Caso clínico II

Paciente masculino de 66 años de edad, fumador activo con IT de 20. Antecedente de diabetes
mellitus de 25 años de diagnóstico, controlado con glibenclamida 5 mg con cada comida.

Refiere disnea progresiva, desde hace una semana al caminar unas cuadras; además de aumento
de volumen en miembros pélvicos de predominio vespertino. Acude a consulta refiriendo
bendopnea. Al reinterrogatorio se confirma episodios de ortopnea, disnea paroxística nocturna y
probable asma cardiaco.

A la revisión clínica destaca tórax hiperesténico con FC de 130 x min, arrítmico, FR de 22 x min. TA
140/90. Dextrostix 380mg/dl. Con estertores húmedos de mediano calibre, subcrepitantes hasta
tercio medio de ambos campos pulmonares, bilateral. Ruidos cardiacos de alto tono, con ritmo de
galope, sin soplos. Edema 3+ de miembros pélvicos hasta tercio superior de ambas piernas. Godet
(fóvea) positivo.

Posibilidades diagnósticas

 Enfermedades del parénquima pulmonar (EPOC).

 Hipertensión arterial con dilatación del ventrículo izquierdo.
 Hipertensión pulmonar.
 Ataque agudo de asma.
 Tromboembolismo pulmonar.

Signos y síntomas referidos

Disnea progresiva, aumento de volumen en miembros pélvico de predominio vespertino,

bendopnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, asma cardiaco. Edema 3+ de miembros
pélvicos hasta tercio superior de ambas piernas.

Tratamiento

Debe realizarse determinaciones de química sanguínea (sodio, potasio, calcio, urea, BUN,
creatinina/tasa de filtrado glomerular estimada, enzimas hepáticas y bilirrubina, ferritina/TIBC) y
función tiroidea para:

1. Evaluar si el paciente es apto para tratamiento diurético, antagonista del sistema renina
angiotensina aldosterona y anticoagulante (y además controlar el tratamiento).
2. Detectar causas reversibles/tratables de IC (hipocalcemia, disfunción tiroidea) y
comorbilidades (déficit de hierro).
3. Biometría hemática completa (para detectar anemia).
4. Determinación de los péptidos natriuréticos (BNP: Péptido natriurético cerebral, NT-
proBNP: Porción N-terminal del péptido natriurético tipo B. Un nivel normal hace que el
diagnóstico de IC sea poco probable. Si el nivel es elevado, se justifica una investigación
mayor.
Primera línea

Paciente con FEVI reducida: IECA en combinación con un beta bloqueador (BB). Se debe adicionar
un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM) – Espironolactona o la Eplerenona para
todos los pacientes con síntomas persistentes y FE <35% a pesar de tratamiento con IECA y un BB.

Previa toma de potasio y creatinina sérica evitando su empleo si los niveles de potasio están por
arriba de 5.5 mEq/L o TFG es menor de 30 mL/min. Pueden emplearse diuréticos de asa
(Furosemide o bumetanida) para el alivio de la congestión pulmonar y/o el edema periférico.

Segunda línea

Bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRAs) para pacientes con FE <40% e incapaces de
tolerar un IECA debido a la tos o alguna contraindicación absoluta (antecedentes de angioedema).
Los pacientes también deben recibir BB y ARM.

Ivabradina: Para pacientes con FE <35% en ritmo sinusal y cuya frecuencia cardíaca sea >70 lpm
que presenten síntomas a pesar del tratamiento con dosis empírica de BB (o dosis máxima
tolerada por debajo de esta), y que tengan manejo con IECA (o BRAs) y ARM.

Digoxina: Se utiliza para mejorar el ritmo/frecuencia cardiaca, mejorar los síntomas y reducir el
riesgo de hospitalización en pacientes con ritmo de fibrilación auricular. Con FE <45% y síntomas
persistentes a pesar de tratamiento combinado con BB, IECA (o BRAs) y ARM (o BRAs).

Hidralazina y Dinitrato de Isosorbide: Manejo alternativo cuando no son tolerados el IECA o BRAs,
en pacientes con FE <45% y VI dilatado y síntomas persistentes a pesar de tratamiento con BB,
IECA (o BRAs) y ARM (o BRAs).

 Se recomienda no añadir un BRAs (o un inhibidor de la renina) a la combinación de un

IECA y aun ARM debido al riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia.

Medicamentos para evitar un IC-FER

Agentes antiarrítmicos (exceptuando los betabloqueantes y amiodarona).

Antagonistas del Ca no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem).

Antidepresivos tricíclicos

AINES e inhibidores de la COX-2

Corticosteroides (glucocorticoides y mineralocorticoides)

Ciclo cardiaco y hemodinamia

Síntomas: Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, baja tolerancia al ejercicio, fatiga,
cansancio, inflamación y tobillos.

Signos: Presión venosa yugular elevada, reflujo hepatoyugular, tercer ruido cardiaco (ritmo
galopante), soplo cardiaco.
Síntomas menos específicos: Tos nocturna, sibilancias, aumento de peso (>2 kg de peso), pérdida
de peso (IC avanzada), pérdida de apetito, confusión (ancianos), depresión, palpitaciones,
sensación de hinchazón, síncope.

Signos menos específicos: Edema periférico (tobillos, del sacro, escrotal), crepitaciones
pulmonares, menor entrada de aire y matidez a la percusión pulmonar, taquicardia, pulso
irregular, taquipnea (>16 rpm), ascitis, hepatomegalia.

Factores de riesgo: Obesidad, edad avanzada, enfermedades del parénquima pulmonar.

Aumento en la profundidad de la respiración (batipnea)

disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 12 respiraciones por minuto en adultos y

de 30 respiraciones por minuto en niños. (Bradipnea)