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HISTORIA CLÍNICA
Hora:
1) DATOS FILIATORIOS
Nombre y Apellido:
DNI:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Obra Social:
Nacionalidad:
Religión:
Ocupación:
Domicilio:
Persona responsable:
3) MOTIVO DE CONSULTA
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Alérgicos:
- Ambientales
- Medicamentos:
- Alimentarias:
- De cirugías previas (anestesias):
- Animales:
*HÁBITOS
Alimentación
Apetito (habitual y actual):
Dieta habitual (alimentación):
N° de comidas diarias:
Intolerancia o rechazo a algún alimento:
Sueño (hipersomnia, insomnio de conciliación o de terminación, somnolencia):
Diuresis:
Frecuencia y cantidad:
Color (hematuria, coluria):
Olor:
Espuma:
Partículas en suspensión:
Incontinencia:
Catarsis:
Frecuencia:
Ingestión de laxantes:
Color (enterorragia, acolia, melena):
Mucus:
Parásitos:
Incontinencia:
Actividad física:
Infusiones:
Sexualidad: (prácticas sexuales: número de parejas, actividad homosexual, métodos de
protección utilizado):
Tóxicos/medicamentosos
Tabaco: Índice paquetes-año: (cigarrillos diarios x años de fumador) / 20:
Drogas:
Alcohol:
Medicamentos:
*HEREDOFAMILIARES:
*EPIDEMIOLÓGICOS:
-Viajes:
-ETS:
-Chagas:
-Brucelosis:
-TBC:
-Parasitosis:
-Hepatitis B y C:
-HIV:
-Triquinella:
-Toxoplasmosis:
-Transfusiones:
6) ANAMNESIS SISTÉMICA
* Sistema Nervioso
Cefaleas
Pérdidas de la conciencia
Mareos
Vértigos
Alteraciones visuales
Alteraciones olfatorias
Alteraciones gustativas
Sensibilidad
Motilidad
Convulsiones
Temblores
Afasia
Alteraciones en la marcha
Alteraciones del equilibrio
Alteraciones de la memoria
* Aparato Digestivo
Disfagia
Dispepsia
Regurgitación
Eructos
Nauseas/vómitos
Pirosis
Dolor abdominal
Distensión
Hematemesis
Diarrea
Constipación
Ictericia
Melena
Odinofagia
Flatulencias
Hematoquecia
Pujo/tenesmo
Prurito anal
*Aparato Respiratorio
Tos
Expectoración
Disnea
Hemoptisis
Epistaxis
Dolor torácico
Cianosis
Secreción nasal
Obstrucción nasal
*Aparato Cardiovascular
Disnea
Palpitaciones
Dolor precordial
Edema
Claudicación intermitente
*Aparato Urinario
Dolor lumbar
Edemas
Disuria
Tenesmo vesical
Ritmo miccional (nicturia, polaquiuria, enuresis)
Volumen miccional
Incontinencia
Chorro miccional débil
Goteo pos miccional
Cambios del color de la orina
Orina espumosa
*Aparato Genital
Mujeres
Alteración del ciclo (polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, hipermenorrea,
hipomenorrea, metrorragia)
Flujo vaginal
Prurito vulvar
Secreción por el pezón
Hombres
Relaciones sexuales
Impotencia
Alteraciones de la eyaculación
Secreción
Lesiones del pene
Tumoraciones
Dolor testicular
*Piel y faneras
Lesiones de la piel y de los anexos
Hirsutismo
Alopecia
*SOMA
Artralgias/mialgias
Artritis
Rigidez
Calambres
Crepitación articular
7) EXAMEN FÍSICO
Peso habitual:
Peso actual:
Talla:
IMC (peso/talla2):
Impresión general
Estado mental-conciencia:
Actitud o postura:
Decúbito:
Hábito constitucional:
Facies:
Marcha:
Estado nutricional:
Hidratación:
Impresión general:
GLASGOW
PUNTAJE
ÁREA EVALUADA PUNTOS OBTENID
O
APERTURA OCULAR
Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Flexión normal (retiro) 4
Flexión anormal
3
(descorticación)
Extensión (descerebración) 2
Ninguna (flacidez) 1
RESPUESTA VERBAL
Orientada 5
Conversación confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1
PUNTAJE TOTAL 15
Signos vitales
Presión arterial: mmHg
Temperatura: °C
Pulso:
Frecuencia cardíaca: lat/min
Frecuencia respiratoria: ciclos/min
Medidas antropométricas
- IMC = peso en kg / (talla en metros)2
- Circunferencia de la cintura abdominal y cadera. Índice cintura/cadera.
Examen especial
Examen de la cabeza
Cráneo
Configuración:
Palpación craneana y examen del cuero cabelludo:
Cara
Frente:
Cejas:
Ojos
Párpados:
Conjuntiva y esclerótica:
Globos oculares:
Córneas:
Iris:
Pupilas:
Tensión endoocular:
Nariz
Lesiones:
Defectos del tabique:
Secreciones:
Puntos dolorosos sinusales
o Frontales
o Maxilares
Boca
Labios:
Encías y mucosa yugal:
Piso de la boca:
Paladar y fauces:
Lengua:
Dentadura/prótesis:
Glándulas salivales:
Aliento:
Oídos
Surco coronario:
Pabellón auricular:
Conducto auditivo:
Puntos dolorosos
o Movilización y palpación del trago
o Palpación retroauricular
Examen de cuello
Movilidad y palpación de masas musculares:
Arterias (ver cardio)
Venas (ver cardio)
Laringe y tráquea:
Tiroides:
Palpación de ganglios linfáticos
o Occipitales, mastoideos, preauriculares, parotídeos, submaxilares, submentonianos,
cervicales anteriores, cervicales posteriores, supraclaviculares:
Auscultación
Murmullo vesicular:
Reemplazo por otros ruidos:
Ruidos agregados:
Auscultación de la voz:
Auscultación de la tos:
Piel y faneras
Color:
Elasticidad (signo del pliegue):
Lesiones:
o Topografía:
o Forma:
o Tamaño:
o Bordes:
o Superficie:
o Color:
Anexos cutáneos:
o Uñas:
Configuración (coiloniquia-uñas hipocráticas-onicogrifosis):
Superficie (onicorrexis-hoyuelos):
Color (melanoniquia-leuconiquia):
o Pelo:
Alopecias:
Hipertricosis:
Hirsutismo:
TCS
Trofismo y distribución (lipodistrofia-Cushing):
Inflamación (celulitis-flemón-absceso):
Circulación colateral:
Nódulos:
Edema:
Enfisema:
Soma
Columna vertebral:
o Inspección:
Frente:
Perfil:
Posterior:
En flexión:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
o Movilidad:
Pasiva:
Activa:
o Maniobras
Cervical:
Prueba de Spurling (compresión y lateralización de la cabeza):
Prueba de Adson (rotación de la cabeza y pulso):
Dorsolumbar:
Maniobra de Lasègue:
Maniobra de Lasègue posterior (se explora la pierna contralateral):
Bragard (elevación y dorsiflexión del pie):
Neri (flexión de la cabeza):
Neri reforzada:
Sacroilíaco:
Punto doloroso sacroilíaco:
Maniobra de apertura:
Maniobra de cierre:
Maniobra de Patrick (o del 4):
Hombro:
o Inspección:
o Palpación de articulación y hueco axilar (sensibilidad, calor, crepitación)
o Movilidad:
Pasiva:
Activa:
Codo:
o Inspección:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
o Movilidad:
Pasiva:
Activa:
Prueba de Cozen (flexión/extensión con presión de epicóndilos):
Muñeca:
o Inspección:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
Normal:
Maniobra de Finkelstein (cierre de puño con desviación cubital):
Signo de Tinel:
Signo de Phalen (manos enfrentadas un minuto):
o Movilidad:
Pasiva:
Activa:
Manos:
o Inspección:
Deformaciones:
Nódulos:
Contractura de Dupuytren:
Tofos:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
o Movilidad:
Pasiva:
Activa:
o Posturas anormales:
Cadera:
o Inspección:
Prueba Trendelenburg (de pie apoyado en una pierna):
Longitud de MI:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
o Movilidad:
Pasiva: (Maniobra de Thomas: flexión)
Activa:
Rodilla:
o Inspección:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
Signo de la ola:
Signo del témpano:
o Movilidad:
Activa:
Pasiva:
Ligamentos
o Signo del bostezo:
o Signo del cajón:
Meniscos
o Prueba de McMurray
o Prueba de Moragas
o Prueba de Apley (decúbito ventral):
Pie y tobillo:
o Inspección:
Deformaciones:
o Palpación (sensibilidad, calor, crepitación)
Signo de Tinel (maléolo interno):
o Movilidad:
Pasiva:
Activa:
Examen cardiaco
Inspección
Lesiones:
Pulso venoso:
Ingurgitación yugular:
Palpación
Pulsos arteriales:
o Temporal:
o Carotídeo:
o Braquial:
o Radial:
o Femoral:
o Poplíteo:
o Tibial posterior:
o Pedio:
Choque de punta:
Latidos:
Dressler:
Frémitos:
Auscultación
Foco mitral:
Foco tricuspídeo:
Foco aórtico:
Foco aórtico accesorio o de Erb:
Foco pulmonar:
Soplos:
Ruidos agregados:
Examen vascular
Sistema arterial
Inspección y palpación:
o Cambios cutáneos o de los anexos:
o Sensibilidad, calor y edema:
Maniobras:
o Prueba postural de Buerger:
o Tiempo de llenado capilar:
Sistema venoso
Inspección:
o Simetría de MMII:
o Cambios de color:
o Edema:
o Venas prominentes:
o Úlceras:
o Necrosis (gangrena):
Palpación:
o Temperatura (comparativo):
o Godet o fóvea:
Maniobra de Homans:
Prueba de vitropresión:
Examen de abdomen
Inspección
Abdomen estático:
o Configuración del abdomen:
o Características de la pared:
o Piel
Estrías:
Arañas vasculares:
Circulación colateral
Equimosis
o Hernias:
o Vello pubiano
o Ombligo:
Abdomen dinámico (maniobras de esfuerzo):
o Movilidad respiratoria:
o Latidos:
o Movimientos peristálticos:
o Hernias:
o Eventraciones:
o Diástasis de los rectos:
Auscultación
Ruidos hidroaéreos:
Soplos:
Percusión (de forma radiada desde apófisis xifoides)
Percusión general del abdomen:
Delimitación del tamaño hepático:
Percusión del espacio de Traube:
Percusión esplénica:
o Punto de Castell:
Ascitis
o Matidez desplazable:
o Onda ascítica:
Palpación
Palpación superficial:
o Maniobra de escultor de Merlo
o Maniobra de esfuerzo
o Palpación de la tensión abdominal
Chapoteo o bazuqueo gástrico
Defensa abdominal
Blumberg/Gueneau de Mussy
o Puntos dolorosos:
McBurney izquierdo:
Morris:
Lanz:
Ureterales superiores:
Ureterales medios:
Murphy
McBurney derecho:
Pancreático (de DesJardin y cuadrilátero de Chauffar):
o Herniaciones (reductibles –coercibles o incoercibles- o irreductibles):
Palpación de órganos profundos:
o Hígado (y vesícula biliar):
o Bazo:
o Ciego:
o Colon sigmoide:
o Masas anormales:
Examen de la sensibilidad
Superficial:
o Táctil:
o Termo-algesia:
Profunda:
o Barestesia (presión):
o Batiestesia (postural):
o Palestesia (vibratoria):
o Grafiestesia:
Examen de la taxia
Coordinación estática (de pie, Romberg, sentado):
Coordinación dinámica (índice-nariz, talón-rodilla):
Examen de la diadococinesia:
Examen de las funciones cerebrales superiores
Lenguaje:
Praxia:
Gnosia (táctiles, visuales, visuoespaciales, auditivas, somatognosias):
Signo de Kernig (flexión del tronco; elevación de pierna extendida):
Signo de Brudzinski (flexión de cabeza sobre tronco; flexión de pierna y muslo):
8) DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO