PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

EMPRESA FECHA TIPO DE TRABAJO

NOMBRE DEL TRABAJADOR CÉDULA CARGO

HORA DE INICIO HORA DE FIN ARL

APTO PARA TRABAJO EN ALTURAS SI EXAMEN OCUPACIONAL VIGENTE SI CERTIFICADO AVANZADO EN ALTURAS SI
NO NO NO

PROCEDIMIENTO

UBICACIÓN ESPECÍFICA

MÉTODOS DE ACCESO

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN EPP

SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

PROCESO O AREA

RIESGOS ASOCIADOS

COMPROBACIONES PREVIAS SI NO
EPP
AREA
SISTEMAS PROTECCIÓN
TRABAJADORES
SISTEMAS ELÉCTRICOS
CONDICIONES AMBIENTALES

OBSERACIONES

RESPONSABLE EJECUCIÓN RESPONSABLE DE LA EMISIÓN FIRMAS DE LOS EJECUTORES

TRABAJO PERMISO

Terminado el día Hora Es necesario renovar el permiso de trabajo

Si
No

Firma del respoable de la ejecución del trabajo Firma del responsable de la emisión del permiso