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Patología de la rodilla en el niño y adolescente

Patología de la rodilla en el niño y adolescente E. Hernáez Ortega Centro de Salud de

E. Hernáez Ortega

Centro de Salud de Otxarkoaga

Resumen

La rodilla, por sus características anatómicas y funcionales, es asiento de múltiples patologías. Es una articulación compuesta a su vez por tres articulaciones, una fémoro- patelar y dos fémoro-tibiales, que precisa para su fijación y estabilidad de meniscos, ligamentos y tendones. El diagnóstico de la mayoría de las patologías se realiza con una completa historia clínica y una completa y específica exploración física, precisando en ocasiones de una radiografía simple. En algunos casos es preciso derivar al especialista (Ortopeda Infantil) para valoración y realización de pruebas más complejas y específicas como RNM y Artroscopia. En lo que respecta a las patologías, podemos encontrar cuadros originados por sobreuso de la articulación, osteonecrosis y condromalacias, lesiones ligamentosas y óseas por traumatismos que, en la mayoría de las ocasiones, salvo las fracturas, pueden presentar resolución espontánea, pudiéndose manejar desde atención primaria. Rodilla; Articulación en bisagra; Sobreuso; Condromalacia; Osteonecrosis; Fracturas.

Palabras clave

Abstract

KNEE PATHOLOGY IN THE CHILD AND ADOLESCENT In the knee, due to his anatomic and funtional caracteristics, can be appear a lot of pathologies. This joint is formed for three articulations, one femoropatellar and two femorotibials. Also this joint need, to be fixed, menisc, ligaments and tendons. The diagnostic of pathologies is made with clinic history, fisical explorations and, in same cases, radiography. In same pathologies must derive to orthopeda for special valoration. In the level of pathologies we can find cases by a lot of use, osteonecrosis and condromalacies, ligament and osseous lesions. In the greater part of these we can treat its in the primary care centers, except fractures. Knee; Three articulations in one; A lot of use; Condromalacia; Osteonecrosis; Fractures.

Key words

Pediatr Integral 2002;6(5):417-426.

INTRODUCCIÓN

La rodilla es una articula- ción en bisagra formada por 3 articulaciones, una intermedia, entre cara posterior de la rótu- la y fémur, y dos entre tibia y fémur, una medial y una late- ral; requiriendo de estructuras ligamentosas que la fijen para darle estabilidad y de dos es- tructuras de fibrocartílago, que son los meniscos, para com- pensar la incongruencia exis- tente entre fémur y tibia.

Su epífisis es la más grande del esqueleto, siendo el creci- miento que se produce alrede- dor de la rodilla el mayor de to- do el sistema musculoesquelé- tico, suponiendo 2/3 del creci- miento de la extremidad inferior, perteneciendo un 37% a la fisis distal del fémur y un 28% a la ti- bial. Debido a sus características especiales, la rodilla presenta una patología muy variada. Concre- tamente, es una zona expuesta a traumatismos, lo que conlleva frac-

turas, tanto femorales como ti- biales y de espina tibial. Igualmente es frecuente, so- bre todo en niños deportistas, la aparición: de microarranca- mientos en zonas de inserción de tendones de los grandes mús- culos, fundamentalmente exten- sores (p. ej.: el cuádriceps), de osteocondritis en rótula y cóndi- los femorales, de condromala- cia rotuliana y de enfermedad de Osgood-Schlatter. En lo que respecta a la pato- logía tumoral, una gran variedad 417

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de tumores óseos afectan al ex- tremo distal del fémur, tanto ma- lignos (osteosarcoma y el tumor de Ewing), como benignos (exós- tosis y el defecto cortical). Además, en los niños, como consecuencia de la inmadurez fi- siológica de sus tejidos, sobre to- do de las epífisis, y del crecimiento óseo a brotes no asociado a cre- cimiento de igual magnitud de la porción músculo-tendinosa, apa- recen patologías específicas de esta edad. Concretamente, hay dos tipos de fracturas que son específicas de la edad pediátri- ca, la fractura en rodete y la frac- tura en tallo verde, que son con- secuencia de la capacidad de deformación ósea en la infancia. Para llegar al diagnóstico de todas estas patologías es nece- sario realizar una buena historia clínica y una exploración selec- tiva. Nos ayudaremos de la ra- diología simple en los casos ne- cesarios. Pruebas más especí- ficas, como la RNM y artrosco- pia, son realizadas por los Orto- pedas infantiles.

FUNCIÓN DE LA RODILLA

Son la flexoextensión y cier- to grado de rotación con la ro- dilla flexionada.

Flexoextensión, con un arco que va desde una hiperexten- sión de 5° a una flexión de 140°. En la extensión, se tensan el li- gamento cruzado anterior y los ligamentos laterales y en la fle- xión se relajan los ligamentos la- terales y los dos cruzados. Rotación, que se realiza con la rodilla en flexión; en la rota- ción interna, los ligamentos cru- zados se cruzan y se tensa el in- terno; en la rotación externa, se desenrrollan los cruzados, por lo que la amplitud de giro es ma-

yor.

MANEJO DE LA RODILLA PATOLÓGICA

Como en todas las patolo- gías, se basa en una historia clínica clara y concisa y en una exploración clínica específica con localización del dolor; en ocasiones, será preciso reali- zar una exploración radiológi- ca simple.

Historia clínica

Muy importante.

Preguntar si hay cojera, en los lactantes si se niegan a an- dar, y en escolares y adolescente

si presentan dolor de rodilla.

Concretar la localización del dolor y preguntar con qué au- menta y con qué disminuye. Todo niño entre 5 y 15 años con dolor de rodilla debe eva- luarse para descartar patología de la cadera ipsilateral; ya que, muchas patologías de cadera (enfermedad de Perthers, epifi- siólisis de la cabeza del fémur, artritis séptica, etc.) pueden pre- sentarse con dolor de rodilla, puesto que ambas, cadera y ro- dilla, están inervadas por el ob- turador.

Exploración física

Es fundamental determinar la localización del dolor y va- lorar la rodilla estática y diná- mica, así como palpar las es- tructuras que la componen.

Observación En bipedestación Observar la rodilla, la nivela-

ción de la pelvis y de las rodillas

y

la estabilidad de la rodilla en

la

fase de apoyo.

Comprobar las desviaciones laterales (genu valgo/varo) y an- teroposteriores (flexión/hiperex- tensión).

Comparar las dos rodillas desde todas las posiciones pa- ra localizar eritemas, equímosis, edema, derrame intraarticular, acompañado o no de hemartro- sis, bursitis y quiste popliteo, ma- sas y atrofias musculares (sobre todo del cuádriceps).

De la marcha Observar la marcha normal en llano y subiendo y bajando escaleras. La cojera es una forma de evi- tar el dolor, pues con ella se dis- minuye el tiempo de apoyo so- bre la extremidad afecta.

Con el niño apoyado sobre una sola pierna

Movilidad La flexión se explora en de- cúbito prono. En condiciones nor- males, el niño debe ser capaz de flexionar totalmente la rodilla. La extensión se explora en decúbito supino; es muy impor- tante porque es necesaria para la estabilización de la rodilla. En condiciones normales, hay una hiperextensión entre 5 y 15 gra- dos en los niños.

Palpación Las estructuras que consti- tuyen la rodilla se palpan direc- tamente al no estar rodeadas de tejido blando. Se debe realizar la palpación de toda la articulación en direc- ción caudal, con el niño en de- cúbito supino. Es fundamental localizar el dolor y derrames.

Valorar el cuádriceps

Es necesario para la estabi- lidad de la rodilla. Se explora con el niño en decúbito supino y la rodilla un poco flexionada; el ni- ño extenderá la rodilla mientras

el médico hace contrarresisten- cia sobre su pie.

Radiología

A menudo es necesaria.

Las más utilizadas son las ra- diografías simples y la RNM.

Radiografía anteroposterior. Es útil para valorar las epífi- sis femoral y tibial, eminen-

cia tibial intercondilar y rótu- la

Radiografía lateral. Útil para valorar la posición de la ró- tula y la espina tibial y ver fracturas en la misma.

Radiografía oblicua. Útil pa- ra diagnosticar fracturas con mínimos desplazamientos.

Proyecciones en varo y val-

go forzadas. Revelan fractu-

ras epifisarias y lesiones o la-

xitud de los ligamentos late- rales.

Radiografía anteroposterior con rodilla flexionada 20 gra-

dos. Útil para valorar el túnel intercondilar y las superficies articulares de ambos cón- dilos. Se usan ante la sos- pecha de osteocondritis di- secante.

Radiografía con la rodilla en flexión de 60 grados y rayo tangencial a la cara anterior

de la rodilla. Da la imagen en

“sol naciente” y es útil para valorar la articulación rótulo- femoral y detectar fracturas rotulianas verticales y obli- cuas.

Radiografía de extremidad completa. Útil en alteracio- nes torsionales o angulares.

FÉMUR DISTAL

Las causas más frecuentes de dolor de rodilla en niños y adolescentes se asientan en esta zona.

La epífisis distal del fémur consta de dos cóndilos grandes

y curvos, uno medial y otro late-

ral, que se articulan con los de

la tibia.

Exploración Comenzaremos midiendo

ambos muslos para descartar atrofias musculares, sobre to- do del cuádriceps, y se explo- raran posibles puntos dolorosos. Con la rodilla flexionada, se

palpan las superficies articula- res de los cóndilos femorales.

Patologías

En esta localización puede haber: fracturas de fisis, infec- ciones, neoplasias óseas pri-

marias y osteocondritis dise-

cante.

Osteocondritis disecante (OCD)

El cóndilo femoral medial o interno es el lugar más común de aparición de esta patología. Es una lesión caracterizada por necrosis de un área de car- tílago articular junto con el hue- so subcondral subyacente. El fragmento osteocartilaginoso

puede encontrarse in situ o par- cial o totalmente desprendido. Aparece en la adolescencia

y juventud y predomina en el se-

xo masculino. Parece existir un factor cons- titucional predisponente. En lo que respecta a la clíni- ca, la mayoría son asintomáticas,

siendo un hallazgo radiológico ca- sual, pero en ocasiones aparece dolor o derrame articular que au- menta con la actividad física.

En el examen físico, si el frag- mento osteocondral ha llegado

a perderse, se observa un blo-

queo intermitente de la rodilla. En la radiografía, se aprecia

una lesión con aspecto de crá-

ter en la zona de carga del cón- dilo femoral; pero hay que tener

cuidado porque, en condiciones normales, en niños de 5-10 años los contornos son irregulares en ambos cóndilos. La RNM es la prueba de elección. Como es generalmente au- tolimitada, el tratamiento se diri- ge a estabilizar la lesión antes de la maduración ósea y con- siste en limitar la actividad física (sobre todo deportiva) y admi- nistrar AINES hasta que el dolor haya desaparecido. En control evolutivo radioló- gico, se ha visto que las lesio- nes desaparecen totalmente en la mayoría de los casos, persis- tiendo algún cuerpo libre intrar- ticular en el resto.

RÓTULA

Es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo y au- menta la función de palanca realizada por el mecanismo ex- tensor.

Tiene dos centros de osifi- cación, el primero aparece en la edad preescolar (3-7 años) y el segundo en la adolescencia. Los 2/3 proximales de la ca- ra posterior están cortados en V de modo que sus caras medial

y lateral se articulan con la zona intercondilar del fémur. En el polo superior, incorpo- rando la rótula dentro de él, se inserta el extremo distal del ten- dón del cuádriceps y en el in- ferior el tendón rotuliano, que es una prolongación del tendón del cuádriceps. Su función es aumentar el es- pacio entre el mecanismo ex- tensor (tendones, del cuádriceps

sobre todo) y el eje central de la articulación (bloque tibia/fémur), favoreciendo la actuación de los primeros.

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Exploración Es fundamental realizar una palpación completa de sus 4 po- los y ver si su movilización pasi- va provoca dolor o no. Se debe observar la trayec- toria de la rótula al mover la ro- dilla desde la extensión completa hasta 90° de flexión; en condi- ciones normales, la rótula debe desplazarse en línea recta. A continuación, se realizará la prueba de estrés de la rótula:

con la rodilla del paciente fle- xionada 30 grados, empujamos suavemente el pie para relajar el cuádriceps y desplazamos sua- vemente la rótula hacia un lado. Si hay una subluxación rotulofe- moral o una inestabilidad, se pro- duce una contracción involun- taria del cuádriceps con estira- miento de la rodilla y desplaza- miento de la rótula hacia el cen- tro posterior, que es la posición de reposo antiálgica.

Patologías

Cualquier alteración de la ar- ticulación femoropatelar produ- ce un trastorno de la mecáni- ca de la rodilla ocasionando do- lor, sobre todo en adolescentes.

Condromalacia rotuliana Que en realidad sería una dis- plasia femoropatelar; ya que, en niños y adolescentes, no hay al- teración del cartílago articular. Sin embargo, una displasia a es- ta edad puede evolucionar ha- cia una condromalacia en la edad adulta. Esta patología es frecuente en adolescentes y está favore- cida por el desequilibrio produ- cido entre el crecimiento óseo y el de tejidos blandos; de modo que, al ser más rápido el prime- ro se produce una inestabilidad

rotuliana.

Clínicamente, presenta dolor en zona prerrotuliana y perirro- tuliana al subir escaleras des- pués de haber estado sentado mucho tiempo o haber andado en bicicleta.

A la exploración, presenta do-

lor en el borde interno de la ró- tula. Puede aparecer como con- secuencia de traumatismos, ró- tula no alineada (por genu val- go, anteversion femoral exage- rada o torsión tibial excesiva) y sobrecarga por deporte. Hay 4 subtipos de displasia, según el grado de lesión rotu- liana y la consecuente inesta- bilidad de la rodilla producida.

• Síndrome de compresión ro- tuliana lateral:

Es la más leve, aparecien- do dolor con la actividad y me- jorando con el reposo.

El diagnóstico es clínico ex-

clusivamente, con exploración y Rx normales. Es autolimitada y el tratamiento consiste en AINEs y utilización de

rodillera de neopreno que mejo- ra la estabilidad y permite volver

al deporte de competición.

• Subluxación crónica de la ró-

tula:

Hay mayor grado de inesta- bilidad rotuliana, apareciendo subluxación rotuliana lateral al realizar pruebas de estrés. En la radiografía aparece un desplazamiento lateral de la ró- tula respecto al fémur. El tratamiento conservador

es eficaz.

• Luxación rotuliana recurrente:

Aquí, la rótula se luxa late-

ralmente con algunos movi- mientos y se reduce espontá- neamente con la posterior flexión

o extensión de la rodilla.

Es frecuente en adolescen- tes y puede desarrollarse len- tamente o repentinamente tras un episodio traumático en un ni- ño con un síndrome de sublu- xación crónica o de compresión

lateral. En la exploración, hay luxa- ción patelar al flexionar la rodi- lla.

El tratamiento es conserva- dor, salvo cuando se complica con lesiones de los cóndilos fe- morales.

• Displasia rotulofemoral o lu- xación crónica de la rótula:

La rótula se luxa lateralmen- te al flexionar la rodilla; aunque se reduce al extender totalmen-

te la rodilla, como se luxa de nue- vo al flexionarla, requiere trata- miento quirúrgico.

Síndrome de Sinding-Larsen-

Johansson Se debe a sobrecargas y mi- crotraumas crónicos por flexio- nes e hiperextensiones repetiti- vas de la rodilla. Es muy fre- cuente en niños que participan en deportes organizados, de

competición. Es comparable al Osgood Schlatter.

Se producen microarranca- mientos por sobreutilización del polo inferior de la rótula, que pro- vocan dolor relacionado con la actividad y localizado en el po- lo inferior de la rótula y edema del tendón rotuliano. En el examen físico, presen- ta dolor a la palpación en polo inferior y cuádriceps tenso. Los hallazgos en la radio- grafía lateral dependen del es-

tadio, apareciendo desde un en- grosamiento del tendón rotulia- no, en el estadio 1, hasta calci- ficaciones en el polo inferior co- rrespondientes a fragmentos de

cartílago arrancados y, en oca-

siones, fragmentos óseos en los casos más avanzados. Es im- portante diferenciarlo de las frag- mentaciones fisiológicas del po- lo inferior de la rótula que exis- ten en ocasiones. El tratamiento consiste en ad- ministrar AINEs y restringir la ac- tividad física. Es autolimitada y suele re- vertir hacia el final del creci- miento.

Rótula bipartita La rótula se desarrolla desde una estructura cartilaginosa con dos centros de osificación; uno primario y uno secundario que aparece en la zona superoexter- na en la adolescencia precoz. A veces, estos centros no se fusio- nan originando la rótula bipartita. Hay una afectación bilateral aproximadamente en la mitad de los casos. Generalmente, es asin- tomática, siendo un hallazgo ra- diológico casual, no precisando tratamiento; pero si produce do- lor o inestabilidad, requerirá ci- rugía.

Luxación congénita Se detecta antes de los 5 años por la presencia de la rótula en el borde externo de la rodilla. Sue- le ser familiar y bilateral. El tratamiento es quirúrgico, pero no siempre es eficaz. Aparece en síndromes que cursan con una hiperlaxitud, co- mo el Marfan y el Down.

Luxación de la rótula por retracción del cuádriceps Produce inestabilidad. En ocasiones, la retracción es se- cundaria a inyecciones IM en la infancia.

Luxación traumática Es frecuente en adolescen- tes con genu valgo, rótula alta y

sobrepeso. La rótula luxada es- tá en el lado externo de la rodi- lla.

El tratamiento consiste en ex- tender la rodilla para reducir la luxación e inmovilizarla después con yeso.

TIBIA PROXIMAL

Es una localización fre- cuente de patologías relacio- nadas con el crecimiento y la sobreutilización.

Está formada por los platillos tibiales medial y lateral, que es- tán separados por el área inter- condilea (zona no articular). Tam- bién, está la espina tibial ante- rior, que es asiento de diversas patologías.

Exploración Con la rodilla extendida so- bre la camilla, se palpa la tibia proximal, sin olvidar la espina ti- bial. Si presenta dolor medial y lateral al tendón rotuliano indica lesión epifisaria.

Patologías

Enfermedad de Osgood-Schlatter Es la más común de las apo- fisitis en adolescentes, sobre to- do activos, puesto que es el re- sultado de microtraumas repeti- dos sobre la tuberosidad tibial anterior inmadura, donde se in- sertan los músculos extensores (s.t. cuádriceps) de la rodilla. Aparece a los 13-14 años en niños y 10-11 años en niñas. Se relaciona con las fases de crecimiento rápido y con el nivel de actividad deportiva. Sólo en un mínimo porcentaje de los ca- sos es bilateral. El inicio del dolor es insidio- so, localizándose en la tubero- sidad anterior de la tibia; aumenta

con la actividad y disminuye con el reposo. En la exploración, se obser- va dolor y edema en la tubero- sidad anterior, en la zona de in- serción del tendón rotuliano y en muchos casos, rótula alta. La radiografía lateral es útil para descartar otra patología, ya que en esta no aparecen cam- bios óseos, existiendo un ede- ma de tejidos blandos en la zo- na de la tuberosidad. Si no cesan los microtrauma- tismos, la inflamación y calcifi- cación del tejido lesionado au- menta progresivamente, pudien- do causar problemas estéticos en la adolescencia. El tratamiento es conservador con AINEs y restric- ción de actividad. Es autolimita- da y se resuelve con la madura- ción esquelética a los 14-16 años.

Fractura de espinas tibiales Son difíciles de diagnosticar. Ojo en la radiografía.

ELEMENTOS DE FIJACIÓN

Estáticos

Son los meniscos y liga- mentos los principales meca- nismos de fijación de la arti- culación.

Meniscos Los meniscos lateral y medial son láminas semilunares de fi- brocartílago que se apoyan por su cara inferior plana en los pla- tillos tibiales y por su cara su- perior cóncava se adaptan a los cóndilos femorales. Los bordes anteriores de am- bos se unen por el ligamento transverso de la rodilla, de mo- do que los dos meniscos se mue- ven a la vez. Su función es actuar como absorbentes de golpes, al re- 421

partir las fuerzas entre dos su- perficies óseas, protegiendo los cartílagos articulares. Estabilizan la rodilla junto con los ligamentos.

Exploración Para explorarlos, el paciente tendrá la rodilla flexionada, el pie apoyado en la camilla y el mé- dico se colocará sobre el pie pa- ra fijarlo. El menisco medio se palpa, entre tendón rotuliano y el liga- mento lateral interno, rotando ex- ternamente la rodilla y abdu- ciendo la cadera hasta colocar la rodilla lo más cerca posible de la camilla. El menisco lateral se palpa, entre el ligamento rotuliano y el lateral externo, rotando interna- mente y aduciendo la cadera hasta colocar la rodilla lo más cerca posible de la camilla.

Patologías

Las lesiones de menisco son raras en niños y cuando se producen están relacionadas, en muchos casos, con ano- malías congénitas.

Cuando se lesiona un me- nisco altera más o menos los movimientos de la rodilla de- pendiendo del grado de lesión; en algunos casos, puede ser bien tolerado y no necesitar la exéresis quirúrgica.

Desgarro meniscal. Un giro

brusco con la rodilla flexionada

la posición de cuclillas apoyán- dose en un solo pie. Los deportes que más lesio- nes meniscales producen son:

fútbol, baloncesto, rugby y hal- terofilia. Clínicamente, aparece dolor, chasquido y bloqueo, si no vuel- ve nunca este fragmento a la po- sición inicial, o resalte si al esti- rar la rodilla el fragmento me- niscal vuelve a su lugar. En el examen físico, se ob- serva dolor en la línea articular, disminución del arco de movi- miento y, ocasionalmente, de- rrame articular. La radiografía es normal. El tratamiento depende del ta- maño y localización del desgarro lo que se valorará por artrosco- pia. Si es pequeño, periférico y estable, se curara por sí solo; en caso contrario, requiere cirugía.

Menisco discoide. Es la ano- malía meniscal más frecuente en niños, siendo el menisco lateral el más frecuentemente afectado. Aunque esta anomalía exis- te desde el nacimiento, los sín- tomas aparecen tras una lesión; es un menisco que se desga- rra fácilmente por ser más fino de lo normal. La clínica no es muy carac- terística; en la exploración física, se puede ver y palpar un resal- te en la línea lateral de la articu- lación al flexionar la rodilla. En la radiografía, aparece un aumento lateral del espacio ar- ticular en posición de pie.

culación. Son redondos y am- plios y se cruzan entre sí en for- ma de X. El anterior va de la cara an- terior de la línea intercondilar de la tibia hasta la parte posterior del cóndilo lateral del fémur. Im- pide, en flexión de 90 grados, el desplazamiento anterior de la ti- bia.

El posterior va desde la cara posterior de la línea intercondilar de la tibia hasta el cóndilo medial del fémur. Evita el excesivo des- plazamiento posterior de la tibia

y la hiperflexión de la rodilla.

Exploración. Para explorar-

los se coloca la cadera en posi- ción neutra, poniendo el explo- rador las dos manos en la tibia proximal con los dedos pulga- res a ambos lados de la rodilla

y las palmas en la parte poste-

rior de la pierna. —Anterior. Se empuja sua- vemente la tibia proximal hacia delante; de modo que, cuando está intacto se desplaza la tibia ligeramente, pero hay un límite firme y cuando está lesionado (desgarrado), se produce un am- plio desplazamiento anterior de la tibia, que es el “signo del ca- jón anterior”. —Posterior. Se empuja sua- vemente la tibia hacia atrás y si el ligamento está intacto, sólo se produce un pequeño desplaza- miento. Pero si esta lesionado, se produce un desplazamiento importante, que es el “signo del cajón posterior”.

 

y

el pie firmemente apoyado en

No requiere tratamiento si no

el

suelo, ocasiona que el menisco

es sintomático.

Ligamentos laterales

móvil quede atrapado entre el fémur girando y la tibia fija, pro- duciéndose un desgarro del me- nisco, que ocasiona un frag- mento meniscal inestable. Tam- bién, puede lesionarse cuando

Ligamentos

Cruzado anterior y cruzado pos- terior Están dentro de la cápsula

Evitan las lesiones traumáti- cas a ambos lados de la rodilla. El interno (o colateral de la ti- bia) es un engrosamiento de la cápsula sinovial, que va del cón- dilo medial del fémur hasta la

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el paciente se incorpora desde

articular, pero fuera de la arti-

parte superior de la cara medial

de la tibia. Sus fibras profundas se insertan en el menisco me- dial. El externo (o colateral del peroné) es un cordón redon- deado que va desde el cóndi- lo lateral del fémur hasta la ca- ra lateral de la cabeza del pe- roné. No tiene relación con la cápsula articular ni con el me- nisco.

Exploracion. Se inmoviliza la rodilla del paciente en flexión de 15 grados y se empuja el fémur distal hacia el interior (valgo) pa- ra explorar el interno y hacia el exterior (varo) para explorar el externo.

Patologías ligamentosas

Las lesiones de los liga- mentos se clasifican en tres grados según la gravedad de la lesión. En todos ellos, hay edema y derrame intraarticu- lar.

— Grado I leve. Dolor y sensi- bilidad a la palpación. Hay un grado mínimo de rotura fi- brilar. No hay inestabilidad. El tratamiento consiste en in- movilización de corta dura- ción y restricción de activi- dad.

— Grado II moderada. En ella hay rotura parcial del liga- mento, con laxitud pero no inestabilidad. El tratamiento consiste en in- movilización de larga dura- ción y posterior rehabilitación.

— Grado III severa. Hay rotura completa del ligamento aso- ciada a inestabilidad articular. El tratamiento consiste en in- movilización y rehabilitación. Si sólo se afecta un ligamen- to, tiene buen pronóstico. Si se afecta más de un liga- mento, precisa cirugía.

Ligamento cruzado anterior. La lesión más común en niños es la fractura con arrancamiento de la eminencia tibial en la zona de inserción de este ligamento en la tibia. Por lo que el tratamiento con- siste en reducir y mantener la re- ducción anatómica de la fractura. Las lesiones con rotura fibri- lar del ligamento son más fre- cuentes en adolescentes. Tie- nen mal pronóstico.

Ligamento cruzado posterior. Su lesión es poco frecuente y cuando se produce afecta al ex- tremo distal.

Ligamento lateral interno. Se lesiona habitualmente la parte pro- ximal al realizar un valgo forzado. Hay dolor e inflamación en la zo- na interna de la rodilla, que au- menta con los movimientos en val- go. La radiografía es normal, pues- to que son pocos los casos en los que hay arrancamiento óseo.

Ligamento lateral externo. La mayoría afecta a la zona distal como consecuencia de un va- ro forzado con ligera flexión y ro- tación interna. Hay dolor a la pal- pación en la zona externa. Ra- diografía patológica, si hay arran- camiento óseo.

Fijación de la articulación fémoro-patelar Se fija por tendones y ex- pansiones aponeuróticas de los músculos adyacentes a ella. El ligamento rotuliano es la prolon-

gación del tendón del cuádri- ceps y va del polo inferior de la rótula a la tuberosidad tibial.

Elementos de fijación dinámicos

Son los músculos extenso- res y rotadores.

Músculos de la flexoextensión La extensión se debe, sobre todo, al cuádriceps femoral. En la flexión participan los músculos semimembranoso, se- mitendinoso, bíceps, gracilis, po- pliteo y gastrocnemio.

Músculos rotadores Los rotadores internos son:

semimembranoso, semitendino- so, recto interno, sartorio y po- pliteo. La rotación externa se reali- za sobre todo por el bíceps fe- moral.

BOLSAS SINOVIALES

La sinovial de la rodilla es la más grande del cuerpo y cu- bre tanto a la articulación tibio- femoral como a la fémoro-pa- telar.

Además, la rodilla está rode- ada por varias bolsas tendino- sas que se comunican con la ca-

vidad sinovial de la rodilla, y son susceptibles de inflamarse; en- tre ellas, cabe destacar las bol- sas suprarrotuliana (entre fémur

y tendón del cuádriceps), infra-

rrotulianas subcutánea (entre piel

y tuberosidad tibial) y profunda

(entre lig. rotuliano y tibia), y pre- rrotuliana (entre piel y cara an- terior de la rótula). Por todo ello, ante cualquier problema de la rodilla, se deben explorar los fondos de saco sinoviales para ver un posible abombamiento o engrosamien- to.

Síndrome de plica sinovial El fallo de la recesión del sep- to que durante el desarrollo em- briológico divide la rodilla en 3 espacios conduce a la persis- tencia de hojas sinoviales. Apa- rece en aproximadamente un 20% de adolescentes y adultos. 423

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La mayoría son asintomáti- cas, pero un desequilibrio por crecimiento óseo rápido o un sín- drome de sobreutilización pro- duce dolor e inflamación. Los síntomas aparecen en relación con la actividad. En el examen físico, se ob- serva sensibilidad sobre la zona anterior del cóndilo femoral me- dial, por debajo de la rótula, pal- pándose a veces con la rodilla en flexión de 90 grados una fina banda de tejido subluxada so- bre el cóndilo. La radiografía es normal. El diagnóstico se realiza por artroscopia y el tratamiento es quirúrgico.

HUECO POPLITEO

Por él pasan los principa- les nervios, arterias y venas de la rodilla.

Se explora con el niño en de- cúbito prono y la rodilla total- mente extendida. El quiste apa- rece en la zona medial; las ma- sas en la zona media o lateral son menos frecuentes y podrían indicar afectación neurovascu- lar o muscular.

Quiste popliteo Aparece en el hueco popli- teo. Es un hallazgo accidental al bañar o cambiar de ropa al ni- ño. Siempre se localiza en el mis-

mo sitio, en la zona posterome- dial en el espacio popliteo. No es doloroso a la palpación y no limita la movilidad articular. La radiografía es normal. La ECO y RNM se realizan para descartar otras patologías en los casos en los que aparece dolor a la exploración, crece muy rápido o se localiza en otra zona.

BIBLIOGRAFÍA

Los asteriscos reflejan el interés del ar- tículo a juicio del autor.

1.*** Dimeglio A. Rodilla. En: Dimeglio A, ed. Ortopedia Infantil Cotidiana. Versión Española de Mª Teresa Ubierna Garcés. Masson; 1995. p.

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Excelente revisión de la rodilla, desde el punto de vista anatómico, funcional

y patológico. Muy didáctico, con ico-

nografía abundante y con una detalla- da explicación de cómo explorar la ro- dilla.

2.** Olivé i Vilas R. Rodilla. En: Ramón Olivé i Vilas, ed. Patología en Me- dicina del Deporte. Laboratorios Menarini; 2000. p. 91-116. Revisión de la patología de la rodilla con- secuencia de la práctica deportiva en infancia y adolescencia.

3.** Sales de Gauzy J, Mansat C, Da- rodes PH, Cahuzac JP. Natural course of osteochondritis dissecans in children. J Pediatr Orthop Part B 1999; 8 (1): 26-8. Buen artículo referente a la evolución na- tural hacia la curación sin tratamiento de

la osteocondritis disecante en niños.

4.*** Davids JR. Pediatric Knee. Clinical assessment and common disorders.

Pediatric Clinics of North America 1996; 43, 5. En él se hace una detallada exposición tanto de la anatomía como de las patolo- gías y exploración completa de la rodilla.

5.*

varez L. Radiologic study of pate- llar height in Osgood-Schlatter di- sease. J Pediatr Orthop 1997; 17 (1): 63-6. Artículo referente a la asociación entre rótula alta y desarrollo del Osgood-Sch- latter.

6.*

Ochiai N. Relationship between the patellar height and the disorder of the knee extensor mechanism in im- mature athletes. J Pediatr Orthop 2001; 21: 541-544. En este artículo se estudian las rodillas de 40 atletas en crecimiento observán- dose una rótula alta tras el inicio de la sintomatología del Osgood Slater, pero no antes.

7.** Gastaldi Orquín E. Criterios de ac- tuación en las lesiones agudas del ligamento cruzado anterior. Po- nencia presentada en el XXXVI Con- greso Nacional de la Sociedad Es- pañola de la Rodilla celebrado en Valencia en Octubre de 1999. En este artículo, el autor hace una revi- sión de los medios necesarios para diag- nosticar correctamente la lesión del cru- zado anterior y de la terapéutica utiliza- da dependiendo de la edad del paciente.

8.*

Gastaldi Orquín G. Tratamiento con-

servador de las lesiones del liga- mento cruzado posterior. El autor hace una exposición de las po- sibles lesiones del LCP, incidencia y tra- tamiento según él.

9.*** Moore KL. El miembro inferior. En:

Anatomía con orientación clínica. Tercera edición. Panamericana; 1993. p. 495-508.

Aparicio G, Abril JC, Calvo E, Al-

Hirano A, Fukubayashi T, Ishii T,

Caso clínico

Niña de 13 años de edad que comienza con dolor en ro- dilla izquierda 2 meses antes de acudir a la consulta. Es ju- gadora de baloncesto. Peso 55,4 kg y talla 168,5 cm (crece 4 cm en el último año). Refiere que el dolor aumenta con el ejercicio y cede con el reposo,

localizándose en zona anterior de la rodilla. Radiografía sin patología ósea apreciable. Refiere mejoría con el repo- so y antiinflamatorios no este- roideos (ibuprofeno).

Exploración: a la palpación, presenta dolor en la cara ante- rior de la pierna izquierda, so-

bre la tuberosidad anterior de la tibia y presenta edema en esa zona. El dolor aumenta con los mo- vimientos de extensión contra- rresistencia. Como antecedentes perso- nales de interés, presenta cua- dros de dolor músculo-esque- lético en zona lumbar y extre- midades.

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ALGORITMO:

DOLOR DE RODILLA

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DOLOR DE RODILLA HISTORIA CLÍNICA / EXPLORACIÓN LOCALIZA DOLOR Hueco popliteo MeniscosÓseo Ligamentos Fémur
DOLOR DE RODILLA
HISTORIA CLÍNICA / EXPLORACIÓN
LOCALIZA DOLOR
Hueco popliteo
MeniscosÓseo
Ligamentos
Fémur
Tibia
Rótula
Dolor interlínea
Signo del “cajón”
articular
Cóndilo medial
Espina
Al lado del
tendón
Borde
Polo
Polo
Anterior+Resalte
o
Anomalía
Posterior
tibial
interno
inferior
superior
bloqueo
congénita
rotuliano
LCPLCA
Osteocondritis
+Retracción
Sinding
Rótula
Desgarro
Menisco
disecante
cuádriceps
Larsen
bipartita
discoide
Osgood
Lesión
Schlatter
epifisaria
En varo
En valgo
Luxación
Condromalacia
congénita
rotuliana
LLILLE
LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior; LLE: ligamento lateral externo; LLI: ligamento lateral interno.