REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA "El patrono dará cuenta a la respectiva Inspectoría del

MINISTERIO DEL TRABAJO Trabajo

OFICINA DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA dentro de los cuatro (4) días continuos de ocurrido el accidente
o diagnosticada la enfermedad."

FICHA PARA LA DECLARACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

I.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTADO

1. NOMBRES Y APELLIDOS: Naibeth Mavarez
3. SEXO: 4. FECHA DE NACIMIENTO :
2. CÉDULA DE IDENTIDAD: 20.145.356
a) MASCULINO   b) FEMENINO     
5. EDAD: 6. NACIONALIDAD:
7. ZURDO DERECHO            
a) VENEZOLANO      b) EXTRANJERO
8. ESTADO CIVIL:
9. CATEGORÍA DE OCUPACIÓN:
a) CASADO      b) SOLTERO     
a) EMPLEADO            b) OBRERO      ) OTRO           
c) VIUDO      d) DIVORCIADO      e) OTRO      
10. SUELDO O SALARIO: 450BF. 11. OFICIO U OCUPACIÓN:

12. NIVEL EDUCATIVO: 12.1. GRADO O 13. ANTIGÜEDAD EN LA

a) ANALFABETA           b) PRIMARIA       c) SECUNDARIA      AÑO APROBADO: EMPRESA:
d) TECNICA            e) SUPERIOR AÑOS_8 ___ MESES_5_____
14. HORARIO DE TRABAJO:
NÚMERO DE HORAS TRABAJADAS EL DÍA QUE OCURRIO EL ACCIDENTE:
8:00AM-12:00PM -1:00PM-4:00PM
16. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
URB.LOS ARALES CONT UNION CASA N°65
a) ESTADO: CARABOBO b) MUNICIPIO: SAN DIEGO

c) PARROQUIA: SAN DIEGO d) LOCALIDAD: e) TELÉFONO: 0424.496.15.69

II.- DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA

1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: SUMINISTRO E INSTALACIONES CARABOBO C.A

2. NÚMERO DE LA EMPRESA: 0241.872.52.12 3. NÚMERO DEL R.I.F:

4. NÚMERO DEL N.I.T: 5. NÚMERO DEL I.V.S.S.:

6. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: XAVIER HERNANDEZ

7. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: ZONA INDUSTRIAL CALLE PRINCIPAL GALPON A y B

a) ESTADO: CARABOBO b) MUNICIPIO: SAN DIEGO c) PARROQUIA: SAN DIEGO

d) LOCALIDAD: e) TELÉFONO: 0414.583.84.35 f) FAX: 0241.872.10.10

III.- DATOS RELATIVOS AL ESTABLECIMIENTO

1. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: SUMINISTRO E INSTALACIONES CARABOBO C.A

2. NÚMERO DEL ESTABLECIMIENTO: 02418725212 3. ACTIVIDAD ECONÓMICA:

4. TOTAL DE TRABAJADORES: 40 5. NÚMERO DEL I.V.S.S.: 872521554

6. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO: ZONA INDUSTRIAL CALLE PRINCIPAL GALPON A y B

a) ESTADO: CARABOBO b) MUNICIPIO: SAN DIEGO c) PARROQUIA: SAN DIEGO

d) LOCALIDAD: e) TELÉFONO: 02418725212 f) FAX:

 IV.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE
1. LUGAR Y DIRECCIÓN DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

2. FECHA:19 10 2010 3. HORA: 7:00

4. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE. ¿CÓMO OCURRIÓ?.

5. PARTE DEL CUERPO LESIONADA:

6. NATURALEZA DE LA LESIÓN:

7. MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO: a) OFICINA           b) TALLER  O FABRICA     c) CARRETERA     

d) CONSTRUCCIÓN           e) OTRO

8. PROCESO DE TRABAJO:

9. ACTIVIDAD QUE REALIZABA:

10. TIPO DE ACCIDENTE: :

11. AGENTE MATERIAL: 12. TRATAMIENTO: a) QUIRURGICO b) NO QUIRURGICO

13. DURACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL (DÍAS) : 14. EXTENSIÓN DEL ACCIDENTE: a) MORTAL b) NO MORTAL

15. NOMBRE DEL TESTIGO: 15.1. C.I:

16. NOMBRE DEL TESTIGO: 16.1. C.I:

17. INSTITUTO U HOSPITAL DONDE FUE ATENDIDO: a) I.V.S.S.      b) CENTRO PRIVADO c) OTRO

FECHA DE DECLARACIÓN ANTE LA INSPECTORIA

NOMBRE DEL PATRONO:

NOMBRE DEL FUNCIONARIO: FIRMA DEL ACCIDENTADO:

FIRMA: FIRMA: