Está en la página 1de 8

CÁNCER DE MAMA

ETIOLOGÍA y FISIOPATOGENIA

El Carcinoma mamario es una de las primares causas de muerte en mujeres a

través del mundo. En México, constituye la segunda causa de muerte por cáncer en muyeres después del cervico-uterino. Cerca del 10% tiene un claro componente genético, en estos casos la neoplasia aparece en edades más tempranas, con compromiso bilateral, y existe asociación con el cáncer de ovario.

A pesar de todo lo que se sabe sobre el cáncer mamario, no existen datos

científicamente comprobados que expliquen la etiología de tal padecimiento.

Por lo que se debe tomar en cuenta tanto los factores de riesgo como los factores hereditarios y ambientales.

Deben considerarse como factores de riesgo para cáncer mamario:

Edad mayor de 35 años Antecedentes familiares o personal de cáncer mamario Nuliparidad Primer embarazo después de los 30 años Menarca temprana Menopausia Tardía Uso prolongado de estrógenos Obesidad (dieta rica en grasas) Tabaquismo Diabetes

Factores Ambientales

Esta neoplasia se encuentra en los países occidentales y en menor en los países asiáticos.

El factor más importante relacionado con este fenómeno de la variación de la

frecuencia de la neoplasia es la dieta y principalmente una dieta rica en grasas.

Por lo tanto desde el punto de vista preventivo hay que tomar en cuenta que la obesidad es un factor de riesgo para esta neoplasia. Según “science news e

International Journal of Cancer, 1998 y 1997 respectivamente; el consumo de aceite (monoinsaturada) de canola y oliva protege contra el cáncer de mama, mientras las grasas poliinsaturadas de aceite vegetal parece aumentar el riesgo

al igual que margarinas.

La ingestión de alcohol también se ha asociado con un incremento del riesgo para cáncer de mama, otro factor ambiental son las radiaciones ionizantes repetidas de tórax y las fluoroscopias muy frecuentes.

Factores Endocrinos

La edad muy temprana de la menarquia, la menopausia tardía (después de los 50 años), la nuliparidad o tener pocos hijos, son factores que incrementan el cáncer de mama.

La edad del primer embarazo es otro factor de riesgo muy importante, si el primer embarazo ocurre antes de los 18 años hay un efecto protector y el riesgo es bajo; el riesgo relativo es doble cuando el primer hijo ocurre después de los 24 años, pero es cuatro veces mayor cuando ocurre después de los 30 años.

Se ha afirmado que la administración de estrógenos en mujeres posmenopáusicas y la ingestión de anticonceptivos orales para control natal. Hay un riesgo muy pequeño cuando se utilizan por 5 a 10 años, pero los riesgos incrementan cuando son mayores de estos. Sobre todo si solo se utiliza etilbestrol en vez de estrógenos conjugados. La ingesti6n de anticonceptivos orales por periodos mayores de 10 años incrementa las probabilidades de que la neoplasia ocurra antes de los 45 años. El riesgo prolongado de dosis altas de estrógenos exógenos es un factor de riesgo porque implica cierto grado de estímulo mitógeno excesivo

Factores Genéticos

En la prevención del cáncer de mama es importante tener en cuenta si hay antecedentes familiares de cáncer de mama, ya que hay parientes de primer grado afectadas (madre, hermanas) el riesgo relativo es doble del que existe para la poblaci6n en general. Los cánceres de mama genéticos se manifiestan a edades jóvenes, muestran mayor tendencia a la bilateralidad y aparecen en varios miembros de la familia a lo largo de tres o más generaciones a demás se asocian a cáncer de ovario.

El avance reciente de la genética molecular ha revelado que el fen6meno de la transformación maligna se altera numerosos genes, unos dominantes a nivel celular, y los denominados oncogenes y otros recesivos a nivel celular, los genes supresores.

Con relaci6n al cáncer de mama se ha encontrado amplificaciones de c-myc, de oncogenes de la familia ras y del oncogén HER-2/neu o c-erbB-2. Este último tiene particular aplicación en cuanto al pron6stico de la neoplasia, ya que la amplificaci6n y expresi6n aumentada de este gen, localizado en el cromosoma 17, es un signo de muy mal pron6stico. Se ha identificado otros genes de susceptibilidad a cáncer mamario, BRCA1 en el brazo largo del cromosoma 17, junto con BRCA2 que se encuentra en el brazo largo del cromosoma 13. Se ha visto que las mujeres que presentan en sus genes el supresor tumoral BRCA1 tienen mayor riesgo de padecer de cáncer de ovario. No se sabe mucho a cerca de BRCA2; excepto que los hombres que desarrollan cáncer de mama presentan con mayor facilidad mutación en BRCA2 que BRCA1. En estos genes se presentan mutaciones con una frecuencia de una en cada 200 mujeres.

La raza constituye una diferencia considerable en cuento a los riesgos genéticos. Un estudio reciente demostró que mientras 3.3% de mujeres de raza blanca con cáncer de mama tenían mutaciones en BRCA1, ninguna de las 88 mujeres de raza negra con cáncer mamario presentaba mutación en el oncogén BRCA1.

La fisiopatogenia del cáncer mamario es ilustrativa de la forma en que se reclutan las células del estroma para propagar crecimiento e invasión tumorales. En ocasiones puede verse una reacción densa de fibroblastos y matriz extracelular por los tumores mamarios lo que se conoce como respuesta desmoplástica cuyos mediadores responsables incluyen TGF y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PGDF).

La producción de la metaloproteasa estromolisina 3 por las células del estroma se determina por factores solubles no caracterizados producidos por las células tumorales mamarias. Tal metaloproteasa puede ser fundamental para permitir que las células tumorales penetren la membrana basal o los vasos sanguíneos

o linfáticos. La pérdida de expresión de nm 23 (gen antimetástasis), que

codifica una cinasa de nucleósidos, se relaciona con un aumento en la probabilidad de metástasis a ganglios linfáticos así como un índice de supervivencia más baja. La tendencia del cáncer mamario a metastatizar ciertos órganos, como hueso, pulmón e hígado, puede deberse a alteraciones de las integrinas. La variabilidad clínica en el curso del cáncer avanzado en

cuento a su crecimiento entre tipos de tumor y de paciente está relacionada a cambios fenotípicos adicionales.

La mayoría de los tumores mamarios se derivan del epitelio ductal. Este tipo de cáncer no crece mucho pero da metástasis de manera muy temprana. De hecho aproximadamente 70% de los carcinomas mamarios son de este tipo. El cáncer mamario es una enfermedad del epitelio glandular y se piensa que sea

el resultado de una mutación durante la diferenciación de las células madres a

células epiteliales maduras. Dos o tres de los siguientes pasos parecen estar involucrados en la patogenia del cáncer mamario:

Modificación del ADN de células del epitelio ductal causada por alteraciones genéticas, agentes ambientales, o sus interacciones. Los cambios iniciales en el ADN, probablemente se llevaron a cabo temprano; antes de la diferenciación completa del tejido mamario.

Factores de crecimiento aumentan la probabilidad de crecimiento de células premalignas a malignas. De estos factores, los más importantes son les estrógenos y progesteronas; de allí la frecuencia de cáncer mamario 100 veces mayor que en el hombre y su relación con los eventos de la vida productiva. Las células mamarias producen otros factores de crecimiento tales como: factor de crecimiento insulina like (IGF), TGF- , factor de crecimiento epitelial (EGF), PGF, y TGF- .

Modificación progresiva de oncogenes específicos o pérdida de genes supresores específicos que conduce a una enfermedad metastásica avanzada.

La mayoría de los carcinomas mamarios ocurre el cuadrante supero-externo, donde se localiza la mayoría de tejido glandular de la mama.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de mortalidad en los últimos 20 años se presenta de manera ascendente, respecto a su distribución en la República Mexicana, se observan variaciones en su magnitud, existiendo una estrecha relación con factores ambientales y estilos de vida en el cual la dieta juega un papel importante. En 1999, alrededor de 175 000 casos nuevos han sido diagnosticado en Estados Unidos.

Las entidades con las tasas más altas de mortalidad son Nuevo León, Distrito Federal, Nayarit y Tamaulipas y los más bajos son Quintana Roo, Oaxaca, Chiapas, Yucatán y Tabasco.

La mortalidad se incrementa de acuerdo a que aumenta la edad, se presenta desde la segunda década de la vida, presentándose con mayor incidencia en mujeres entre los 40 y 55 años de edad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cáncer de mama en fase precoz no causa dolor. El cáncer de mama empieza a desarrollarse, no da síntoma alguno. Pero como el cáncer crece. Puede ocasionar cambios que la mujer debe vigilar como:

1. Bulto o espesor en la mama o en la zona axilar (generalmente indoloro)

2. Dolor

3. Exudado

4. Erosión

5. Retracción

6. Crecimiento o prurito del pezón

7. Enrojecimiento, endurecimiento generalizado

8. Crecimiento o retracción de la mama

9. Dolor de espalda o de los huesos

10. Ictericia

11. Perdida de peso…

Tales manifestaciones van de acuerdo al tipo de tumor y la etapa en la que se diagnostica la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Es necesario para la detección del cáncer mamario el descubrir y tratar el cáncer en sus etapas tempranas, los métodos que deben ser utilizados son:

examen clínico, autoexploración y estudios de gabinete: mastografía y ultrasonido, en pacientes con riesgo; los análisis de laboratorio nos refiere datos sugestivos de probable cáncer de mama, de los cuales se puede mencionar:

1. Aumento de la velocidad de sedimentación globular

2. Aumento de la fosfatasa alcalina

3. Hipercalcemia

4. Presencia de antígeno carcinoembrionario CA15-3 o CA27-29

El diagnóstico temprano realizado por la exploración clínica anual por el médico, es capaz de incrementar la sobrevida en un 95% de los casos a cinco años, a diferencia de las mujeres no controladas que sólo alcanzan el 75%. Este procedimiento debe ser de rutina en todas las mujeres mayores de 25 años que asistan a las unidades de salud.

La autoexploración mensual se debe realizar a partir de la menarca entre el 7 o y 10 o día del ciclo y en un día fijo en la postmenopausia, esta técnica se debe enseñar a todas las mujeres que acudan a una unidad médica.

El empleo de la mastografía se debe practicar cada 2 años después de los 40 años de edad, en mujeres con riesgo.

Para un diagnóstico precoz se recomienda lo siguiente:

Edad

Examen

Frecuenta

20-39

Auto examen de mamas

Mensual

40-49

Examen clínico Auto examen de mamas

Cada 3 años Mensual

Examen clínico

Anual

Mamografía

Cada 1-2 años

50 o más

Auto examen de mamas

Mensual

Examen clínico

Anual

Mamografía

anual

EL diagnostico del carcinoma lobular in situ se realiza con una biopsia mamaria, ya que este no produce una masa palpable y tampoco se asocia a datos radiológicos en la mastografía. Es una lesión microscópica. Cuando hay una masa palpable es porque va acompañada de una fibrosis quística, mastitis periductal etc.

Independiente de la variedad de tumor la biopsia constituye el análisis de diagnóstico definitivo.

TRATAMIENTO

El tratamiento de cáncer mamario va de mano a la etapa en la cual se ha diagnosticado dicha enfermedad tomando en cuenta el tamaño y la localización del tumor y de la glándula mamaria. El plan terapéutico para el cáncer mamario incluye un enfoque multidisciplinario.

El tratamiento conservador de la mama es un método apropiado de terapéutica primaria para la mayoría de las mujeres con cáncer mamario en las etapas I y II (National Cancer Institute). La resección conservadora de mama se acompaña en general de terapéutica coadyuvante con radiación total de la mama cuando la mama de paciente ha cicatrizado. Según I. Craig Henderson (en oncología clínica), el tratamiento local optimo para este tipo de paciente es la mastectomía radical modificada o la tumorectomía más radioterapia.

La resección conservadora y radioterapia requieren considerar los siguientes criterios:

1. selección de la paciente,

2. remoción quirúrgica del tumor primario,

3. radioterapia del tumor primario,

4. operación de la axila.

No existen datos que indiquen que el enfoque conservador suministre mayor supervivencia en comparación con la mastectomía radical o modificada. Los malos candidatos para preservación de la mama son mujeres con tumores grandes, tumores multifocales difusos o mamas pequeñas.

La mastectomía radical modificada es el tratamiento preferido en los siguientes casos:

paciente con CDIS (carcinoma ductal in situ, 80% de los casos) o CLIS (carcinoma lobular in situ, 10%%) multifocal mujeres con tumor recurrente después de mastectomía parcial y a las que se les practicó disección axilar o radiación axilar con o sin irradiación mamaria en personas seleccionadas para quienes se recomienda la extirpación profiláctica de la mama opuesta ancianas que se consideran de escaso riesgo operatorio y que no muestran adenopatía axilar ni evidencia de enfermedad distante pacientes con lesiones ulceradas o voluminosas y metástasis distantes para quienes el control local mejoraría la calidad de vida.

Para el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama es estadio III hay que tomar en cuenta la siguiente consideración: las que tienen un cáncer de mama técnicamente operable y que se encuadran en el estadio III en virtud del tamaño del tumor, las que tienen un cáncer de mama inoperable debido a la amplia afección cutánea o a su fijación a la pared del tórax, y las que tienen un cáncer de mama inflamatorio.

 

Tratamiento

Etapa I y II

Mastectomía radical modificada

Etapa III y carcinoma inflamatorio

Quimioterapia combinada (ciclofosfamida, doxorrubicina, metrotexato, 5-fluoruracilo…) seguida de mastectomía simple extensa

Etapa IV

Tratamiento paliativo, radioterapia, poliquimioterapia

Las pacientes embarazadas se tratan casi de la misma manera solo se le aplica radioterapia en caso necesario después del parto. No se ha comprobado la teratogenicidad de la quimioterapia administrada durante el tercer trimestre del embarazo.

Los varones con cáncer de mama que se manifiesta como una masa móvil suele ser tratados con mastectomía radical modificada y disección ganglionar. No existe estudio coadyuvante en tal caso debido la incidencia. Cuando hay metástasis, las opciones terapéuticas son el tamoxifeno, la orquiectomía…

Dentro de las nuevas modalidades terapéuticas se tiene: anastrozol, toramifeno y taxol

 

Pacientes

Pacientes

premenopáusicas

postmenopáusicas

Receptor de estrógenos/progesteronas

Ooforectomía,

Tamexifeno,

suprarrenalectomía,

suprarrenalectomía,

+

tamexifeno

citotóxicos

Receptor de estrog/progest

Citotóxicos

Citotóxicos

-

 

PROFILAXIS

De acuerdo a ciertos estudios realizados, se ha visto que las mujeres que recibieron tamexifeno o raloxifeno durante 5 años tuvieron una reducción de cerca de 50% en canceres no invasores e invasores. De igual manera, la disminución de la ingesta de grasa de la dieta a niveles menores reduce a 20% la incidencia de esta neoplasia; en otros se están evaluando el papel de los retinoides. Aún no existe evidencia clara o demostrada de tales estrategias en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres que no tienen todavía la enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

1.- Deborah E. Powell; Carol B. Stelling: Enfermedades de la mama (Dx y detección); Editorial Mosby/Doyna libros, 1995

2.- Lawrence M. Tierney, Jr. ; Stephen J. Mc Phee: Diagnóstico clínico y Tratamiento; 38 a Edición, Editorial Manual Moderno, pags 708-728. 2004

3.- Stephen Mc Phee; William F. Ganong: Fisiopalagía médica, 1 a Edición, Editorial Manual Moderno. Págs. 71-74, 1997.

4.- Sue E. Huethe; Kathryn L. Mc Cance: Understanding Pathophysiology, 2 a Edición, Editorial Mosby. Págs. 897-905, 2000.

5.- Danforth; Scott: Tratado de obstetricia y ginecología, 8 a edición, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Págs. 673-680, 2000.

6.- Seymour I. Schwartz; G. Tom Shires: Principios de cirugía, 7 a Edición, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Págs. 431-446, 2000.

7.- I Craig Henderson: Oncología Clínica, “Cáncer de Mama”; Págs. 224- 246,

1997.