 Expectoración
 Disnea
 Hemoptisis
 Epistaxis
 Dolor torácico
 Cianosis
 Secreción nasal
 Obstrucción nasal
*Aparato Cardiovascular
 Disnea
 Palpitaciones
 Dolor precordial
 Edema
 Claudicación intermitente
*Aparato Urinario
 Dolor lumbar
 Edemas
 Disuria
 Tenesmo vesical
 Ritmo miccional (nicturia, polaquiuria, enuresis)
 Volumen miccional
 Incontinencia
 Chorro miccional débil
 Goteo pos miccional
 Cambios del color de la orina
 Orina espumosa
*Aparato Genital
 Mujeres
 Alteración del ciclo (polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, hipermenorrea,
hipomenorrea, metrorragia)
 Flujo vaginal
 Prurito vulvar
 Secreción por el pezón
 Hombres
 Relaciones sexuales
 Impotencia
 Alteraciones de la eyaculación
 Secreción
 Lesiones del pene
 Tumoraciones
 Dolor testicular
*Piel y faneras
 Lesiones de la piel y de los anexos
 Hirsutismo
 Alopecia

*SOMA
 Artralgias/mialgias
 Artritis
 Rigidez
 Calambres
 Crepitación articular

SINTOMAS DE ALARMA: pérdida de peso > 10 % o más ( ); disnea persistente ( ); fiebre


prolongada > 38° C ( ); hematemesis ( ); anemia ( ).

7) EXAMEN FÍSICO
 Peso habitual:
 Peso actual:
 Talla:
 IMC (peso/talla2):
Impresión general
 Estado mental-conciencia:
 Actitud o postura:
 Decúbito:
 Hábito constitucional:
 Facies:
 Marcha:
 Estado nutricional:
 Hidratación:
 Impresión general:

GLASGOW
PUNTAJE
ÁREA EVALUADA PUNTOS OBTENID
O

APERTURA OCULAR
Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Flexión normal (retiro) 4
Flexión anormal
3
(descorticación)
Extensión (descerebración) 2
Ninguna (flacidez) 1
RESPUESTA VERBAL
Orientada 5
Conversación confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1
PUNTAJE TOTAL 15

TEC GLASGOW RESULTADO


Leve 14 – 15
Moderado 9 – 13
Grave 3–8

Signos vitales
 Presión arterial: mmHg
 Temperatura: °C
 Pulso:
 Frecuencia cardíaca: lat/min
 Frecuencia respiratoria: ciclos/min

Medidas antropométricas
- IMC = peso en kg / (talla en metros)2
- Circunferencia de la cintura abdominal y cadera. Índice cintura/cadera.

Examen especial

Examen de la cabeza
Cráneo
 Configuración:
 Palpación craneana y examen del cuero cabelludo:

Cara
 Frente:
 Cejas:
Ojos
 Párpados:
 Conjuntiva y esclerótica:
 Globos oculares:
 Córneas:
 Iris:
 Pupilas:
 Tensión endoocular:
Nariz
 Lesiones:
 Defectos del tabique:
 Secreciones:
 Puntos dolorosos sinusales
o Frontales
o Maxilares
Boca
 Labios:
 Encías y mucosa yugal:
 Piso de la boca:
 Paladar y fauces:
 Lengua:
 Dentadura/prótesis:
 Glándulas salivales:
 Aliento:
Oídos
 Surco coronario:
 Pabellón auricular:
 Conducto auditivo:
 Puntos dolorosos
o Movilización y palpación del trago
o Palpación retroauricular

Examen de cuello
 Movilidad y palpación de masas musculares:
 Arterias (ver cardio)
 Venas (ver cardio)
 Laringe y tráquea:
 Tiroides:
 Palpación de ganglios linfáticos
o Occipitales, mastoideos, preauriculares, parotídeos, submaxilares, submentonianos,
cervicales anteriores, cervicales posteriores, supraclaviculares:

Examen del sistema respiratorio


Inspección
 Tórax estático
o Lesiones:
o Deformaciones
 Bilaterales:
 Unilaterales:
 Tórax dinámico
o Tipo respiratorio:
o Amplitud y frecuencia respiratoria:
o Ritmo respiratorio:
o Signos de dificultad respiratoria:
 Tiraje:
 Aleteo nasal:
 Musculatura accesoria:
Palpación
 Palpación general:
 Elasticidad torácica:
 Expansión de vértices:
 Amplexación de bases:
 Vibraciones vocales:
Percusión
 Conformación percutoria del tórax
o Anterior:
o Posterior:
o Lateral:
 Campos de Krönig
o Derecho:
o Izquierdo:
 Excursión de bases pulmonares:
 Signo del desnivel:
 Columna:
 Espacio de Traube:

Auscultación
 Murmullo vesicular:
 Reemplazo por otros ruidos:
 Ruidos agregados:
 Auscultación de la voz:
 Auscultación de la tos:

Piel y faneras
 Color:
 Elasticidad (signo del pliegue):
 Lesiones:
o Topografía:
o Forma:
o Tamaño:
o Bordes:
o Superficie:
o Color:
 Anexos cutáneos:
o Uñas:
 Configuración (coiloniquia-uñas hipocráticas-onicogrifosis):

 Superficie (onicorrexis-hoyuelos):

 Color (melanoniquia-leuconiquia):
o Pelo:
 Alopecias:
 Hipertricosis:
 Hirsutismo:

TCS
 Trofismo y distribución (lipodistrofia-Cushing):
 Inflamación (celulitis-flemón-absceso):
 Circulación colateral:
 Nódulos:
 Edema:
 Enfisema:

Soma
 Columna vertebral:
o Inspección:
 Frente:
 Perfil:
 Posterior:
 En flexión:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
o Movilidad:
 Pasiva:
 Activa:
o Maniobras
 Cervical:
 Prueba de Spurling (compresión y lateralización de la cabeza):
 Prueba de Adson (rotación de la cabeza y pulso):
 Dorsolumbar:
 Maniobra de Lasègue:
 Maniobra de Lasègue posterior (se explora la pierna contralateral):
 Bragard (elevación y dorsiflexión del pie):
 Neri (flexión de la cabeza):
 Neri reforzada:
 Sacroilíaco:
 Punto doloroso sacroilíaco:
 Maniobra de apertura:
 Maniobra de cierre:
 Maniobra de Patrick (o del 4):

 Hombro:
o Inspección:
o Palpación de articulación y hueco axilar (sensibilidad, calor, crepitación)
o Movilidad:
 Pasiva:
 Activa:
 Codo:
o Inspección:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
o Movilidad:
 Pasiva:
 Activa:
 Prueba de Cozen (flexión/extensión con presión de epicóndilos):
 Muñeca:
o Inspección:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
 Normal:
 Maniobra de Finkelstein (cierre de puño con desviación cubital):
 Signo de Tinel:
 Signo de Phalen (manos enfrentadas un minuto):
o Movilidad:
 Pasiva:
 Activa:
 Manos:
o Inspección:
 Deformaciones:
 Nódulos:
 Contractura de Dupuytren:
 Tofos:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
o Movilidad:
 Pasiva:
 Activa:
o Posturas anormales:
 Cadera:
o Inspección:
 Prueba Trendelenburg (de pie apoyado en una pierna):
 Longitud de MI:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
o Movilidad:
 Pasiva: (Maniobra de Thomas: flexión)
 Activa:
 Rodilla:
o Inspección:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
 Signo de la ola:
 Signo del témpano:
o Movilidad:
 Activa:
 Pasiva:
 Ligamentos
o Signo del bostezo:
o Signo del cajón:
 Meniscos
o Prueba de McMurray
o Prueba de Moragas
o Prueba de Apley (decúbito ventral):
 Pie y tobillo:
o Inspección:
 Deformaciones:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
 Signo de Tinel (maléolo interno):
o Movilidad:
 Pasiva:
 Activa:

Examen cardiaco
Inspección
 Lesiones:
 Pulso venoso:
 Ingurgitación yugular:
Palpación
 Pulsos arteriales:
o Temporal:
o Carotídeo:
o Braquial:
o Radial:
o Femoral:
o Poplíteo:
o Tibial posterior:
o Pedio:
 Choque de punta:
 Latidos:
 Dressler:
 Frémitos:
Auscultación
 Foco mitral:
 Foco tricuspídeo:
 Foco aórtico:
 Foco aórtico accesorio o de Erb:
 Foco pulmonar:
 Soplos:
 Ruidos agregados:

Examen vascular
Sistema arterial
 Inspección y palpación:
o Cambios cutáneos o de los anexos:
o Sensibilidad, calor y edema:
 Maniobras:
o Prueba postural de Buerger:
o Tiempo de llenado capilar:
Sistema venoso
 Inspección:
o Simetría de MMII:
o Cambios de color:
o Edema:
o Venas prominentes:
o Úlceras:
o Necrosis (gangrena):
 Palpación:
o Temperatura (comparativo):
o Godet o fóvea:
 Maniobra de Homans:
Prueba de vitropresión:
Examen de abdomen
Inspección
 Abdomen estático:
o Configuración del abdomen:
o Características de la pared:
o Piel
 Estrías:
 Arañas vasculares:
 Circulación colateral
 Equimosis
o Hernias:
o Vello pubiano
o Ombligo:
 Abdomen dinámico (maniobras de esfuerzo):
o Movilidad respiratoria:
o Latidos:
o Movimientos peristálticos:
o Hernias:
o Eventraciones:
o Diástasis de los rectos:
Auscultación
 Ruidos hidroaéreos:
 Soplos:
Percusión (de forma radiada desde apófisis xifoides)
 Percusión general del abdomen:
 Delimitación del tamaño hepático:
 Percusión del espacio de Traube:
 Percusión esplénica:
o Punto de Castell:
 Ascitis
o Matidez desplazable:
o Onda ascítica:
Palpación
 Palpación superficial:
o Maniobra de escultor de Merlo
o Maniobra de esfuerzo
o Palpación de la tensión abdominal
 Chapoteo o bazuqueo gástrico
 Defensa abdominal
 Blumberg/Gueneau de Mussy
o Puntos dolorosos:
 McBurney izquierdo:
 Morris:
 Lanz:
 Ureterales superiores:
 Ureterales medios:
 Murphy
 McBurney derecho:
 Pancreático (de DesJardin y cuadrilátero de Chauffar):
o Herniaciones (reductibles –coercibles o incoercibles- o irreductibles):
 Palpación de órganos profundos:
o Hígado (y vesícula biliar):
o Bazo:
o Ciego:
o Colon sigmoide:
o Masas anormales:

Examen del sistema urinario


Inspección
 Inspección de la región lumbar:
 Presencia de edemas:
 Hipotensión ortostática:
Palpación
 Palpación renal (peloteo):
Percusión
 Puñopercusión renal:
Auscultación
 Auscultación de la región renal:

Examen del sistema nervioso


Evaluación de los pares craneales:
 Olfatorio (I):
 Óptico (II):
o Agudeza visual:
o Visión de colores:
o Campo visual:
 Oculomotor (III), Troclear (IV) y Abducens (VI):
o Motilidad ocular extrínseca:
o Examen pupilar:
o Motilidad ocular intrínseca:
 Reflejo fotomotor:
 Reflejo consensuado:
 Reflejo de acomodación:
 Trigémino (V):
o Sensitivo (sensibilidad facial):
o Motor:
 Reflejo nasopalpebral:
 Reflejo superciliar:
 Reflejo maseterino:
 Facial (VII):
o Motor:
o Sensorial (gusto):
 Vestibulococlear (VIII):
o Porción coclear:
 Agudeza auditiva:
 Prueba de Weber
 Prueba de Rinne
 Prueba de Schwabach
o Porción vestibular:
 Prueba de los índices
 Prueba de Romberg
 Evaluación de nistagmo
 Maniobra de Hall-Pike:
 Reflejo oculocefálico:
 Glosofaríngeo (IX):
o Sensorial (gusto posterior):
o Diga “a”:
o Reflejo faríngeo (nauseoso):
o Reflejo velopalatino:
 Vago (X):
o Fonación:
o Prueba del vaso:
 Espinal (XI):
o Trapecio:
o ECM:
 Hipogloso (XII):

Examen del sistema motor


 Trofismo muscular:
 Tono muscular (palpación/talón-isquion/pasividad/Stewart-Holmes):
 Motilidad activa voluntaria (fuerza muscular):
o Mingazzini
o Barré
o Prueba rotatoria de los índices
 Movilidad involuntaria:
o Reflejos profundos  Tricipital (C6-C7):
 Nasopalpebral:  Cubitopronador (C8):
 Superciliar:  Rotuliano (L4-L5):
 Maseterino:  Aquiliano (S1):
 Bicipital (C5): o Reflejos superficiales
 Estilorradial (C5-C6):  Corneopalpebral:
 Conjuntivo palpebral:  Plantar (S1-S2):
 Palatino:
 Faríngeo:
 Cutáneo abdominal (T7-
T12):
 Clonnus
 Sincinesias
 Signo de Babinski:
 Sucedáneos de Babinski:
o Maniobra de Gordon (gemelos):
o Maniobra de Schäffer (tendón de Aquiles):
o Maniobra de Chaddock (debajo del maléolo lateral):
o Maniobra de Oppenheim (porción anterior de la tibia):

Examen de la sensibilidad
 Superficial:
o Táctil:
o Termo-algesia:
 Profunda:
o Barestesia (presión):
o Batiestesia (postural):
o Palestesia (vibratoria):
o Grafiestesia:
Examen de la taxia
 Coordinación estática (de pie, Romberg, sentado):
 Coordinación dinámica (índice-nariz, talón-rodilla):
 Examen de la diadococinesia:
Examen de las funciones cerebrales superiores
 Lenguaje:
 Praxia:
 Gnosia (táctiles, visuales, visuoespaciales, auditivas, somatognosias):
Signo de Kernig (flexión del tronco; elevación de pierna extendida):
Signo de Brudzinski (flexión de cabeza sobre tronco; flexión de pierna y muslo):

8) DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

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