1.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas del árbol biliar representan un grupo de patologías que
varían en frecuencia y complejidad en cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Representan
por lo tanto un _eto significativo para el cirujano. A continuación se describirán dos de los
procesos infecciosos más frecuentes del tracto biliar: la colecistitis y la colangitis aguda

2. COLECISTITIS AGUDA

La colecistitis aguda puede ser causada por enfermedad litíasica o enfermedad acalculosa.
La mayoría de los casos de colecistitis aguda (95%) son secundarios a la obstrucción del
conducto cístico por cálculos en el interior de la vesícula. E15% restante se debe a
colecistitis acalculosa que ha sido identificada en pacientes críticamente enfermos, con
trauma múltiple, quemaduras extensas, sepsis, enfermedades vasculares del colágeno o
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La colecistitis aguda puede
presentarse en cualquier edad. Sin embargo, la mayoría de los casos ocurren en pacientes
que se encuentran entre la cuarta y octava década de la vida. La edad avanzada en esta
entidad es un factor de riesgo para desarrollar colangitis obstructiva aguda y se' asocia a
una mayor mortalidad. La obstrucción del conducto cístico se resuelve en la mayoría de
los cm. dejando únicamente cambios histológicos mínimos de fibrosis (cólico biliar). Sin
embargo, cuando la obstrucción es completa y permanente, aparece el edema de la pared
por distensión de la vesícula, compromiso linfático y vascular con posterior necrosis y
perforación de la vesícula. Aunque la perforación de la vesícula es una circunstancia poco
frecuente 00%), la mortalidad asociada a esta complicación varía entre un 20yun 70%.

A. DIAGNÓSTICO

El paciente con colecistitis aguda se presenta generalmente con dolor epigástrico o en el

cuadrante superior derecho que puede 0110 acompañarse de anorexia y vómito. El dolor
puede irradiarse a la espalda o a la escápula. Un alto porcentaje de pacientes refiere haber
presentado en el pasado un episodio similar. Los hallazgos clínicos dependen del grado de
inflamación de la vesícula. En el examen físico se encuentra un dolor localizado en el
hipocondrio derecho. El signo de Murphy positivo y la palpación de masa por migración
del omento y el intestino delgado hacia el sitio de inflamación indican la progresión a una
enfermedad avanzada. La presencia de un mayor dolor, fiebre (>38 C) y escalofrío pueden
también sugerir un estadío avanzado de enfermedad y la necesidad de una colecistectomía
urgente.
La colecistitis aguda es inicialmente un proceso inflamatorio con una infección bacteriana
secundaria. En el 50% de los casos no se aísla germen alguno a pesar de una cuidadosa
técnica de cultivo de bilis y de secciones de tejido de la pared vesicular. Los organismos
principalmente encontrados son gérmenes Gram (-) (E. Colí, Klebsíella sp.) y
estreptococos anaerobios.
Los pacientes con cólico biliar pueden tener un cuadro hemático normal. En los casos no
complicados de colecistitis aguda, el recuento leucocitario se encuentra ligeramente
elevado (12.000/ mm), las bilirrubinas pueden encontrarse hasta 4mg/100rnl, las
transaminasas, fosfatasa alcalina, gamaglutamil transpeptidasa (GGTP) y amilasa
ligeramente aumentadas. Puede ser difícil hacer un diagnóstico diferencial entre colecistis
aguda y pancreatitis aguda ya que la amilasa carece de especificidad. Sin embargo, una
amilasa sérica > 1,000 U /L puede indicar una pancreatitis de etiología biliar.
Los estudios diagnósticos más importantes en las infecciones de la vía biliar son la
ultrasonografía (US) de hígado y vías biliares y la escanografía con radionucleótidos ya
que estos dos estudios establecen las alteraciones,
en la vesícula o en los conductos biliares e indican el diagnóstico. El US tiene una certeza
diagnóstica superior al 95% para colelitiasis, con una sensibilidad y especificidad que
superan dicha cifra en múltiples series. La documentación de cálculos en la vesícula se
hace por US mediante la demostración de defectos en la vesícula y sombra acústica que,
asociados a un cuadro clínico de dolor en hipocondrio derecho sin signos de toxicidad
sistémica, indican el diagnóstico de cólico biliar. La presencia de cálculos y halo
alrededor de la vesícula, engrosamiento de la pared, o aumento del tamaño de la vesícula
es compatible con el diagnóstico de colecistitis aguda. La evaluación con radioisótopos
(IDA, HIDA, PIPIDA, DISIDA) confirman el diagnóstico de colecistitis aguda y la
diferencian de un cólico biliar. En pacientes con colecistitis aguda, 4 horas después de
administrar el isótopo, se visualiza el hígado y la vía biliar sin poderse ver la vesícula
debido a la obstrucción del conducto cístico.
La colecistitis aguda acalculosa es una entidad poco frecuente que corresponde a un 6%
de todos los pacientes operados por, colecistitis aguda. Sin embargo, su incidencia ha ido
en aumento en las últimas décadas. Esta enfermedad requiere de una alta sospecha
diagnóstica. Debe considerarse en pacientes quirúrgicos en su segunda a cuarta semana
del postoperatorio o en pacientes críticamente enfermos que presenten dolor abdominal
superior asociado a fiebre o leucocitosis cuya causa no pueda explicarse. El diagnóstico se
confirma con los hallazgos de US y medicina nuclear.

B. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los diagnósticos diferenciales incluyen pancreatitis aguda, apendicitis, hepatitis y menos

probablemente enfermedad ulcero péptica, neumonía basal, cólico renal, absceso
hepático, herpes zoster y diverticulitis. También es importante determinar si existe una
colangitis concomitante o pancreatitis de etiología biliar ya que estas entidades requieren
un manejo específico o pueden confundir el cuadro clínico. El diagnóstico de colangitis se
confirma mediante la documentación, en la US de dilatación de la vía biliar y presencia de
cálculos en su interior. Su manejo puede ser quirúrgico, endoscópico o de radiología
intervencionista. El dolor de la pancreatitis es generalmente epigástrico e irradiado a la
espalda, puede haber antecedentes de ingesta de alcohol y la amilasa sérica es
significativa mente alta. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) abdominal puede
mostrar edema o aumento del tamaño pancreático y el estudio con radionucleótidos
(hepato-imidodiacetic-acid- HIDA) descarta el cuadro de colecistitis aguda.

C. COMPLICACIONES

1. Empiema o piocolecisto: El empiema vesícular se presenta cuando hay invasión

bacteriana de la vesícula con la presencia de un proceso supurativo de sus paredes. Se
asocia generalmente a sepsis biliar ya que él empiema vesicular corresponde a un foco
infeccioso similar a un absceso intraabdominal. El paciente presenta un dolor más intenso
en el hipocondrio derecho, escalofrío, fiebre de 39 grados e y leucocitosis de
15,OOO/rnm3. En estos casos está indicada la instauración de antibióticos,
colecistectomía o colecistostomía urgente.
2. Gangrena: Se diagnostica generalmente en el momento de realizar la colecistectomía.
El paciente presenta síntomas de mayor toxicidad: (FC> 120x', T >39 C) y desviación a la
izquierda, hallazgos que desafortunadamente pueden estar ausentes en los pacientes de
edad avanzada. El tratamiento es evidentemente la colecistectomía.
3. Perforación: La bilis proveniente de la perforación de la vesícula puede quedar
confinada al cuadrante superior derecho, gracias a la migración del omento y el intestino
delgado 00%), o quedar libre en la cavidad abdominal también conocida como
coleperitoneo (1 %). El paciente presenta un cuadro de toxicidad sistémica con fiebre de
39C, escalofríos y leucocito si s de 18-20,000. El tratamiento recomendado para una
perforación localizada es la colocación de una sonda nasogástrica, resucitación
hidroelectrolítica, administración de antibióticos y colecistectomía urgente si las
condiciones clínicas del paciente lo permiten. En caso contrario, se puede practicar un
drenaje del absceso y colecistostomía. Los pacientes con perforación libre a la cavidad
abdominal presentan preoperatoriamente irritación peritoneal generalizada y ameritan,
además de la colecistectomía y demás medidas de soporte, lavado peritoneal.
4. Colecistitis enfisematosa: Corresponde a una forma de colecistitis aguda producida por
la invasión bacteriana de gérmenes tales como Clostridium welchii, E. coli y
estreptococos anaerobios. Se presenta generalmente en pacientes diabéticos de sexo
masculino en una proporción de 3:1. El cuadro clínico corresponde a una colecistitis
aguda con signos de toxicidad. Se caracteriza por presencia de gas en la luz de la vesícula,
en la pared vesicular o en el tejido pericoledociano que se evidencia en la radiografía
simple de abdomen, la US o la TAC abdominal. Se debe realizar una colecistectomía
urgente ya que existe un alto riesgo de perforación, así como de mortalidad en los
pacientes de edad avanzada.
5. Fístula colecistoentérica: Es una complicación poco frecuente de la colecistitis aguda
(1-2%) que se presenta por la erosión de grandes cálculos a través de tejidos inflamados,
principalmente hacia el duodeno. Si el cálculo es pequeño y no produce obstrucción, el
paciente puede permanecer posteriormente asintomático. Si por lo contrario, el cálculo
permanece en la vesícula, puede dar origen a una colecistitis crónica. Si obstruye el
intestino el paciente puede presentar un íleo biliar. El manejo quirúrgico de esta entidad es
la colecistectomía y el cierre de la fístula, procedimiento que se encuentra asociado a una
alta tasa de mortalidad, debida principalmente a la edad avanzada de los pacientes que
presentan esta complicación.

D. MANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDA

El manejo convencional de la colecistitis aguda consiste en administración de líquidos

intravenosos y analgésico s y colecistectomía. La administración de antibióticos no es
necesaria cuando se trata de casos iniciales y leves de colecistitis aguda. Sin embargo, una
dosis única perioperatoria de cefazolina 2g IV, entre otras opciones (Módulo IV), previene
la infección del sitio operatorio. En pacientes de alto riesgo para perforación vesicular
(colecistitis aguda acalculosa, colecistitis enfisema tosa o toxicidad sistémica) se debe
iniciar una terapia antimicrobiana de gentamicina 1.5mg/kg c/8 horas y ampicilina 19 IV
e/6 horas, sulbactam/ ampicilina o sulbactam/ cefoperazona por un periodo no menor a 5
días. En pacientes con riesgo de nefrotoxicidad, otras alternativas al uso de
aminoglicósidos son: ceftriaxona, eefoperazona, piperacilina o una quinolona
(ciprofloxacina, ofloxacina).
La colecistectomía puede realizarse como:
1. Cirugía urgente (5%),
2. Cirugía temprana durante la misma hospitalización (80%)
3. Cirugía diferida (15%).
La colecistectomía urgente debe realizarse cuando se presenta una complicación de la
colecistitis aguda (empiema, enfisema, perforación) o cuando las condiciones tóxicas del
paciente indican una enfermedad avanzada. Se recomienda realizar una cirugía temprana
lo más pronto posible al episodio agudo dentro de los siguientes 7 días, en los pacientes
que no presentan un alto riesgo quirúrgico y cuyo diagnóstico ha sido completamente
establecido (colecistitis aguda no complicada, cólico biliar). Los pacientes con riesgo
anestésico determinado por una clasificación de ASA 1, 2 Y 3 pueden ser llevados a
colecistectomía temprana. En los pacientes con colecistitis aguda en los cuales las
adherencias o la inflamación no impiden la adecuada identificación y disección del
triángulo de Calot, la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro. Los
pacientes con alto riesgo anestésico, clasificados como ASA de 4 o 5 y cuyo cuadro no
responda a tratamiento médico convencional, deben ser manejados con colecistostomía
quirúrgica o transhepática percutánea, especialmente si no presentan alto riesgo de
perforación. Una vez que se haya resuelto el proceso agudo, en aquellos pacientes que
hayan sido sometidos a colecistostomía, debe considerarse la posibilidad de una
colecistectomía electiva, ya que los cálculos pueden reaparecer en el 50% de los pacientes
dentro de los siguientes 5 años. El riesgo de perforación vesicular puede ser determinado
mediante la evaluación preoperatoria de los hallazgos ultrasonográficos de la vesícula.
Estos parámetros radiológicos son siete y cada uno de ellos recibe un puntaje. El resultado
final de riesgo corresponde a la sumatoria de los puntajes de cada uno de los factores,
como lo muestra la Tabla 7.1. Un paciente que acumule más de 12 puntos tiene indicación
de colecistectomía urgente, mientras que un paciente con un puntaje menor a 12 puede ser
manejado mediante colecistostomía si no responde a tratamiento médico.
La cirugía diferida está indicada principalmente en pacientes con cuadros de colecistitis
aguda leve que tienen enfermedades médicas concomitantes. Esta modalidad trata de
corregir los demás problemas médicos y optimizar las condiciones clínicas del paciente,
disminuyendo así el riesgo de la cirugía. Sin embargo, si la infección del árbol biliar
empeora y compromete sistémicamente al paciente, se debe practicar una cirugía
temprana. La cirugía diferida ha sido también recomendada para los pacientes con
cuadros leves en los cuales el diagnóstico no está completamente establecido o el cuadro
clínico no es claro. El manejo ideal de un paciente con colecistis aguda es la
colecistectomía. Sin embargo, cuando las condiciones clínicas impiden llevar el paciente a
cirugía, una buena opción puede ser la colecistostomía. Si el cuadro clínico no resuelve
rápidamente con esta medida, es importante sospechar la presencia de colangitis y
proceder a una descompresión quirúrgica de la vía biliar.

3. COLANGITIS AGUDA

La colangitis aguda es la infección bacteriana aguda de la vía biliar. Es el resultado de la

obstrucción del tracto biliar por colédoco litiasis, estenosis postoperatoria o colangitis
esclerosante aguda. En el tiempo actual, en pacientes con trasplante de hígado, se han
reconocido cuadros de colangitis aguda relacionados con infección por citomegalovirus
(CMV) que pueden causar estenosis y dilatación de la vía biliar.
A. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico se hace clásicamente por la presencia de ictericia, fiebre y dolor en

el cuadrante superior derecho (triada de Charcot) acompañado de estupor mental,
escalofrío y choque en casos de mayor severidad (pentada de Reynolds).
Infortunadamente, la presentación del síndrome completo es poco frecuente. La mayoría
de los pacientes refieren dolor epigástrico o en hipocondrio derecho asociado a dolor a la
palpación. Sin embargo, el 20 % de los pacientes críticamente enfermos no presenta dolor
ni ictericia. Es importante entonces, en estos pacientes, no descartar el diagnóstico de
colangitis aguda. Algunos pacientes presentan fiebre de 39C, escalofrío y bilirrubinas
mayores a 4mg/ dI lo que hace más fácil establecer el diagnóstico. El hallazgo de una vía
biliar dilatada con cálculos en su interior en una US de hígado y vías biliares soporta el
diagnóstico de colangitis aguda en pacientes con fiebre e ictericia.
La colangitis presupone dos cosas: bactobilia y obstrucción al drenaje de la bilis. La
bactobilia es una de las fascinantes demostraciones de Translocación bacteriana que
existen en el organismo, pues por principio la bilis es estéril, a no ser que haya
obstrucción concomitante. Sin embargo, puede darse por otros mecanismos diferentes,
corno la inducción a través de colangiografia directa o percutánea o por la presencia de
una vesícula litíasica infectada. Todo paciente con sospecha de colangitis requiere entre
sus estudios paraclínicos: cuadro hemático completo y diferencial leucocitario,
electrolitos, pruebas de función hepática, bilirrubinas y, especialmente, hemocultivos.
Igualmente, debe tener pruebas de coagulación al ingreso que incluyan PT /PTT y
plaquetas para poder hacer las correcciones necesarias antes de cualquier procedimiento
invasivo, diagnostico o terapéutico. Estas pruebas también permiten orientar si el paciente
presenta, corno complicación de la colangitis, una coagulación intravascular diseminada
(CID). Cuando la bactobilia se disemina estamos hablando de sepsis biliar y los
mecanismos por los cuales esto ocurre parecen estar relacionados con la presión de la vía
biliar. Se han observado bacteriemias a partir de inyecciones a presión de medio de
contraste en pacientes que se someten a colangiografías percutáneas o por catéter, lo cual
explica ese mecanismo corno posible inductor de la dispersión de bacterias en el torrente
sanguíneo al abrirse linfáticos por presión y permitirse la fuga bacteriana a la economía.
La colangitis puede presentarse también corno parte de un cuadro sistémico infeccioso o
corno componente de la respuesta inflamatoria sistémica de origen séptico.

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En algunas ocasiones la colecistitis aguda puede cursar con ictericia obstructiva leve y
toxicidad sistémica por diseminación del proceso infeccioso en forma difusa al hígado.
Puede dar aumento de bilirrubina sérica alrededor de 3mg/ dI y de fosfatasa alcalina hasta
el límite normal superior. La gamagrafía con radioisótopos (HIDA) confirma el
diagnóstico de colecistitis aguda y los hemocultivos son negativos. La compresión
extrínseca del conducto biliar por un cálculo impactado en la bolsa de Hartman de la
vesícula o del conducto cístico (síndrome de Mirizzi) puede confundirse con una
colangitis aguda. La colangiopancreatografía endoscopica retrógrada (CPER) ayuda a
diferenciar el síndrome de Mirizzi de la colangitis aguda al demostrar esta compresión
extrínseca.
El empiema de la vesícula, entidad poco frecuente, puede también simular un cuadro de
colangitis, ya que la vesícula se convierte en el foco de infección de una sepsis
generalizada. Clínicamente en esta entidad la vesícula puede ser palpable y dolorosa. El
diagnóstico de empiema vesicular lo da la exclusión de la vesícula en el estudio de
gammagrafía con radioisótopos (HID A).

C. MANEJO

Los pacientes con colangitis aguda responden generalmente (75%) al tratamiento

conservador. El manejo inicial incluye resucitación hídrica, cubrimiento con antibióticos
de amplio espectro dirigidos contra Gram negativos y anaeorobios tales como E. Colí,
Klebsiella sp, enterococo, B. Fragilis, que tengan buena concentración plasmática, tisular
hepática y excreción biliar. El aislamiento de Enterobacter, Pseudomona y Candida es
cada vez mayor en los pacientes a quienes previamente se les ha colocado un catéter de
drenaje en la vía biliar. Se puede iniciar una combinación de gentamicina a 1.5mg/kg IV
cl 8h y ampicilina 19 IV c/6h o monoterapia con mezlocilina, cefoperazone o piperacilina.
En los casos en que no haya una respuesta adecuada al tratamiento conservador es
importante establecer una descompresión urgente de la vía biliar. Factores de riesgo tales
como un pH arterial < 7.4, concentración de bilirrubina sérica > 9mmollL, recuento
plaquetario menor de 150x1O9/L y concentración de albúmina <30g/L sugieren la
necesidad de una descompresión inmediata de la vía biliar. Este drenaje puede realizarse
quirúrgicamente o mediante esfinterotomía endoscopica o drenaje biliar transhepático
percutáneo. El manejo de la colangitis en el paciente críticamente enfermo había sido
tradicionalmente la colocación de un tubo en T o, en pacientes más estables, la realización
de un drenaje interno quirúrgico definitivo, tal como una coledocoduodenostomía en
pacientes con vía biliar dilatada o una esfinteroplastia en caso de tener una vía biliar
normal. Infortunadamente, la mortalidad de la descompresión quirúrgica ha sido
inaceptablemente alta (hasta un 40%). Por lo tanto, procedimientos tales como la
esfinterotomía endoscópica o el drenaje biliar transhepático percutáneo han ganado
terreno al presentar una menor morbilidad y mortalidad que la intervención quirúrgica. La
esfinterotomía endoscópica tiene sobre el procedimiento percutáneo la ventaja de
establecer un drenaje interno definitivo. Si el paciente tiene previamente drenada la vía
biliar externa o internamente, el drenaje debe abrirse, por gravedad en caso de no mostrar
mejoría con el manejo médico inicial. Este drenaje puede realizarse guiado por
ultrasonido o TAC abdominal o a través de una papilotomía transendoscópica o de una
sonda nasobiliar. La cirugía solamente está indicada para pacientes en los que los métodos
anteriores han fracasado.
TABLA: FACTORES DE RIESGOS DE PERFORACIÓN VAESICULAR
1- Liquido perivesicular. 7 puntos.
2- Vesícula distendida. 4 puntos
3- Membrana intraluminal. 4 puntos
4- Restos intraluminales. 3 puntos
5- Vesícula redonda. 3 puntos
6- Zona sonolucente en la pared de la vesícula. 2 puntos
7- Engrosamiento de la pared vesicular, más de 3.5 mm. 1 punto